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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 慢性腎臟病在我國的發(fā)病率為10.8%。即10個人中有一個人患有腎臟病，那么哪些人是腎臟病的高發(fā)人群呢？主要的有如下：一、本身患有與代謝相關(guān)的疾病的人群，比如高血壓病，糖尿病，高脂血癥，高尿酸血癥和痛風(fēng)，以及肥胖人群。二、免疫低下的人群，比如患有風(fēng)濕免疫疾病的人群，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合癥，強直性脊柱炎。其他免疫低下的人群如患有腫瘤、肝炎、血液系統(tǒng)疾病、心功能不全等人群。三、平素喜歡各種補品，或者濫用藥物的人群，如長期使用止痛藥、濫用抗生素、正在使用化療藥物、抗結(jié)核藥物、抗癲癇藥物等人群，以及檢查中使用造影劑也容易造成腎損傷。四、處于一些高危環(huán)境或者有一些高危行為，比如長期吸煙、吸毒，長期與有毒化學(xué)物質(zhì)接觸，如重金屬汞，重金屬鎘等等。五、有腎臟病家族史的患者更要注意腎臟病，除了一些遺傳性和先天性的腎臟病外，常見的IgA腎病等慢性腎臟病也有家族聚集傾向。有腎臟病家族史的人，相對于沒有腎臟病家族的人更容易患有腎臟病。2020年05月22日
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 腎源性系統(tǒng)性纖維化，是核磁血管造影成像中使用的含釓造影劑相關(guān)的系統(tǒng)性損害，這種損害可以分為急性炎癥期和慢性進行性纖維化兩個階段，急性炎癥期可有發(fā)熱，低血壓，貧血等癥狀，c反應(yīng)蛋白升高，白細胞增多，嗜酸粒細胞增多，由于癥狀不顯著往往會被忽略。到了慢性期可以出現(xiàn)肢體的水腫，多發(fā)生在下肢，彌漫性的皮膚色素沉著，應(yīng)節(jié)皮下脂肪纖維化，組織內(nèi)出現(xiàn)鈣化和炎性細胞浸潤。部分的患者可以出現(xiàn)鞏膜黃斑和毛細血管擴張，病變常常累積骨關(guān)節(jié)肢體疼痛，關(guān)節(jié)屈曲型攣縮，活動受限。大多數(shù)病變呈緩慢進展，但也有快速進展導(dǎo)致患者死亡的。其發(fā)病機制，是釓造影刺激成纖維細胞，大量分泌細胞外基質(zhì)透明質(zhì)酸和膠原。含釓的造影劑，腎臟受損患者中使用后首先出現(xiàn)釓的沉積，然后通過異常免疫反應(yīng)，使血液中成纖維細胞發(fā)生趨化反應(yīng)，并促進TGF高表達，而最終導(dǎo)致受累臟器纖維化。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腎損害的患者暴露釓后，可導(dǎo)致體內(nèi)總體結(jié)合力下降及鐵動員上升，并促進釓離子，從鰲合物中釋放離子釓和鐵能起催化作用，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，炎癥反應(yīng)及組織損害。目前報道的釓造影劑相關(guān)的腎源性纖維化的病例，均發(fā)生在腎功能嚴重受損的患者，年齡分布是8~86歲，沒有明顯的性別差異。英國藥品和健康產(chǎn)品管理局公布了英國人用藥品委員會和歐洲藥物警戒工作組，關(guān)于對含釓噶造影劑采取的措施：嚴重腎衰竭的或者已經(jīng)正在等待肝移植的腎功能障礙患者，禁止使用含釓的造影劑歐乃影。嚴重腎衰竭的患者，馬根維顯，中度腎衰竭和一歲以下的新生兒和嬰兒應(yīng)慎用馬根維顯。對于所有患者，尤其是大于65歲的老年患者，在使用含釓造影劑前應(yīng)檢查腎功能。對于最近正在進行血液透析的患者，使用含釓造影劑后，立即進行血透析，對于消除體內(nèi)造影劑可能有幫助，然而沒有證據(jù)表明血液透析對預(yù)防和治療腎源性纖維化有效。腎功能嚴重衰竭的患者使用其他的含釓造影劑也應(yīng)慎重。對血透析清除含釓的戰(zhàn)績并沒有實驗室或臨床的證據(jù)，但是臨床上仍然采用血透析的方法清除這種毒物。藥物來治療這種腎源性纖維化，有一些治療腫瘤的靶向藥可以適用，其次一般的治療是使用乙酰半胱氨酸，大量的抗氧化的藥物，如維生素c，維生素e，以及還原性谷胱甘肽。2020年04月11日7002
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何偉春主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 肥胖不僅影響形體美、給生活帶來不便，更重要的是，肥胖會對身體帶來損害。大家可能已經(jīng)知道，肥胖會引發(fā)內(nèi)分泌疾病和心腦血管疾病，不過，肥胖的危害可不僅僅是這些，有些傷害可能你都沒怎么聽說過，比如，肥胖對腎臟的損傷。 2017年世界腎臟日的主題為“腎臟病與肥胖”，可見，肥胖所帶來腎臟問題的嚴重性已經(jīng)非常值得關(guān)注。 那么肥胖和腎臟病之間到底是什么關(guān)系？肥胖又會給腎臟帶來什么樣的傷害呢？ 什么是肥胖及肥胖相關(guān)性腎病？要知道到底體重達到多少才被稱為肥胖，首先要知道“身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）”這個概念。我們通常也把BMI稱為體重指數(shù)。BMI=體重(千克)除以身高(米)的平方。世界衛(wèi)生組織的定義是：BMI≥25為超重，BMI≥30為肥胖。 隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，超重和肥胖的發(fā)生率越來越高，并且呈現(xiàn)低齡化的趨勢。近年來，我國的超重和肥胖人群顯著增長，目前大約有43.6%即6億中國人達到超重和肥胖。 肥胖合并的糖尿病、高血壓和冠心病等問題，已逐漸為人們所熟知，但是肥胖可以導(dǎo)致腎臟病尚未引起足夠的重視。1974年，Weisinger等學(xué)者首次報道，嚴重肥胖者可以出現(xiàn)大量蛋白尿，此后這種因為肥胖而導(dǎo)致的腎臟疾病被命名為“肥胖相關(guān)性腎病”。 近年來，隨著肥胖人群的增多，肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)病率也顯著增加。肥胖相關(guān)性腎病可見于各個年齡階段，包括兒童、成人及老年人，但以青壯年多見，年輕化趨勢明顯，2/3以上肥胖相關(guān)性腎病患者的年齡在44歲以下，且城市多于農(nóng)村。 肥胖是如何損害腎臟的呢？肥胖是一種慢性代謝性疾病，高熱卡的飲食和體力勞動的減少是當(dāng)前我國肥胖發(fā)生率持續(xù)升高的主要原因。肥胖和代謝綜合征不僅與糖尿病、高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂、高尿酸血癥這些傳統(tǒng)的心血管疾病風(fēng)險因素密切相關(guān)，而且肥胖者發(fā)生慢性腎臟病的風(fēng)險顯著增高。 肥胖對腎臟的影響主要是腎小球高濾過以及自動調(diào)節(jié)功能受損，腎小球內(nèi)毛細血管擴張、腎小球肥大，導(dǎo)致蛋白尿，再進一步引起腎小球硬化，導(dǎo)致腎功能逐步減退。 肥胖及其與之相關(guān)的糖尿病、高血壓、高尿酸等，都是慢性腎臟病的常見病因，也都是促進腎臟病進展和腎功能減退的主要因素。 預(yù)防肥胖相關(guān)性腎病的關(guān)鍵是預(yù)防肥胖超重和肥胖及其相關(guān)的慢性病在很大程度上是可以預(yù)防的。最主要的預(yù)防措施有兩點：“管住嘴、邁開腿” ，即日常健康合理的飲食和定期適當(dāng)?shù)倪\動。 平時注意飲食結(jié)構(gòu)，葷素合理搭配，改變不良的飲食習(xí)慣如進食過快過多、睡前進食、邊看電視邊吃零食、不吃早餐、經(jīng)常吃快餐、高鹽、油炸食品、高糖飲食等。同時，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，加強體育鍛煉?？梢越Y(jié)合自己愛好，選擇走路、跑步、游泳、太極拳等等運動。 可以使用藥物減肥嗎？減肥藥物包括中藥和西藥，按功效主要分為三大類：抑制食欲、增加能量消耗和控制胃腸道吸收。無論是中藥還是西藥，都有一定的副作用。尤其要注意的是，腎臟是人體最重要的排泄器官，通過尿液排出人體的代謝廢物和有毒物質(zhì)，因此腎臟也是最容易受到藥物和毒物損傷的器官之一。許多藥物的終末代謝產(chǎn)物需要經(jīng)腎臟排出，長期服用有可能會損害腎臟。如果為了預(yù)防腎臟病而減肥，結(jié)果卻因為亂吃減肥藥而損傷了腎，就適得其反了。因此，最安全的減肥和預(yù)防肥胖的方法還是飲食和運動。 肥胖相關(guān)性腎病能治好嗎？我們知道很多慢性腎臟病都是不可逆的，但“慶幸”的是，肥胖相關(guān)性腎病如果能夠及時發(fā)現(xiàn)，病情還沒有進展到腎臟病的中晚期，通過努力減肥，使體重恢復(fù)至標(biāo)準體重，配合積極的治療，部分患者的腎臟病是可以控制甚至逆轉(zhuǎn)的。 兩點重要提醒1. 由于肥胖相關(guān)性腎病的起病相對隱匿，約一半患者病初無明顯臨床癥狀，肥胖者一定要警惕肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)生。 2. 日常堅持合理飲食和適度鍛煉，不僅是治療肥胖相關(guān)性腎病的重要措施，也是預(yù)防肥胖及其相關(guān)疾病的關(guān)鍵。2020年03月07日1461
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李月紅主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 門診來了個小伙子，健壯的上肢和胸大肌，一看就是個健身達人。因腰酸和大腳趾痛，查尿蛋白1+，血肌酐136umol/L，尿酸736umol/L就診。仔細詢問病史，小伙子為體型健美，常在健身房鍛煉，教練推薦強化鍛煉基礎(chǔ)上要服用蛋白粉，說這樣可以盡快增肌，快速達到健美的效果?？粗笊蠅汛T的模特，小伙子很聽話，每天埋頭苦練，蛋白粉每頓不落，3個月肌肉初現(xiàn)成效，卻沒想到腰酸、足趾痛出來了，腎功能也異常了，趕緊來就診。經(jīng)過一周多調(diào)整治療，尿蛋白消失，腎功能恢復(fù)正常。過度健身會引起腎損傷嗎？運動過度可以引起蛋白尿、急性腎損傷，甚至腎衰竭，這可不是危言聳聽，每個月門診或病房就會碰到因劇烈運動引起急性腎損傷的病例，主要表現(xiàn)是長時間過量運動后出現(xiàn)嚴重的肌肉酸痛、腰酸、尿色呈醬油色、有惡心、嘔吐和尿量減少等。運動性橫紋肌溶解癥是短時間、高強度運動，導(dǎo)致橫紋肌細胞缺血缺氧，大量乳酸堆積，細胞發(fā)生破壞崩解，釋放內(nèi)容物至細胞外液及血液循環(huán)中，產(chǎn)生的肌紅蛋白損傷腎小球和腎小管，嚴重者出現(xiàn)急性腎功能衰竭和多臟器功能障礙。一旦出現(xiàn)急性腎衰竭，若錯過最佳就診時間，可能會轉(zhuǎn)成慢性。人體每天需要多少蛋白質(zhì)呢？先看看蛋白粉的成分，從某寶搜一款賣的很火的蛋白粉，成分如下，發(fā)現(xiàn)蛋白粉中蛋白質(zhì)含量高，健身的朋友高強度運動后適當(dāng)補充，可以促進肌肉生長。那么人體每天需要多少蛋白質(zhì)呢？健康成年人每天65g蛋白即可滿足一天需要量，如每天5~6兩主食、2~3兩瘦肉、1個雞蛋、1瓶牛奶或酸奶，2~3兩豆制品。需要健身增肌的人蛋白質(zhì)攝入最高每日是體重（Kg）×2g，如體重為70Kg，每天蛋白質(zhì)最高攝入量為140g，約為正常人的兩倍。如果需要高強度運動，如運動員和需要增肌的人，正常飲食達不到這么高的蛋白量，就需要蛋白粉的幫助了。但如果沒有高強度的體力運動，是不需要過多補充蛋白質(zhì)的，健康均衡的三餐飲食可以提供足夠的蛋白質(zhì)，過多補充反而會增加肝臟和腎臟的負擔(dān)。過多的蛋白質(zhì)攝入對腎臟有危害嗎？人體過量攝入過多的蛋白質(zhì)，并不能完全吸收，水解生成的氨基酸脫氨，經(jīng)過肝臟解毒生成尿素等廢物，這些廢物會影響腎小球內(nèi)外的滲透壓，增加腎小球內(nèi)壓力，增加尿中草酸和尿酸含量，使泌尿系統(tǒng)結(jié)石和痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險增加，長久以往會造成腎功能的損害。尤其腎功能受損時，腎臟排泄廢物的能力減退，尿素、肌酐等蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)物在血中堆積，毒素增加會出現(xiàn)身體不適和血生化檢查異常。高蛋白飲食會造成消化吸收障礙，沒吸收的蛋白質(zhì)在腸道細菌的作用下，產(chǎn)生大量的含氨類廢物，如果肝臟不能及時解毒，尤其是肝功能受損的患者，毒物通過血腦屏障，會出現(xiàn)嘔吐、頭暈、心慌癥狀，甚至昏迷等。因此，蛋白粉的補充要慎重。什么人群不建議應(yīng)用蛋白粉？1.嬰幼兒、青少年、孕婦不建議吃蛋白粉對嬰幼兒來說，蛋白粉難以消化，可能還會導(dǎo)致過敏、嘔吐和腹瀉。蛋白質(zhì)只是營養(yǎng)素的一部分，維生素和礦物質(zhì)對孩子的成長更加重要，攝取大量的蛋白粉，會增加孩子的肝臟和腎臟負擔(dān)，對于生長發(fā)育中的青少年和高代謝狀態(tài)的孕婦一樣。2.肝腎功能不好的人不能吃蛋白粉蛋白質(zhì)需要經(jīng)過肝臟和腎臟代謝，大量服用蛋白粉產(chǎn)生的廢物，肝臟和腎臟超負荷工作，會加重肝腎功能損傷。3.痛風(fēng)患者不能吃蛋白粉痛風(fēng)患者需要減少嘌呤的攝入量，而有些蛋白粉的主要成分是大豆蛋白，含有大量的嘌呤，如大量食用蛋白粉會增加體內(nèi)的尿酸，引發(fā)或痛風(fēng)加重。提醒大家：1.健身的運動量要適當(dāng)，同時多飲水。2.均衡的飲食最重要，正常飲食可以提供足量的蛋白質(zhì)，不需額外補充蛋白粉。3.健身的朋友可適當(dāng)增加動物蛋白攝入，一般每天1g×體重（kg）。4.合并肝腎疾病、痛風(fēng)的患者不建議服用蛋白粉。5.進行高強度健身，同時服用蛋白粉的朋友應(yīng)定期檢查尿常規(guī)和肝腎功能。2020年01月14日5050
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李月紅主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院腎內(nèi)科近日收治一位中年男性，入院前1周因乏力、腰部酸脹感就診，查尿蛋白1+，血肌酐卻高達450umol/L，超過正常人的4倍，以“急性腎損傷”收住院。 “以前身體挺好的，腎怎么突然就出問題了？”，詳細詢問患者病史，包括既往患過的疾病、近期用藥史和家族史等，患者表示沒得過什么病，血壓、血脂和血糖都正常，也沒有用過腎毒性藥物，就是總有反酸、胃痛的老毛病，經(jīng)常吃些胃藥，1個月前又犯了，自己去藥店抓了些胃藥，吃完挺見效的。患者吃的是“質(zhì)子泵抑制劑”，就是“拉唑”之類的抑制胃酸分泌的藥物。讓患者停用該藥，免疫相關(guān)檢查均陰性，進行了腎穿刺檢查，腎臟病理回報為“亞急性腎小管間質(zhì)性腎病”，經(jīng)半量激素及輔助治療后，血肌酐逐漸恢復(fù)正常，尿蛋白消失，病情好轉(zhuǎn)出院。 提到胃藥傷腎，難免會犯嘀咕，治療胃病常用的抑酸藥是“質(zhì)子泵抑制劑”，主要包括奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等，名稱冠以“拉唑”類的藥物，這類的藥物也會引起腎病嗎？ “拉唑類”藥物潛在的腎損傷風(fēng)險？ “拉唑”類藥物廣泛用于臨床，在治療胃食管反流、胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎等有反酸、噯氣、上腹痛等癥狀時療效顯著，患者包括有些醫(yī)生以為這類藥物安全，無明顯副作用，患者長時間服用甚至濫用。但是短期未表現(xiàn)出副作用不等于真的安全！國內(nèi)外也是近幾年才發(fā)現(xiàn)“拉唑”類藥物可造成急性腎損傷。 歐美國家最新統(tǒng)計，“拉唑類”藥物占藥物導(dǎo)致急性腎損傷的第一位。一項國內(nèi)大規(guī)模調(diào)查顯示，長期使用“拉唑”類藥物比未使用該藥物人群的急性腎損傷風(fēng)險增加2倍以上！那么“拉唑”類藥物引起腎損傷的機理是什么呢？研究表明“拉唑”類藥物引起腎毒性的可能機制包括：藥物代謝產(chǎn)物沉積在腎小管間質(zhì)，作為半抗原或直接激活T細胞導(dǎo)致免疫反應(yīng)；溶酶體酸化蛋白質(zhì)穩(wěn)定受損或低鎂血癥，這些都會導(dǎo)致氧化應(yīng)激異常，加速腎臟內(nèi)皮細胞消耗，引起腎功能受損。 藥物引起急性腎小管間質(zhì)腎病有哪些？ 腎小管間質(zhì)腎病是以腎間質(zhì)炎性細胞浸潤及腎小管病變?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)的腎臟病，臨床癥狀輕重不一，約1/3病人會出現(xiàn)嚴重尿毒癥癥狀，發(fā)展為急性腎衰竭，甚至需要血液透析治療。 急性腎小管間質(zhì)腎病最常見的原因是藥物毒性作用，包括抗生素、解熱鎮(zhèn)痛類藥物、某些感冒藥、化療藥、造影劑、美白用品和某些中草藥等。藥物因素是我國急性腎損傷最常見的原因，尤其是老年人，對藥物清除能力下降，合并用藥多，藥物代謝產(chǎn)物容易在腎臟堆積，更容易發(fā)生藥物性腎損傷。 提醒大家： 藥物是把雙刃劍，不可隨意使用； 胃病尤其是長期、大劑量服用拉唑類藥物，應(yīng)嚴格按照醫(yī)生的指導(dǎo)，按療程服用； 需要長期服用拉唑類藥物的患者，應(yīng)定期檢查腎臟風(fēng)險； 注意生活方式調(diào)整，警惕合并代謝性疾病，多喝水排尿。 北京清華長庚醫(yī)院腎內(nèi)科祝您“胃”好“腎”更好！2020年01月14日5253
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王申醫(yī)師 一、背景知識造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指應(yīng)用造影劑后48h內(nèi)發(fā)生的沒有其他原因能夠解釋的急性腎損傷。目前造影劑腎病公認的定義為：在使用造影劑后48小時內(nèi)血清肌酐水平較基礎(chǔ)值升高25％或升高0.5mg／dL。對于大多數(shù)人，應(yīng)用造影劑后24-48小時血清肌酐水平升高，3-5天達到高峰，7天降至原來水平。引起造影劑腎病的確切機制尚不明確。引起造影劑腎病的可能原因有腎髓質(zhì)的缺血，腎小管的直接毒性反應(yīng)，氧自由基的激活等。造影劑進入血管后引起腎血管短暫性舒張，持續(xù)性收縮。腎臟血流動力學(xué)改變導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血、缺氧。隨后，缺血再灌注性損傷引起氧自由基的產(chǎn)生和氧化應(yīng)激。此外，造影劑的粘滯性和高滲透性導(dǎo)致腎血流減慢和腎血管栓塞，加重腎組織的損傷。盡管造影劑腎病有自限性，但對合并造影劑腎病危險因素的患者可能引起持續(xù)的腎功能損傷，需要長期透析。近年有研究者提出用對比劑急性腎損傷（contrast inducedacute kidney injury，CI－AKI） 概念代替對比劑腎病。對比劑急性腎損傷是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的院內(nèi)腎功能衰竭的第三大原因，占醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的11%，其防治措施包括基礎(chǔ)腎功能評估、水化、危險分層、控制對比劑用量、藥物等。二、水化的機制：充分水化可以增加腎血流量,抑制腎血管的收縮,促使腎血管擴張,稀釋對比劑濃度及加速對比劑排泄,從而降低腎小管黏滯度、避免腎小管內(nèi)結(jié)晶形成,減輕造影劑對腎小管細胞毒性。三、水化的目的：水化是目前公認的唯一可有效預(yù)防或減少對比劑急性腎損傷的方法。四、水化的方法：水化即經(jīng)皮冠狀動脈介入診療術(shù)的患者在經(jīng)動脈注射對比劑前后應(yīng)用靜脈補液和/或口服補液的方式預(yù)防對比劑急性腎損傷的方法。五、水化的時機：碘對比劑使用指南建議，在使用碘對比劑前6-12h至使用后24h內(nèi)對患者給予水化。六、水化的方式：在我國實驗性研究中，水化干預(yù)對比劑急性腎損傷的研究較多，0.9％氯化鈉溶液術(shù)前12ｈ開始水化到術(shù)后12ｈ方案,速度l mL／(kg·h)，已成為針對腎功能不全患者預(yù)防對比劑急性腎損傷的經(jīng)典充分水化方案。此外，充分水化的基礎(chǔ)上應(yīng)用小劑量呋塞米（予呋塞米20mg）對造影劑腎病的預(yù)防仍具有額外的益處。有相當(dāng)一部分CTA檢查的患者來源于門診，持續(xù)靜脈水化不太現(xiàn)實，口服水化最為簡潔、實用，無疑最適合于門診患者。正常情況下,水到達胃內(nèi)幾分鐘即可經(jīng)小腸吸收入血,成為有效血容量,參與原尿的生成,１-3h后即可以形成終尿,若短時間內(nèi)飲用大量清水,則會形成低滲的稀釋尿。關(guān)于經(jīng)口水化方案國內(nèi)無統(tǒng)一標(biāo)準，目前的建議多基于國外的研究結(jié)果，尤其是在術(shù)前、術(shù)后是否需要飲水以及飲水量多少存在爭議，導(dǎo)致臨床上缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與指導(dǎo)。對比劑安全組織推薦，使用對比劑前后24h水化量分別至少為500mL與2500mL；對于口服水化時間目前有學(xué)者認為應(yīng)從術(shù)前2h到術(shù)后次日。有學(xué)者研究，短時間水化組冠狀動脈介入術(shù)前４ｈ開始口服水化,至術(shù)后24h。有學(xué)者認為，注射對比劑后，立即飲用白開水，每小時飲水200 mL，總量為2500 mL。標(biāo)準化水化效果優(yōu)于自由飲水效果，所以標(biāo)準化水化方式意義重大。大部分研究都規(guī)定了各自的標(biāo)準，大部分注射對比劑后，指告知患者飲水目的并確定其單位時間內(nèi)飲水量,24h 飲水量≥2000 mL。有學(xué)者采用碳酸氫鈉水化預(yù)防對比劑急性腎損傷，治療組在術(shù)前6h起開始給予154mmol／L碳酸氫鈉，以l mL／(kg·h)的速度靜脈補液，持續(xù)12h。結(jié)果顯示碳酸氫鈉水化治療效果優(yōu)于生理鹽水水化治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。碳酸氫鈉水化及生理鹽水水化是目前常用的2種方法，對于預(yù)防對比劑急性腎損傷發(fā)生有明確的意義，但對于腎功能不全患者研究結(jié)果不一。特殊人群水化方案：2010年歐美國家相關(guān)指南對對比劑急性腎損傷中高?；颊咄扑]了水化方法， 但未明確不同腎功能水平及有合并癥患者的水化方案。1.心力衰竭：目前臨床上對慢性心功能不全患者選擇何種水化療法及其水化總量，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準和研究依據(jù)．單位時間內(nèi)飲水量也無明確要求，這對心功能不全患者必然產(chǎn)生一定風(fēng)險?？诜煼山档托墓δ懿蝗颊叨唐趦?nèi)靜脈快速大量補液造成的急性心力衰竭風(fēng)險，且患者更易于接受，因此理論上心功能不全患者口服水化的預(yù)防效果可能優(yōu)于靜脈水化。有研究結(jié)果顯示，心功能I、Ⅱ級患者靜脈水化和口服水化后并未明顯影響心功能狀況，但心功能Ⅲ級患者靜脈水化后明顯降低了心功能狀況?？诜箅m也使心功能狀況受到影響，但與靜脈水化后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與心功能Ⅲ級患者短時間內(nèi)接受大量補液有關(guān)。2.尿毒癥：尿毒癥透析患者也要注意水化，并加強透析。冠脈介入術(shù)中盡量減少造影劑用量，術(shù)后靜點500-1000ml生理鹽水，手術(shù)當(dāng)日或次日再行血液凈化。在今后的研究中，從指南的指導(dǎo)中出發(fā)，根據(jù)循證基礎(chǔ)制定科學(xué)的研究方案，使臨床實驗更規(guī)范、研究結(jié)果更科學(xué)，以便更好地普及推廣。參考文獻：1、碳酸氫鈉水化預(yù)防對比劑腎病22例董士中 .《鄭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）》2011年4期2、在充分水化的基礎(chǔ)上小劑量呋塞米對造影劑腎病的預(yù)防作用 盧蕊， 2011 - 河北醫(yī)科大學(xué)：內(nèi)科學(xué)3、我國對比劑急性腎損傷水化預(yù)防相關(guān)文獻計量學(xué)分析 賈若雅, 常蕓, 黃天熠, 陳玉紅, 孫紅, 戴蓮, 熊小燕, 王莉蓉.《護理學(xué)報》2017年7期4、靜脈水化和口服水化預(yù)防心功能不全患者對比劑腎病臨床應(yīng)用 丁力, 莊國紅, 丁飚.《介入放射學(xué)雜志》2016年1期5、不同水化方式對腎功能正常人群預(yù)防對比劑腎病效果的研究 劉立艷, 李艷, 萬業(yè)達, 張越, 李寶玖.《護士進修雜志》2016年17期6、不同水化預(yù)防冠脈造影后造影劑腎病的護理研究進展 黃艷秋, 趙慧華, 張賢, 陸飛歆.《護士進修雜志》2016年20期7、靜脈聯(lián)合口服水化預(yù)防慢性腎功能不全患者對比劑腎病的效果研究 閉瑩, 王紅, 李娟, 莫凡睿, 顏玉鸞,《中華現(xiàn)代護理雜志》2016年27期8、腎衰維持血液透析患者冠狀動脈介入性診療可行性探討馬根山, 馮毅, 嚴金川, 羅丹, 戴啟明, 陳忠, 智宏, 張麗容.《江蘇醫(yī)藥》2004年4期王蕾 馬騰校航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學(xué)部2019年08月26日12990
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王蕾主治醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 背景知識 造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指應(yīng)用造影劑后48h內(nèi)發(fā)生的沒有其他原因能夠解釋的急性腎損傷。目前造影劑腎病公認的定義為：在使用造影劑后48小時內(nèi)血清肌酐水平較基礎(chǔ)值升高25％或升高0.5mg／dL。對于大多數(shù)人，應(yīng)用造影劑后24-48小時血清肌酐水平升高，3-5天達到高峰，7天降至原來水平。引起造影劑腎病的確切機制尚不明確。引起造影劑腎病的可能原因有腎髓質(zhì)的缺血，腎小管的直接毒性反應(yīng)，氧自由基的激活等。造影劑進入血管后引起腎血管短暫性舒張，持續(xù)性收縮。腎臟血流動力學(xué)改變導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血、缺氧。隨后，缺血再灌注性損傷引起氧自由基的產(chǎn)生和氧化應(yīng)激。此外，造影劑的粘滯性和高滲透性導(dǎo)致腎血流減慢和腎血管栓塞，加重腎組織的損傷。盡管造影劑腎病有自限性，但對合并造影劑腎病危險因素的患者可能引起持續(xù)的腎功能損傷，需要長期透析。 近年有研究者提出用對比劑急性腎損傷（contrast inducedacute kidney injury，CI－AKI） 概念代替對比劑腎病。對比劑急性腎損傷是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的院內(nèi)腎功能衰竭的第三大原因，占醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的11%，其防治措施包括基礎(chǔ)腎功能評估、水化、危險分層、控制對比劑用量、藥物等。 水化的機制： 充分水化可以增加腎血流量,抑制腎血管的收縮,促使腎血管擴張,稀釋對比劑濃度及加速對比劑排泄,從而降低腎小管黏滯度、避免腎小管內(nèi)結(jié)晶形成,減輕造影劑對腎小管細胞毒性。 水化的目的： 水化是目前公認的唯一可有效預(yù)防或減少對比劑急性腎損傷的方法。 水化的方法： 水化即經(jīng)皮冠狀動脈介入診療術(shù)的患者在經(jīng)動脈注射對比劑前后應(yīng)用靜脈補液和/或口服補液的方式預(yù)防對比劑急性腎損傷的方法。 水化的時機： 碘對比劑使用指南建議，在使用碘對比劑前6-12h至使用后24h內(nèi)對患者給予水化。 水化的方式： 在我國實驗性研究中，水化干預(yù)對比劑急性腎損傷的研究較多，0.9％氯化鈉溶液術(shù)前12ｈ開始水化到術(shù)后12ｈ方案,速度l mL／(kg·h)，已成為針對腎功能不全患者預(yù)防對比劑急性腎損傷的經(jīng)典充分水化方案。 此外，充分水化的基礎(chǔ)上應(yīng)用小劑量呋塞米（予呋塞米20mg）對造影劑腎病的預(yù)防仍具有額外的益處。 有相當(dāng)一部分CTA檢查的患者來源于門診，持續(xù)靜脈水化不太現(xiàn)實，口服水化最為簡潔、實用，無疑最適合于門診患者。正常情況下,水到達胃內(nèi)幾分鐘即可經(jīng)小腸吸收入血,成為有效血容量,參與原尿的生成,1-3h后即可以形成終尿,若短時間內(nèi)飲用大量清水,則會形成低滲的稀釋尿。關(guān)于經(jīng)口水化方案國內(nèi)無統(tǒng)一標(biāo)準，目前的建議多基于國外的研究結(jié)果，尤其是在術(shù)前、術(shù)后是否需要飲水以及飲水量多少存在爭議，導(dǎo)致臨床上缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與指導(dǎo)。對比劑安全組織推薦，使用對比劑前后24h水化量分別至少為500mL與2500mL；對于口服水化時間目前有學(xué)者認為應(yīng)從術(shù)前2h到術(shù)后次日。有學(xué)者研究，短時間水化組冠狀動脈介入術(shù)前４ｈ開始口服水化,至術(shù)后24h。有學(xué)者認為，注射對比劑后，立即飲用白開水，每小時飲水200 mL，總量為2500 mL。標(biāo)準化水化效果優(yōu)于自由飲水效果，所以標(biāo)準化水化方式意義重大。大部分研究都規(guī)定了各自的標(biāo)準，大部分注射對比劑后，指告知患者飲水目的并確定其單位時間內(nèi)飲水量,24h 飲水量≥2000 mL。 有學(xué)者采用碳酸氫鈉水化預(yù)防對比劑急性腎損傷，治療組在術(shù)前6h起開始給予154mmol／L碳酸氫鈉，以l mL／(kg·h)的速度靜脈補液，持續(xù)12h。結(jié)果顯示碳酸氫鈉水化治療效果優(yōu)于生理鹽水水化治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。碳酸氫鈉水化及生理鹽水水化是目前常用的2種方法，對于預(yù)防對比劑急性腎損傷發(fā)生有明確的意義，但對于腎功能不全患者研究結(jié)果不一。 特殊人群水化方案： 2010年歐美國家相關(guān)指南對對比劑急性腎損傷中高危患者推薦了水化方法， 但未明確不同腎功能水平及有合并癥患者的水化方案。 1、心力衰竭：目前臨床上對慢性心功能不全患者選擇何種水化療法及其水化總量，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準和研究依據(jù)．單位時間內(nèi)飲水量也無明確要求，這對心功能不全患者必然產(chǎn)生一定風(fēng)險?？诜煼山档托墓δ懿蝗颊叨唐趦?nèi)靜脈快速大量補液造成的急性心力衰竭風(fēng)險，且患者更易于接受，因此理論上心功能不全患者口服水化的預(yù)防效果可能優(yōu)于靜脈水化。有研究結(jié)果顯示，心功能I、Ⅱ級患者靜脈水化和口服水化后并未明顯影響心功能狀況，但心功能Ⅲ級患者靜脈水化后明顯降低了心功能狀況?？诜箅m也使心功能狀況受到影響，但與靜脈水化后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與心功能Ⅲ級患者短時間內(nèi)接受大量補液有關(guān)。 2、尿毒癥：尿毒癥透析患者也要注意水化，并加強透析。冠脈介入術(shù)中盡量減少造影劑用量，術(shù)后靜點500-1000ml生理鹽水，手術(shù)當(dāng)日或次日再行血液凈化。 在今后的研究中，從指南的指導(dǎo)中出發(fā)，根據(jù)循證基礎(chǔ)制定科學(xué)的研究方案，使臨床實驗更規(guī)范、研究結(jié)果更科學(xué)，以便更好地普及推廣。2019年08月09日6645
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 腎臟是分泌尿液，排泄廢物、毒物的重要器官，能起調(diào)節(jié)人體電解質(zhì)濃度、維持酸堿平衡的作用。腎功能受損或逐漸衰退，腎的排泄和調(diào)節(jié)功效也將會降低。腎功能損害嚴重時，還會發(fā)生尿毒癥而危及性命。因此，要注意保護好腎，防止腎功能被破壞。一、濫服傷腎中草藥近年臨床不斷發(fā)現(xiàn)，服用某些中草藥（包括中成藥）可引起腎功能損害。會“傷腎”的中草藥有雷公藤、關(guān)木通、牽牛子、蒼耳子、罌粟殼、生草烏、使君子、青木香、廣防己等。其中，雷公藤導(dǎo)致的腎損害最大，其次，是關(guān)木通，關(guān)木通傷腎的原因，是含有腎毒性物質(zhì)馬兜鈴酸。二、濫用鎮(zhèn)痛西藥長期服用或大劑量服用一些消炎鎮(zhèn)痛藥物，如去痛片、消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等，容易引起腎損害。腎損害可表現(xiàn)為乏力、口干舌燥、食欲不振、尿頻、尿急、尿痛，甚至出現(xiàn)血尿和無菌性膿尿，并伴有關(guān)節(jié)痛等癥狀。有的直接會引起急性腎炎或腎小球壞死等腎病綜合征，重者會導(dǎo)致腎功能衰竭而死亡。三、經(jīng)常憋尿有些人因工作忙而長時間憋尿。尿液在膀胱里太久很容易繁殖細菌，細菌會經(jīng)輸尿管逆行到腎，導(dǎo)致尿路感染和腎盂腎炎。這類感染一旦反復(fù)發(fā)作，能引發(fā)慢性感染，不易治愈?；颊卟粌H會出現(xiàn)腰酸背痛、尿頻尿急等癥狀，還可能發(fā)展成為急性尿毒癥。四、飲水過少如果長時間不喝水，尿量就會減少，尿液中攜帶的廢物和毒素的濃度就會增加。臨床常見的腎結(jié)石、腎積水等都和長時間不喝水密切相關(guān)。充分喝水可稀釋尿液，保護腎臟，有利于充分排出廢物和毒素。五、暴飲暴食現(xiàn)代人聚餐機會增多，常會吃下過量的“美味”，攝入的食物最終都會產(chǎn)生廢物——尿酸及尿素氮等。這些廢物大多經(jīng)過腎臟排出，飲食無度無疑會增加腎臟的負擔(dān)。六、過度喝飲料軟飲料和運動飲料的過度攝取會間接損傷腎。人體內(nèi)的酸堿度為7.2，這些飲料普遍為高度酸性，飲用后體內(nèi)酸堿度明顯改變。腎臟是調(diào)節(jié)人體內(nèi)酸堿度的主要器官，長期過度攝取軟飲料及運動飲料，會給腎臟帶來負擔(dān)，增加腎臟損傷的概率。七、吃過于松軟的面包面包和糕點中有一種食品添加劑溴酸鉀，它能賦予烤制食品所必需的面筋強度及彈性，吃起來口感松軟，但過量食用會損害人的中樞神經(jīng)、血液及腎臟。食品添加劑溴酸鉀，國際癌癥研究機構(gòu)已將其列為致癌物質(zhì)。八、飲食太咸飲食偏咸，尤其是某些零食鹽分含量過高，例如吃炸薯片、方便面等會讓人不知不覺吸收過量的鹽分，導(dǎo)致血壓升高，腎臟血液不能維持正常流量，從而誘發(fā)腎病。九、酒后喝濃茶有的人認為酒后喝濃茶能解酒，其實這非但無效，還會傷腎。茶葉中的茶堿可以較快地影響腎臟而發(fā)揮利尿作用，此時酒精尚未來得及再分解便從腎臟排出，使腎臟受到大量乙醇的刺激，從而損傷腎功能。2018年04月11日1845
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2013年04月05日2820
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