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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 呼吸科 隨著人們的養(yǎng)生意識越來越強，有很多人都喜歡平時自己買點中藥泡茶煲湯喝，甚至在看書和聽中醫(yī)講座后，為自己或家人開個中藥方直接服用。 也有人認為中藥是天然的，所以安全無害，吃起來也毫無顧忌。 其實這個觀點是錯誤的，藥物和食物一定是有區(qū)別的，而藥物的偏性更大，也就是寒熱補瀉性會更強，所以用藥必須要根據(jù)每個人不同的體質而定. 而進行體質判斷，必須是精通中醫(yī)四診的醫(yī)生才可能做好。如果是寒濕和濕熱體質，又自行服用了溫補或清熱的中藥，誤用的幾率就很高，有很大風險。 近年來，經(jīng)常出現(xiàn)中藥毒副作用事件，如龍膽瀉肝丸引起的腎衰竭，小柴胡湯引起的肝衰竭，都是藥物濫用錯用引起的。 長期服用錯誤的藥方，不僅治不了病，而且還會對人體臟器造成傷害，這不是中藥的過錯，而是人禍。 濫用藥物竟然釀成悲劇 南海昌江曾經(jīng)發(fā)生過這樣一起悲劇，一名年僅兩歲的小男孩，在靜脈輸液的過程中，身體出現(xiàn)不適癥狀，搶救無效，最終死亡。這件事引起政府高度重視，立即組織人員展開調查。 原來，這名小男孩因為咳嗽發(fā)燒，醫(yī)生診斷是支氣管炎，便用頭孢他啶和葡萄糖、地塞米松進行輸液，然而，僅過了兩分鐘，小男孩就出現(xiàn)煩躁不安等癥狀，醫(yī)生和護士立馬對齊進行急救，但經(jīng)過1個多小時的搶救，小男孩還是沒救回來。 之所以會出現(xiàn)這種后果，正是醫(yī)生濫用藥物導致，頭孢他啶和地塞米松是許多醫(yī)生用來治療支氣管炎的“標配組合”，然而，地塞米松并不能預防頭孢過敏，兩者搭配反而會成為“奪命組合”。 因為濫用這一組合藥物后釀成悲劇的不僅一例，一位因為膝骨性關節(jié)炎做手術的女性患者，在手術前，為了防止其出現(xiàn)過敏反應，醫(yī)生為其注射了地塞米松，手術時，在為其輸注頭孢時，患者出現(xiàn)過敏性休克。 以上兩個案例僅僅是生活中濫用藥物釀成悲劇的縮影，人們不愿意看到這樣的悲劇出現(xiàn)，然而，悲劇從未間斷。 在人們的印象中，西藥“猛如虎”，中藥則“性情溫和”，沒有毒副作用，但事實果真如此嗎？ 濫用中藥，不僅無益，還會傷腎 中藥并不像一些人潛意識里那么溫和無害，如果濫用，不僅無效，還會給腎臟帶來傷害。 損害腎小管：濫用中藥，會引起血肌酐出現(xiàn)明顯的升高，導致急性腎小管壞死，并導致全身乏力、惡心嘔吐等癥狀，嚴重的話甚至會引起急性腎功能衰竭。 損害腎小球：濫用對腎臟有毒害作用的中藥，就導致腎小球的濾過功能下降，患者出現(xiàn)水鈉潴留，引起缺血性腎損害。同時，患者的血肌酐出現(xiàn)上升趨勢，也會給腎臟帶來損害。 損害腎間質：腎間質受損，有急性、慢性之分，濫用中藥會引起腎小管間質性腎炎，對腎功能帶來損害。 腎炎：由于腎小管、腎小球或是腎間質受到損害，患者的腎功能會不斷下降，如果沒有及時介入治療，久而久之，會引起腎炎的出現(xiàn)。 藥物性腎損害：藥物對腎臟造成的損害，多數(shù)來源于藥物的毒副作用，或是藥物不合理使用導致，這種情況在臨床上并不少見。由于腎臟是藥物代謝和排泄的主要器官，如果沒有正確使用藥物，腎損害的程度會越來越嚴重。臨床上，有20%至34%的急性腎功能衰竭患者都是腎毒性藥物引起的。 因此，即使是中藥，也應該理性用藥、科學用藥，避免對腎臟造成不可逆轉的損害。除此之外，在面對各色各樣的“偏方”時，更應該保持理性。 傷腎的這些中藥，很多人都吃過！ 植物類：如含生物堿類的雷公藤、昆明山海棠、草烏、川烏、山慈菇，含蛋白類的巴豆，含苷類的洋地黃，含酸、醇類的馬兜鈴和關木通等。 動物類：如蝮蛇抗栓酶制品，全蝎、蜈蚣、水蛭。 礦物類：如砒霜、砒石、朱砂、雄黃、水銀、爐甘石等。 遵醫(yī)囑，不可胡亂信“偏方” 當身體出現(xiàn)不適時，應該及時到醫(yī)院就診，而不是自行到藥店開藥，更不能自行上網(wǎng)搜索、翻閱書籍后開藥，避免服用了錯誤的藥物，導致病情越來越嚴重。 專家提醒，生病時不要盲目使用所謂的“民間偏方”，濫用這些偏方，會增加藥物性腎損害的風險。 患者在不清楚偏方的配方、炮制方法、煎藥方法或是藥物安全劑量的情況下，貿(mào)然使用偏方，容易給腎臟帶來嚴重損傷。 很多偏方的組成并沒有科學依據(jù)，還有一些偏方更是精心“偽裝”，讓人難辨真假。因此，面對偏方，我們應該抱著科學的態(tài)度，堅決抵制沒有科學依據(jù)、道聽途說的偏方，即使是真正能治病的偏方，也應該在醫(yī)生的指導下用藥，避免對健康造成傷害。 無論是中醫(yī)還是西藥，又或是宣傳“包治百病”的偏方，我們都應該理性對待，科學用藥，才能既治好疾病，又不傷害身體。2020年05月27日
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林釤 上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院 腎病科 慢性腎臟病在我國的發(fā)病率為10.8%。即10個人中有一個人患有腎臟病，那么哪些人是腎臟病的高發(fā)人群呢？主要的有如下：一、本身患有與代謝相關的疾病的人群，比如高血壓病，糖尿病，高脂血癥，高尿酸血癥和痛風，以及肥胖人群。二、免疫低下的人群，比如患有風濕免疫疾病的人群，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合癥，強直性脊柱炎。其他免疫低下的人群如患有腫瘤、肝炎、血液系統(tǒng)疾病、心功能不全等人群。三、平素喜歡各種補品，或者濫用藥物的人群，如長期使用止痛藥、濫用抗生素、正在使用化療藥物、抗結核藥物、抗癲癇藥物等人群，以及檢查中使用造影劑也容易造成腎損傷。四、處于一些高危環(huán)境或者有一些高危行為，比如長期吸煙、吸毒，長期與有毒化學物質接觸，如重金屬汞，重金屬鎘等等。五、有腎臟病家族史的患者更要注意腎臟病，除了一些遺傳性和先天性的腎臟病外，常見的IgA腎病等慢性腎臟病也有家族聚集傾向。有腎臟病家族史的人，相對于沒有腎臟病家族的人更容易患有腎臟病。2020年05月22日1121
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 腎源性系統(tǒng)性纖維化，是核磁血管造影成像中使用的含釓造影劑相關的系統(tǒng)性損害，這種損害可以分為急性炎癥期和慢性進行性纖維化兩個階段，急性炎癥期可有發(fā)熱，低血壓，貧血等癥狀，c反應蛋白升高，白細胞增多，嗜酸粒細胞增多，由于癥狀不顯著往往會被忽略。到了慢性期可以出現(xiàn)肢體的水腫，多發(fā)生在下肢，彌漫性的皮膚色素沉著，應節(jié)皮下脂肪纖維化，組織內(nèi)出現(xiàn)鈣化和炎性細胞浸潤。部分的患者可以出現(xiàn)鞏膜黃斑和毛細血管擴張，病變常常累積骨關節(jié)肢體疼痛，關節(jié)屈曲型攣縮，活動受限。大多數(shù)病變呈緩慢進展，但也有快速進展導致患者死亡的。其發(fā)病機制，是釓造影刺激成纖維細胞，大量分泌細胞外基質透明質酸和膠原。含釓的造影劑，腎臟受損患者中使用后首先出現(xiàn)釓的沉積，然后通過異常免疫反應，使血液中成纖維細胞發(fā)生趨化反應，并促進TGF高表達，而最終導致受累臟器纖維化。有學者研究發(fā)現(xiàn)腎損害的患者暴露釓后，可導致體內(nèi)總體結合力下降及鐵動員上升，并促進釓離子，從鰲合物中釋放離子釓和鐵能起催化作用，引起氧化應激反應，炎癥反應及組織損害。目前報道的釓造影劑相關的腎源性纖維化的病例，均發(fā)生在腎功能嚴重受損的患者，年齡分布是8~86歲，沒有明顯的性別差異。英國藥品和健康產(chǎn)品管理局公布了英國人用藥品委員會和歐洲藥物警戒工作組，關于對含釓噶造影劑采取的措施：嚴重腎衰竭的或者已經(jīng)正在等待肝移植的腎功能障礙患者，禁止使用含釓的造影劑歐乃影。嚴重腎衰竭的患者，馬根維顯，中度腎衰竭和一歲以下的新生兒和嬰兒應慎用馬根維顯。對于所有患者，尤其是大于65歲的老年患者，在使用含釓造影劑前應檢查腎功能。對于最近正在進行血液透析的患者，使用含釓造影劑后，立即進行血透析，對于消除體內(nèi)造影劑可能有幫助，然而沒有證據(jù)表明血液透析對預防和治療腎源性纖維化有效。腎功能嚴重衰竭的患者使用其他的含釓造影劑也應慎重。對血透析清除含釓的戰(zhàn)績并沒有實驗室或臨床的證據(jù)，但是臨床上仍然采用血透析的方法清除這種毒物。藥物來治療這種腎源性纖維化，有一些治療腫瘤的靶向藥可以適用，其次一般的治療是使用乙酰半胱氨酸，大量的抗氧化的藥物，如維生素c，維生素e，以及還原性谷胱甘肽。2020年04月11日7035
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何偉春主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 肥胖不僅影響形體美、給生活帶來不便，更重要的是，肥胖會對身體帶來損害。大家可能已經(jīng)知道，肥胖會引發(fā)內(nèi)分泌疾病和心腦血管疾病，不過，肥胖的危害可不僅僅是這些，有些傷害可能你都沒怎么聽說過，比如，肥胖對腎臟的損傷。 2017年世界腎臟日的主題為“腎臟病與肥胖”，可見，肥胖所帶來腎臟問題的嚴重性已經(jīng)非常值得關注。 那么肥胖和腎臟病之間到底是什么關系？肥胖又會給腎臟帶來什么樣的傷害呢？ 什么是肥胖及肥胖相關性腎??？要知道到底體重達到多少才被稱為肥胖，首先要知道“身體質量指數(shù)（BMI）”這個概念。我們通常也把BMI稱為體重指數(shù)。BMI=體重(千克)除以身高(米)的平方。世界衛(wèi)生組織的定義是：BMI≥25為超重，BMI≥30為肥胖。 隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，超重和肥胖的發(fā)生率越來越高，并且呈現(xiàn)低齡化的趨勢。近年來，我國的超重和肥胖人群顯著增長，目前大約有43.6%即6億中國人達到超重和肥胖。 肥胖合并的糖尿病、高血壓和冠心病等問題，已逐漸為人們所熟知，但是肥胖可以導致腎臟病尚未引起足夠的重視。1974年，Weisinger等學者首次報道，嚴重肥胖者可以出現(xiàn)大量蛋白尿，此后這種因為肥胖而導致的腎臟疾病被命名為“肥胖相關性腎病”。 近年來，隨著肥胖人群的增多，肥胖相關性腎病的發(fā)病率也顯著增加。肥胖相關性腎病可見于各個年齡階段，包括兒童、成人及老年人，但以青壯年多見，年輕化趨勢明顯，2/3以上肥胖相關性腎病患者的年齡在44歲以下，且城市多于農(nóng)村。 肥胖是如何損害腎臟的呢？肥胖是一種慢性代謝性疾病，高熱卡的飲食和體力勞動的減少是當前我國肥胖發(fā)生率持續(xù)升高的主要原因。肥胖和代謝綜合征不僅與糖尿病、高血壓、脂質代謝紊亂、高尿酸血癥這些傳統(tǒng)的心血管疾病風險因素密切相關，而且肥胖者發(fā)生慢性腎臟病的風險顯著增高。 肥胖對腎臟的影響主要是腎小球高濾過以及自動調節(jié)功能受損，腎小球內(nèi)毛細血管擴張、腎小球肥大，導致蛋白尿，再進一步引起腎小球硬化，導致腎功能逐步減退。 肥胖及其與之相關的糖尿病、高血壓、高尿酸等，都是慢性腎臟病的常見病因，也都是促進腎臟病進展和腎功能減退的主要因素。 預防肥胖相關性腎病的關鍵是預防肥胖超重和肥胖及其相關的慢性病在很大程度上是可以預防的。最主要的預防措施有兩點：“管住嘴、邁開腿” ，即日常健康合理的飲食和定期適當?shù)倪\動。 平時注意飲食結構，葷素合理搭配，改變不良的飲食習慣如進食過快過多、睡前進食、邊看電視邊吃零食、不吃早餐、經(jīng)常吃快餐、高鹽、油炸食品、高糖飲食等。同時，養(yǎng)成良好的生活習慣，規(guī)律作息，加強體育鍛煉?？梢越Y合自己愛好，選擇走路、跑步、游泳、太極拳等等運動。 可以使用藥物減肥嗎？減肥藥物包括中藥和西藥，按功效主要分為三大類：抑制食欲、增加能量消耗和控制胃腸道吸收。無論是中藥還是西藥，都有一定的副作用。尤其要注意的是，腎臟是人體最重要的排泄器官，通過尿液排出人體的代謝廢物和有毒物質，因此腎臟也是最容易受到藥物和毒物損傷的器官之一。許多藥物的終末代謝產(chǎn)物需要經(jīng)腎臟排出，長期服用有可能會損害腎臟。如果為了預防腎臟病而減肥，結果卻因為亂吃減肥藥而損傷了腎，就適得其反了。因此，最安全的減肥和預防肥胖的方法還是飲食和運動。 肥胖相關性腎病能治好嗎？我們知道很多慢性腎臟病都是不可逆的，但“慶幸”的是，肥胖相關性腎病如果能夠及時發(fā)現(xiàn)，病情還沒有進展到腎臟病的中晚期，通過努力減肥，使體重恢復至標準體重，配合積極的治療，部分患者的腎臟病是可以控制甚至逆轉的。 兩點重要提醒1. 由于肥胖相關性腎病的起病相對隱匿，約一半患者病初無明顯臨床癥狀，肥胖者一定要警惕肥胖相關性腎病的發(fā)生。 2. 日常堅持合理飲食和適度鍛煉，不僅是治療肥胖相關性腎病的重要措施，也是預防肥胖及其相關疾病的關鍵。2020年03月07日1467
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李月紅主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 門診來了個小伙子，健壯的上肢和胸大肌，一看就是個健身達人。因腰酸和大腳趾痛，查尿蛋白1+，血肌酐136umol/L，尿酸736umol/L就診。仔細詢問病史，小伙子為體型健美，常在健身房鍛煉，教練推薦強化鍛煉基礎上要服用蛋白粉，說這樣可以盡快增肌，快速達到健美的效果。看著海報上壯碩的模特，小伙子很聽話，每天埋頭苦練，蛋白粉每頓不落，3個月肌肉初現(xiàn)成效，卻沒想到腰酸、足趾痛出來了，腎功能也異常了，趕緊來就診。經(jīng)過一周多調整治療，尿蛋白消失，腎功能恢復正常。過度健身會引起腎損傷嗎？運動過度可以引起蛋白尿、急性腎損傷，甚至腎衰竭，這可不是危言聳聽，每個月門診或病房就會碰到因劇烈運動引起急性腎損傷的病例，主要表現(xiàn)是長時間過量運動后出現(xiàn)嚴重的肌肉酸痛、腰酸、尿色呈醬油色、有惡心、嘔吐和尿量減少等。運動性橫紋肌溶解癥是短時間、高強度運動，導致橫紋肌細胞缺血缺氧，大量乳酸堆積，細胞發(fā)生破壞崩解，釋放內(nèi)容物至細胞外液及血液循環(huán)中，產(chǎn)生的肌紅蛋白損傷腎小球和腎小管，嚴重者出現(xiàn)急性腎功能衰竭和多臟器功能障礙。一旦出現(xiàn)急性腎衰竭，若錯過最佳就診時間，可能會轉成慢性。人體每天需要多少蛋白質呢？先看看蛋白粉的成分，從某寶搜一款賣的很火的蛋白粉，成分如下，發(fā)現(xiàn)蛋白粉中蛋白質含量高，健身的朋友高強度運動后適當補充，可以促進肌肉生長。那么人體每天需要多少蛋白質呢？健康成年人每天65g蛋白即可滿足一天需要量，如每天5~6兩主食、2~3兩瘦肉、1個雞蛋、1瓶牛奶或酸奶，2~3兩豆制品。需要健身增肌的人蛋白質攝入最高每日是體重（Kg）×2g，如體重為70Kg，每天蛋白質最高攝入量為140g，約為正常人的兩倍。如果需要高強度運動，如運動員和需要增肌的人，正常飲食達不到這么高的蛋白量，就需要蛋白粉的幫助了。但如果沒有高強度的體力運動，是不需要過多補充蛋白質的，健康均衡的三餐飲食可以提供足夠的蛋白質，過多補充反而會增加肝臟和腎臟的負擔。過多的蛋白質攝入對腎臟有危害嗎？人體過量攝入過多的蛋白質，并不能完全吸收，水解生成的氨基酸脫氨，經(jīng)過肝臟解毒生成尿素等廢物，這些廢物會影響腎小球內(nèi)外的滲透壓，增加腎小球內(nèi)壓力，增加尿中草酸和尿酸含量，使泌尿系統(tǒng)結石和痛風的發(fā)生風險增加，長久以往會造成腎功能的損害。尤其腎功能受損時，腎臟排泄廢物的能力減退，尿素、肌酐等蛋白質分解代謝產(chǎn)物在血中堆積，毒素增加會出現(xiàn)身體不適和血生化檢查異常。高蛋白飲食會造成消化吸收障礙，沒吸收的蛋白質在腸道細菌的作用下，產(chǎn)生大量的含氨類廢物，如果肝臟不能及時解毒，尤其是肝功能受損的患者，毒物通過血腦屏障，會出現(xiàn)嘔吐、頭暈、心慌癥狀，甚至昏迷等。因此，蛋白粉的補充要慎重。什么人群不建議應用蛋白粉？1.嬰幼兒、青少年、孕婦不建議吃蛋白粉對嬰幼兒來說，蛋白粉難以消化，可能還會導致過敏、嘔吐和腹瀉。蛋白質只是營養(yǎng)素的一部分，維生素和礦物質對孩子的成長更加重要，攝取大量的蛋白粉，會增加孩子的肝臟和腎臟負擔，對于生長發(fā)育中的青少年和高代謝狀態(tài)的孕婦一樣。2.肝腎功能不好的人不能吃蛋白粉蛋白質需要經(jīng)過肝臟和腎臟代謝，大量服用蛋白粉產(chǎn)生的廢物，肝臟和腎臟超負荷工作，會加重肝腎功能損傷。3.痛風患者不能吃蛋白粉痛風患者需要減少嘌呤的攝入量，而有些蛋白粉的主要成分是大豆蛋白，含有大量的嘌呤，如大量食用蛋白粉會增加體內(nèi)的尿酸，引發(fā)或痛風加重。提醒大家：1.健身的運動量要適當，同時多飲水。2.均衡的飲食最重要，正常飲食可以提供足量的蛋白質，不需額外補充蛋白粉。3.健身的朋友可適當增加動物蛋白攝入，一般每天1g×體重（kg）。4.合并肝腎疾病、痛風的患者不建議服用蛋白粉。5.進行高強度健身，同時服用蛋白粉的朋友應定期檢查尿常規(guī)和肝腎功能。2020年01月14日5067
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李月紅主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院腎內(nèi)科近日收治一位中年男性，入院前1周因乏力、腰部酸脹感就診，查尿蛋白1+，血肌酐卻高達450umol/L，超過正常人的4倍，以“急性腎損傷”收住院。 “以前身體挺好的，腎怎么突然就出問題了？”，詳細詢問患者病史，包括既往患過的疾病、近期用藥史和家族史等，患者表示沒得過什么病，血壓、血脂和血糖都正常，也沒有用過腎毒性藥物，就是總有反酸、胃痛的老毛病，經(jīng)常吃些胃藥，1個月前又犯了，自己去藥店抓了些胃藥，吃完挺見效的。患者吃的是“質子泵抑制劑”，就是“拉唑”之類的抑制胃酸分泌的藥物。讓患者停用該藥，免疫相關檢查均陰性，進行了腎穿刺檢查，腎臟病理回報為“亞急性腎小管間質性腎病”，經(jīng)半量激素及輔助治療后，血肌酐逐漸恢復正常，尿蛋白消失，病情好轉出院。 提到胃藥傷腎，難免會犯嘀咕，治療胃病常用的抑酸藥是“質子泵抑制劑”，主要包括奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等，名稱冠以“拉唑”類的藥物，這類的藥物也會引起腎病嗎？ “拉唑類”藥物潛在的腎損傷風險？ “拉唑”類藥物廣泛用于臨床，在治療胃食管反流、胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎等有反酸、噯氣、上腹痛等癥狀時療效顯著，患者包括有些醫(yī)生以為這類藥物安全，無明顯副作用，患者長時間服用甚至濫用。但是短期未表現(xiàn)出副作用不等于真的安全！國內(nèi)外也是近幾年才發(fā)現(xiàn)“拉唑”類藥物可造成急性腎損傷。 歐美國家最新統(tǒng)計，“拉唑類”藥物占藥物導致急性腎損傷的第一位。一項國內(nèi)大規(guī)模調查顯示，長期使用“拉唑”類藥物比未使用該藥物人群的急性腎損傷風險增加2倍以上！那么“拉唑”類藥物引起腎損傷的機理是什么呢？研究表明“拉唑”類藥物引起腎毒性的可能機制包括：藥物代謝產(chǎn)物沉積在腎小管間質，作為半抗原或直接激活T細胞導致免疫反應；溶酶體酸化蛋白質穩(wěn)定受損或低鎂血癥，這些都會導致氧化應激異常，加速腎臟內(nèi)皮細胞消耗，引起腎功能受損。 藥物引起急性腎小管間質腎病有哪些？ 腎小管間質腎病是以腎間質炎性細胞浸潤及腎小管病變?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)的腎臟病，臨床癥狀輕重不一，約1/3病人會出現(xiàn)嚴重尿毒癥癥狀，發(fā)展為急性腎衰竭，甚至需要血液透析治療。 急性腎小管間質腎病最常見的原因是藥物毒性作用，包括抗生素、解熱鎮(zhèn)痛類藥物、某些感冒藥、化療藥、造影劑、美白用品和某些中草藥等。藥物因素是我國急性腎損傷最常見的原因，尤其是老年人，對藥物清除能力下降，合并用藥多，藥物代謝產(chǎn)物容易在腎臟堆積，更容易發(fā)生藥物性腎損傷。 提醒大家： 藥物是把雙刃劍，不可隨意使用； 胃病尤其是長期、大劑量服用拉唑類藥物，應嚴格按照醫(yī)生的指導，按療程服用； 需要長期服用拉唑類藥物的患者，應定期檢查腎臟風險； 注意生活方式調整，警惕合并代謝性疾病，多喝水排尿。 北京清華長庚醫(yī)院腎內(nèi)科祝您“胃”好“腎”更好！2020年01月14日5262
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王申醫(yī)師 一、背景知識造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指應用造影劑后48h內(nèi)發(fā)生的沒有其他原因能夠解釋的急性腎損傷。目前造影劑腎病公認的定義為：在使用造影劑后48小時內(nèi)血清肌酐水平較基礎值升高25％或升高0.5mg／dL。對于大多數(shù)人，應用造影劑后24-48小時血清肌酐水平升高，3-5天達到高峰，7天降至原來水平。引起造影劑腎病的確切機制尚不明確。引起造影劑腎病的可能原因有腎髓質的缺血，腎小管的直接毒性反應，氧自由基的激活等。造影劑進入血管后引起腎血管短暫性舒張，持續(xù)性收縮。腎臟血流動力學改變導致腎髓質缺血、缺氧。隨后，缺血再灌注性損傷引起氧自由基的產(chǎn)生和氧化應激。此外，造影劑的粘滯性和高滲透性導致腎血流減慢和腎血管栓塞，加重腎組織的損傷。盡管造影劑腎病有自限性，但對合并造影劑腎病危險因素的患者可能引起持續(xù)的腎功能損傷，需要長期透析。近年有研究者提出用對比劑急性腎損傷（contrast inducedacute kidney injury，CI－AKI） 概念代替對比劑腎病。對比劑急性腎損傷是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的院內(nèi)腎功能衰竭的第三大原因，占醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的11%，其防治措施包括基礎腎功能評估、水化、危險分層、控制對比劑用量、藥物等。二、水化的機制：充分水化可以增加腎血流量,抑制腎血管的收縮,促使腎血管擴張,稀釋對比劑濃度及加速對比劑排泄,從而降低腎小管黏滯度、避免腎小管內(nèi)結晶形成,減輕造影劑對腎小管細胞毒性。三、水化的目的：水化是目前公認的唯一可有效預防或減少對比劑急性腎損傷的方法。四、水化的方法：水化即經(jīng)皮冠狀動脈介入診療術的患者在經(jīng)動脈注射對比劑前后應用靜脈補液和/或口服補液的方式預防對比劑急性腎損傷的方法。五、水化的時機：碘對比劑使用指南建議，在使用碘對比劑前6-12h至使用后24h內(nèi)對患者給予水化。六、水化的方式：在我國實驗性研究中，水化干預對比劑急性腎損傷的研究較多，0.9％氯化鈉溶液術前12ｈ開始水化到術后12ｈ方案,速度l mL／(kg·h)，已成為針對腎功能不全患者預防對比劑急性腎損傷的經(jīng)典充分水化方案。此外，充分水化的基礎上應用小劑量呋塞米（予呋塞米20mg）對造影劑腎病的預防仍具有額外的益處。有相當一部分CTA檢查的患者來源于門診，持續(xù)靜脈水化不太現(xiàn)實，口服水化最為簡潔、實用，無疑最適合于門診患者。正常情況下,水到達胃內(nèi)幾分鐘即可經(jīng)小腸吸收入血,成為有效血容量,參與原尿的生成,１-3h后即可以形成終尿,若短時間內(nèi)飲用大量清水,則會形成低滲的稀釋尿。關于經(jīng)口水化方案國內(nèi)無統(tǒng)一標準，目前的建議多基于國外的研究結果，尤其是在術前、術后是否需要飲水以及飲水量多少存在爭議，導致臨床上缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與指導。對比劑安全組織推薦，使用對比劑前后24h水化量分別至少為500mL與2500mL；對于口服水化時間目前有學者認為應從術前2h到術后次日。有學者研究，短時間水化組冠狀動脈介入術前４ｈ開始口服水化,至術后24h。有學者認為，注射對比劑后，立即飲用白開水，每小時飲水200 mL，總量為2500 mL。標準化水化效果優(yōu)于自由飲水效果，所以標準化水化方式意義重大。大部分研究都規(guī)定了各自的標準，大部分注射對比劑后，指告知患者飲水目的并確定其單位時間內(nèi)飲水量,24h 飲水量≥2000 mL。有學者采用碳酸氫鈉水化預防對比劑急性腎損傷，治療組在術前6h起開始給予154mmol／L碳酸氫鈉，以l mL／(kg·h)的速度靜脈補液，持續(xù)12h。結果顯示碳酸氫鈉水化治療效果優(yōu)于生理鹽水水化治療，差異有統(tǒng)計學意義。碳酸氫鈉水化及生理鹽水水化是目前常用的2種方法，對于預防對比劑急性腎損傷發(fā)生有明確的意義，但對于腎功能不全患者研究結果不一。特殊人群水化方案：2010年歐美國家相關指南對對比劑急性腎損傷中高?；颊咄扑]了水化方法， 但未明確不同腎功能水平及有合并癥患者的水化方案。1.心力衰竭：目前臨床上對慢性心功能不全患者選擇何種水化療法及其水化總量，尚缺乏統(tǒng)一標準和研究依據(jù)．單位時間內(nèi)飲水量也無明確要求，這對心功能不全患者必然產(chǎn)生一定風險?？诜煼山档托墓δ懿蝗颊叨唐趦?nèi)靜脈快速大量補液造成的急性心力衰竭風險，且患者更易于接受，因此理論上心功能不全患者口服水化的預防效果可能優(yōu)于靜脈水化。有研究結果顯示，心功能I、Ⅱ級患者靜脈水化和口服水化后并未明顯影響心功能狀況，但心功能Ⅲ級患者靜脈水化后明顯降低了心功能狀況?？诜箅m也使心功能狀況受到影響，但與靜脈水化后比較，差異無統(tǒng)計學意義。這可能與心功能Ⅲ級患者短時間內(nèi)接受大量補液有關。2.尿毒癥：尿毒癥透析患者也要注意水化，并加強透析。冠脈介入術中盡量減少造影劑用量，術后靜點500-1000ml生理鹽水，手術當日或次日再行血液凈化。在今后的研究中，從指南的指導中出發(fā)，根據(jù)循證基礎制定科學的研究方案，使臨床實驗更規(guī)范、研究結果更科學，以便更好地普及推廣。參考文獻：1、碳酸氫鈉水化預防對比劑腎病22例董士中 .《鄭州大學學報（醫(yī)學版）》2011年4期2、在充分水化的基礎上小劑量呋塞米對造影劑腎病的預防作用 盧蕊， 2011 - 河北醫(yī)科大學：內(nèi)科學3、我國對比劑急性腎損傷水化預防相關文獻計量學分析 賈若雅, 常蕓, 黃天熠, 陳玉紅, 孫紅, 戴蓮, 熊小燕, 王莉蓉.《護理學報》2017年7期4、靜脈水化和口服水化預防心功能不全患者對比劑腎病臨床應用 丁力, 莊國紅, 丁飚.《介入放射學雜志》2016年1期5、不同水化方式對腎功能正常人群預防對比劑腎病效果的研究 劉立艷, 李艷, 萬業(yè)達, 張越, 李寶玖.《護士進修雜志》2016年17期6、不同水化預防冠脈造影后造影劑腎病的護理研究進展 黃艷秋, 趙慧華, 張賢, 陸飛歆.《護士進修雜志》2016年20期7、靜脈聯(lián)合口服水化預防慢性腎功能不全患者對比劑腎病的效果研究 閉瑩, 王紅, 李娟, 莫凡睿, 顏玉鸞,《中華現(xiàn)代護理雜志》2016年27期8、腎衰維持血液透析患者冠狀動脈介入性診療可行性探討馬根山, 馮毅, 嚴金川, 羅丹, 戴啟明, 陳忠, 智宏, 張麗容.《江蘇醫(yī)藥》2004年4期王蕾 馬騰校航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學部2019年08月26日13017
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王蕾主治醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學部 背景知識 造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指應用造影劑后48h內(nèi)發(fā)生的沒有其他原因能夠解釋的急性腎損傷。目前造影劑腎病公認的定義為：在使用造影劑后48小時內(nèi)血清肌酐水平較基礎值升高25％或升高0.5mg／dL。對于大多數(shù)人，應用造影劑后24-48小時血清肌酐水平升高，3-5天達到高峰，7天降至原來水平。引起造影劑腎病的確切機制尚不明確。引起造影劑腎病的可能原因有腎髓質的缺血，腎小管的直接毒性反應，氧自由基的激活等。造影劑進入血管后引起腎血管短暫性舒張，持續(xù)性收縮。腎臟血流動力學改變導致腎髓質缺血、缺氧。隨后，缺血再灌注性損傷引起氧自由基的產(chǎn)生和氧化應激。此外，造影劑的粘滯性和高滲透性導致腎血流減慢和腎血管栓塞，加重腎組織的損傷。盡管造影劑腎病有自限性，但對合并造影劑腎病危險因素的患者可能引起持續(xù)的腎功能損傷，需要長期透析。 近年有研究者提出用對比劑急性腎損傷（contrast inducedacute kidney injury，CI－AKI） 概念代替對比劑腎病。對比劑急性腎損傷是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的院內(nèi)腎功能衰竭的第三大原因，占醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的11%，其防治措施包括基礎腎功能評估、水化、危險分層、控制對比劑用量、藥物等。 水化的機制： 充分水化可以增加腎血流量,抑制腎血管的收縮,促使腎血管擴張,稀釋對比劑濃度及加速對比劑排泄,從而降低腎小管黏滯度、避免腎小管內(nèi)結晶形成,減輕造影劑對腎小管細胞毒性。 水化的目的： 水化是目前公認的唯一可有效預防或減少對比劑急性腎損傷的方法。 水化的方法： 水化即經(jīng)皮冠狀動脈介入診療術的患者在經(jīng)動脈注射對比劑前后應用靜脈補液和/或口服補液的方式預防對比劑急性腎損傷的方法。 水化的時機： 碘對比劑使用指南建議，在使用碘對比劑前6-12h至使用后24h內(nèi)對患者給予水化。 水化的方式： 在我國實驗性研究中，水化干預對比劑急性腎損傷的研究較多，0.9％氯化鈉溶液術前12ｈ開始水化到術后12ｈ方案,速度l mL／(kg·h)，已成為針對腎功能不全患者預防對比劑急性腎損傷的經(jīng)典充分水化方案。 此外，充分水化的基礎上應用小劑量呋塞米（予呋塞米20mg）對造影劑腎病的預防仍具有額外的益處。 有相當一部分CTA檢查的患者來源于門診，持續(xù)靜脈水化不太現(xiàn)實，口服水化最為簡潔、實用，無疑最適合于門診患者。正常情況下,水到達胃內(nèi)幾分鐘即可經(jīng)小腸吸收入血,成為有效血容量,參與原尿的生成,1-3h后即可以形成終尿,若短時間內(nèi)飲用大量清水,則會形成低滲的稀釋尿。關于經(jīng)口水化方案國內(nèi)無統(tǒng)一標準，目前的建議多基于國外的研究結果，尤其是在術前、術后是否需要飲水以及飲水量多少存在爭議，導致臨床上缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與指導。對比劑安全組織推薦，使用對比劑前后24h水化量分別至少為500mL與2500mL；對于口服水化時間目前有學者認為應從術前2h到術后次日。有學者研究，短時間水化組冠狀動脈介入術前４ｈ開始口服水化,至術后24h。有學者認為，注射對比劑后，立即飲用白開水，每小時飲水200 mL，總量為2500 mL。標準化水化效果優(yōu)于自由飲水效果，所以標準化水化方式意義重大。大部分研究都規(guī)定了各自的標準，大部分注射對比劑后，指告知患者飲水目的并確定其單位時間內(nèi)飲水量,24h 飲水量≥2000 mL。 有學者采用碳酸氫鈉水化預防對比劑急性腎損傷，治療組在術前6h起開始給予154mmol／L碳酸氫鈉，以l mL／(kg·h)的速度靜脈補液，持續(xù)12h。結果顯示碳酸氫鈉水化治療效果優(yōu)于生理鹽水水化治療，差異有統(tǒng)計學意義。碳酸氫鈉水化及生理鹽水水化是目前常用的2種方法，對于預防對比劑急性腎損傷發(fā)生有明確的意義，但對于腎功能不全患者研究結果不一。 特殊人群水化方案： 2010年歐美國家相關指南對對比劑急性腎損傷中高危患者推薦了水化方法， 但未明確不同腎功能水平及有合并癥患者的水化方案。 1、心力衰竭：目前臨床上對慢性心功能不全患者選擇何種水化療法及其水化總量，尚缺乏統(tǒng)一標準和研究依據(jù)．單位時間內(nèi)飲水量也無明確要求，這對心功能不全患者必然產(chǎn)生一定風險。口服水化療法可降低心功能不全患者短期內(nèi)靜脈快速大量補液造成的急性心力衰竭風險，且患者更易于接受，因此理論上心功能不全患者口服水化的預防效果可能優(yōu)于靜脈水化。有研究結果顯示，心功能I、Ⅱ級患者靜脈水化和口服水化后并未明顯影響心功能狀況，但心功能Ⅲ級患者靜脈水化后明顯降低了心功能狀況。口服水化后雖也使心功能狀況受到影響，但與靜脈水化后比較，差異無統(tǒng)計學意義。這可能與心功能Ⅲ級患者短時間內(nèi)接受大量補液有關。 2、尿毒癥：尿毒癥透析患者也要注意水化，并加強透析。冠脈介入術中盡量減少造影劑用量，術后靜點500-1000ml生理鹽水，手術當日或次日再行血液凈化。 在今后的研究中，從指南的指導中出發(fā)，根據(jù)循證基礎制定科學的研究方案，使臨床實驗更規(guī)范、研究結果更科學，以便更好地普及推廣。2019年08月09日6654
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 腎臟是分泌尿液，排泄廢物、毒物的重要器官，能起調節(jié)人體電解質濃度、維持酸堿平衡的作用。腎功能受損或逐漸衰退，腎的排泄和調節(jié)功效也將會降低。腎功能損害嚴重時，還會發(fā)生尿毒癥而危及性命。因此，要注意保護好腎，防止腎功能被破壞。一、濫服傷腎中草藥近年臨床不斷發(fā)現(xiàn)，服用某些中草藥（包括中成藥）可引起腎功能損害。會“傷腎”的中草藥有雷公藤、關木通、牽牛子、蒼耳子、罌粟殼、生草烏、使君子、青木香、廣防己等。其中，雷公藤導致的腎損害最大，其次，是關木通，關木通傷腎的原因，是含有腎毒性物質馬兜鈴酸。二、濫用鎮(zhèn)痛西藥長期服用或大劑量服用一些消炎鎮(zhèn)痛藥物，如去痛片、消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等，容易引起腎損害。腎損害可表現(xiàn)為乏力、口干舌燥、食欲不振、尿頻、尿急、尿痛，甚至出現(xiàn)血尿和無菌性膿尿，并伴有關節(jié)痛等癥狀。有的直接會引起急性腎炎或腎小球壞死等腎病綜合征，重者會導致腎功能衰竭而死亡。三、經(jīng)常憋尿有些人因工作忙而長時間憋尿。尿液在膀胱里太久很容易繁殖細菌，細菌會經(jīng)輸尿管逆行到腎，導致尿路感染和腎盂腎炎。這類感染一旦反復發(fā)作，能引發(fā)慢性感染，不易治愈。患者不僅會出現(xiàn)腰酸背痛、尿頻尿急等癥狀，還可能發(fā)展成為急性尿毒癥。四、飲水過少如果長時間不喝水，尿量就會減少，尿液中攜帶的廢物和毒素的濃度就會增加。臨床常見的腎結石、腎積水等都和長時間不喝水密切相關。充分喝水可稀釋尿液，保護腎臟，有利于充分排出廢物和毒素。五、暴飲暴食現(xiàn)代人聚餐機會增多，常會吃下過量的“美味”，攝入的食物最終都會產(chǎn)生廢物——尿酸及尿素氮等。這些廢物大多經(jīng)過腎臟排出，飲食無度無疑會增加腎臟的負擔。六、過度喝飲料軟飲料和運動飲料的過度攝取會間接損傷腎。人體內(nèi)的酸堿度為7.2，這些飲料普遍為高度酸性，飲用后體內(nèi)酸堿度明顯改變。腎臟是調節(jié)人體內(nèi)酸堿度的主要器官，長期過度攝取軟飲料及運動飲料，會給腎臟帶來負擔，增加腎臟損傷的概率。七、吃過于松軟的面包面包和糕點中有一種食品添加劑溴酸鉀，它能賦予烤制食品所必需的面筋強度及彈性，吃起來口感松軟，但過量食用會損害人的中樞神經(jīng)、血液及腎臟。食品添加劑溴酸鉀，國際癌癥研究機構已將其列為致癌物質。八、飲食太咸飲食偏咸，尤其是某些零食鹽分含量過高，例如吃炸薯片、方便面等會讓人不知不覺吸收過量的鹽分，導致血壓升高，腎臟血液不能維持正常流量，從而誘發(fā)腎病。九、酒后喝濃茶有的人認為酒后喝濃茶能解酒，其實這非但無效，還會傷腎。茶葉中的茶堿可以較快地影響腎臟而發(fā)揮利尿作用，此時酒精尚未來得及再分解便從腎臟排出，使腎臟受到大量乙醇的刺激，從而損傷腎功能。2018年04月11日1858
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