腎盂癌是發(fā)生在腎盂或腎盞上皮組織的尿路上皮惡性腫瘤，發(fā)病年齡多在40歲以上，男多于女，約3∶1。由于腎盂壁薄，周圍有豐富的淋巴組織，腫瘤細胞容易向腹主動脈旁及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移的主要臟器是肺、肝及骨骼等。容易轉(zhuǎn)移，這就決定了腎盂癌是一種在臨床上處理起來較為棘手的腫瘤。1.腎盂癌的病因：腎盂癌的發(fā)生常與接觸外界致癌因素有關(guān)，染料、皮革、橡膠、油漆等工業(yè)原料中的芳香伯胺類物質(zhì)如聯(lián)苯胺等是腎盂癌致癌物質(zhì)；泌尿系統(tǒng)長期受到感染或結(jié)石刺激也可誘發(fā)腎盂癌變。2.腎盂癌的臨床表現(xiàn)早期癥狀為肉眼血尿，無痛性，少數(shù)病人因腫瘤阻塞腎盂輸尿管交界處后可引起腰部不適，有隱痛及脹痛感，偶可因凝血塊或腫瘤脫落物引起腎絞痛，因腫瘤增大或梗阻引起積水，出現(xiàn)腰部包塊者少見，少部分病人有尿路刺激癥狀，晚期病人出現(xiàn)貧血及惡病質(zhì)等。腎盂癌的診斷：對任何肉眼血尿的病人均應(yīng)考慮到腎盂癌的可能性。常用的檢查方法包括：1)實驗室檢查：尿常規(guī)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)紅細胞。尿液脫落細胞學(xué)檢查需多次進行，尿液細胞進行液基薄層或DNA倍體分析也是近幾年新出現(xiàn)的診斷方法。2)B型超聲檢查。B超是簡單、無創(chuàng)的檢查手段。當(dāng)瘤體較大時集合系統(tǒng)回聲中斷，擴張明顯，腎盂腎盞出現(xiàn)積水，以腎盂輕度積水和部分腎盞積水?dāng)U張為特點。3)靜脈腎盂造影是診斷上尿路疾病的重要方法，一側(cè)上尿路不顯影者應(yīng)常規(guī)行上尿路逆行造影。4)CT和MRI掃描。CT和MRI在本病的診斷及術(shù)前分期中優(yōu)于其它影像學(xué)檢查。CT和MRI檢查具有較高的密度分辨力，不僅可直接清楚顯示腫瘤本身，還可鑒別腎盂癌和侵犯腎盂的腎細胞癌，清晰觀察腎周浸潤及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.所有腎盂癌患者均應(yīng)行膀胱鏡檢，以排除膀胱腫瘤的可能。4.腎盂癌的治療：原則上行根治性切除術(shù)，腎盂癌的治療以手術(shù)為主，需要切除切除患腎及全段輸尿管包括輸尿管開口處的部分膀胱，以防止在殘留的輸尿管內(nèi)再次發(fā)生腫瘤。但采用根治性手術(shù)切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，年老體弱或中晚期患者多不愿接受創(chuàng)傷較大的手術(shù)切除。此時，微創(chuàng)的介入治療顯得尤為重要，介入治療腎盂癌主要有以下兩方面：1)針對腎盂癌本身的治療：主要是選擇性動脈化療栓塞術(shù)。即在局麻條件下經(jīng)股動脈穿刺，置入入鞘管導(dǎo)管，將導(dǎo)管超選擇性地放置于腫瘤的供血動脈，并在此進行化療藥物的灌注以及栓塞顆粒的填塞。灌注的化療藥物可在腫瘤局部達到高濃度，從而殺傷腫瘤細胞，同時運用栓塞劑栓塞腫瘤血管，讓腫瘤沒有養(yǎng)分供應(yīng)，以達到“餓死”腫瘤的效果。2)非血管性介入治療非血管介入治療方式包括局部消融治療、放射性125I粒子植入等，局部消融治療是借助于影像學(xué)技術(shù)對腫瘤靶向定位和引導(dǎo)，采用局部物理損毀方法殺滅腫瘤的一類治療方式，包括射頻消融、微波消融、冷凍消融等。放射性125I粒子植入是將具有殺傷腫瘤細胞作用的放射性125I粒子根據(jù)患者腫瘤的立體形態(tài)，用一套特殊的器械，象“布雷”一樣，把放射性粒子直接放置到腫瘤內(nèi)部。通過粒子中發(fā)射的伽馬射線殺傷腫瘤，從而達到與外科手術(shù)一樣的效果。3)針對腎盂癌引起的腎積水癥狀的治療：主要是經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)。該治療方案是1955年由外國學(xué)者Goodwin提出，并不斷改進發(fā)展至今。腎造瘺引流，顧名思義就是在影像學(xué)設(shè)備的支持下，用一根穿刺針經(jīng)皮膚穿刺到積水的腎盂，并通過這個穿刺通道，留置一根引流管，該術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后通過積極的腎臟引流，即可矯正腎盂積水，避免引起感染或積膿。

腫瘤標(biāo)志物，是指特征性存在于惡性腫瘤細胞，或由惡性腫瘤細胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)，或是宿主對腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，并能反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展，監(jiān)測腫瘤對治療反應(yīng)的一類物質(zhì)。腫瘤標(biāo)志物存在于腫瘤患者的組織、體液和排泄物中，能夠被免疫學(xué)、生物學(xué)及化學(xué)的方法所檢測。本期就臨床上常見的腫瘤標(biāo)志物進行匯總分享。 降鈣素（CT）CT是由甲狀腺C型細胞分泌的一種由32個氨基酸組成的單鏈多肽激素。血清鈣升高時，CT分泌增加，抑制鈣自骨中釋放，增加尿磷，降低血鈣和血磷。常用于監(jiān)測甲狀髓樣瘤的治療療效，以及篩查甲狀髓樣瘤患者的無癥狀家族成員。此外，肺癌、乳腺癌、消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的血清CT也有升高。其他如新生兒、兒童、妊娠、腎病、胰島素瘤以及長期使用質(zhì)子泵抑制劑等也可見CT升高。 血清CT 正常參考值為0-100ng/L。 人絨毛膜促性腺激素（βHCG）βHCG是一類糖蛋白類激素，由胎盤滋養(yǎng)細胞合成，受孕8天時血液和尿液中即可檢測到βHCG的升高。βHCG是惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷、監(jiān)測療效和估計預(yù)后的重要指標(biāo)。由于βHCG無法透過血腦屏障，若腦脊液中出現(xiàn)βHCG升高，且與血清βHCG比值大于1:60，則說明合并腦轉(zhuǎn)移。此外，在惡性腫瘤，如睪丸精原細胞癌、肝癌、肺癌、胃腸道腫瘤等可見βHCG升高。在良性病變?nèi)绺斡不?、十二指腸潰瘍、子宮內(nèi)膜異位、卵巢囊腫等患者血清中，可見βHCG輕微升高。 血清βHCG正常參考值：男性0-2.5U/ml，非妊娠女性0-5U/ml。 嗜鉻粒蛋白A（CGA）CGA是一種酸性可溶蛋白，普遍存在于神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、類癌、神經(jīng)母細胞瘤和小細胞肺癌中有較高的表達，在慢性心衰、長期使用質(zhì)子泵抑制劑的患者血清中亦有輕微升高。 血清CGA正常參考值為39ng/L。 促胃泌素釋放肽(ProGRP)ProGRP是一種胃腸激素，存在于胎兒肺中的神經(jīng)纖維、腦和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，在小細胞肺癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中可見其升高。由于ProGRP主要經(jīng)由腎臟代謝，因此腎功能不全的患者也可見血清ProGRP升高。 血清ProGRP正常參考值為0-69.2pg/ml。 香草苦杏仁酸（VMA）神經(jīng)母細胞瘤能合成分泌大量兒茶酚胺類物質(zhì)，而VMA是兒茶酚胺的一種重要代謝產(chǎn)物，，24 h尿VMA是神經(jīng)母細胞瘤較為特異性的一種標(biāo)志物，對神經(jīng)母細胞瘤的診斷具有重要的意義。此外，在嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)節(jié)神經(jīng)瘤、橫紋肌肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者尿液中，也可見VMA升高。若患者攝入香蕉、香草、茶、咖啡、冰淇淋、巧克力、四環(huán)素、甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑可導(dǎo)致尿液VMA升高。 24小時尿液VMA正常參考值為8-35mmol。 高香草酸（HVA）神經(jīng)母細胞瘤能合成分泌大量兒茶酚胺類物質(zhì)，其中HVA是兒茶酚胺最主要的終末代謝產(chǎn)物，24h尿液HVA總量是診斷神經(jīng)母細胞瘤的經(jīng)典方法。若患者攝入香蕉、香草、茶、咖啡、冰淇淋、巧克力、四環(huán)素、甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑可導(dǎo)致尿液HVA升高，此外精神病以及抑郁癥患者尿HVA也有輕微升高。 24小時尿液HVA正常參考值為0-40mmol。 β2微球蛋白（β2M）β2M是細胞表面人類白細胞抗原輕鏈部分，它是某些惡性腫瘤細胞膜上的相關(guān)抗原，故可以看作腫瘤標(biāo)志物。其升高見于各種淋巴細胞腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴細胞白血病、肺癌、乳腺癌、消化道癌。由于它在腫瘤早期便可升高，因而可用于一些腫瘤的鑒別診斷。腦脊液出現(xiàn)β2M意味腫瘤腦轉(zhuǎn)移。必須指出的是，β2M在腎臟疾病和肝炎均可升高。 血清β2M的正常參考值為≤2.5mg/L。 人附睪蛋白4（HE4）HE4基因最早是從人的附睪中克隆，HE4屬于一種酸性小分子分泌型糖蛋白，與附睪以及生殖特異度相關(guān)。在正常卵巢組織中，HE4不表達或低表達，當(dāng)發(fā)生卵巢癌后，會出現(xiàn)高表達。此外，在子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、胰腺癌患者血清中也有不同程度的升高。 血清HE4的正常參考值為0-72pmol/L。 甲狀腺球蛋白（Tg）Tg存在于甲狀腺濾泡腔內(nèi)，在正常生理條件下人血清Tg很少，可將其作為判斷體內(nèi)存在由功能的甲狀腺組織的重要標(biāo)志物。在先天性甲狀腺功能低下患者，檢測Tg可鑒別甲狀腺完全缺損、甲狀腺發(fā)育不全。甲狀腺球蛋白也被認為是甲狀腺體形完整性的特殊標(biāo)志物。是分化型甲狀腺癌（DTC）的腫瘤標(biāo)志物，可作為分化型甲狀腺癌患者治療后隨訪的重要參考指標(biāo)。Tg升高也可見于甲狀腺疾病（如甲狀腺功能亢進癥、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎）。 血清Tg正常參考值為0-33μg/L，若甲狀腺完整切除，則應(yīng)為0-2μg/L。 尿核基質(zhì)蛋白22(NMP22)NMP22是構(gòu)成細胞核內(nèi)部框架，并與DNA復(fù)制、RNA合成、激素合成有關(guān)。在腫瘤細胞內(nèi)，核有絲分裂器蛋白的升高與惡性細胞的細胞核結(jié)構(gòu)/形態(tài)改變相符合。尿液中由膀胱腫瘤細胞釋出的核分裂器蛋白進行檢測，通常膀胱癌上皮細胞內(nèi)NMP22的含量比正常尿路上皮高幾十倍。因此，尿NMP22常被用作膀胱癌的腫瘤標(biāo)志物。在前列腺增生和前列腺炎患者尿液中也可見NMP22升高。 尿NMP22正常參考值為

房先生退休以后，和老伴一起，照顧著小孫女的生活起居。老伴負責(zé)操持家務(wù)，房先生則負責(zé)接送孩子上學(xué)，日常采購。閑暇時就練習(xí)書法、下下象棋，會會朋友。周末帶老伴一起近郊旅游釣魚，日子和和美美，悠閑自得。鄭州市第七人民醫(yī)院泌尿外科孫強 可是2個月前的一次全程無痛肉眼血尿，打破了房先生平靜幸福的生活。上廁所時發(fā)現(xiàn)小便顏色有些偏紅，看上去就像洗豬肉時的水一樣，他心里咯噔了一下，但想想自己平時身體挺好的，就沒放心上，自以為是泌尿系統(tǒng)“炎癥”，便自作主張口服消炎藥進行“消炎”治療。第二天他的小便正常了，“消炎藥效果挺好，一吃就好了。”房先生想。期間這種肉眼血尿間斷出現(xiàn)2-3次，沒有別的不適，以為是炎癥或勞累所致，沒當(dāng)回事，也就沒好好去正規(guī)醫(yī)院檢查。但這幾天房先生血尿再發(fā)，癥狀有點加重，消炎藥也不好使。于是來到鄭州市第七人民醫(yī)院泌尿外科門診，目的是咨詢更換哪種消炎藥物更合適。門診孫強主任接診了房先生，詳細詢問了病情及相關(guān)癥狀。建議房先生做一些必要檢查，結(jié)果腎臟CT提示左側(cè)腎盂占位，最后內(nèi)鏡病理檢查；腎盂惡性腫瘤。后來經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療，痊愈出院。 腎盂腫瘤發(fā)病率占全部腎腫瘤的5％-7％,70％-80％的腎盂腫瘤早期表現(xiàn)是血尿，通常是間斷，無痛，全程肉眼血尿，血尿可能1次或持續(xù)1天至幾天，可自行減輕或停止，有時服藥后血尿停止的巧合往往給患者‘病愈的錯覺。血尿的顏色由淺紅至深褐色不等。出血量與血尿時間長短，腫瘤的惡性程度、大小、數(shù)目不成比例。20％患者有腰疼情況。所以任何程度的血尿都不應(yīng)該被輕易放過，尤其是中年人，都應(yīng)首先考慮是否有惡性腫瘤的可能。而反復(fù)出現(xiàn)的無痛性肉眼血尿，更應(yīng)予以重視，并及時盡早到正規(guī)醫(yī)院就診。目前的先進的檢查診斷技術(shù)的應(yīng)用，不再像傳統(tǒng)那么痛苦，不需要害怕，診斷清楚后有多種可選擇的治療方法，能最大程度的去除疾患，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

最近完成門診有一例患者右側(cè)腎盂癌術(shù)后2年，復(fù)查發(fā)現(xiàn)右輸尿管末端腫物進一步住院行右側(cè)腫物切除，考慮為尿路上皮癌為什么會有這樣的么？原則上尿路癌，行行腎輸尿管及膀胱壁內(nèi)段切除，但由于各種原因，膀胱壁內(nèi)段有時沒有完全切除，術(shù)后成為復(fù)發(fā)的地方。因此對于這一類手術(shù)需要盡量全面切除輸尿管膀胱壁內(nèi)段。而對于患者需要定期復(fù)查CT，排除局部問題。如果遇到局部有復(fù)發(fā)還是建議手術(shù)切除。

腎盂癌手術(shù)中，腫瘤的膀胱內(nèi)種植是嚴重影響療效的因素。泌尿外科學(xué)習(xí)聯(lián)盟發(fā)表了我的創(chuàng)新方法：https://mp.weixin.qq.com/s/IShDygbSi7WS8RNJsA8REg在其他學(xué)者的研究基礎(chǔ)上，我們使用新型器械，在腎盂癌手術(shù)中將輸尿管末端夾閉，避免腫瘤種植。該方法具有以下優(yōu)點:①完全腹膜外途徑：腎切除及輸尿管下段切除均在腹膜后間隙內(nèi)完成，不會出現(xiàn)腹腔內(nèi)滲血、滲尿，對腹腔臟器干擾少；②腎切除手術(shù)前行膀胱鏡檢查便于觀察膀胱內(nèi)有無腫瘤性病變，如存在膀胱內(nèi)腫瘤可一并切除，避免腫瘤遺留；③經(jīng)過特制器械，確切夾閉輸尿管末端，完全阻斷尿液流入膀胱，確保無瘤原則；④同完全腹腔鏡手術(shù)相比，減少了下腹部的操作通道，輸尿管末端的袖套切除更確切；⑤在膀胱內(nèi)夾閉輸尿管末端，即使對于輸尿管下段腫瘤，也可以在其遠端阻斷，確保無瘤原則；⑥輸尿管末端的weck夾可作為標(biāo)記，驗證是否真正做到了輸尿管全長切除、是否有殘端遺漏?，F(xiàn)代外科發(fā)展的歷史表明，革命性的突破都是由先進器械引領(lǐng)推動的。感謝研發(fā)團隊奉獻的精品利器，更多的患者將受益于這點改進。我們將讓微創(chuàng)更精準(zhǔn)、讓經(jīng)典更完美、讓患者更健康

上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）包括腎盂癌和輸尿管癌,與膀胱癌同屬尿路上皮癌（一）癥狀和體征UTUC可能沒有任何癥狀而單純依靠檢查發(fā)現(xiàn),并且大多數(shù)患者在查體中常無明顯異常發(fā)現(xiàn),極少數(shù)病例可能會觸診到腰腹部腫塊 局部癥狀中最常見的為血尿及腰痛血尿多表現(xiàn)為間歇全程無痛肉眼血尿,腰痛可見于20%-40%的患者,多由于梗阻的不斷加重導(dǎo)致腎盂積水牽張腎被膜,通常表現(xiàn)為鈍痛此外,少數(shù)患者可出現(xiàn)腰部腫塊或因下尿路癥狀就診部分晚期患者可出現(xiàn)全身癥狀,如厭食體重減輕盜汗乏力和骨痛,以及嘔吐食欲下降水腫高血壓等腎功能不全表現(xiàn)（二）影像學(xué)檢查1. 超聲：超聲可以通過發(fā)現(xiàn)腎積水篩查UTUC,亦可對病灶進行初步評估,其單獨應(yīng)用的臨床價值有限,因其對腫瘤的定性難以令人滿意超聲造影技術(shù)可能會進一步提高診斷的準(zhǔn)確性由于超聲檢查無創(chuàng)簡便易行且費用較低,因此已較多應(yīng)用于各類體檢項目中臨床中有大量無癥狀性UTUC患者為常規(guī)體檢時通過超聲檢查發(fā)現(xiàn),有利于疾病的早期診斷考慮到我國現(xiàn)狀,推薦可以采用超聲進行患者篩查和初始評估。 2. CT：CT是目前臨床價值及診斷準(zhǔn)確性最高的檢查增強CT的診斷敏感性可達67%-100%,特異性可達93%-99%CT檢查可以判斷腫瘤位置浸潤深度及與周圍器官關(guān)系等,是目前首選的檢查3. MRI：MRI是UTUC常用的檢查方法,核磁水成像(MR urography,MRU)可以很好地輔助提示尿路內(nèi)腫瘤及侵襲情況MRI檢查的優(yōu)點是軟組織分辨率高,有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤是否侵入周圍軟組織器官并判斷淋巴結(jié)情況增強MRI檢查可進一步提高診斷率（三）手術(shù)治療1. 根治性腎輸尿管切除術(shù)根治性腎輸尿管切除術(shù)仍然是UTUC治療的金標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)范圍應(yīng)包括腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)中應(yīng)注意完成輸尿管膀胱壁內(nèi)部分和輸尿管口的切除,并盡量保證尿路的完整性 隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,目前多數(shù)研究結(jié)果顯示開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在腫瘤控制方面沒有明顯差異經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路對于腫瘤控制的效果亦無差異已經(jīng)有研究結(jié)果證實在肌層浸潤性疾病中存在較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,推薦可以考慮對局部進展期患者開展淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃的具體適應(yīng)證和清掃范圍仍有待于前瞻性隨機對照研究來確定2. 保留腎臟手術(shù)由于根治性腎輸尿管切除術(shù)后可能導(dǎo)致腎功能不全,對于孤立腎雙側(cè)UTUC及腎功能不全的患者,或有保留腎臟意愿的患者,在充分評估之后可以考慮開展保留腎臟手術(shù)保留腎臟手術(shù)指征:低分級(細胞學(xué)或活檢病理)非肌層浸潤性疾病(影像學(xué))直徑<2 cm及單發(fā)腫瘤等腎盂腎盞腫瘤的局部切除技術(shù)要求高,復(fù)發(fā)率高,建議謹慎考慮采用保留腎臟手術(shù)（四）非手術(shù)治療1. 膀胱灌注：已有文獻結(jié)果證實,在根治性腎輸尿管切除術(shù)后進行膀胱灌注化療可有效降低膀胱復(fù)發(fā)率如患者無禁忌證,推薦在根治性手術(shù)后行單次膀胱灌注化療一般可在術(shù)后1周左右(尿管拔除之前)進行,藥物用量和方法類似于原發(fā)性膀胱腫瘤的術(shù)后灌注目前支持多次灌注的證據(jù)很少2. 全身化療：UTUC患者中慢性腎臟病發(fā)病率較高,根治術(shù)后腎功能會進一步降低,研究結(jié)果證實20%-25%的患者難以耐受以鉑類為基礎(chǔ)的化療目前,針對輔助化療和新輔助化療開展的臨床研究較少以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療可以改善患者總生存率和無病生存率；非鉑類的輔助化療則無明顯獲益研究結(jié)果證實新輔助化療有降低分期及改善疾病特異性生存的作用近期一項Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示,≥T2期的UTUC患者術(shù)后接受吉西他濱聯(lián)合順鉑輔助化療的無復(fù)發(fā)生存時間顯著優(yōu)于密切觀察對照組UTUC化療優(yōu)先推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案；對于晚期UTUC,目前的治療與膀胱癌類似,以聯(lián)合化療為主一線治療方案為吉西他濱+順鉑(GC)或氨甲喋呤+長春花堿+阿霉素+順鉑(MVAC),前者的耐受性更佳腎功能不全患者可以考慮采用紫杉醇或吉西他濱的方案化療3. 放療：UTUC放療多為小樣本回顧性研究,主要指征為術(shù)后病理分期T3/T4期或存在殘存病灶的患者,但現(xiàn)有證據(jù)顯示放療的獲益有限內(nèi)容來源于《中華泌尿外科雜志》發(fā)表的“上尿路尿路上皮癌診斷與治療中國專家共識”。

序：大家好，我是遼寧省腫瘤醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)的王喆醫(yī)生，由于我所工作的醫(yī)院是腫瘤醫(yī)院，所以我們每天會遇到很多泌尿系統(tǒng)晚期腫瘤的患者與家屬，最近我在病房與一名晚期膀胱癌患者家屬交待病情時發(fā)生了一段有意思的小插曲———患者家屬：王大夫，我爸目前的病情，其他醫(yī)院的大夫說已經(jīng)是晚期的膀胱癌了，轉(zhuǎn)移了，而且我們之前在當(dāng)?shù)匾沧隽肆位煟罱鼜?fù)查提示轉(zhuǎn)移的病灶又進展了，當(dāng)?shù)卮蠓蚋嬖V我們沒有什么好的辦法了，您看我爸還有救嗎？王醫(yī)生：目前您父親的病情的確是比較晚期了，臨床診斷是膀胱癌、肺轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且目前病情提示化療已經(jīng)失效，按照以前的診療觀念，可以再試試二線化療，如果再不行，臨床上的確沒有什么明確有效的辦法了。但2016年開始國際上多了一種新型的治療辦法，不知道你聽沒聽說過PD-1？患者家屬：PG ONE？？？知道啊，那個說唱歌手吧，就是李小璐出軌的那個人吧！王醫(yī)生：哈哈哈……（笑噴ing），不是的，我是說P! D! 1!，一種新的抗腫瘤治療辦法，好多老百姓稱之為“抗癌神藥”。來吧，我給你詳細講講，如果你接受這種辦法，可以最后再試試這種新的治療辦法。正文：尿路上皮癌在全球是最常見的尿路系統(tǒng)癌癥，男性發(fā)病比例高，男女比例約3：1，中早期尿路上皮癌多數(shù)可通過以手術(shù)為主的手段來治療，但局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌通常預(yù)后不良，既往常采用手術(shù)+化療+放療等綜合治療來尋求希望，但近30年來針對轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的系統(tǒng)治療始終也沒有得到突破性的進展，直至2016年5月美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)免疫檢查點抑制劑上市治療晚期尿路上皮癌，才讓全世界的泌尿腫瘤醫(yī)生再次亢奮起來，如獲至寶，PD-1/PD-L1抑制劑的臨床應(yīng)用讓眾多患者看到了新的希望。我們常說的PD-1/PD-L1抑制劑漢語全稱為程序性死亡受體1/程序性死亡配體1，其已經(jīng)在多種腫瘤類型中（如黑素瘤、非小細胞肺癌、尿路上皮癌、腎細胞癌等）證明了誘導(dǎo)抗腫瘤應(yīng)答能力，從而提高患者總生存率。2014年，PD-L1抑制劑治療膀胱癌的前驅(qū)試驗研究登上了醫(yī)學(xué)殿堂級雜志——《nature》的刊面，而2015年，美國第39屆總統(tǒng)卡特更是應(yīng)用PD-1抑制劑成功治愈了黑色素瘤及所伴發(fā)的腦轉(zhuǎn)移，至今92歲仍然健在。 正是因為免疫檢查點抑制劑通過部分病例所展現(xiàn)出來的神奇效果，近年來國內(nèi)外各大醫(yī)藥公司都在加快加緊研究相關(guān)領(lǐng)域藥物，目前美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)了一共5種PD-1/PD-L1抑制劑，而尿路上皮癌成為最大的“寵兒”，獲得了全部這5種藥物的臨床治療適應(yīng)癥，從側(cè)面也能反映出PD-1/PD-L1抑制劑對尿路上皮癌的臨床治療效果是獲得世界權(quán)威專家支持和認可的。而我院作為中國東北地區(qū)腫瘤診療中心，診療觀念及診治方法始終處于區(qū)域領(lǐng)先水平，我院泌尿外科二病區(qū)在國內(nèi)著名專家付成主任及曾宇副主任的領(lǐng)導(dǎo)下，秉持我院的優(yōu)良傳統(tǒng)，在區(qū)域內(nèi)率先針對晚期轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者行PD-1/PD-L1抑制劑治療，通過病例隨訪，目前也取得了比較令人興奮的結(jié)果。如許某某的病例，男性，59歲，2017年5月因“左腰痛伴間斷全程無痛肉眼血尿半年”為主訴入院，CT顯示左腎上極占位病變，累及集合系統(tǒng)，腎門區(qū)淋巴結(jié)腫大，伴左腎上腺轉(zhuǎn)移，血常規(guī)提示血紅蛋白69g/L，考慮腫瘤所致重度貧血。2017年6月5日行CT引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)，病理提示（左腎盂）尿路上皮癌?？紤]患者為晚期轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，建議患者可試行PD-1抑制劑治療，患者于2017年9月接受PD-1治療，用藥5周期后，腰疼明顯減輕，于2017年11月復(fù)查提示腎門部淋巴結(jié)及左腎上腺轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小，在未經(jīng)補血治療的前提下復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白恢復(fù)到108g/L，不論是從患者一般狀態(tài)、實驗室檢查還是影像學(xué)檢查上，結(jié)果都令人興奮，目前該患者已停用治療藥物1年余，病情穩(wěn)定且長期獲益緩解中。由于前期試驗性使用PD-1藥物的部分患者取的了令人滿意的治療效果，且我科室從2017年9月開始承接了多項PD-1藥物的全球性臨床試驗，近年來積累了較多的臨床治療及處理其相關(guān)副作用的經(jīng)驗，截止至2019年4月，科室總結(jié)了32名臨床患者在我中心應(yīng)用PD-1抑制劑治療尿路上皮癌患者的經(jīng)驗，客觀緩解率達44%，疾病控制率達64%，副作用可控，相關(guān)臨床經(jīng)驗已發(fā)表在國內(nèi)醫(yī)學(xué)核心期刊上。下圖為科室實際應(yīng)用PD-1抑制劑取的顯著療效患者的影像資料A：左腎盂癌合并左腎上腺轉(zhuǎn)移PD-1治療前；B：使用PD-1 8個周期后；C：腎盂癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移PD-1治療前；D：使用PD-1 17個周期后；E：輸尿管癌術(shù)后右腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PD-1治療前；F：使用PD-1 10個周期后；G：膀胱全切術(shù)后左盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PD-1治療前; H：使用PD-1 13個周期后。I： 膀胱癌PD-1治療前；J：使用PD-1 6個周期后由于目前PD-1/PD-L1抑制劑為新型免疫治療類藥物，前期研發(fā)成本巨大，且被批準(zhǔn)上市可以治療尿路上皮癌的藥物均為國外醫(yī)藥公司所生產(chǎn)，在中國內(nèi)地標(biāo)準(zhǔn)化推廣應(yīng)用的最大問題就是經(jīng)濟因素。目前已上市且有尿路上皮癌臨床適應(yīng)癥的PD-1/PD-L1抑制劑月均治療費用約5-6萬元人民幣。本以為重燃希望的晚期尿路上皮癌患者們，在聽到如此高額的治療費用時，往往又瞬間喪失了信心。幸運的是，目前國內(nèi)眾多生物醫(yī)藥公司正在奮起直追，國內(nèi)的PD-1/PD-L1抑制劑自主研發(fā)及臨床試驗正在如火如荼的進行中，目前國內(nèi)已經(jīng)獲批4種中國原研的PD-1/PD-L1抑制劑上市，但截至目前均未獲批尿路上皮癌的適應(yīng)癥（相關(guān)臨床試驗已開展，預(yù)計部分產(chǎn)品今年可獲批）。目前科室仍有進行中的應(yīng)用PD-1抑制劑治療晚期尿路上皮癌的臨床試驗，患者如符合臨床試驗的相關(guān)入排標(biāo)準(zhǔn)，可免費入組參加臨床試驗，從而免費隨訪檢查、免費應(yīng)用PD-1抑制劑治療，參與試驗的患者有可能從中獲得相關(guān)受益，從而延緩疾病進展，重獲新生希望。具體事宜可前往遼寧省腫瘤醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)詳詢。

診斷來源于膀胱、輸尿管、腎盂的尿路上皮腫瘤有金標(biāo)準(zhǔn)，那就是通過膀胱鏡、輸尿管鏡等直接觀察，就像做胃鏡和腸鏡一樣，眼見為實。但這些檢查屬于有創(chuàng)傷性檢查，病人痛苦。能不能用尿液查癌呢？回答這一問題，要先從泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和它的生理功能說起：泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱及尿道組成，它的主要功能是排泄。泌尿系統(tǒng)排泄的是機體代謝過程中所產(chǎn)生的各種不為機體所利用或者有害的物質(zhì)。此外，排泄物中還包括一些隨食物攝入的多余物質(zhì)，如多余的水、礦物質(zhì)、無機鹽和多肽等。我們可以通過抽血查病人體內(nèi)的癌生化指標(biāo)來幫助醫(yī)生診斷惡性腫瘤，比如如甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199等，這些都是蛋白質(zhì)分子。那么尿液里有這些指標(biāo)，能查出并且?guī)椭\斷腫瘤嗎？ 通過尿液里的成分查肺癌、肝癌、腸癌等非泌尿系統(tǒng)腫瘤，看來是緣木求魚，難以實現(xiàn)。但是，用尿液可以檢測尿路上皮來源（膀胱、輸尿管、腎盂）的腫瘤。正常的尿液中是存在尿路上皮凋亡脫落的細胞的，就像脫落的頭皮屑。但是，尿路上皮癌的腫瘤細胞更容易脫落。除此以外，由于腫瘤侵犯膀胱內(nèi)小血管造成血管破壞或腫瘤壞死脫落，導(dǎo)致出血而表現(xiàn)為血尿，病人往往因為血尿就診（圖1）。目前，臨床上可通過對尿液中脫落的細胞進行檢查，鑒別尿液中是否存在腫瘤細胞，正常凋亡脫落上皮細胞與脫落的腫瘤細胞在顯微鏡下形態(tài)完全不一樣，腫瘤細胞核大怪異（圖2），正常細胞細胞核小而圓潤（圖3） 圖1 肉眼血尿圖2 尿液中腫瘤細胞圖3 尿液中正常細胞 尿脫落細胞學(xué)檢查有重要的意義，但臨床使用結(jié)果卻是差強人意。因為尿脫落細胞檢查需要人的眼睛去判讀，很大程度依靠病理醫(yī)生的經(jīng)驗，就難免會有走眼的時候。另外在尿液中脫落的正常細胞中尋找癌細胞，有時也像大海撈針。也就是說，尿脫落細胞中找到了癌細胞，那么肯定是在泌尿系中存在腫瘤，需要進一步檢查明確；但是，即使尿脫落細胞中沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，也并不能完全排除腫瘤。實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，尿脫落細胞檢查約能發(fā)現(xiàn)100個腫瘤患者中的30-60個左右。 為了進一步提高尿液無創(chuàng)診斷尿路上皮來源腫瘤的準(zhǔn)確性，用于早期診斷、監(jiān)測泌尿系腫瘤，目前已有各類研究，通過尿液里的DNA、RNA等分子進行檢測，取得了一定的效果。長海醫(yī)院泌尿外科也聯(lián)合蘇州宏元生物技術(shù)公司開發(fā)了利用檢測尿液中染色體不穩(wěn)定改變診斷尿路上皮腫瘤的試劑盒，目前正開展臨床研究，希望進一步提高尿液無創(chuàng)診斷尿路上皮腫瘤的準(zhǔn)確性，減少患者反復(fù)行膀胱鏡檢查的痛苦。隨著醫(yī)學(xué)、生物技術(shù)的不斷發(fā)展，通過尿液實現(xiàn)對尿路上皮腫瘤的無創(chuàng)診斷，在不遠的將來可能也會像目前體檢查血液腫瘤指標(biāo)一樣成為現(xiàn)實。

今天跟大家分享一例罕見的病例。臨床資料：患者，男，55歲，因“左側(cè)腰酸1月余”來我院就診。診斷：左腎腫瘤（T4N1M0 ）手術(shù)：開放左腎癌根治術(shù)（經(jīng)腹）手術(shù)指證：外院CT增強：左腎占位，擬MT，累及腎門及腎周間隙，腹膜后淋巴結(jié)腫大，肝內(nèi)多發(fā)異常強化結(jié)節(jié)灶。PET-CT：左腎MT，累及腎門及腎周間隙，F(xiàn)DG高代謝；腹膜后淋巴結(jié)M。肝左葉稍低密度灶，未見FDG代謝增高，良性可能。術(shù)前準(zhǔn)備：局麻下左腎動脈栓塞術(shù)。術(shù)前兩天腸道準(zhǔn)備（灌腸+和爽）。手術(shù)經(jīng)過：術(shù)中見左腎腫瘤與周圍器官黏連，予黏連分解，游離出腎動脈和腎靜脈后離斷腎門血管，完整切除左腎及腫瘤。隨后將腎門旁淋巴結(jié)，腹主動脈旁淋巴結(jié)完整清掃。手術(shù)順利。術(shù)后觀察7天后出院。術(shù)后病理：左腎盂鱗狀細胞癌II級（11x10x6cm），浸潤腎實質(zhì)，左腎門旁淋巴結(jié)2枚見癌轉(zhuǎn)移，腹主動脈旁淋巴結(jié)3枚見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪：術(shù)后至今一年整，患者一般情況良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)合這例患者治療經(jīng)過，我查了一些文獻，現(xiàn)將腎盂鱗癌的研究進展整理出來供大家參考。流行病學(xué)：腎盂鱗癌（Renal pelvis squamous cell carcinoma，RSCC）是一個罕見腫瘤，占所有尿路上皮癌發(fā)病率的0.5-15%。其發(fā)病多數(shù)和慢性刺激有關(guān)，RSCC患者有原發(fā)性腎結(jié)石（常見為鹿角型結(jié)石）或既往有過腎結(jié)石手術(shù)史。結(jié)石引發(fā)的長期慢性刺激加上炎癥感染，最終導(dǎo)致鱗狀上皮化生和腫瘤的發(fā)生。該病年齡范圍在50-70歲，男女發(fā)病比例相當(dāng)。臨床表現(xiàn)：RSCC大多單側(cè)發(fā)病，左右兩側(cè)發(fā)病幾率相當(dāng)。主要癥狀包括：腰痛、血尿、腹部腫塊、腎盂積水等。部分RSCC可表現(xiàn)為副瘤綜合征paraneoplastic syndrome，如發(fā)熱、高鈣血癥hypercalcemia、血小板增多thrombocytosis、白細胞增多l(xiāng)eukocytosis。惡性高鈣血癥的主要原因是PTH。甲狀旁腺素最常見于頭頸、食道、頸、肺、乳腺癌、卵巢癌和腎細胞癌。還有一些因為有腰痛或者血尿癥狀到醫(yī)院就診被發(fā)現(xiàn)。部分表現(xiàn)為局部或后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。診斷：由于RSCC非特異性和隱匿的癥狀，如血尿、單側(cè)腰痛等，往往與腎結(jié)石癥狀相似進而延誤了診斷和治療。同時由于發(fā)病率低，往往行穿刺活檢或者手術(shù)后病理才能明確該病。腎臟增強CT或者CTU發(fā)現(xiàn)腎臟外生性腫塊伴有密度不均勻改變，部分會有液化、出血壞死等變化，但總體上缺乏特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)：白細胞、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)偏高，高血鈣、低甲狀旁腺激素。病理：組織學(xué)上，近25%的RSCC也顯示出其他組織學(xué)類型，包括微毛細血管、淋巴上皮、小細胞和肉瘤樣改變。有大約14%的病例出現(xiàn)了混有實性和乳頭狀的RSCC，大多數(shù)病例是高級別的。治療：腎輸尿管根治性切除術(shù)+膀胱袖狀切除術(shù)是局部進展性SCC的主要治療方案。但是，RSCC一般都是到pT3期診斷出來。大多數(shù)患者接受姑息性腎切除，也有接受化療治療（順鉑為主）。外科手術(shù)效果較差，輔助放化療可以起到部分作用。預(yù)后：總體預(yù)后較差，有一項研究表明：中位生存率7月，5年OS為7.7%。轉(zhuǎn)移期的RSCC，姑息性腎切除術(shù)沒有生存獲益。應(yīng)當(dāng)考慮診斷和癥狀控制等因素?？偨Y(jié)：RSCC發(fā)病率低，侵襲性強，預(yù)后差。外科醫(yī)生如果發(fā)現(xiàn)腎占位和高鈣血癥應(yīng)該考慮RSCC，腎切除術(shù)不能延長生存期。若處于轉(zhuǎn)移期的RSCC，外科手術(shù)不是絕對的治療方法，除非特殊選擇性的病例。參考文獻：1. Jain A, Mittal D, Jindal A, Solanki R, Khatri S, Parikh A, et al. Incidentally detected squamous cell carcinoma of renal pelvis in patients with staghorn calculi: Case series with review of the literature. ISRN Oncol 2011;2011:620574.2. Musri FY, Mutlu H, Tazegul G, et al. Hypercalcemia associated with squamous cell carcinoma of renal pelvis: A case and review of the literature. J Cancer Res Ther. 2019 Mar; 15 (Supplement), S170-S172.

繼上篇給大家比較分析了腎癌和腎盂癌的區(qū)別之后，今天我們再來討論一下腎盂癌該怎么治療？腎盂癌發(fā)病率約占所有尿路上皮癌的5-10%。初診有17%患者合并膀胱癌，術(shù)后有22-47%患者繼發(fā)膀胱癌。男女發(fā)病率為3：1。危險程度分級：2018歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）將腎盂癌分為低危和高危。1、低危：單發(fā)腎盂腫瘤，大小＜2cm，輸尿管鏡檢病理或尿脫落細胞學(xué)提示為低級別尿路上皮癌，泌尿系統(tǒng)CT（CTU）提示影像學(xué)為非侵襲性改變。2、高危：多發(fā)腎盂腫瘤同時伴同側(cè)腎盂積水，大小＞2cm，輸尿管鏡檢病理或尿脫落細胞學(xué)提示為高級別尿路上皮癌，泌尿系統(tǒng)CT（CTU）提示影像學(xué)為侵襲性改變。治療方案：目前腎盂癌的治療主要包括：保留腎臟的手術(shù)、腎輸尿管根治性切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)、減瘤性腎輸尿管切除術(shù)、術(shù)后輔助治療五類。1、保留腎臟的手術(shù)切除腫瘤同時保留腎臟的手術(shù)，如腹腔鏡技術(shù)，輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡技術(shù)等。何種人群應(yīng)該選擇此種手術(shù)方式？（1）低危患者，明確為單發(fā)腎盂腫瘤，大小＜2cm，輸尿管鏡檢病理或尿脫落細胞學(xué)提示為低級別尿路上皮癌，泌尿系統(tǒng)CT（CTU）提示影像學(xué)為非侵襲性改變。（2）孤立腎或腎功能不全患者，不影響控瘤的前提下，考慮選擇保腎手術(shù)。但此種手術(shù)方式術(shù)后有可能引起腫瘤復(fù)發(fā)，需密切隨訪。2、腎輸尿管根治性切除術(shù)患側(cè)腎臟+輸尿管全長完整切除，膀胱袖套狀切除，可采用腹腔鏡或者開放技術(shù)開展此項手術(shù)。何種人群應(yīng)該選擇此種手術(shù)方式？高?；颊撸憾喟l(fā)腎盂腫瘤同時伴同側(cè)腎盂積水，大小＞2cm，輸尿管鏡檢病理或尿脫落細胞學(xué)提示為高級別尿路上皮癌，泌尿系統(tǒng)CT（CTU）提示影像學(xué)為侵襲性改變。此種手術(shù)術(shù)后需行膀胱灌注降低膀胱癌復(fù)發(fā)風(fēng)險。幾項回顧性研究表明腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)兩種手術(shù)效果相當(dāng)。3、淋巴結(jié)清掃術(shù)（LND）影像學(xué)提示有腎門旁淋巴結(jié)、后腹膜淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)清掃的患者可行LND手術(shù)。根據(jù)腫瘤和淋巴結(jié)不同位置可分為：（1）盆腔輸尿管腫瘤：輸尿管內(nèi)側(cè)范圍+盆腔LND（2）較高輸尿管腫瘤/腎盂腫瘤行腹膜后LND右側(cè)：腎門-輸尿管髂血管交叉，內(nèi)側(cè)至主動脈右側(cè)淋巴結(jié)左側(cè)：腎門-腹主動脈分叉，內(nèi)側(cè)至腔靜脈左側(cè)淋巴結(jié)研究表明：LND清掃范圍對患者生存影響大于清掃數(shù)量。4、減瘤性腎輸尿管切除術(shù)對于轉(zhuǎn)移性腎盂癌患者行減瘤性腎輸尿管切除術(shù)沒有生存獲益。但減瘤性腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合全身化療可提高轉(zhuǎn)移性腎盂癌患者生存率。5、術(shù)后輔助治療對于高?；颊?，術(shù)后膀胱灌注能降低膀胱癌復(fù)發(fā)風(fēng)險。術(shù)后即刻單次膀胱化療灌注：吡柔比星或者絲裂霉素可降低術(shù)后一年膀胱癌復(fù)發(fā)：吡柔比星化療16.9% vs不化療31.8%；絲裂霉素化療17% vs不化療27%。腎盂癌隨訪：根據(jù)不同手術(shù)方案施行不同隨訪細則：1、腎輸尿管根治性切除術(shù)：低危非浸潤腎盂癌：術(shù)后3個月膀胱鏡檢，然后每年一次；CTU每年一次；高危浸潤性腎盂癌：術(shù)后3個月膀胱鏡檢，然后每年一次；CTU兩年內(nèi)半年一次，然后每年一次。2、保留腎臟的手術(shù)：尿脫落細胞學(xué)和CTU：術(shù)后第3和6個月，然后每年一次。膀胱鏡和輸尿管鏡檢查：術(shù)后第3和6個月，然后2年內(nèi)每半年一次，然后每年一次。總結(jié)：1、建議對腎盂癌患者實行危險度分級2、符合適應(yīng)癥的低?；颊呖梢詫嵭斜Ａ裟I臟的手術(shù)3、對于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者實行開放和腹腔鏡根治效果相當(dāng)4、淋巴解剖范圍未明確。對生存而言，LND清掃范圍大于數(shù)量5、術(shù)后即刻單次膀胱灌注吡柔比星或者絲裂霉素可降低術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險6、減瘤性腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合全身化療提高轉(zhuǎn)移性腎盂癌患者生存率7、對于保留腎臟的手術(shù)的患者需要輸尿管鏡嚴密隨訪參考文獻：《上尿路尿路上皮癌外科治療中國專家共識》