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張景嵐醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)&血管瘤科 洛陽4歲女孩畔畔已經(jīng)3天沒有小便了，還出現(xiàn)了胸悶氣短、煩躁不安、頭痛等癥狀，畔畔的父母急忙撥打了120急救電話。經(jīng)過檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒已經(jīng)出現(xiàn)急性腎功能衰竭。才4歲的孩子怎么就得了腎衰竭？4歲女孩3天沒有小便檢查發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭醫(yī)生詢問病史了解到，畔畔前段時(shí)間出現(xiàn)了肺部感染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療肺炎時(shí)查出孩子的血壓有些高。不過當(dāng)時(shí)畔畔的父母一心想著把孩子的肺炎治好，就沒有過多關(guān)注孩子高血壓的問題。為了查明原因，醫(yī)生建議畔畔做腎臟的增強(qiáng)CT掃描。掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)，畔畔雙側(cè)腎動(dòng)脈起始處的血管有些狹窄。原本直徑5毫米的血管，現(xiàn)在最窄的地方僅1.4毫米，而這正是導(dǎo)致畔畔血壓升高出現(xiàn)腎衰竭的罪魁禍?zhǔn)?。腎動(dòng)脈狹窄是指腎動(dòng)脈的主干或分支狹窄，它是由多種病因引起的一種腎血管疾病，臨床上主要表現(xiàn)為腎血管性高血壓或缺血性腎病。兒童腎動(dòng)脈狹窄通常是由肌纖維發(fā)育不良或多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致，其中女孩居多。只要及時(shí)解除腎動(dòng)脈狹窄或阻塞，病變血管重新通暢后，高血壓即可被治愈，腎功能減退可逆轉(zhuǎn)。手術(shù)“撐開”狹窄的動(dòng)脈血管病因找到了，接下來就是治療。河南省兒童醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)＆血管腫瘤科的醫(yī)生王菲和胡靖為畔畔實(shí)施了腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，將她狹窄的動(dòng)脈血管“撐開”。由于發(fā)現(xiàn)得及時(shí)，并且內(nèi)科重癥室第一時(shí)間給畔畔進(jìn)行了透析，患兒手術(shù)非常順利，術(shù)后恢復(fù)也比較快。沒過幾天，畔畔的尿量就由原來的幾乎無尿（10毫升）變?yōu)楝F(xiàn)在的200毫升，再到1000毫升。術(shù)后第3天，孩子轉(zhuǎn)入普通病房，一周后順利出院。有研究表明，血管介入治療腎動(dòng)脈狹窄比開放手術(shù)具有更高的疾病緩解率及更低的并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腎功能改變，血管介入治療的安全性高、創(chuàng)傷小，可有效控制血壓，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療可完全恢復(fù)腎功能。如今血管介入治療也被當(dāng)作治療兒童腎血管性高血壓的首選治療。2022年06月21日
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曾光主治醫(yī)師 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 血管外科 高血壓吃藥控制不好是怎么回事？ 有一位72歲的張大爺，患有高血壓至少10年了，平時(shí)也喜歡抽煙。前些年服用降壓藥治療，血壓控制的還算平穩(wěn)，可近兩年不知何故血壓失去控制了，即使同時(shí)吃了2-3種降壓藥也達(dá)不到原來的降壓效果。而且血壓經(jīng)常上下波動(dòng)，最高時(shí)血壓可達(dá)到180/120mmHg。5天前張大爺出現(xiàn)了頭痛、頭暈、惡心等不適，在家自測(cè)血壓190/120mmhg，故而來到醫(yī)院就診。 醫(yī)生在給張大爺做完初步檢查后，對(duì)老爺子說：“大爺，您可能是得了一種叫做腎血管性高血壓的病，這種病和普通的高血壓是不一樣的。它是由于腎臟動(dòng)脈狹窄或堵塞引起的血壓升高，一般使用藥物治療是無法得到有效控制的?！睆埓鬆斠宦?，非常緊張，連忙問醫(yī)生“我這種情況已經(jīng)有2年了，吃藥一點(diǎn)用都沒有，那我該怎么辦??？”。隨后醫(yī)生給張大爺安排了一系列詳細(xì)的檢查，最終確診為“左側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄伴有左腎輕度萎縮”。 在醫(yī)生的安排下，張大爺馬上辦理了住院手續(xù)，并及時(shí)接受了微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)后配合藥物治療，張大爺?shù)难獕汉芸旎謴?fù)到了正常水平，開開心心的回家了。 高血壓可能也是需要手術(shù)的 高血壓病是中老年人常見的一種疾病，在我國成年人高血壓患病率已超過30%，因此被稱為健康的“頭號(hào)殺手”。它可以引起頭暈、頭疼、眼花、耳鳴、失眠、記憶力減退等癥狀，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致心梗、腦溢血等并發(fā)癥。其中絕大部分的高血壓病可以通過藥物治療得到有效控制。這種高血壓稱之為“原發(fā)性高血壓”。 但是有些中老年人在藥物控制高血壓一段時(shí)間后，會(huì)慢慢出現(xiàn)血壓控制不佳，哪怕調(diào)整藥物種類或同時(shí)吃2—3種降壓藥也達(dá)不到原來的降壓效果。這種“頑固性高血壓“”往往是由于腎動(dòng)脈狹窄或堵塞引起的，也就是我們所說的“腎血管性高血壓”。 在我們的人體內(nèi)有一套關(guān)于腎臟調(diào)節(jié)血壓的系統(tǒng)，稱為：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。它就像一個(gè)調(diào)節(jié)血壓的“控制器”，當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄或堵塞時(shí)就會(huì)損壞這個(gè)“控制器”，進(jìn)而導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)失靈出現(xiàn)頑固性高血壓。隨著病情加重，除了頑固性高血壓之外，還會(huì)出現(xiàn)腎臟缺血萎縮，腎功能逐漸下降等。因此，只有通過手術(shù)治療打通血管，修復(fù)“控制器”，才能使血壓得到有效的控制。 引起腎動(dòng)脈狹窄的因素有哪些？ 動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，全身的血管都可能發(fā)生，但更容易發(fā)生在血流量大的、負(fù)擔(dān)重的血管，比如心臟的冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等。引起腎動(dòng)脈狹窄的因素主要有：高血壓、高血脂、高血糖、不健康的生活方式（如:吸煙、飲酒、高鹽高脂飲食等）。 預(yù)防與治療 一、飲食療法： 飲食要清淡，少吃油膩食物；避免飲烈酒和進(jìn)食過咸、過甜的食物；多吃水果、蔬菜補(bǔ)充維生素等。 二、去除誘因： 戒煙、戒酒，適當(dāng)鍛煉（以低運(yùn)動(dòng)量的有氧運(yùn)動(dòng)為主）。 三、藥物治療： 控制血壓（如卡托普利、依那普利等）、降血脂（如阿托伐他汀等）、控制血糖（如口服制劑或胰島素）、應(yīng)用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）。雖然該疾病以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔。但藥物治療可以有效降低如腦梗、心梗等并發(fā)癥的發(fā)生率。 四、手術(shù)治療 1、開放手術(shù)治療 開放手術(shù)需要在全麻下切開腹部進(jìn)行，采取“搭橋”的方式。就是從堵塞血管的近端至遠(yuǎn)端“搭橋”，使血液通過“橋梁”繞過堵塞段。 2、微創(chuàng)腔內(nèi)治療 微創(chuàng)腔內(nèi)治療與開腹手術(shù)不同，只需要在大腿根做一個(gè)局麻穿刺就能完成所有的操作，可謂是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果確切。 外科醫(yī)生先將導(dǎo)絲送到并通過血管狹窄部位，通過導(dǎo)絲輸送特殊的“氣囊”對(duì)狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張，再通過導(dǎo)絲將金屬支架輸送到狹窄部位，給予支撐并維持血管形態(tài)。這樣就有正常的血流通過了。2022年02月07日568
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張雄主治醫(yī)師 云南省阜外心血管病醫(yī)院 血管外科 難以控制的高血壓，應(yīng)該警惕是否患有腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄常由動(dòng)脈粥樣硬化及纖維肌性發(fā)育不全引起，在亞洲地區(qū)，還可由大動(dòng)脈炎導(dǎo)致本病。動(dòng)脈粥樣硬化是最常見病因，約占腎動(dòng)脈狹窄患者的80%，主要見于老年人，而后兩種病因則主要見于青年人，女性居多。腎動(dòng)脈狹窄常引起腎血管性高血壓，這是由于腎缺血刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活化，外周血管收縮，水鈉潴留而形成，會(huì)引起不明原因的高血壓。動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎所致腎動(dòng)脈狹窄還能引起缺血性腎臟病，患側(cè)腎臟缺血導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，對(duì)人體有一定的危害。如圖中箭頭所示，患者的腎動(dòng)脈起始部位重度狹窄，狹窄程度約為95%，僅靠纖細(xì)的血管向腎供應(yīng)血液，導(dǎo)致腎臟供血不足，功能減退，難控制性高血壓。目前腎動(dòng)脈狹窄一般可以通過微創(chuàng)方式解決，于腎動(dòng)脈狹窄處置入腎動(dòng)脈支架，血管擴(kuò)張后，腎臟恢復(fù)大部分血流，對(duì)于改善腎功能及控制高血壓有較大的幫助。如圖中箭頭所示，患者右側(cè)的腎動(dòng)脈起始部位重度狹窄，狹窄程度約為95%，僅靠纖細(xì)的血管向腎供應(yīng)血液，導(dǎo)致腎臟灌注不足，難控制性高血壓。術(shù)中置入腎動(dòng)脈支架（國產(chǎn)），腎臟動(dòng)脈恢復(fù)正常血管直徑，腎功能會(huì)得到一定改善，術(shù)后一般1-3個(gè)月血壓控制情況改善。如果您有上述方面疑問，可掃描下方二維碼與醫(yī)生進(jìn)行溝通。2020年07月20日1410
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黃德佳副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科 腎性高血壓 一、什么是腎性高血壓？ 1、腎性高血壓的定義 腎血管性高血壓（renal vascular hypertension）是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。該病是一種常見的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復(fù)正常。如長期腎動(dòng)脈狹窄未及時(shí)治療，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復(fù)。持久而嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄除會(huì)引起高血壓外，還會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害。 2、當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就診： （1）、頭痛、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等高血壓常見的表現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)有腎功能受損征象； （2）、暈厥、心絞痛、偏癱、視力障礙等高血壓急癥的表現(xiàn)應(yīng)立即至急診科就診； （3）、自行監(jiān)測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)突發(fā)迅速進(jìn)展的高血壓，或有效控制的高血壓突然加重難以控制時(shí)，需高度懷疑腎血管性高血壓的可能。 3、腎性高血壓的診斷方法 A.病史與體格檢查 F. 腎靜脈腎素測(cè)定 B.排泄尿路造影（靜脈尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超聲 H.腎動(dòng)脈斷層成像（CTA） D.外周腎素性（PRA）測(cè)定 I. 腎動(dòng)脈造影 E.甲流丙脯酸試驗(yàn) J.甲流丙脯酸腎圖 二、腎性高血壓的防治？ 1、腎性高血壓的預(yù)防 健康的生活方式: 合理膳食；控制體重；適量運(yùn)動(dòng)； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓治療以藥物治療、介入手術(shù)、外科手術(shù)為主。藥物治療用于術(shù)前、術(shù)后的血壓控制及不適合手術(shù)治療的患者。介入手術(shù)為目前主要治療方法，主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA）、經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。 （1）、藥物治療:合理使用降壓藥是降壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵 降壓藥物主要用于手術(shù)前后的血壓控制，以及不接受、不耐受手術(shù)和術(shù)后治療血壓控制不理想的患者。治療目標(biāo)在于有效降低血壓和穩(wěn)定腎功能上，一般血壓控制的目標(biāo)為140/90mmHg，而出現(xiàn)腎功能損害的患者，血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg。 【1】常用降壓藥: A.血管緊張素受體拮抗劑（ARB、“沙坦”類） B.β受體阻滯劑 C.利尿劑 D.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（利普類） E. 鈣拮抗劑（地平類藥物） 【2】降壓藥用藥原則: 降壓與保護(hù):優(yōu)先使用具有降壓療效及心腦保護(hù)的藥物 優(yōu)先應(yīng)用長效機(jī)制:盡量使用一天一次全天平穩(wěn)降壓藥物 聯(lián)合用藥:大約有70％的患者需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到降壓目標(biāo) 個(gè)體化:應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況制定降壓方案 （2）、手術(shù)治療 A.腎切除術(shù) D.靶器官針對(duì)性治療 B.腎血管重建術(shù) E.皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù) C.動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù) F.經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)（PTRA） 【1】經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA） 對(duì)于纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎所致的腎血管性高血壓，腎動(dòng)脈狹窄超過70%~80%時(shí)，一般建議盡早積極介入治療。動(dòng)脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓，建議除經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)外，加做經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)，同時(shí)積極控制血脂、抗血小板治療，防止動(dòng)脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展而造成腎動(dòng)脈的再狹窄。 【2】經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù) 動(dòng)脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓可行經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎等所致的腎血管性高血壓，一般不必置入支架。 （3）、腎血管性高血壓若行介入或外科手術(shù)治療，預(yù)后較好。 采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長期生存。藥物無法控制的患者，盡可能進(jìn)行介入或外科手術(shù)治療，否則長期高血壓將引起各種不良影響。 并發(fā)癥 1、腦血管病 長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血、變性、粥樣硬化等，導(dǎo)致腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病的發(fā)生。 2、腎衰竭 長期高血壓使腎動(dòng)脈硬化，引起腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位的不斷減少，最終可導(dǎo)致慢性腎衰竭。腎動(dòng)脈的狹窄則可能引起腎臟的急性缺血而導(dǎo)致急性腎衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心臟長期壓力負(fù)荷過高，引起左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降等，導(dǎo)致冠心病以及心力衰竭的發(fā)生。 左腎動(dòng)脈重度狹窄病例造影提示 左腎動(dòng)脈起始部重度狹窄，頑固性高血壓 支架植入術(shù)后，原狹窄部位血管梗阻解除2020年03月23日2414
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游懷舟主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 腎性高血壓在絕大多數(shù)患者中，高血壓原因不明，稱為原發(fā)性高血壓。在約1%～5%的患者中，高血壓是由一定的疾病或病因引起的，稱為繼發(fā)性高血壓。其中由腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓，占繼發(fā)性高血壓的第一位。因此，腎性高血壓也是腎臟病的信號(hào)之一。腎性高血壓按解剖可分為腎血管性和腎實(shí)質(zhì)性兩類。腎血管性高血壓：是指單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓，高血壓程度常較嚴(yán)重，臨床上常有高血壓的急劇惡化。醫(yī)生可以用影像診斷的方法或分側(cè)腎靜脈腎素活性測(cè)定等方法證實(shí)。腎血管性高血壓可以用手術(shù)方法治愈，一般早中期治療效果較好。腎實(shí)質(zhì)性高血壓：幾乎每一種腎實(shí)質(zhì)疾?。ㄈ珉p側(cè)腎小球、腎小血管病變、慢性腎盂腎炎、多囊腎等）均可引起高血壓，且隨著病變的進(jìn)展逐漸加重。尿毒癥患者約80%發(fā)生高血壓。腎性高血壓的發(fā)生簡單的說有如下兩種機(jī)制：鈉、水潴留：由于腎臟病變導(dǎo)致鈉、水在體內(nèi)潴留，使血容量擴(kuò)張，引起高血壓。升壓系統(tǒng)活性增強(qiáng)，降壓系統(tǒng)活性減弱：腎實(shí)質(zhì)缺血使腎素-血管緊張素分泌增加，后者能使小動(dòng)脈收縮，外周阻力增加；而前列腺素和激肽釋放酶-激肽等舒張血管的物質(zhì)減少，導(dǎo)致血壓升高。如何區(qū)分原發(fā)性高血壓與腎性高血壓呢？腎臟病變引起高血壓，而高血壓反過來又對(duì)腎臟產(chǎn)生不良影響，二者形成惡性循環(huán)，所以應(yīng)盡早明確診斷、盡早治療。原發(fā)性高血壓和腎性高血壓在治療、預(yù)后方面存在很大的不同。那么，二者如何鑒別呢？看看下面這張表吧：本文系游懷舟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年09月29日3185
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胡永珍副主任醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 說到高血壓大家都熟悉，但是腎血管性高血壓并不一定熟悉。當(dāng)然了，說到腎血管性高血壓，肯定是腎臟血管有關(guān)。下面主要從下述問題簡要說明一下：1.什么是腎血管性高血壓呢？腎血管性高血壓是各種原因引起的腎動(dòng)脈入口、主干或其主要分支狹窄，引起腎實(shí)質(zhì)缺血產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。2.腎血管性高血壓臨床多見嗎？腎血管性高血壓約占高血壓患者總數(shù)的5%，最常見的基礎(chǔ)疾病為腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良和動(dòng)脈粥樣硬化，此外還有一些較少見的疾病，如腎內(nèi)腫瘤、囊腫、腎動(dòng)脈瘤、梗塞等，這些疾病均可導(dǎo)致腎組織局部血液灌注減少，引起一系列病理生理變化，最終引起血壓升高。3.什么情況下可能是腎血管性高血壓：（1）30歲以下或 50歲以上發(fā)生的高血壓，特別是年輕且嚴(yán)重的高血壓；（2）惡性高血壓，伴有嚴(yán)重的眼底改變；（3）高血壓突然發(fā)生或突然升高，無明顯的家族史；（4）進(jìn)行性或藥物難以控制的高血壓；（5）高血壓患者經(jīng)ACEI治療后腎功能惡化；（6）有吸煙史，伴冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈的粥樣硬化性病變；（7）嚴(yán)重高血壓伴有低鉀血癥；（8）反復(fù)發(fā)作性肺水腫；（9）上腹部和腰部有連續(xù)性收縮期或舒張期雜音；（10）影像學(xué)檢查示雙腎大小不等。4.怎么進(jìn)一步確診呢？（1）磁共振血管成像 (MRA )和 CT 血管成像技術(shù)(CTA )MRA 和 CTA 可以提供主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的詳細(xì)信息。磁共振造影劑 (釓 )腎毒性較小，可安全應(yīng)用于腎功能不全的患者并提供較多的血管信息。MRA和CTA 均能顯示腎臟大小，解剖結(jié)構(gòu)及腎小球?yàn)V過率 (GFR)。（2）彩色多普勒血管超聲彩色多普勒血管超聲特異性高，能顯示腎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及腎臟大小。相對(duì)于血管內(nèi)成像技術(shù)，超聲能更好地顯示生理學(xué)方面及其相關(guān)信息。5.怎么治療？（1）藥物治療多數(shù)患者在腎動(dòng)脈狹窄之前就存在原發(fā)性高血壓和 (或 )其他部位的動(dòng)脈粥樣硬化。因此，合理應(yīng)用抗高血壓藥物、戒煙、降低血脂在腎血管擴(kuò)張術(shù)前后均很重要。 JNC7要求腎功能不全的患者血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下。研究表明，降低血脂能減輕動(dòng)脈硬化 腎血管病變的患者以及合并糖尿病、高心血管病變風(fēng)險(xiǎn)的患者均可使用ACEI，以改善腎血管性高血壓患者的預(yù)后。腎血管病變患者，應(yīng)用任何降壓藥物均必須密切關(guān)注腎功能的變化，早期出現(xiàn)腎功能下降時(shí)應(yīng)及時(shí)行血管成形術(shù)。（2）血管內(nèi)成形術(shù) (PTRA)及支架術(shù) (PTRAS) 僅一側(cè)腎臟分泌腎素時(shí)，腎血管成形術(shù)后，血壓下降率達(dá) 90%以上 。（3）手術(shù)治療 由于內(nèi)支架術(shù)的引進(jìn)，腎血管疾病的手術(shù)率明顯下降。手術(shù)治療遠(yuǎn)期血流恢復(fù)良好，但初期死亡率高，恢復(fù)慢 。腎血管病變僅僅是全身血管病變的一部分。腎血管性高血壓患者必需實(shí)行個(gè)體化治療。即使嚴(yán)重的腎血管疾病患者，病初的數(shù)年內(nèi)，血壓和腎功能可完全正常，隨后可出現(xiàn)進(jìn)展性高血壓，降壓藥無效。充分認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展過程，合理使用藥物、選擇血管擴(kuò)張術(shù)的適當(dāng)時(shí)機(jī)，可降低血壓，從而控制病情，改善預(yù)后。本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月11日3500
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓中最常見的一種，約占高血壓病人的5％～10％。長期高血壓還會(huì)引起腎功能損害。與常見的原發(fā)性高血壓不同的是，此類高血壓的發(fā)病年齡多在30歲以下或50歲以上，血壓突然升高或長期高血壓突然加劇，一般沒有高血壓家族史，有時(shí)在患者背部可以聽到血管雜音。引起腎功能損害者表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、蛋白尿等。此類高血壓藥物治療常難以控制，但絕大多數(shù)患者可隨著腎動(dòng)脈狹窄的糾正而完全治愈，因此腎動(dòng)脈狹窄的外科治療具有重要的臨床意義。腎動(dòng)脈狹窄為什么會(huì)引起高血壓呢？這是因?yàn)樵谌说哪I臟內(nèi)存在著一個(gè)調(diào)節(jié)血壓的信號(hào)系統(tǒng)———“腎素～血管緊張素～醛固酮系統(tǒng)”。這個(gè)系統(tǒng)本來是保護(hù)腎臟的：當(dāng)人體血壓下降時(shí)，腎臟的血流減少，它便發(fā)出信號(hào)使血壓升高，以維持腎臟的血流量；當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，腎臟的血流量減少了，這個(gè)不夠聰明的調(diào)節(jié)系統(tǒng)誤以為是人體血壓下降造成的，于是發(fā)出信號(hào)使血壓升高，因而導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)持續(xù)性高血壓。能夠引起腎動(dòng)脈狹窄的原因有很多種，例如：動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌肉發(fā)育異常、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等。在我國，多發(fā)性大動(dòng)脈炎是最常見的原因，約占全部腎血管性高血壓的半數(shù)以上，好發(fā)于青年女性，且多見于東亞國家，如中國、日本等，因此又被稱為“東方美女病”。懷疑腎動(dòng)脈狹窄者可進(jìn)行靜脈腎盂造影、同位素腎圖或血漿腎素測(cè)定等篩選實(shí)驗(yàn)，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。腎動(dòng)脈狹窄的外科治療方法可分為兩大類，即經(jīng)腹的腎動(dòng)脈重建手術(shù)（即“搭橋”）和經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)。兩種手術(shù)的目的都是使原來狹窄的腎動(dòng)脈變通暢，使腎臟的血流量恢復(fù)到正常水平，這樣腎臟內(nèi)的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)就不再釋放使血壓升高的信號(hào)，從而降低患者的血壓。2011年10月25日4553
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 一支或多支腎動(dòng)脈及其分支的部分或完全阻塞引起的全身性血壓急性和慢性升高,通過外科手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)常可矯正. 一側(cè)或二側(cè)腎動(dòng)脈主干或其分支或一側(cè)副腎動(dòng)脈或其分支的狹窄或閉塞,通過受影響腎臟來促發(fā)球旁器細(xì)胞釋放腎素酶可引起高血壓.管腔面積需至少減少到在狹窄前的≥70%才有血流動(dòng)力學(xué)的顯著意義. 大于50歲的病人(常為男性),腎動(dòng)脈狹窄的最常見原因是動(dòng)脈粥樣硬化；而較年輕的病人(多為女性)中纖維性增生異常則是其原因之一.腎動(dòng)脈狹窄或閉塞的較少見原因包括為栓子,外傷,手術(shù)中結(jié)扎錯(cuò)誤,或因?yàn)槟[瘤外來壓迫腎蒂. 雖然腎血管疾病是在可治愈高血壓中為最常見的原因(女性口服避孕藥治療和過度飲酒可能例外),但它只占所有高血壓病的2%以下.癥狀,體征和診斷 當(dāng)＜30歲或＞55歲的病人第一次發(fā)生舒張期高血壓或當(dāng)原先穩(wěn)定的高血壓突發(fā)加速,應(yīng)懷疑有腎血管性高血壓.在發(fā)病6個(gè)月內(nèi)迅速發(fā)展為惡性高血壓則提示有腎動(dòng)脈疾病.上腹部收縮-舒張期雜音,常傳導(dǎo)至一側(cè)或二側(cè)的上腹部或有時(shí)傳至背部,幾乎是一個(gè)特征性的體檢結(jié)果,所不幸的是約50%纖維性疾病中并不出現(xiàn)以及在腎血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病病人中亦極少聽到.背部和脅部的外傷,或在這個(gè)區(qū)域劇烈疼痛伴或不伴血尿,應(yīng)使醫(yī)生警惕有腎血管性高血壓的可能性,但這些病史上的特點(diǎn)卻很少見.腎血管性高血壓是從高心排血量和高外周阻力為特點(diǎn). 腎血管性和原發(fā)性高血壓一般都是無癥狀的,僅在病史上,表現(xiàn)為上腹部血管雜音,或靜脈尿路造影(IVU)片上有異常或以99锝-Penteticacid(99Tc-DT-PA)閃爍掃描來區(qū)分它們.診斷檢查的主要理由是尋找手術(shù)能夠治愈的病變. 現(xiàn)有檢驗(yàn)都不理想.所得到的假陽性和假陰性結(jié)果,都費(fèi)用很大,某些還有危險(xiǎn)的.最廣泛使用的篩選檢驗(yàn),取代快速順序IVU,是99锝-DTPA閃爍掃描.在99锝-DTPA閃爍掃描中一側(cè)腎臟的功能降低或灌注延遲則提示缺血.經(jīng)口服卡托普利前后作比較掃描可增強(qiáng)敏感性和特異性. 多普勒超聲圖(雙重掃描)對(duì)于確定在腎動(dòng)脈主干有無明顯的狹窄(如＞60%)是一種可信的無創(chuàng)性方法.在有經(jīng)驗(yàn)人員下這個(gè)技術(shù)的敏感性和特異性接近90%.不幸的是,當(dāng)一側(cè)或二側(cè)腎動(dòng)脈出現(xiàn)＞60%的狹窄其本身并不就是高血壓的原因,但這個(gè)發(fā)現(xiàn),結(jié)合臨床典型表現(xiàn),則高度提示腎血管性高血壓.測(cè)量腎靜脈腎素活性不是很必要而且有時(shí)會(huì)誤導(dǎo)腎血管性高血壓. 在計(jì)劃干預(yù)前(如手術(shù),血管成形術(shù)),應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈造影.數(shù)字減影或以腎動(dòng)脈選擇性注射的Seldinger動(dòng)脈造影術(shù)能證實(shí)診斷以及能發(fā)現(xiàn)多普勒超聲圖所不能識(shí)別的分支病變.在識(shí)別管口或分支病變方面經(jīng)靜脈數(shù)字減影動(dòng)脈造影術(shù)不如Seldinger技術(shù)可靠.快速順序IVU或99锝-DTPA閃爍掃描正?；蚪?jīng)多普勒超聲圖也未證實(shí)有明顯的狹窄者,如有其他異常提示時(shí),則不能排除動(dòng)脈造影的需要.預(yù)后和治療 不治療,預(yù)后同那些原發(fā)性高血壓一樣.大多數(shù)研究者已發(fā)現(xiàn)如果腎靜脈腎素活性比例(受累側(cè)對(duì)未受累側(cè))＞1.5:1,那么適當(dāng)?shù)氖中g(shù)將緩解高血壓.然而,許多腎靜脈腎素活性小于此比例病人經(jīng)血管重建和切除缺血腎臟也能治愈高血壓.有證據(jù)表明小于5年的高血壓以及在快速順序IVU或閃爍掃描中有適當(dāng)?shù)漠惓?綜合考慮時(shí),預(yù)測(cè)手術(shù)的后果正和腎靜脈腎素活性比例一樣可靠.為了提高腎靜脈腎素活性比例的可靠性,應(yīng)在缺鈉刺激腎素釋放的條件下從腎靜脈中抽取血液.完成這條件得隨以0.5g鈉的飲食并口服利尿藥24小時(shí)或靜脈注射呋塞米40~80mg并在30分鐘后抽取血液.在≥35%的病例中發(fā)生雙側(cè)病變,這使得快速順序IVU,99锝-DTPA閃爍掃描,腎靜脈腎素活性比例的可靠性降低.在腎血管性高血壓病人中未刺激的周圍靜脈血中腎素活性往往是正常的,在口服卡托普利50mg60分鐘后腎素活性明顯升高至≥150%基礎(chǔ)水平則提示為腎血管性高血壓,這可作為篩選和有關(guān)干預(yù)的預(yù)后檢驗(yàn).口服卡托普利也刺激缺血腎臟腎素產(chǎn)生不均衡,從而將增加腎靜脈腎素活性比例的可預(yù)測(cè)性. 對(duì)患有腎動(dòng)脈纖維性增生異常的較年輕病人推薦做經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)以重建病變腎臟的血管.當(dāng)腎動(dòng)脈的分支呈廣泛病變而僅用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)技術(shù)上難進(jìn)行時(shí)推薦用大隱靜脈旁路移植.有時(shí)完成血管重建手術(shù)需要只能在活的離體腎自體移植進(jìn)行的微血管技術(shù).選擇合適時(shí),治愈率達(dá)90%,手術(shù)死亡率＜10%.年輕病人其腎臟因技術(shù)因素不能被血管重建時(shí)藥物治療總比腎切除更可取. 與纖維性疾病比較,動(dòng)脈粥樣硬化病變對(duì)手術(shù)和血管成形術(shù)反應(yīng)較差,推測(cè)是由于病人較老和在腎臟內(nèi)以及整個(gè)血管系統(tǒng)有較廣泛的血管病變.高血壓持續(xù)存在的,手術(shù)并發(fā)癥則多見.手術(shù)死亡率大于患腎動(dòng)脈纖維性增生異常的年輕病人.動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管病人經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后2年內(nèi)再狹窄發(fā)生高達(dá)50%,尤其當(dāng)斑塊位于腎動(dòng)脈開口處.置放支架已降低了再狹窄的危險(xiǎn).由于腎血管性高血壓往往對(duì)抗高血壓藥物(見上文)有效,對(duì)年老的動(dòng)脈粥樣硬化病變的病人藥物治療或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)伴支架置放要比手術(shù)更可取,除非其血壓不能控制或除非雙側(cè)均累及或單腎的動(dòng)脈內(nèi)病變將威脅到腎臟功能.決定實(shí)施手術(shù)必須根據(jù)病人的全身狀況,年齡和先前對(duì)藥物治療的反應(yīng)以及腎動(dòng)脈疾病的部位和類型和其對(duì)腎臟功能的威脅性.在可能時(shí),手術(shù)應(yīng)包括修補(bǔ)和血管重建從而替代腎切除術(shù).2011年10月25日2368
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趙志青主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 高血壓的原因很多，自從1934年Gold－blatt經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)腎動(dòng)脈供血不足也會(huì)引起高血壓以來，這種類型的高血壓——腎動(dòng)脈缺血性高血壓才逐漸受到重視，隨著各項(xiàng)新檢查方法的開展以及有關(guān)基礎(chǔ)理論的提高，這類高血壓漸漸揭開了其神秘的面紗。如今，通過手術(shù)治療，能徹底治愈腎動(dòng)脈缺血性高血壓。腎臟缺血；病因在于腎動(dòng)脈直接或間接受病變侵犯或壓迫而造成狹窄或閉塞。根據(jù)其病理變化，最常見的原因有粥樣硬化斑塊、纖維肌肉增生和栓塞或血栓形成。在我國大動(dòng)脈炎也比較常見。大動(dòng)脈炎?？衫奂澳I動(dòng)脈起始部，從而使其管腔變窄。少見的原因還有進(jìn)行性腎動(dòng)脈狹窄、放射性動(dòng)脈炎、腹膜后纖維增生等。由于腎動(dòng)脈狹窄或閉塞，使腎臟的血流量減少，導(dǎo)致腎臟產(chǎn)生過多的腎素，通過腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，使得體內(nèi)血營緊張素Ⅱ和醛固酮增多，前者通過強(qiáng)有力地收縮血管使血壓升高，后者則通過促進(jìn)水和鹽的潴留，使機(jī)體內(nèi)液體容量增加，從而引起難以控制的高血壓。腎動(dòng)脈缺血性高血壓和其它類型的高血壓在形式上無明顯差別。但它也有一些特點(diǎn)，如無高血壓家族事發(fā)病年齡在30歲以下或50歲以上；高血壓突然發(fā)作或原有的高血壓突然加??；腹部或腰部疼痛或損傷后出現(xiàn)高血壓。有時(shí)伴有血尿等等。因此，如果患了高血壓，又和上面的癥狀相符合；就要高度懷疑腎脈缺血性高血壓了。要作出腎動(dòng)脈缺血性高血壓病的正確診斷；還要作一些必要的檢查，如排泄性尿路造影以觀察腎臟大小、顯影情況及腎盞、腎盂和輸尿管的解剖形象和功能狀況；分腎功能試驗(yàn)，直接檢測(cè)兩側(cè)腎臟的具體功能；放射性同位素檢查也是了解每側(cè)腎臟功能的一種良好的篩選手段；腎素活性測(cè)定，則不僅有助于診斷，也是決定手術(shù)適應(yīng)證和預(yù)測(cè)療效的重要依據(jù)。但最重要的檢查還是腹主動(dòng)脈一腎動(dòng)脈造影術(shù)，通過造影，可以觀察腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及其分支和腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的顯影形象，從而明確腎動(dòng)脈狹窄或閉塞的范圍和程度，并為制定正確的手術(shù)方法提供依據(jù)。隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)在又有了幾種新的無損傷檢查手段：螺旋CT、磁共振動(dòng)脈造影（MRA）、雙功彩超．均逐漸在臨床上得到推廣應(yīng)用。治療腎動(dòng)脈缺血性高血壓，除對(duì)不宜或不能手術(shù)的病人應(yīng)用內(nèi)科治療外，一旦確診為該類疾病，就應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)治療。手術(shù)方式為腎動(dòng)脈重建術(shù)，根據(jù)病變情況又可分別采用下列不同方式：動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)適用于腎動(dòng)脈粥樣硬化開口處狹窄的病人；腹主動(dòng)脈一腎動(dòng)脈搭橋術(shù)．分別適用于雙腎動(dòng)脈病變；腎動(dòng)脈狹窄段切除術(shù)，適用于狹窄處較短和局限的病人；自體腎移植術(shù)。適用于腹主動(dòng)脈病變廣泛。不宜行上述各種手術(shù)的病人；腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張一內(nèi)支撐成形術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)。但該手術(shù)有緩解血壓不完全、復(fù)發(fā)率高及價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)?？傊?，腎動(dòng)脈缺血性高血壓病是高血壓病家族中能通過外科手術(shù)徹底治愈的病種之一，術(shù)后不僅可免除需終生服用降壓藥、且不能滿意控制血壓的痛苦和麻煩，更重要的通過徹底解除高血壓可免除患者心、腦、眼、腎等重要生命臟器的繼發(fā)病變，既延長了患者的生命，又為其提供了良好的生活質(zhì)量。2009年01月23日6089
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