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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 醫(yī)生，我媽媽的肌酐已經(jīng)228了，有人建議我們吃科素亞，說(shuō)是降蛋白尿的，但說(shuō)明書(shū)說(shuō)不好吃，怎么回事??？......高血壓可導(dǎo)致“高血壓腎病”，腎病也能并發(fā)“腎性高血壓”，高血壓和腎病互為因果。腎友們大多知道，降壓藥中的普利類（ACEI）和沙坦類（ARB）具有降壓、降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用，是各種腎臟病降壓的首選用藥。不少腎臟病如IgA腎病、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等，只要有蛋白尿，即使血壓不高，也應(yīng)用這兩類藥來(lái)控制蛋白尿。如果合并高血壓、心臟病等更是首選（但這兩類藥不同時(shí)使用）。有的病人會(huì)問(wèn)說(shuō)明書(shū)怎么有“腎功能不全使用要注意”呢？是不是腎功能不全就不能用這兩類藥了呢？這要從這兩類藥降蛋白尿保護(hù)腎功能的機(jī)理說(shuō)起，可以理解我們腎小球有入口和出口，這兩類藥對(duì)出口（出球小動(dòng)脈）的擴(kuò)張作用強(qiáng)于入口（入球小動(dòng)脈），所以可以降低腎小球球內(nèi)壓，達(dá)到減少蛋白尿和腎臟保護(hù)的作用。但也正因?yàn)檫@個(gè)作用可能導(dǎo)致腎小球的灌注不足，少部分人會(huì)出現(xiàn)血肌酐和血鉀的升高。所以早年認(rèn)為，當(dāng)血肌酐超過(guò)265mol/L時(shí)，禁用普利類降壓藥；當(dāng)血肌酐超過(guò)350mol/L時(shí)，禁用沙坦類降壓藥?，F(xiàn)在這種觀點(diǎn)被很多學(xué)者推翻，認(rèn)為只有在特殊情況下，比如在脫水、出血等導(dǎo)致低血壓的情況下，這兩類藥加重了腎臟灌注不足，導(dǎo)致肌酐升高及高血鉀，因?yàn)檫@種情況還是較少的，慢腎衰的患者還是可以使用的。針對(duì)這種情況我個(gè)人的建議是：1、如果這個(gè)病人很早就開(kāi)始服用這兩類藥，腎功能緩慢進(jìn)展的，不存在突然增高的急性因素，比如發(fā)熱脫水等，也沒(méi)有經(jīng)常出現(xiàn)高鉀血癥，那么即便肌酐到了350mol/L以上，還是可以繼續(xù)服用的。如果出現(xiàn)急性因素肌酐驟然升高，或者血鉀居高不下，我還是會(huì)換用更安全的藥物。2、如果患者從未用過(guò)這兩類藥物，肌酐已經(jīng)升高265mol/L以上（或者腎小球?yàn)V過(guò)率小于30ml/min），我也不考慮再加用這兩類藥物了，一定要用，要密切檢測(cè)血肌酐和血鉀的變化。3、對(duì)于首次打算使用這兩類藥物，要注意以下幾種情況是禁用的，要詳細(xì)詢問(wèn)或檢查，如妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血鉀升高（超過(guò)6.5mmol/L）。對(duì)于普利（ACEI）和沙坦（ARB）的一個(gè)區(qū)別，就是普利可能出現(xiàn)干咳，如果普利出現(xiàn)不能耐受的干咳，可換用沙坦。4、對(duì)于首次使用于普利類（ACEI）和沙坦類（ARB）降壓藥，如果血肌酐值升高了，是要繼續(xù)用還是停藥呢？如果沒(méi)有超過(guò)肌酐基礎(chǔ)值的30%，可繼續(xù)使用；如果升高超過(guò)基礎(chǔ)值的30%，要減少劑量，同時(shí)篩查有沒(méi)有其他原因；如果升高超過(guò)基礎(chǔ)值的50%，那就要停藥了。腎功能不好了，是不是要停用普利類（ACEI）和沙坦類（ARB）降壓藥？這個(gè)問(wèn)題還是要具體情況具體分析，各位腎友如有顧慮可詳細(xì)咨詢醫(yī)生。2020年02月13日
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 老年慢性腎臟疾病患者新型冠狀病毒肺炎的防治建議一、背景2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）患者，此后疫情相繼在全國(guó)各地以及境外蔓延。新型冠狀病毒傳染性極強(qiáng)，人群對(duì)該病毒普遍易感。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人免疫力下降，呼吸道黏膜纖毛細(xì)胞運(yùn)動(dòng)減弱，排痰能力及咳嗽反射減弱，呼吸道抵抗力差。老年人呼吸道感染尤其是下呼吸道感染，容易并發(fā)感染性休克，甚至多器官功能衰竭，是導(dǎo)致老年人死亡的常見(jiàn)原因之一。因此，重癥新型冠狀病毒肺炎患者常見(jiàn)于老年且有基礎(chǔ)疾病的人群。據(jù)報(bào)道，新型冠狀病毒肺炎患者中，男性占比達(dá)到2/3；而鐘南山等最新的報(bào)道男性也占到58.1%。合并高血壓、心血管疾病和糖尿病的比例分別高達(dá)31.2%、14.5%和10.2%；而重癥的患者占比更高，分別達(dá)到58.3%、25%和22.2%。死亡以及重癥患者以老年人居多。Medrvix網(wǎng)站準(zhǔn)備發(fā)表一篇來(lái)自于中國(guó)一線臨床醫(yī)生的文章，研究結(jié)論：新型冠狀病毒感染患者可能存在廣泛的腎臟損害，并強(qiáng)烈建議在患者確診第一天起，就應(yīng)該盡早采取腎臟功能的保護(hù)措施，有必要時(shí)應(yīng)盡早采取連續(xù)性腎臟替代治療并有望降低危重病人的死亡率。面對(duì)目前迅速發(fā)展的疫情，老年腎病患者應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)呢？在用藥方面又要注意什么呢？本文基于國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]103號(hào)文《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）的通知》圍繞新型冠狀病毒流行期老年腎病患者用藥的注意事項(xiàng)進(jìn)行闡述。二、老年慢性腎病患者的特點(diǎn)1.隨著年齡增加，老年人的腎臟生理功能逐漸減退。腎血漿流量、腎血管反應(yīng)性及腎小球?yàn)V過(guò)率等指標(biāo)逐漸下降。老年人用藥的安全范圍相對(duì)較窄。老年人腎臟遭受打擊后，自我修復(fù)能力也明顯下降。老年人慢性腎病患者血漿白蛋白水平下降，部分藥物的蛋白結(jié)合率受影響，進(jìn)而影響血漿藥物的代謝及半衰期。2.老年慢性腎病患者腎臟排泄功能下降，并且基礎(chǔ)疾病較多、服藥種類較多以及藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)方面的特殊情況，急性或慢性藥物腎損害以及藥物之間的相互作用在老年患者中尤為突出。三、老年慢性腎病患者新型冠狀病毒肺炎的防治建議1．一般情況：建議老年慢性腎病患者適當(dāng)多喝水，如尿量正常，建議每日飲水量在1500-2500毫升，如有水腫、血肌酐水平增高或合并心臟疾病者，請(qǐng)咨詢腎科醫(yī)生。多休息并清淡飲食，控制每天攝入的食鹽在6g以下。出門一定要佩戴普通外科口罩，并避免去人多聚集的地方。注意手衛(wèi)生，勤洗手。如果去過(guò)疫區(qū)或與疫區(qū)人員有接觸史，無(wú)癥狀者應(yīng)上報(bào)并嚴(yán)格自行居家隔離。已經(jīng)疑似或確診者，需及時(shí)去醫(yī)院就診并隔離治療。2．積極治療原有的老年性疾病嚴(yán)格的控制血壓和血糖水平等，特別是避免血壓過(guò)高，更應(yīng)警惕血壓過(guò)低。如原有腎病綜合征患者已經(jīng)在使用糖皮質(zhì)激素，不建議停用；如果正在使用細(xì)胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等）或其它免疫抑制藥物（如環(huán)孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔單抗等藥物）時(shí)，請(qǐng)咨詢你的腎科醫(yī)生與呼吸感染科醫(yī)生，綜合新冠狀病毒肺炎的感染嚴(yán)重情況做出綜合判斷，必要時(shí)減量甚至?xí)簳r(shí)停用。降壓藥物是老年人常用的藥物之一。新冠狀病毒肺炎感染時(shí)關(guān)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）（例如：卡托普利，依那普利、福辛普利、貝那普利和雷米普利等）和血管緊張素II受體拮抗劑（Angiotensin II receptor antagonists，ARB）（例如：氯沙坦鉀、厄貝沙坦、纈沙坦、奧美沙坦或坎地沙坦等）這類藥物的使用存在著爭(zhēng)議?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒與人類呼吸道和肺部組織的ACE2相結(jié)合后，會(huì)導(dǎo)致病毒復(fù)制增加并導(dǎo)致一系列瀑布反應(yīng)。男性表達(dá)ACE2的細(xì)胞比例比女性更高，亞裔人種較其它人種趨勢(shì)亦如此。這可以解釋目前新型冠狀病毒肺炎患者中男性和高血壓患者比例較高的情況。因此，中國(guó)高血壓聯(lián)盟終生名譽(yù)主席劉力生教授聯(lián)合多名國(guó)內(nèi)外高血壓專家發(fā)表了聯(lián)合建議：（1）輕型普通新冠狀病毒肺炎合并高血壓患者，可考慮停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和利尿劑，改用鈣拮抗劑（CCB）。（2）重癥新冠狀病毒肺炎合并高血壓患者，應(yīng)立即停用ACEI、ARB和慎用利尿劑，改用直接腎素抑制劑阿利吉侖（aliskiren）和/或CCB。（3）危重型新冠狀病毒肺炎患者合并呼吸窘迫或神經(jīng)血管性水腫時(shí)，建議一線醫(yī)生選擇合適病例使用緩激肽（Bradykinin，BK2）受體阻斷劑。（4）非新冠狀病毒肺炎的其他高血壓患者應(yīng)加強(qiáng)家庭自我血壓監(jiān)測(cè)，按醫(yī)囑在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)服藥，不要隨意改變?cè)兄委煼桨富蛲Ｓ媒祲核幬?。但老年慢性腎病患者是否停用此類藥物需咨詢腎科醫(yī)生，并根據(jù)實(shí)際感染情況決定。3．老年慢性腎病患者出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱時(shí)退熱藥物的使用建議體溫不超過(guò)38.5℃時(shí)，建議使用物理降溫治療，包括冷水擦洗或冰袋冰敷，不建議使用化學(xué)藥物降溫。體溫大于38.5℃時(shí)可根據(jù)病情，酌情在物理降溫的同時(shí)使用乙酰氨基酚進(jìn)行降溫治療。由于阿司匹林或其它非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）類藥物（包括臨床常見(jiàn)的布洛芬、消炎痛等）使用也會(huì)退熱并減輕頭痛、肌痛和關(guān)節(jié)痛等全身和局部癥狀，但有可能導(dǎo)致心血管、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等副作用，更重要的是這類藥物可以通過(guò)抑制腎臟前列腺素的合成，造成腎臟間質(zhì)缺血并導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎，甚至可以造成急性腎損傷，因此在老年腎臟患者不建議使用。即便使用乙酰氨基酚進(jìn)行退熱治療，也不乏導(dǎo)致急性腎損傷的報(bào)告。因此，此類藥物的退熱治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并減少使用頻度和時(shí)間，避免造成原有腎臟功能的進(jìn)一步損害。如果病情需要，患者腎臟功能損傷嚴(yán)重，而沒(méi)有其它禁忌的情況下，酌情少量使用糖皮質(zhì)激素降溫也是一個(gè)合適的選擇。4．老年慢性腎病患者抗病毒藥物使用時(shí)的注意事項(xiàng)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委第五版新冠狀病毒感染的肺炎診療方案，目前沒(méi)有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法。目前推薦的可能有效的幾種藥物在老年慢性腎病患者使用時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況酌情使用。（1）α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬(wàn)U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)免疫功能逐漸下降，補(bǔ)體系統(tǒng)功能紊亂，抗感染的能力下降。干擾素霧化吸入給藥量少、局部效果好，接受性相對(duì)較好，尤其適用于體弱、臥床的老年患者。（2）洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，同時(shí)要注意和其它藥物的相互作用。因?yàn)槁迤ツ琼f和利托那韋經(jīng)腎臟的清除率微乎其微，所以腎功能不全的患者不會(huì)發(fā)生血藥濃度升高。由于洛匹那韋和利托那韋均具有很強(qiáng)的蛋白結(jié)合能力，因此血液透析或腹膜透析不會(huì)顯著影響其清除。在接受治療的患者中有新發(fā)糖尿病、高血糖癥或原有糖尿病加重的病例報(bào)告，甚至還會(huì)發(fā)生酮癥酸中毒。因此糖尿病腎病患者使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖的變化情況，并及時(shí)調(diào)整降糖藥物的使用。洛匹那韋和利托那韋二者都是細(xì)胞色素P450異構(gòu)體CYP3A的抑制劑。本品很可能會(huì)增加主要通過(guò)CYP3A進(jìn)行代謝的藥物血藥濃度。在合并應(yīng)用本品的治療過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致這類藥物的血藥濃度升高或治療作用延長(zhǎng)及導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。不建議和他達(dá)那非、降脂藥物阿托伐他汀和利伐沙班同時(shí)使用。尤其要注意的是在腎或肝功能損害患者中，不能同時(shí)使用秋水仙堿。洛匹那韋/利托那韋的臨床試驗(yàn)中沒(méi)有包括足夠數(shù)量的65歲及65歲以上的受試者，因此尚不足以確定老年患者是否會(huì)與較年輕的受試者的結(jié)果不同。因此，老年人應(yīng)該慎用。（3）利巴韋林是廣譜的抗病毒藥物。適用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，皮膚皰疹病毒感染。對(duì)于普通成人的建議是若病情需要，可適當(dāng)加用利巴韋林，推薦用法是每次500mg，每日2次，靜脈滴注。不良反應(yīng)包括貧血、乏力、肝功能異常等。但是根據(jù)利巴韋林的說(shuō)明書(shū)，老年人不推薦使用。（4）阿比多爾：為預(yù)防和治療流行性感冒藥，通過(guò)抑制流感病毒脂膜與宿主細(xì)胞的融合而阻斷病毒的復(fù)制。其本身尚有干擾素誘導(dǎo)作用。除了抗流感病毒以外，對(duì)嚴(yán)重急性呼吸綜合征SARS冠狀病毒和中東呼吸綜合征MERS冠狀病毒有一定的療效。其代謝途徑主要是經(jīng)肝臟代謝。60歲以上老年人用藥的安全有效性尚不明確。（5）瑞德西韋：是一種核苷類似物，具有抗病毒活性，其尚未在任何國(guó)家批準(zhǔn)上市。盡管已經(jīng)在體外和動(dòng)物模型中證實(shí)瑞德西韋對(duì)非典型性肺炎和中東呼吸綜合征等病原體有活性，但是缺乏針對(duì)新型冠狀病毒的數(shù)據(jù)，其安全性和有效性需進(jìn)一步臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。目前，瑞德西韋仍然是可以控制病毒潛在有效的藥物，其務(wù)必在嚴(yán)格的監(jiān)控下謹(jǐn)慎使用。2020年2月3日該藥治療新型冠狀病毒的臨床試驗(yàn)在北京中日友好醫(yī)院?jiǎn)?dòng)。老年腎病患者使用瑞德西韋治療冠狀病毒感染的安全性不詳。即便有效，藥物的副作用和遠(yuǎn)期并發(fā)癥未知。5．老年慢性腎病患者抗菌藥物治療抗菌藥物對(duì)病毒治療無(wú)效，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。如果新冠狀病毒肺炎合并細(xì)菌、真菌等感染時(shí)，應(yīng)盡量避免使用氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等有明確腎毒性的藥物。如病情需要，應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量，密切監(jiān)測(cè)腎功能變化。6．老年慢性腎病患者糖皮質(zhì)激素的使用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗休克、非特異性免疫抑制及退熱作用等多種作用，可以防止、阻斷免疫性炎癥反應(yīng)和病理性免疫反應(yīng)的發(fā)生。但是，長(zhǎng)期大量糖皮質(zhì)使用可能導(dǎo)致：水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂；抵抗力下降；阻礙組織修復(fù)。2020年2月6日發(fā)表的在Lancet的一篇世界衛(wèi)生組織的述評(píng)提出目前的臨床證據(jù)不支持應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來(lái)治療新冠病毒所致肺損傷，甚至還可能有害的。衛(wèi)健委發(fā)布的診療方案中建議：新冠狀病毒肺炎可酌情短期（3-5天）使用激素治療，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1～2mg/（kg·d），但也提醒注意較大劑量糖皮質(zhì)激素可能抑制免疫，延緩對(duì)病毒的清除。老年患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素尤其需要監(jiān)控血壓、血糖，注意感染、精神癥狀情況。7．對(duì)于老年新冠狀病毒肺炎透析患者的建議透析中心嚴(yán)格遵守相應(yīng)的應(yīng)急管理預(yù)案，應(yīng)采取床邊血液凈化治療，并嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施。盡管血液透析或腹膜透析不會(huì)顯著影響洛匹那韋/利托那韋清除，但是因?yàn)樵诶夏耆巳旱膽?yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，尤其需要在醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)控下應(yīng)用。如病情需要使用其他常規(guī)的抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格遵照說(shuō)明書(shū)中對(duì)透析患者的推薦劑量。對(duì)于服藥中藥的患者，仍缺乏相關(guān)的研究證據(jù)，一般情況下應(yīng)嚴(yán)格控制容量，注意水電解質(zhì)和酸堿的平衡，關(guān)注高鉀血癥的發(fā)生。8．對(duì)于老年慢性腎病患者新冠狀病毒肺炎使用中醫(yī)中藥的注意事項(xiàng)盡管缺乏明確的療效證據(jù)，但是可以根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，適當(dāng)采取中醫(yī)中藥治療。對(duì)于老年慢性腎病患者，由于其常合并糖尿病、高血壓、心功能不全、青光眼等并發(fā)癥，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）用藥過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)控血容量情況，觀察尿量、血壓，注意有無(wú)出現(xiàn)眼瞼及下肢的水腫、氣促等。（2）注意中藥成分引起的腹瀉癥狀，尤其是含生大黃，雙黃蓮等藥物時(shí)，避免由于脫水造成腎前性腎功能減退。（3）注意電解質(zhì)情況，腹瀉、中藥熬制的過(guò)程中鉀離子的釋放有可能引起的高鉀血癥。（4）注意不同藥物（中藥與中藥之間、中西藥之間）的相互作用，如藿香正氣水不宜在服藥期間同時(shí)服用滋補(bǔ)性中藥；中成藥輔料中含有乙醇，應(yīng)避免服用頭孢類藥物，以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。中（成）藥應(yīng)在應(yīng)在正規(guī)中醫(yī)師指導(dǎo)下使用。服藥期間要按照具體的要求，進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂?，如忌煙、酒及辛辣、生冷、油膩食物等。避免使用含馬兜苓酸等可能導(dǎo)致腎臟損傷的中藥。如：植物類中藥，雷公藤、草烏、木通、使君子、益母草、蒼耳子、苦楝皮、天花粉,牽牛子、金櫻根、士貝母、馬兜鈴、士荊芥、巴豆、蘆薈、鐵腳威靈仙、大楓子、山慈菇、洋金花、鉆地風(fēng)、夾竹桃、大青葉、澤瀉、防已、甘遂、千里光、丁香、鉤藤、補(bǔ)骨脂、白頭翁、矮地茶、苦參、土牛膝、望江南子、棉花子、蠟梅根等。動(dòng)物類中藥，斑蝥、魚(yú)膽、全蝎、蜈蚣、蛇毒等。礦物類中藥，含砷類（砒石、砒霜、雄黃、紅礬）、含汞類（朱砂、升汞、輕粉）、含鉛類（鉛丹）和其它礦物類（明礬）。四、總結(jié)新冠狀病毒肺炎傳播正處于爆發(fā)期，伴有腎臟疾病的老年人是疫情防控的重點(diǎn)之一。對(duì)于老年慢性腎病患者的合理用藥，應(yīng)該注意以下方面：（1）嚴(yán)格把握用藥指征，隨時(shí)根據(jù)病情調(diào)整藥物的種類及劑量；盡量避免腎毒性藥物；（2）對(duì)于主要經(jīng)腎臟代謝的藥物，應(yīng)該根據(jù)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整劑量或給藥間隔；（3）用藥期間密切監(jiān)控并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行必要的肝腎功能及藥物濃度檢測(cè)。2020年02月12日4478
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車偉偉主治醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 腎內(nèi)科 并發(fā)的一些蛋白尿早期應(yīng)該如何去診斷。 并且如何治療啊，那在慢性腎臟病當(dāng)中啊，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)這個(gè)排尿的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)尿里有大量的泡沫啊，這個(gè)時(shí)候呢，可能會(huì)預(yù)示咱們這個(gè)腎臟已經(jīng)有出現(xiàn)的這個(gè)排泄功能的損傷啊，那這個(gè)時(shí)候呢，大家都需要及時(shí)的到醫(yī)院去查一下。 尿常規(guī)尿常規(guī)里頭呢，會(huì)有尿蛋白尿蛋白正常，比如說(shuō)有是陰性的那如果出現(xiàn)異常呢，可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)加號(hào)兩個(gè)加號(hào)三個(gè)加號(hào)四個(gè)加號(hào)啊，那四個(gè)加號(hào)是最嚴(yán)重的一個(gè)加號(hào)到兩個(gè)加號(hào)一般就其次治病是在早期吶。 查完尿常規(guī)之后如果有這個(gè)尿蛋白是陽(yáng)性的，還需要進(jìn)一步的查一下24小時(shí)尿蛋白定量啊，這個(gè)定量呢，是可以準(zhǔn)確地反映這個(gè)24小時(shí)尿里到底排出來(lái)，多少蛋白啊，這是在診斷這一塊兒那如果要確診呢，尿里有蛋白，并且有慢性腎臟病，還有高血壓，那在治療方面有沒(méi)有什么特殊的要求呢也是有的，對(duì)于這個(gè)早期的。 蛋白尿，然后呢，如果有高血壓，建議應(yīng)用的藥物就是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素二樹(shù)體阻斷劑啊，咱們常見(jiàn)的這些。 藥物呢，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑呢，有比如說(shuō)有負(fù)心普利阿依那普利貝那普利。 就是普利之類的藥都屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的累，然后血管緊張素二2020年01月01日1496
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 單藥治療 WM，或與利妥昔單抗聯(lián)合治療 WM 的推薦劑量為 420 mg（3 粒 140 mg 的膠囊），每日一次直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性。本品與利妥昔單抗聯(lián)合用藥時(shí)，如果在同一天給藥，建議在利妥昔單抗給藥前給予本品。 出現(xiàn)任何 ≥ 3 級(jí)非血液學(xué)毒性、 ≥ 3 級(jí)伴感染或發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥或者 4 級(jí)血液學(xué)毒性時(shí)，應(yīng)中斷本品治療。待毒性癥狀消退至 1 級(jí)或基線水平（恢復(fù)）時(shí)，可以起始劑量重新開(kāi)始本品治療。如果該毒性再次發(fā)生，應(yīng)將劑量減少一粒膠囊（每日 140 mg）。如有需要，可以考慮再減少 140 mg 劑量。如果在兩次劑量降低后該毒性仍然存在或再次發(fā)生，應(yīng)停用本品。2019年12月28日1850
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李超副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 全軍器官移植研究所 肌酐（creatinine，Cre）是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，主要由腎小球?yàn)V過(guò)排出體外。每20g肌肉代謝可產(chǎn)生1mg肌酐，在肉類食物攝入量穩(wěn)定時(shí)，身體的肌肉代謝又沒(méi)有大的變化，肌酐的生成就會(huì)比較恒定。 血中肌酐來(lái)自外源性和內(nèi)源性兩種，外源性肌酐是肉類食物在體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物；內(nèi)源性肌酐是體內(nèi)肌肉組織代謝的產(chǎn)物。 血肌酐 臨床上檢測(cè)血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法之一。 內(nèi)生肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。在肌肉中，肌酸主要通過(guò)不可逆的非酶脫水反應(yīng)緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄。因此血肌酐與體內(nèi)肌肉總量關(guān)系密切，不易受飲食影響。肌酐是小分子物質(zhì)，可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，在腎小管內(nèi)很少吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。 腎功能不全時(shí)，肌酐在體內(nèi)蓄積成為對(duì)人體有害的毒素。血漿肌酐的正常上限值為100微摩爾/升左右。而不同的醫(yī)院檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，但都不會(huì)超過(guò)120微摩爾/升。腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)，可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能和粗略估計(jì)有效腎單位的數(shù)量，故為測(cè)定腎損害的定量試驗(yàn)。因其操作方法簡(jiǎn)便，干擾因素較少，敏感性較高，為臨床常用的較好的腎功能試驗(yàn)之一。 血肌酐值的調(diào)節(jié) 血肌酐值檢查正常就說(shuō)明身體沒(méi)有問(wèn)題嗎？血肌酐值是檢測(cè)腎功能的最常用指標(biāo)，也是健康體檢的必檢項(xiàng)目。 許多接受檢查的人員，檢測(cè)到自己的血肌酐值在正常范圍，便認(rèn)為自己的腎功能完全沒(méi)問(wèn)題。其實(shí)這是一種對(duì)血肌酐值認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。因?yàn)檠◆挡⒉荒芗皶r(shí)、準(zhǔn)切地反映出腎功能的狀況。當(dāng)人體腎臟的大部分遭受病理?yè)p傷，腎小球?yàn)V過(guò)率下降比例較大時(shí)（超過(guò)50%），此時(shí)血肌酐值升高的情況才可能在臨床上顯現(xiàn)出來(lái)。因此，人們常規(guī)觀念認(rèn)為的那種，“血肌酐值正常，說(shuō)明腎臟沒(méi)事”這一個(gè)誤區(qū)，應(yīng)加以糾正。如平時(shí)素食或較瘦小肌肉體積小，血肌酐值可偏低，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 血肌酐值高的原因 血清肌酐的濃度變化主要由腎小球的濾過(guò)能力（腎小球?yàn)V過(guò)率）來(lái)決定。濾過(guò)能力下降，則肌酐濃度升高。血肌酐值高出正常值多數(shù)意味腎臟受損，血肌酐能較準(zhǔn)確的反映腎實(shí)質(zhì)受損的情況，并非敏感指標(biāo)。因?yàn)槟I小球?yàn)V過(guò)率下降到正常人1/3時(shí)，血肌酐才明顯上升。意思就是說(shuō)，因?yàn)槿梭w腎臟代謝能力強(qiáng)，當(dāng)腎臟損傷較輕時(shí)一般人不適感覺(jué)不明顯，所以很多人當(dāng)真正出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈時(shí)，其實(shí)腎臟已經(jīng)損傷嚴(yán)重，此時(shí)血肌酐也開(kāi)始明顯上升。 肌酐高的危害 1、鈉代謝失調(diào)：肌酐高還會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥或高鈉血癥。 2、鉀代謝失調(diào)：肌酐高常伴隨出現(xiàn)高鉀血癥或低鉀血癥。 3、水代謝失調(diào)：包括多尿、夜尿增多、口渴、黏膜干燥、乏力等；或者全身浮腫、血壓升高、肺水腫及心力衰竭等。 4、鋁、鎂、銅、鋅、硒代謝異常等。 5、腎性骨?。汗峭春徒思o(wú)力；骨痛常為全身性，以下半身持重骨為重，骨骼畸形可致身材矮小等癥狀。 6、代謝性酸中毒：肌酐高的患者可有呼吸深大而長(zhǎng)、食欲缺乏、腹痛和惡心、嘔吐、虛弱無(wú)力、頭痛、躁動(dòng)不安甚至昏迷等癥狀。 7、循環(huán)系統(tǒng)病變。 8、消化系統(tǒng)病變。 9、血液系統(tǒng)病變，如腎性貧血等等。 10、呼吸系統(tǒng)病變。 肌酐高的癥狀 1.水腫常以眼瞼開(kāi)始（有部分患者水腫先從下肢開(kāi)始），嚴(yán)重的波及全身甚至出現(xiàn)胸水及腹水。 2.高血壓是肌酐值高表現(xiàn)之一。 3.尿頻（次數(shù)多）、尿急（憋不住尿）、尿痛（排尿時(shí)小腹及尿道痛）。 4.腰痛大多數(shù)為鈍痛，外科疾患可出現(xiàn)劇烈絞痛。 5.血尿即尿中含有血細(xì)胞，或化驗(yàn)示潛血陽(yáng)性（有加號(hào)）。 6.多尿每晝夜超過(guò)2500毫升叫多尿。 7.少尿或無(wú)尿每晝夜少于400毫升叫少尿，少于100毫升叫無(wú)尿。 8.尿中泡沫多可能是尿蛋白增多的表現(xiàn)，化驗(yàn)?zāi)虻鞍钻?yáng)性是尿蛋白增高的可靠證據(jù)。 水腫是肌酐高最常見(jiàn)的癥狀之一，成年人的細(xì)胞外液如果增加水3公斤以上，臨床上就會(huì)出現(xiàn)水腫的癥狀，腎炎的患者常常以水腫為首發(fā)癥狀，但是水腫的輕重程度和肌酐高的輕重程度不成正比，水腫特別重不一定是肌酐高特別重，水腫特別輕也不一定是肌酐高特別輕，所以說(shuō)水腫并不是診斷肌酐高預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。 肌酐高可能會(huì)引發(fā)：高鉀血癥、高尿酸血癥、高脂血癥、低蛋白血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥。 臨床意義 當(dāng)血肌酐值高時(shí)說(shuō)明患者的腎功能出現(xiàn)了問(wèn)題，腎臟代謝廢物的能力下降，體內(nèi)的一些有害毒素不能正常的排出體外，由于腎臟在受到各種病因的侵犯后，先是受損的腎臟固有細(xì)胞發(fā)生表型轉(zhuǎn)化，形成病理變化，刺激腎臟內(nèi)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞，又同時(shí)侵犯并激發(fā)了固有的正常腎組織，發(fā)生同樣的病變，從而形成了腎臟由點(diǎn)到面，由局部到整體的，擴(kuò)大激發(fā)式的蔓延過(guò)程，從而進(jìn)入了器質(zhì)損傷期（即腎功能損傷期），此時(shí)由于腎臟不斷造成損傷，其排泄廢物的功能有所降低，就造成了肌酐等毒素在體內(nèi)的聚集，從而出現(xiàn)血內(nèi)肌酐、尿素氮升高，尿中肌酐下降，雙腎濾過(guò)率下降等。同時(shí)患者還會(huì)有高血壓、高度浮腫等身體其他癥狀。 無(wú)論血肌酐偏低或是血肌酐偏高患者都應(yīng)引起重視。人體內(nèi)的肌酐物質(zhì)主要是肌肉代謝的肌酸產(chǎn)生，肌酐通過(guò)腎臟排泄到體外。一般情況下，由于人體的肌肉量相對(duì)穩(wěn)定，故肌酐的生成量也是恒定的，血肌酐水平的高低主要取決于腎臟排出肌酐的多少。腎臟的代償功能十分強(qiáng)大，如果兩個(gè)腎臟都正常，那么只要一個(gè)腎臟發(fā)揮功能，血肌酐就能維持在正常水平。也就是說(shuō)，腎臟損傷程度占到整個(gè)腎臟的一半以上時(shí)，才會(huì)引起血肌酐升高。因此，血肌酐并不能反映早期、輕度的腎功能下降。 尿肌酐 人體90%的肌酸存在于肌肉中，而且大部分以磷酸肌酸的形式存在。磷酸肌酸脫去磷酸后生成肌酐，后者隨尿液排除即為尿肌酐。正常人尿肌酐的日排出量相當(dāng)穩(wěn)定，成年男性日排出量為1.0~1.8g，女性為0.7~1.0g，而且不受食物蛋白質(zhì)含量和尿量的影響。24h每千克體重排出的尿肌酐毫克數(shù)稱為尿肌酐系數(shù)，正常人的肌酐系數(shù)為：男性18~32，女性10~25。運(yùn)動(dòng)員的尿肌酐系數(shù)高于常人，一般為25~40。不同項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員尿肌酐系數(shù)也不同，進(jìn)行力量和速度項(xiàng)目訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員肌肉發(fā)達(dá)，其尿肌酐系數(shù)也高，且尿肌酐的日排出量與運(yùn)動(dòng)成績(jī)高度相關(guān)。 8.4-13.25mmol/24小時(shí)尿或40-130mg/dl是正常的。 增高：見(jiàn)于肢端肥大癥、巨人癥、糖尿病、感染、甲狀腺功能減低、進(jìn)食肉類、運(yùn)動(dòng)、攝入藥物（如維生素C、左旋多巴、甲基多巴等）。 減低：見(jiàn)于急性或慢性腎功能不全、重度充血性心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肌營(yíng)養(yǎng)不良、白血病、素食者，以及服用雄激素、噻嗪類藥等。 1.當(dāng)急、慢性腎小球腎炎等使腎小球?yàn)V過(guò)功能減退時(shí)，血肌酐可升高。同時(shí)應(yīng)在已知內(nèi)生肌酐清降率的基礎(chǔ)上穿插著測(cè)定血肌酐值作為追蹤觀察的指標(biāo)。 2.尿素氮與肌酐值同時(shí)測(cè)定更有意義，如二者同時(shí)升高，說(shuō)明腎臟有嚴(yán)重?fù)p害。內(nèi)生肌酐清除率公式為Ccr=（140-年齡）×體重（kg）/72×Scr（mg/dl）或Ccr=【（140-年齡）×體重（kg）/【0.818×Scr（umol/L）】 內(nèi)生肌酐清楚率計(jì)算過(guò)程中應(yīng)注意肌酐的單位。女性按計(jì)算結(jié)果×0.85。 肌酐清除率 第一步：病人連續(xù)低蛋白質(zhì)飲食3天（蛋白質(zhì)2019年07月22日3727
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 1.低分子肝素：分為肝素鈣，肝素鈉，安卓（磺達(dá)肝癸鈉，1支相當(dāng)于10000IU肝素）。若1天1支，即每24小時(shí)用1支；若1天2支，即每12小時(shí)用1支；若2天3支，即每16小時(shí)1支（即 早上6:00用1支，晚上10:00用1支，第二天下午2:00用1支。用藥時(shí)間±1-2h均可。） 2.阿司匹林：一定注意劑量問(wèn)題（有25mg/片, 81mg /片, 100mg/片），且最好不與肝素同時(shí)用。醫(yī)生可能告訴你吃幾片，同時(shí)也會(huì)告訴你每片的劑量，如果沒(méi)告訴你劑量，你也要看看你手里的藥物是多大劑量一片的，我們遇到不少把100mg/片的阿司匹林，當(dāng)成25mg/片，每天3片，吃到孕7個(gè)月才由病友發(fā)現(xiàn)（門診病人），雖然結(jié)局是好的，但我們還是為她們的粗心擔(dān)憂。 3.丹川： ①丹參顆粒：丹參30g，川芎18g，丹參川芎各3包混合在一起用200ml開(kāi)水悶10分鐘，早飯后30分鐘喝1次，剩下一半晚飯后30分鐘加熱后再喝1次。 ②丹參川芎嗪（5ml/支），參芎葡萄糖（50ml/瓶，100ml/瓶）。禁止空腹輸液，建議上午輸注。 4.①環(huán)孢素（25mg/片，50mg/片）；②他克莫司,即FK506（0.5mg/片，1mg/片）；禁食柚子，用奶制品或果汁服用，吸收更佳。 用環(huán)孢素或者他克莫司1周后，需查環(huán)孢素（他克莫司）濃度，抽血當(dāng)天與前一晚口服環(huán)孢素（或他克莫司）間隔12小時(shí)，前后間隔不超過(guò)10分鐘，早上的藥，抽完血再服用。 5.潑尼松5mg/片（=美卓樂(lè)4mg/片）：建議早飯后8點(diǎn)左右一次性口服；服用超過(guò)3個(gè)月后建議復(fù)查骨密度；如果服用每天6片，也可以分為早晚各3片服用。如果靜脈輸注甲潑尼龍，則停用該藥，輸注結(jié)束后再按醫(yī)囑服用。另外，服用潑尼松或美卓樂(lè)時(shí)，一定要同時(shí)服用鈣片和維生素D，預(yù)防鈣流失。 6.黃體酮： ①黃體酮針（短效24小時(shí)，10mg—20mg/支；長(zhǎng)效7天，250mg/支）； ②黃體酮軟膠囊，即 琪寧（100mg/粒），口服外用均可； ③黃體酮軟膠囊，即 安琪坦（0.1g/粒，0.2g/粒），口服外用均可； ④港黃或英黃，外用（塞陰道或肛門）； ⑤地屈孕酮片，即達(dá)芙通（10mg/片）； ⑥多力姆（5mg/片）； ⑦益瑪欣，來(lái)婷...... 7.雌二醇： ①補(bǔ)佳樂(lè)（1mg/片）； ②芬嗎通，分為兩種：一種為 紅黃片/盒：1片紅片=2mg雌二醇，1片黃片=2mg雌二醇+10mg達(dá)芙通；一種為 白灰片/盒：1片白片=1mg雌二醇，1片灰片=1mg雌二醇+10mg達(dá)芙通）；口服外用均可； ③雌二醇凝膠（愛(ài)斯妥）：1卡尺即為1卡槽，將藥品附帶的卡尺上的卡槽鋪滿即可；（如下圖） 8.硫酸羥氯喹片：1片賽能（0.2g/片）=2片紛樂(lè)（0.1g/片）； 9.硒酵母膠囊，即西維爾（50ug/片，100ug/片）； 10.鈣片：每天至少保證1200mg的劑量；維生素D（400IU/粒）：至少保證每天800IU的劑量，可直接吞服； 11.維生素B6：可與環(huán)孢素（他克莫司）一同服用，促進(jìn)其吸收； 12.益賽普/強(qiáng)克/安佰諾：注射后，至少間隔7—10天后方可查腫瘤因子，若感冒則不能用； 13. 優(yōu)甲樂(lè)（左甲狀腺素鈉片）應(yīng)于早餐前半小時(shí)，空腹將一日劑量一次性用適當(dāng)液體（例如半杯水）送服。 以上僅為簡(jiǎn)單介紹，旨在讓患者在就診過(guò)程中可以清楚自己的用藥方案，以免出現(xiàn)用錯(cuò)藥、用錯(cuò)量的情況。 用藥時(shí)間匯總不受進(jìn)餐影響的藥物白芍總苷、硒酵母、維生素E、維生素B12、甲鈷胺、雌激素類藥、孕激素類藥、替諾福韋、復(fù)方阿膠漿、硝苯地平、阿托伐他汀。 餐中服用的藥物溴隱亭、非諾貝特、易善復(fù)、優(yōu)思弗。 飯后服用的藥物輔酶Q10、貝前列素鈉、泰山磐石散、硫唑嘌呤、拉貝洛爾、鈣片、維生素D。 需要特別說(shuō)明的藥物1 潑尼松或甲潑尼龍：糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午8-10時(shí)為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)為低潮。臨床用藥可隨此節(jié)律進(jìn)行，以減小對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的影響，每晨7-8時(shí)飯后1次給藥。 2 阿司匹林：阿司匹林刺激胃，故大多為腸溶片，腸溶制劑在胃內(nèi)短時(shí)間不會(huì)釋放藥物，飯前服用可以減少藥物在胃內(nèi)停留的時(shí)間，盡快進(jìn)入腸道進(jìn)行吸收，對(duì)胃刺激最小，若飯后服用，藥物在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)胃刺激大，所以應(yīng)飯前用適量水送服。 3 環(huán)孢素或他克莫司：空腹或餐前1小時(shí)或餐后2-3小時(shí)服用，以使藥物最大吸收。用奶制品或果汁服用，吸收更佳，禁忌葡萄柚（西柚）。 4 優(yōu)甲樂(lè)：應(yīng)于早餐前半小時(shí)，空腹將一日劑量一次性用適量水送服。 5 硫酸羥氯喹（紛樂(lè)/賽能）：每次服藥應(yīng)同時(shí)進(jìn)食或飲用牛奶。 6 維生素B6：與環(huán)孢素或他克莫司同時(shí)服用，促進(jìn)藥物吸收。 7 二甲雙胍：若每日1片，隨午餐服用；若每日2片，隨午餐1片，隨晚餐1片；若每日3片及以上，分次隨三餐服用。 8 愛(ài)樂(lè)維，隨早餐服用，如存在晨起惡心現(xiàn)象，可隨午餐或晚餐服用。 內(nèi)容引自藥品說(shuō)明書(shū)和藥理學(xué)教材2019年02月18日12695
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