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鐘山副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?非復雜性尿路感染（uncomplicatedUTIs，uUTIs），大腸桿菌是最主要的致病菌；而在有泌尿系統(tǒng)疾病的病人身上，主要致病菌則是腸桿菌及腸球菌。尿路感染占社區(qū)感染的第2位，女性發(fā)病率遠高于男性在女性中，年齡每增加10歲，發(fā)病率便增加1％。約有10％的女性每年會發(fā)生一次尿路感染，第一次發(fā)生尿路感染后有30％-50％的女性患者在1年內(nèi)會再次發(fā)生感染。約有60％的女性一生中至少發(fā)生一次尿路感染。存在下尿路癥狀并排除婦科疾病或其他引起膀胱過度活動癥狀的疾病即應考慮非復雜性膀胱炎：1）常突然發(fā)病。2）臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適、尿道燒灼感。3）尿液渾濁，常見終末血尿，有時為全程血尿，甚至有血塊排出。4）一般無全身癥狀，體溫正?；騼H有低熱。5）在老年女性患者中，泌尿生殖系統(tǒng)癥狀不一定與膀胱炎有關。診斷非復雜性尿路感染實驗室檢查很重要！實驗室檢需要：1.尿常規(guī)：亞硝酸鹽陽性可提示革蘭陰性菌的存在；白細胞酯酶提示尿液中白細胞的存在2.血常規(guī)：如果出現(xiàn)發(fā)熱應行血常規(guī)檢查，急性腎盂腎炎常見血白細胞、中性粒細胞升高，急性膀胱炎可無上述改變3.尿涂片鏡檢細菌：能快速診斷有意義細菌尿，但有假陽性和假陰性的可能4.尿細菌培養(yǎng)：推薦適用于下列患者：懷疑急性腎盂腎炎患者；癥狀沒有緩解或在治療結束2～4周復發(fā)患者；癥狀不典型的女性患者。對于非復雜性尿路感染，我們要分清幾種情況，針對性治療：1.絕經(jīng)前非妊娠女性急性非復雜性膀胱炎的治療（1）短程抗菌藥物療法一線治療可選擇采用磷霉素氨丁三醇（3g隔日1次，共1-3次）呋喃妥因（100mg每日3次，連用5日）左氧氟沙星（500mg每日1次，連用3日）第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛酯、頭孢克洛等）若所在地區(qū)的大腸埃希菌耐藥率＜20％，可選復方新諾明（160/800mg，每日2次，連用3日）治療絕大多數(shù)急性非復雜性膀胱炎患者經(jīng)短程療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰.（2）對癥治療治療期間多飲水，可有效減少復發(fā)?？捎每鼓憠A能類藥物緩解尿頻、尿急等癥狀國內(nèi)有學者報道，對首次發(fā)生下尿路感染者，可選擇單次使用抗菌藥物，而對有多次發(fā)作史者，給予3-5日療程可降低尿路感染的再發(fā)率2.絕經(jīng)后女性急性非復雜性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)前非妊娠女性的急性非復雜性膀胱炎。有研究表明，陰道局部使用雌激素霜劑（雌三醇乳膏）可使絕經(jīng)后婦女泌尿生殖道萎縮的黏膜恢復，并增加陰道內(nèi)乳酸桿菌的數(shù)量，降低陰道pH，從而有利于預防尿路感染再發(fā)。長期使用雌激素可能會增加女性腫瘤的發(fā)病率，故應在婦科醫(yī)師的指導下應用。3?.非妊娠女性急性非復雜性腎盂腎炎的治療急性腎盂腎炎常累及腎間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危險，應選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物其治療原則是：控制或預防全身膿毒癥的發(fā)生消滅侵入的致病菌預防再發(fā)輕癥患者在致病菌的特性和藥敏試驗結果尚不清楚情況下，不推薦選用氨芐西林或第一代頭孢菌素作為急性腎盂腎炎首選治療藥物，因為現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)約有超過60％的大腸埃希菌對它們耐藥在大腸埃希菌氟喹諾酮類藥物耐藥率低于10％的地區(qū)，推薦使用喹諾酮類藥物作為一線治療方案目前推薦用于非復雜性腎盂腎炎口服經(jīng)驗治療的抗菌藥物為氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星：500mg每日2次，連用7日；左氧氟沙星：500mg每日1次，連用5日）和第二、三代頭孢菌素類對氟喹諾酮類過敏或者已知耐藥的情況下，如果病原體敏感，可使用復方新諾明（160/800mg，每日2次，連用14日）或第二、三代頭孢菌素類藥物如果用藥后48～72小時仍未見效，則應根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應追蹤復查，如用藥14日后仍有癥狀，則應根據(jù)藥敏試驗改藥，再治療6周重癥患者采用靜脈用抗菌藥物進行治療，可選用氟喹諾酮類，氨基糖苷類，第三、四代頭孢菌素僅在具有早期培養(yǎng)結果表明存在多重耐藥菌的患者中考慮使用碳青霉烯類藥物對于出現(xiàn)尿膿毒血癥的患者，有必要對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的病原體進行經(jīng)驗性抗菌藥物覆蓋最初接受靜脈用抗菌藥物治療的患者，在臨床癥狀改善并且可以口服抗菌藥物時應轉(zhuǎn)為口服抗菌藥物序貫治療，療程7～14天??2024年06月13日
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宋寶林副主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 5月18日入院的一位患者，病例編號：BL001。持續(xù)更新該患者后續(xù)治療過程。時間引導線：2024年5月18日入院：右側雙J管留置8年，雙腎、輸尿管多發(fā)結石，雙腎極重度積水，左腎包膜下血腫，腎功能不全，急性腎盂腎炎，發(fā)熱40度。2024年5月19日急診行經(jīng)尿道左輸尿管支架置入+右腎穿刺引流術。2024年5月21日腹部平片提示右側輸尿管內(nèi)為兩根雙J管，其中一根已斷成3段。2024年5月29日全麻下行經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石（雙J管表面）+膀胱段雙J管取出+腹腔段雙J管②取出+左輸尿管支架置入+右側經(jīng)皮腎鏡碎石+右側輸尿管支架①拔除+輸尿管支架②腎臟段取出+右側輸尿管支架置入。輸尿管支架取出并置換全過程手術視頻2024年5月31日CT可見左腎包膜下積血已液化，對左腎組織壓迫嚴重，左腎周滲出較前明顯。2024年6月4日患者持續(xù)左腰痛，低熱，考慮與左腎包膜下血腫有關。超聲引導下行左腎包膜下血腫穿刺，抽出積血340ml。穿刺前超聲下已難以辨別腎臟形態(tài)，穿刺后，壓迫解除，腎臟形態(tài)逐漸清晰。2024年6月5日拔除右腎造瘺管。2024年6月6日拔除導尿管。2024年6月7日出院。擬1月后返院，處理左側輸尿管及左腎結石。詳細病情：患者，男，47歲，8年前于上海某醫(yī)院行右腎結石手術（開放），術后右側輸尿管支架置入，后醫(yī)生告知需長期留置雙J管，或選擇行腎造瘺（具體原因不詳，估計是輸尿管狹窄），患者選擇留置雙J管，術后2月成功更換1次，醫(yī)生告知此管可留置1年。不到1年時，患者前去更換，更換失敗，醫(yī)生告知無法拔出（患者如此陳述，具體不詳）。后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，未果，一直留置至今。2024年4月11日就診我院，CT提示雙腎重度積水，皮質(zhì)變薄，左腎尚無包膜下出血，具體如下。門診醫(yī)生建議上級醫(yī)院進一步治療。（患者未行治療）2024年5月18日凌晨3點，突然出現(xiàn)左側腰腹部疼痛，持續(xù)性絞痛，稍劇尚可忍，伴發(fā)熱，體溫最高40℃，無寒戰(zhàn)肢冷，無惡心嘔吐。就診我院急診，CT、血常規(guī)、腎功能（Cr188umol/L）結果如下。擬“泌尿系結石”收住入院。入院測體溫37.5℃，左側腰痛明顯，予止痛治療后好轉(zhuǎn)。查尿白細胞：1731/ul。PCT：12ng/ml。目前予舒普深抗感染、止血、絕對臥床休息等對癥治療。I期處理方案2024年5月19日復查肌酐：217umol/L，血白細胞：10.11×10^9/L，CRP：211mg/L。持續(xù)左腰腹疼痛。急診行經(jīng)尿道左輸尿管支架置入+右腎穿刺引流術，備左腎穿刺引流術（經(jīng)尿道左輸尿管支架置入失敗后選擇）。經(jīng)尿道輸尿管鏡下左輸尿管支架置入術，進入膀胱，見膀胱內(nèi)尿液渾濁，右側輸尿管支架表面完全被結石覆蓋，左側輸尿管開口結石堵塞，經(jīng)反復推頂，略有松動后，置入導絲，該結石松動退回至輸尿管，導絲引導下置入6F雙J管順利。留置導尿，尿液為膿白色。具體手術過程如下：右腎穿刺引流過程：2024年5月20日：術后至次日生命體征均平穩(wěn)，左側腰痛緩解。復查血白細胞，肌酐較前降低（217umol/L將至177umol/L）。美羅培南抗感染治療。2024年5月21日：尿培養(yǎng)：優(yōu)美顆粒鏈菌，美羅培南敏感。復查尿常規(guī)WBC3386/ul。繼續(xù)美羅培南抗感染。查腹部臥位平片，才發(fā)現(xiàn)原來右輸尿管內(nèi)留置的雙J管為兩根，其中一根已斷為3截，一段在腎臟，一段在輸尿管，一段在膀胱。影像圖片如下：雙J管2已自然斷裂，術中可能鉗夾困難，難以完整取除。這無疑又增加了手術難度。II期處理2024年5月29日全麻下行：先截石位：經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石（雙J管表面）+膀胱段雙J管取出+腹腔段雙J管②取出+左輸尿管支架置入改90°左側臥位：右側經(jīng)皮腎鏡（通道22F）雙J管表面碎石+右側輸尿管支架①拔除+輸尿管支架②腎臟段取出+右腎下極大量橢圓形結石碎石取石。經(jīng)腎鏡通道，見腎盂輸尿管交界處扭曲、黏膜增生水腫，無法找到正常通道。改截石位：輸尿管鏡沿右側輸尿管上行通過盂管交界處狹窄，進入腎臟，導絲引導下置入6F腫瘤支架管1根。取出的兩根右側輸尿管支架，輸尿管支架①原為完整1根，于輸尿管開口處激光截斷，故為2段。輸尿管支架②為三段：膀胱段、腹腔段、腎內(nèi)段。支架管①支架管②2024年5月31日（夾閉右腎造瘺管狀態(tài)下）CT可見右腎積水明顯緩解，右腎多發(fā)結石（較前減少），右側輸尿管支架位置正常。但左腎包膜下積血已液化，對左腎組織壓迫嚴重，左腎周滲出較前明顯。2024年6月4日患者持續(xù)左腰痛，低熱，考慮與左腎包膜下血腫有關。超聲引導下行左腎包膜下血腫穿刺，抽出積血約340ml。穿刺前超聲下已難以辨別腎臟形態(tài)，穿刺后，壓迫解除，腎臟形態(tài)逐漸清晰。穿刺后腰痛緩解，體溫恢復正常：2024年6月5日拔除右腎造瘺管。2024年6月6日拔除導尿管。2024年6月7日出院，總共花費約3萬元。III期處理擬1月后處理左側輸尿管及左腎結石。持續(xù)更新，歡迎關注。2024年05月20日1655
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陸福明主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 腎病科 腎盂腎炎與腎炎(腎小球腎炎)是完全不同疾病。前者是細菌感染，部位在上尿路，即腎出口至輸尿管開口附近。后者是免疫引起，部位在腎臟實質(zhì)部分(腎小球為主)。 腎盂腎炎的細菌來源主要由尿道上行，也有少部分由血液或附近感染傳播。臨床表現(xiàn)除了有膀胱刺激癥(尿頻、尿急、尿痛，又稱為尿道刺激癥)，還可有發(fā)熱、畏寒、腰疼(下尿路感染一般無這些癥狀)。尿常規(guī)可見白細胞明顯升高，也可有血尿及少量蛋白。如作中段尿培養(yǎng)，可查到致病菌(有時需多次培養(yǎng)才可查到致病菌)。 敏感的抗菌素治療能有效(如有尿培養(yǎng)查到致病菌并做藥物敏感試驗，可指導選擇抗菌素)。如治療徹底，可完全治愈。只有很少數(shù)病人，因復雜性因素(如腎盂開口附近畸形、梗阻，全身免疫功能低下、嚴重糖尿病、營養(yǎng)不良等等)，使感染反復發(fā)生，形成慢性腎盂腎炎，可逐漸使腎臟受慢性纖維化影響，最后腎功能會下降(也就是慢性腎臟病，CKD)。 腎炎分原發(fā)性及繼發(fā)性二種。原發(fā)性腎炎是腎本身由于免疫紊亂引起(具體機制還未完全搞清); 繼發(fā)性腎炎是由全病如身性疾病影響到腎臟。比如紅斑狼瘡、過敏性紫癜、乙肝、丙肝、高血壓或糖尿病腎病、腫瘤、全身性風濕免疫性疾病(類風關、干燥綜合征等)。腎炎的臨床表現(xiàn)除了血尿、蛋白尿外，還可以有面部眼瞼或下肢水腫、高血壓，腎功能可以還正常，也可能巳有下降。 如果腎炎臨床表現(xiàn)很輕，比如說，腎功能完全正常，尿蛋白量無或僅微量，單純鏡下血尿等，不需要做腎穿！但如果尿蛋白量較多(24小時超過或接近超過1000毫克，或尿白蛋白/尿肌酐超過或接近超過1000); 腎功能有下降(性質(zhì)不明，可能急性或慢性下降); 血白蛋白值明顯下降; 臨床上懷疑腎病由繼發(fā)性原因如紅斑狼瘡、乙肝或丙肝、漿細胞病等等引起。如屬以上情況，應該做腎穿刺。 因為腎炎有很多種類，蛋白尿有多有少;腎病理類型有很多種類;病變性質(zhì)有急性化為主，也有慢性化為主。故治療很不一樣。有些，僅需非免疫治療(降壓、普利/沙坦類藥物)，有些，需用激素甚至免疫抑制劑。 腎炎的發(fā)展趨勢也很不同。有些，腎功能可長期保持良好; 有些，腎功能會逐步下降，甚至到尿毒癥。在中國，尿毒癥(又稱為CKD5期或終末期)約50%以上是由腎炎引起的。 知道了這些，您可大致區(qū)分了腎盂腎炎與腎小球腎炎這二種完全不同的病了吧！2019年08月07日7421
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王平賢主任醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 泌尿外科中心
泌尿系統(tǒng)跟呼吸系、消化系一樣，是直接與外界相通的，因此，類似于呼吸道感染、胃腸炎，尿路感染（又稱“泌尿系感染”）也很常見。后者主要表現(xiàn)為“尿路刺激癥狀”（尿頻、尿急、排尿不適，甚至尿痛、尿道灼熱、刺癢、尿道流出分泌物等）。在生活中，大多是普通的尿路感染，少數(shù)為淋病、支原體、衣原體等特異性感染。 那么，是什么原因?qū)е铝四蚵犯腥?？什么叫非特異性感染？什么是特異性感染？性傳播性疾病與性病有什么區(qū)別？什么是淋菌性尿道炎？什么是非淋菌性尿道炎？什么是支原體感染？衣原體感染？針對這些問題，筆者結合自身30多年的臨床和教學經(jīng)驗，力求通俗易懂地講解，使患友能成為解決自身困惑的專家2019年05月22日14475
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劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 老年醫(yī)學科 急性腎盂腎炎是一種嚴重尿路感染（urinary tract infection，UTI）綜合征（還包括發(fā)熱性UTI、急性前列腺炎和尿源性菌血癥）。 腎盂腎炎即炎癥累及腎盂和腎臟。臨床上常有腰痛或壓痛。尿常規(guī)示菌尿和/或膿尿，尿培養(yǎng)示高濃度病原體，通常為大腸桿菌或其他革蘭氏陰性桿菌。 腎盂腎炎典型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)全身炎癥（如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)和乏力）和膀胱炎癥（如：尿頻、尿急和排尿困難）的癥狀和體征。然而，并沒有公認的診斷標準。近20%的患者沒有膀胱癥狀，部分患者沒有發(fā)熱；另外，有些腎盂腎炎的研究納入標準不需要腰痛或壓痛的存在。臨床表現(xiàn)和疾病嚴重性差別很大，從輕微的腰痛伴低熱或無發(fā)熱到感染性休克。不同研究中菌血癥的發(fā)病率差別很大（從<10%到>50%）；發(fā)生率取決于宿主因素，病情嚴重者、免疫低下者、尿路梗阻者以及≥65歲者發(fā)生率高。 估計全球每年腎盂腎炎有1050-2590萬例。一般來說，年輕女性住院率低于20%，但兒童和老年人住院率高。 膀胱炎的危險因素（如：性生活、新的性伴、使用殺精劑以及UTI的個人史或母親UTI病史）也是腎盂腎炎的易發(fā)因素，然而膀胱炎和無癥狀性菌尿患者發(fā)展為腎盂腎炎的不足3%。阻礙尿流的因素（如妊娠或機械梗阻）可增加其風險。其他可能的危險因素有：遺傳易感性（如CXCR1低表達導致的固有免疫變化）、微生物負荷高、病原體毒力（如P菌毛等黏附素）和糖尿病。 腎盂腎炎通常為腸道細菌進入膀胱上行至腎臟所致。罕見情況下，金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌等病原體可通過血性播散至腎臟。 腎盂腎炎不治療的自然史沒有資料。在一項研究中，14例抗生素耐藥的女性，5例臨床治愈，這說明可能是自發(fā)清除感染，也可能是抗生素盡管體外耐藥但是仍然有部分抗菌效果。 在適當?shù)闹委熛?，臨床表現(xiàn)常迅速改善，表現(xiàn)為癥狀改善，體溫曲線和白細胞呈下降趨勢；然而，癥狀緩解常需要5天。24至48小時病情惡化或無改善提示可能存在需要緊急干預的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括：梗阻（最常見為結石、腫瘤、鐮刀細胞病或糖尿?。I或腎周膿腫（常為梗阻所致）和氣性腎盂腎炎（一種罕見的壞死性產(chǎn)氣感染，與糖尿病有關）。 炎癥相關的血流動力學變化導致的輕度急性腎損傷很常見，治療后迅速緩解。如果沒有并發(fā)尿路梗阻，嚴重腎衰竭罕見。復發(fā)性腎盂腎炎相對少見（復發(fā)率<10%），復發(fā)性腎盂腎炎提示存在易感狀態(tài)。病原體 年輕健康女性發(fā)生腎盂腎炎，特定毒力克隆的大腸桿菌占90%以上。而對于男性、老年女性、有泌尿系統(tǒng)疾病者，盡管大腸桿菌感染仍最常見，但是低毒力大腸桿菌、非大腸桿菌的革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性菌和假絲酵母菌明顯增多。診斷 對于腰痛或壓痛（伴或不伴發(fā)熱）加尿常規(guī)顯示膿尿和/或菌尿（伴或不伴排尿癥狀），要考慮腎盂腎炎。腰痛或壓痛伴或不伴發(fā)熱的其他可能的診斷有：急性膽囊炎，闌尾炎，尿石癥，脊旁肌肉疾病，腎靜脈血栓和盆腔炎癥疾病。男性出現(xiàn)發(fā)熱加膿尿和/或菌尿，但沒喲腰痛或壓痛，提示前列腺炎可能。 首要的確診性檢查是尿培養(yǎng)，典型情況下每毫升尿病原體克隆形成單位超過10,000。計數(shù)不足可見于：已經(jīng)應用了抗微生物治療，尿液極度酸化，尿路梗阻。陽性血培養(yǎng)有助于某些病例的診斷（如：對于無癥狀性菌尿高發(fā)的人群，先前應用過抗生素的人群），但是是否存在菌血癥很少會對治療方案有改變。對于全身性感染或感染性休克，已知或懷疑尿石癥，尿pH≥7.0，新出現(xiàn)的腎小球濾過率下降至≤40 mL/min（提示梗阻）等情況的患者，需要通過影像學檢查明確有無梗阻、膿腫或壞死性感染。治療 通過評估疾病嚴重性、合并癥以及心理社會狀況，來選擇三種處理方案之一。第一種方案是回家治療（可以用或不用一次長效廣譜抗生素注射）：這種情況適用于輕癥患者，惡心癥狀輕微，沒有嘔吐，合并癥穩(wěn)定，心理社會狀況可靠，并且有合適的經(jīng)驗性口服抗生素選擇。第二種方案是在急診室或者觀察室處理，給與補液和靜脈抗感染藥物治療：這種情況適用于病情不穩(wěn)定或不愿意服口服藥的患者，病情不適合立刻回家，或者臨床上有低血容量表現(xiàn)；這種方案可以根據(jù)最初治療的效果來決定是否住院。第三種方案是立刻住院：這種情況適用于重癥患者，合并癥不穩(wěn)定，心理社會狀況不可靠，以及沒有合適的口服治療方案。 腎盂腎炎治療的三個基礎是支持治療、抗微生物治療和感染源控制。支持治療 液體復蘇可以改善乏力、惡心和嘔吐。根據(jù)需要還可以應用止痛藥、退熱藥和止吐藥。抗微生物治療 應盡早應用有效的抗微生物治療。決定效果的因素：藥物在感染部位達到合適的濃度（腎組織、血液，而不只是尿液）；藥物應預計對感染病原體有效，證實對于腎盂腎炎有臨床效果，而且不能有過敏或藥物相互作用等禁忌。呋喃妥因和口服磷霉素僅在尿中可以達到足夠的濃度，因此不應選擇。與之對照，氟喹諾酮類和復方新諾明，如果病原體敏感，則效果好。這些藥物在尿和腎組織中都能達到高濃度，副反應少，臨床試驗中表現(xiàn)優(yōu)秀（臨床有效率≥90%）。 抗生素的經(jīng)驗性選擇是根據(jù)病原體耐藥幾率（根據(jù)流行病學資料和患者的個體危險因素）和如果因為耐藥而抗生素選擇不當是否會對患者造成不良反應。耐藥是個不斷增長的問題；很多研究中大腸桿菌對于復方新諾明和氟喹諾酮類的耐藥率已經(jīng)超過了10%。2011年ISDA指南推薦當?shù)夭≡w對于氟喹諾酮類耐藥率低于10%時經(jīng)驗性選擇一種氟喹諾酮藥物。但是，可能沒有當?shù)氐牧餍胁W資料，或者流行病學資料并非來自于相關的患者群體；某些患者因素可能增加耐藥風險（如近期住院或者抗生素應用）；進一步說，對于重癥患者、嚴重合并癥的患者以及免疫低下的患者來說，10%的閾值太寬松了，如果耐藥這些患者的預后將很差。在這些情況下，不推薦單獨應用氟喹諾酮類或者復方新諾明。反之，對于輕癥且心理社會狀況穩(wěn)定的患者，更高的閾值也可以接受。這種情況下，應考慮應用氟喹諾酮類或復方新諾明單藥治療?？诜膹V譜頭孢菌素和pivmecilinam體外敏感性優(yōu)于氟喹諾酮類和復方新諾明，但生物利用度低，用于治療腎盂腎炎的證據(jù)有限。 因此，對于立即回家的患者，如果考慮口服藥物耐藥的幾率超過合適的耐藥閾值，應經(jīng)驗性應用一次廣譜長效注射抗感染藥物（如頭孢曲松、慶大霉素、阿米卡星或厄他培南）。例如，對于健康的輕癥腎盂腎炎女性，合適的耐藥閾值可能是15%，而非10%。如果估計患者氟喹諾酮耐藥的幾率是20%（超過了15%的閾值），而打算用氟喹諾酮的話，應該先予以長效的注射藥物。治療效果的監(jiān)測 對于不住院或者在獲得藥敏試驗結果之前出院口服藥物的患者，應密切隨訪，以確認其臨床情況改善。如果培養(yǎng)結果提示先前選擇的抗生素耐藥，應立即更換有效的藥物。如果沒有合適的口服藥物選擇，那么應該在門診應用注射藥物或者住院。已經(jīng)出院的患者應回來予以合適的口服藥物，或者可能的話在家里應用注射藥物。 抗生素應用1至2天，臨床無改善甚至加重，則應該復查尿培養(yǎng)和影像學以確定是否存在梗阻或其他解剖并發(fā)癥。治療療程 對于治療療程，臨床試驗支持下列結論。第一，女性病原體敏感者，氟喹諾酮類或氨基糖甙類5-7天或者復方新諾明14天，臨床成功率高（>90%）。第二，女性體外實驗耐藥預計失敗率高。第三，男性發(fā)熱性UTI（即發(fā)熱加菌尿或膿尿，伴或不伴腰痛或壓痛，或明顯的前列腺炎），三分之一有臨床腎盂腎炎，對于敏感者，環(huán)丙沙星治愈率14天和28天相當，7天的效果略低。第四，女性腎盂腎炎基于有限的資料顯示，廣譜頭孢菌素和mecilinan-pivmecilinam治療10-14天可能是足夠的。對于重癥患者，治療效果延遲出現(xiàn)的患者，機械干預者（包括輸尿管積水、結石、膿腫或壞死性感染）或?qū)τ谄渌垢腥舅幬?，缺乏最佳治療療程的資料。感染源控制 根據(jù)基線危險因素和治療24-48小時無改善甚至惡化，選擇影像學檢查以評估梗阻、膿腫或壞死性感染。超聲對于腎積水的診斷敏感性優(yōu)于CT（也更便宜，且可在床旁進行），而增強CT對于膿腫、炎癥和氣體形成更敏感。然而，腎功能不全的患者禁忌應用造影劑。治療腎積水可以經(jīng)皮或者經(jīng)輸尿管引流，膿腫如果大或者患者情況不穩(wěn)定時也需要引流。治療氣性腎盂腎炎通常需要部分或全腎切除術。特殊人群 腎盂腎炎發(fā)生于妊娠時可進展迅速，導致母嬰生命危險。因此，腎盂腎炎發(fā)生于妊娠時，特別是妊娠晚期，應收入院應用靜脈藥物。臨床情況穩(wěn)定后，可以回家口服藥物?？刮⑸锼幬锏倪x擇因?qū)μ旱亩拘远芟蓿被邦惒荒苡糜谌焉镌缙?，復方新諾明不能用于近分娩時，氟喹諾酮不能用于整個妊娠期。本文系劉曉利醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月19日7952
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2017年02月10日21606
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孫偉桂主任醫(yī)師 揚州大學附屬醫(yī)院 泌尿外科 女性腎盂腎炎在治療中應該注意什么呢?對慢性腎盂腎炎病人要增強體制，提高機體的防御能力。消除各種誘發(fā)因素如糖尿病、腎結石及尿路梗阻等。積極尋找并去除炎性病灶，如男性的前列腺炎，女性的尿道旁腺炎、陰道炎及宮頸炎。減少不必要的導尿及泌尿道器械操作，如必需保留導尿應預防性應用抗菌藥物。腎盂腎炎是一種常見的泌尿系感染性疾病，好發(fā)于女性。腎盂腎炎是由于細菌侵入腎盂、腎盞和腎的實質(zhì)而引起的化膿性炎癥。臨床上分急性、慢性兩種。急性者發(fā)病急高熱寒戰(zhàn)，尿頻、尿急、尿痛、尿混濁，并伴有腰疼。慢性腎盂炎癥狀輕重不一，早期可無任何癥狀，后期因腎功能減退可有高血壓、尿毒癥等表現(xiàn)。急性腎盂腎炎如能及時治療，控制感染，適當休息，絕大部分是可以治療痊愈的。但如治療不及時，不徹底，容易復發(fā)，而遷延成慢性過程，甚至導致腎功能衰竭。 因此，腎盂腎炎患者出現(xiàn)后必須預防再次復發(fā)，需注意以下幾個方面。 1、注意外陰及尿道口的清潔衛(wèi)生。要勤換內(nèi)衣，特別是在婦女月經(jīng)期、妊娠期或機體抵抗力下降時，如不注意外陰的清潔衛(wèi)生，細菌可以通過尿道進入膀胱，并由膀胱、輸尿管逆流的動力入腎盂，然后再侵及實質(zhì)，形成泌尿系統(tǒng)的感染。 2、在飲食方面需高熱量、高維生素、半流質(zhì)或容易消化的普通飲食。要多飲水，每日入量不得少于3000毫升，以增加尿量，有利于沖洗泌尿道，促進細菌、毒素和炎癥分泌物的排出。 3、鍛煉身體增強體質(zhì)提高機體對疾病的抵抗能力。注意休息，避免勞累和便秘。 4、女性患者急性期治愈后，一年以內(nèi)應注意避孕。 5、女性患者禁止盆浴，以免浴水逆流入膀胱，引起感染。2011年10月15日29524
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劉玉金主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 腫瘤二科 （一）控制感染 1、常用藥物有呋喃坦啶；磺胺甲基異惡唑，或磺胺異惡唑，或增效磺胺片；四環(huán)素；氨基芐青霉素。慶大霉素、卡那霉素、氯霉素、鏈霉素等均可供選用。 2、用藥24小時后，癥狀即可好轉(zhuǎn)，如48小時仍無效，繼續(xù)用藥3～5天。停藥后，隨訪2～6周（每周復查尿常規(guī)和細菌培養(yǎng)各1次）。若均為陰性，則表示臨床治愈。 （二）一般治療 發(fā)熱及泌尿系統(tǒng)癥狀明顯，應臥床休息，鼓勵多飲水。 慢性腎盂腎炎的治療： （1）控制感染抗菌藥物應用可根據(jù)病情和藥敏試驗，通常選擇兩種抗菌藥物聯(lián)合應用。如磺胺甲基異惡唑加甲氧芐氨嘧啶；強力霉素加甲氧芐氨嘧啶；呋喃坦啶加慶大霉素。通常4周為一個療程。若用藥3～天后癥狀無改善，則應換藥。一個療程后停藥5～7天，然后開始另一組藥物治療。2～3組藥物，輪流使用，直至尿常規(guī)正常，尿菌陰性為止?？偗煶?～4個月。 （2）感染“再發(fā)”的防治 1、“復發(fā)”防治：小劑量增效磺胺片或呋喃坦啶，長期服用，可有效預防復發(fā)或再感染。 2、“再感染”的防治：反復發(fā)作的尿路感染，在男性多屬“復發(fā)”，女性則多屬“再感染”?？咕幬镆詰靡恢転橐?，應多飲水，并盡量使膀胱尿完全排空（即減少殘余尿量）。如存在膀胱輸尿管返流，應鍛煉重復排尿。對于尿路梗阻性病變，結石或感染性無功能腎無疑地應行手術治療。2011年06月07日24773
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