腎盂和輸尿管腫瘤是比較少見的腫瘤，約占尿路上皮癌的5-10%，就是說和膀胱癌比起來，其發(fā)病時僅僅是它的1/10,因此比較少見但是我們中心由于富集了很多腫瘤病人，這個病例比較多2018年我們手術(shù)治療了100例腎盂輸尿管癌，膀胱癌1000例，也是接近10%左右，因此大家很少見的腎盂輸尿管癌，有什么特診么？怎么診治么？預(yù)后在呢么樣么？ 術(shù)后要怎么治療么？1、臨床表現(xiàn)腎盂輸尿管由于位置比較隱秘，比較難發(fā)現(xiàn)，因此癥狀也不明顯很多病人是沒有癥狀，等到有癥狀了，其實也就比較晚了1、1主要臨床表現(xiàn)還是血尿，特別是肉眼血尿，因此對于血尿一定要重視首先看膀胱有沒有問題，第二看腎輸尿管，膀胱癌最容易血尿，腎盂輸尿管癌也有很多血尿腎癌，侵犯腎盂也會血尿但是也要注意結(jié)石和前列腺增生也會血尿，但是血尿一定要排除惡性的東西，不能忽視1.2腹痛，腹脹，主要是由于腎積水或輸尿管積水，導(dǎo)致脹痛不適這種說明已經(jīng)是有梗阻了，預(yù)后要差一點了，可能會比較嚴(yán)重了再說一下，B超檢查的積水，找不到原因，一定要做CT，因為有積水多數(shù)有問題，需要找到原因。我們診斷過很多病例，積水找不到原因，最后是輸尿管癌。1.3鏡下血尿有些檢查發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，以為是炎癥或者結(jié)石，忽視了，可能是早期腫瘤，因此要重視2、檢查項目2.1B超檢查，敏感性不高，除非出現(xiàn)積水，不然很難看到腫瘤，不是很好2.1CT、MRI 是首選，因為可以看到具體的病灶，但是對于輸尿管，腫物比較小的時候，也是很難看出來腎盂相對好看2.3PET-CT 主要看腫物性質(zhì)，良惡性，有沒有轉(zhuǎn)移，因此有一定價值3、特殊檢查3、1輸尿管鏡檢查，可以獲取病理結(jié)果，明確診斷，但是由于有些輸尿管腫瘤官腔狹窄，取活檢比較危險，輸尿管容易破裂此外輸尿管鏡會增加膀胱癌的發(fā)生率這個檢查不是必須，但是有很好的診斷價值3.2膀胱鏡可以看膀胱有沒有問題，或者輸尿管下端的腫瘤，看有沒有長到膀胱因為輸尿管癌有時會合并膀胱癌，而且術(shù)后也會有發(fā)生膀胱癌的風(fēng)險3.3 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)尿中的癌細(xì)胞，加做FISF可以增加診斷的特異性。4、診斷4.1 病理學(xué)檢查，可以通過輸尿管鏡檢查活檢明確4.2 鳥脫落細(xì)胞學(xué)就檢查，特別是FISH可以增加敏感性和特異性4.2目前如果明確腎盂或輸尿管占位病變，多數(shù)可以診斷，但是也有些少數(shù)是炎癥的情況。因此診斷上，影像學(xué)是基礎(chǔ)，必要時病理，但是不是必須的。5.治療5.1 腎盂輸尿管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是腎、輸尿管、膀胱壁內(nèi)段的切除，這是最廣泛的治療，好處是整塊切除，比如輸尿管癌，如果是多發(fā)的，那就可以一起切除，減少再復(fù)發(fā)的風(fēng)險不好的地方是，切了邊腎，有時患者腎功能不全，術(shù)后又要化療，那就比較麻煩5.2 局部切除比如輸尿管下端腫瘤，行輸尿管下段切除，輸尿管膀胱再植術(shù)，可以保留腎，輸尿管，但是切除了病灶目前研究療效和全切差不多，但是保全了腎及輸尿管，生活質(zhì)量好一點，可以耐受后續(xù)的化療。但是也有局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，以及上段復(fù)發(fā)的風(fēng)險，因此要采取適合指證5.3 腔內(nèi)治療比如只有一個腎，輸尿管內(nèi)有腫瘤，比較局限，早期，可以通過輸尿管鏡檢查，激光治療，或者冷凍治療，達(dá)到切除腫瘤，不用開刀的效果。但這種不是常規(guī)開展，需要特備的東西，特別的人群，特備的醫(yī)生才能開展。6、淋巴結(jié)清掃一般來說腎盂輸尿管癌比較出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)需要行淋巴結(jié)清掃，我們中心常規(guī)開展淋巴結(jié)清掃，希望達(dá)到比較好的療效。7、術(shù)后輔助治療由于腎盂輸尿管壁比較薄，因此會出現(xiàn)容易侵犯的情況，分期比較晚因此對于T3以上的腎盂輸尿管癌需要后續(xù)的輔助化療局部加放療，可以增加局部控制療效。8、晚期腎盂輸尿管癌對于淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)沒辦法切除干凈，但是可以通過化療聯(lián)合PD-1免疫治療可以達(dá)到比較好的控制對于局部無手術(shù)指針，又有不適的，可以用放療加強(qiáng)治療9、腎盂輸尿管癌手術(shù)復(fù)查，除了做常規(guī)的腹部和盆腔CT檢查外還需要注意膀胱鏡復(fù)查，因為腎盂輸尿管癌術(shù)后膀胱也有17-40%的復(fù)發(fā)率，因此需要注意這個問題10、甚至腎盂輸尿管癌術(shù)后需要膀胱灌注化療藥物，和膀胱癌一樣，但是灌注一次還是多次，還沒定論。11、腎盂輸尿管癌比較隱秘，診斷不容易，治療有比較復(fù)雜，因此需要重視。才能會的更好的療效。

典型病例二：一體位4孔法經(jīng)腹全腹腔鏡下左腎盂癌根治術(shù)患者，男性，55歲。因反復(fù)肉眼血尿4月余，至瑞金醫(yī)院門診就診。術(shù)前CTU增強(qiáng)提示：左腎盂，左腎上盞占位，擬左腎盂癌。（圖一）圖一：術(shù)前CTU增強(qiáng)提示：左腎盂及左腎上盞充盈缺損病灶2019年6月，全麻下行一體位4孔法經(jīng)腹全腹腔鏡左腎盂癌根治術(shù)，手術(shù)順利。對于比較難處理的輸尿管下段及膀胱開口部位，在腹腔鏡下能清晰分離辨別輸尿管膀胱開口部分（圖二，圖三）。手術(shù)標(biāo)本完整，剖開左腎，可見左腎盂及左腎上盞大量魚肉樣新生物（圖四，圖五）。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第2天拔除腎窩引流管，術(shù)后第3天拔除髂窩引流管，術(shù)后第4天早上出院。圖二：左輸尿管膀胱開口膨大處圖三：左輸尿管膀胱開口袖狀切除圖四：左腎+左輸尿管全長+左輸尿管膀胱開口袖狀切除標(biāo)本圖五：剖開標(biāo)本可見左腎盂及左腎上盞魚肉樣新生物雖然泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)開展非常成熟，但是全腹腔鏡下腎盂癌或者輸尿管癌手術(shù)仍有一定挑戰(zhàn)性。手術(shù)難點在于輸尿管下段及輸尿管膀胱開口部分的處理。比如分離下段輸尿管容易出血，因為角度空間的影響，縫合膀胱時技術(shù)難度較大。鑒于此，目前最常見的處理辦法是腹腔鏡下患腎切除+輸尿管上段游離，而在處理輸尿管下段及輸尿管膀胱開口的時候需要在下腹部做個開放切口。由于要重新調(diào)整體位，消毒鋪巾，因此手術(shù)程序十分繁瑣，手術(shù)時間相對較長，而且往往需要更多的人力幫忙。而上述病例患者采用的是一體位4孔法經(jīng)腹全腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)，通過一個體位完成腹腔鏡下患腎切除+輸尿管全長切除+膀胱袖狀切除。此手術(shù)更微創(chuàng)，更省時，真正為患者帶來微創(chuàng)福利。

腎盂癌臨床上較膀胱癌少見，腎盂癌約占尿路上皮腫瘤的４％～６％，病理類型以尿路上皮細(xì)胞癌最為常見，約占９０％；鱗狀細(xì)胞癌小于１０％，且多與長期結(jié)石、感染等刺激因素有關(guān)。國內(nèi)由于受含有馬兜鈴酸中草藥的影響，流行病學(xué)特征同西方人群有差異，發(fā)病年齡在７０歲以上者占７８％，女性比例略高于男性。發(fā)病率正逐年上升。如果有朋友不幸得了腎盂癌，那該怎么辦呢？患者常常六神無主，非常擔(dān)心，不知道該如何治療，甚至有些人認(rèn)為治療效果差，寧可放棄手術(shù)治療，保守姑息。但是我們需要知道保守姑息的后果多是轉(zhuǎn)移進(jìn)展，長期血尿加重生活質(zhì)量非常差，因此如果得了腎盂癌，就應(yīng)當(dāng)及時到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)。首先我們需要了解早期的腎盂癌是可以治愈的。早期腎盂癌5年生存率有報道達(dá)到了90%。但我們平常應(yīng)當(dāng)如何早期發(fā)現(xiàn)腎盂癌呢，這里除了平常的日常體檢外我需要強(qiáng)調(diào)一下對血尿癥狀的重視，血尿為患者最常見的癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)一過性肉眼血尿時需要重視，最好做個靜脈腎盂造影或CTU，盡管B超是初篩、診斷和隨訪泌尿系統(tǒng)疾病的最常用的檢查方法，但對于早期不伴腎積水的患者，B超有時候會漏診。治療上腎盂癌應(yīng)積極治療，手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、分級、患者的身體狀況、對側(cè)腎功能及腫瘤大小等確定。一般手術(shù)采取根治性半尿路切除，具體方式多種多樣。手術(shù)的注意點在于要求在Gerata筋膜外進(jìn)行及切除腎門區(qū)域脂肪，另外要防止殘留的輸尿管內(nèi)以及殘留的輸尿管開口處膀胱壁再發(fā)生腫瘤，要求切除全段輸尿管及其開口周圍部分膀胱切除，但目前膀胱切除多少目前沒有一定標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在我們喜歡做的是一體位經(jīng)腹全腔鏡下半尿路切除術(shù)，其較其他術(shù)式后更加徹底及注重?zé)o瘤原則，創(chuàng)傷小，漏尿等并發(fā)癥發(fā)生率低下。對于年老體弱，孤立腎等患者也可嘗試經(jīng)內(nèi)鏡下治療腎盂腫瘤（保腎，激光切除或冷凍技術(shù)）。術(shù)后為防止膀胱復(fù)發(fā)，一般行膀胱灌注化療。但同時我們需要了解到腎盂癌常呈多中心性生長，具有高度復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險，對于高危風(fēng)險的腎盂癌，一般建議全身化療+局部放療。：局部放療可降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率，腎輸尿管切除術(shù)后行放療聯(lián)合化療可改善晚期腎盂癌患者的生存結(jié)果。另外免疫治療等新技術(shù)也給部分晚期腎盂癌患者帶來了希望。手術(shù)治療后嚴(yán)格的隨訪非常關(guān)鍵。應(yīng)定期隨訪其余尿路上皮發(fā)生腫瘤的可能性，術(shù)后評估包括膀胱、同側(cè)（采取保腎手術(shù)者）或?qū)?cè)泌尿道以及泌尿系統(tǒng)外可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官。隨訪內(nèi)容有查體、尿常 規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、靜脈腎盂造影、腹部 Ｂ超、膀胱鏡檢查、CT掃 描 等。腎盂癌術(shù)后隨訪時間間隔取決于腫瘤的分期、分級以及手術(shù)方式，一般情況下，術(shù)后2年內(nèi)每３個月須 進(jìn) 行１次 隨 訪，術(shù)后第３年內(nèi)每半年 進(jìn)行１次，之后每年１次，并適當(dāng)進(jìn)行胸片、腹部 Ｂ超及骨掃描等檢查以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。參考文獻(xiàn)：倪志福 王健，腎盂癌的診療現(xiàn)狀與進(jìn)展，現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志2015,7（2）：124-126坎貝爾泌尿外科學(xué) 第11版

我們常說的免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑藥物可能會產(chǎn)生一些副作用，雖然總體發(fā)生率比化療大大降低，但有一些較獨特的副反應(yīng)需要關(guān)注。PD-1抑制劑藥物比如帕博利珠單抗Pembrolizumab（K藥，可瑞達(dá)）、納武單抗Nivolumab（O藥，歐狄沃）與PD-L1抑制劑藥物Atezolizumab（T藥）、Durvalumab（I藥）及目前已經(jīng)上市的國產(chǎn)藥物，包括特瑞普利單抗（拓益），卡瑞利珠單抗（艾瑞卡）與信迪利單抗（達(dá)伯舒）等，都是通過激活自身免疫系統(tǒng)抗腫瘤發(fā)揮作用。這可能會在給藥時或給藥后(數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周后)引起副作用，一些副作用通常不經(jīng)任何治療就能好轉(zhuǎn)。然而，仍有一些副作用會變得嚴(yán)重或危及生命，并可導(dǎo)致死亡。如果出現(xiàn)有任何以下的副作用就及時告訴我（可通過好大夫咨詢或門診就診）或您的主診醫(yī)生，這一點非常重要，以便可以得到必要的治療。與PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)的可能的風(fēng)險目前在臨床治療與臨床試驗中觀察到的許多PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)的副作用是輕度至中度的，總體發(fā)生率在10-15%，其中嚴(yán)重的副反應(yīng)發(fā)生率約為1-3%。然而，仍舊一些副作用可能會非常嚴(yán)重并危及生命，甚至可能導(dǎo)致死亡。有些副作用不需要治療，而其他副作用通常在得到治療后好轉(zhuǎn)。一些患者可能需要延緩使用PD-1/PD-L1抑制劑，以待副作用好轉(zhuǎn)。下面列出的最重要的可能副作用可能會因PD-1/PD-L1抑制劑對免疫系統(tǒng)的作用而發(fā)生。無論是單藥治療或與化療聯(lián)合治療，這些副作用都已在前期的藥物臨床研究中觀察到。如果出現(xiàn)有任何以下的副作用不要慌張，因為大多數(shù)副作用是暫時的且容易控制的，請及時告訴我（可通過好大夫咨詢或門診就診）或您的主診醫(yī)生，這一點非常重要，以便可以得到必要的治療。副作用早期治療是非常重要的，有助其快速恢復(fù)。非常常見的副作用(>10%)：·發(fā)熱·腹瀉·疲勞·皮疹/皮膚干燥發(fā)癢·肝臟問題：在您的肝臟細(xì)胞中可能發(fā)現(xiàn)一些被稱為酶的物質(zhì)的血液水平增加。酶的變化不太可能讓你感覺不佳。但是，如果這些酶的血液水平變得非常高，您的主診醫(yī)生可能需要您停止使用藥物。極為罕見的情況下，患者可能發(fā)展為肝臟炎癥，稱為肝炎。肝炎可能致命。這一副作用的體征和癥狀包括皮膚或鞏膜黃染、深色尿、嚴(yán)重的惡心和嘔吐、右上側(cè)腹部疼痛、皮膚發(fā)癢、沒有饑餓感、出血或比正常情況更易出現(xiàn)青腫。常見的副作用(>1％至≤10％)：·肺部炎癥(非感染性肺炎)：癥狀可能包括但不限于新出現(xiàn)或加重的咳嗽、可能伴有發(fā)熱的呼吸短促、胸悶、呼吸困難。非感染性肺炎可能是致命的。我們強(qiáng)烈建議患友自行購買“便攜式指脈氧檢測儀”每天定時居家檢測。如果您有任何這些癥狀，請立即告訴您的主診醫(yī)生，因為可能需要緊急治療?！さ图谞钕?甲狀腺功能減退癥)：即甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素小于它應(yīng)該有的水平，這將導(dǎo)致新陳代謝運(yùn)行變得過于緩慢。癥狀可能包括但不限于疲乏、易患感冒、便秘、皮膚干燥、不明原因的體重升高、面部浮腫、肌肉無力、心率慢、頭發(fā)變稀以及記憶障礙?？赏ㄟ^甲狀腺激素進(jìn)行替代治療?！じ呒谞钕?甲狀腺功能亢進(jìn)癥)：即甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素過多。癥狀包括焦慮或神經(jīng)緊張不安、體重下降、排便頻率增加和稀便、暫停呼吸、發(fā)熱感并可能有心悸。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度的不同，治療可以包括僅監(jiān)測癥狀、治療癥狀本身，和/或給予藥物阻斷甲狀腺激素的分泌?！つI臟問題：您可能在血液檢查時發(fā)現(xiàn)肌酐水平增加(肌酐是衡量腎臟功能的蛋白標(biāo)志物)，但沒有任何癥狀或感覺不佳。不常見的情況下，患者可能出現(xiàn)腎炎，即腎臟的炎癥并影響腎臟的正常功能?！ど窠?jīng)系統(tǒng)疾?。喊Y狀可能包括腿部、手臂或面部無力，手或腳麻木或有刺痛感。極為罕見的情況下，存在神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的可能性，且比較嚴(yán)重。如果您有吞咽問題，如果您開始很快感到虛弱，如果您有呼吸困難，請立即告訴您的主診醫(yī)生?！ぽ斠合嚓P(guān)反應(yīng)：在藥物的輸液過程中和輸液后可能發(fā)生不良反應(yīng)。這些反應(yīng)可能包括發(fā)熱或寒戰(zhàn)和血壓變化或呼吸困難，這些均可能為嚴(yán)重。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請立即告知主診醫(yī)生，即使癥狀是在輸液完成數(shù)日后發(fā)生?！つc道炎癥(結(jié)腸炎)：可能發(fā)生腹痛和帶血或不帶血的腹瀉。可能出現(xiàn)發(fā)熱。您可能需要補(bǔ)液。如果不進(jìn)行治療，則可能導(dǎo)致腸壁撕裂，這可能為嚴(yán)重并且危及生命的情況。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請及時告知主診醫(yī)生。常見(>1％至≤10％)/不常見(≤1％)的副作用：·腎上腺問題(腎上腺功能不全)：可能發(fā)生胃疼、嘔吐、肌肉無力及疲乏、抑郁、低血壓、體重下降、腎臟問題以及情緒和性格變化。·心肌炎：可能發(fā)生心慌、心悸、心前區(qū)疼痛、顏面部浮腫、活動后氣促、夜間端坐呼吸等情況。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請立即告知主診醫(yī)生，這是一種非常罕見但是致命的副作用。不常見副作用(≤1%)：·胰腺的炎癥[胰腺炎]：胰腺炎通常會導(dǎo)致持續(xù)性上腹痛的癥狀(有時大吃大喝會使癥狀加重)、惡心、嘔吐和全身無力。胰腺炎通?？赏ㄟ^簡單的治療緩解，但它可能是一個嚴(yán)重的狀況，甚至是致命的。如果出現(xiàn)任何異常癥狀，您應(yīng)該及時告訴您的主診醫(yī)生。您可能會在血液檢查時發(fā)現(xiàn)脂肪酶和淀粉酶的水平增加(與胰腺有關(guān))，但沒有任何癥狀或感覺不佳。脂肪酶和淀粉酶是衡量您的胰腺功能的酶或蛋白標(biāo)志物。少見的情況下，這些增加可能與胰腺炎有關(guān)?！た赡軐?dǎo)致血糖水平升高的1型糖尿病(稱為“高血糖癥”)：癥狀可能包括體重下降、排尿增加、口渴增加和饑餓增加，1型糖尿病將需要通過注射胰島素進(jìn)行替代治療?！み^敏反應(yīng)：這些可能會造成面部、嘴唇和喉嚨腫脹，呼吸困難，伴有蕁麻疹或蕁麻樣皮疹。如果出現(xiàn)任何這些異常癥狀，您應(yīng)該立即告訴您的主診醫(yī)生?！つX垂體問題(垂體功能減退癥)：垂體功能減退癥是指大腦中垂體分娩激素減少，可能由垂體炎癥(垂體炎)引起。癥狀可能包括各類頭痛、口渴、視力問題或復(fù)視覺、女性乳汁自漏或不規(guī)則月經(jīng)。除了上述重要可能的風(fēng)險外，治療過程中可能會出現(xiàn)：感覺疲倦、惡心、嘔吐、食欲下降、呼吸短促、咳嗽、發(fā)熱以及肌肉和關(guān)節(jié)痛，不用擔(dān)心，及時告知我，我們一起調(diào)整處理。值得注意的是，同時與化療聯(lián)用觀察到出現(xiàn)副作用的可能性更高，嚴(yán)重程度更大，如出現(xiàn)副反應(yīng)請及時告訴醫(yī)生。免疫治療總體上是一種安全、有效、可控的治療，能做到自我的監(jiān)控管理與及時就醫(yī)與遵從醫(yī)生囑托就能讓副作用最小化，治療效果最大化。

腎癌就是腎上長了腫瘤，他的主要類型是透明細(xì)胞癌，嗜酸性細(xì)胞瘤，嫌色細(xì)胞癌等，而腎盂癌是腎盂尿路上皮來源的腫瘤，主要類型是尿路上皮癌和鱗狀細(xì)胞癌，他和輸尿管和膀胱，尿道是一個系統(tǒng)。有時腎癌和腎盂癌表現(xiàn)類似難以鑒別，那么有何辦法可以鑒別么?他們的治療又有何不同么？如果碰到把腎盂癌當(dāng)做腎癌治療了，那么會有什么后果么？第一、腎癌1、一般是外生性腫瘤，有完整包膜，腫瘤可以長的很大，也可以在體檢很小的時候發(fā)現(xiàn)，一般是實性腫物2、臨床表現(xiàn)，最早是腫塊，腰痛，血尿三大癥狀，占70%，但是現(xiàn)在隨著體檢的普及，這種越來越少，我們中心70%都是體檢發(fā)現(xiàn)，沒有任何癥狀。3、影像學(xué)檢查：最重要的是CT或MRI，可見腎臟的腫物，外生性，也有內(nèi)生的，因此多數(shù)可以鑒別4、腎癌會不會有血尿么？也會有，特別是侵犯集合系統(tǒng)時候，但是這個時候一般是比較晚期了。最少到T3a了5、腎癌的治療：主要是部分切，全切，輸尿管只需要切到髂血管分叉。6、腎癌術(shù)后不需要化療和放療，因為也不是很敏感，但是大劑量的放療還是可以達(dá)到比較好的療效。7、早期腎癌術(shù)后主要是定期復(fù)查，無需做膀胱鏡。8、腎癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移主要是在肺部為主。第二、 腎盂癌1、一般是血尿就診，無痛性，間歇，肉眼血尿。2、臨床表現(xiàn)：主要有腰痛，尿頻尿急，血尿等情況。3、影像學(xué)檢查：主要是腎內(nèi)表現(xiàn)，表現(xiàn)是腎盂或者集合系統(tǒng)內(nèi)站位病變，多數(shù)有積水。4、腎盂癌最常見的是血尿還有就是腎積水。對于合并腎結(jié)石的腎盂占位要考慮鱗癌。5、腎盂癌的治療主要是腎盂輸尿管和膀胱壁內(nèi)段一起切除，范圍要比腎癌大，因為整個輸尿管都有可能是長腫瘤，而且有可能多發(fā)。6、腎盂癌術(shù)后有時需要輔助化療和放療，如已經(jīng)侵犯外膜層或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。7、腎盂癌術(shù)后需要長期復(fù)查膀胱鏡，因為腎盂癌術(shù)后有可能膀胱內(nèi)長腫瘤，部分是腫瘤種植，部分是原發(fā)。8、腎盂癌術(shù)后需要膀胱關(guān)注化療藥物，減少膀胱復(fù)發(fā)。9、腎盂癌手術(shù)需要行腹膜后淋巴結(jié)清掃，因為腎盂癌很容易出現(xiàn)局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使術(shù)前CT未見淋巴結(jié)腫大，最好也行淋巴結(jié)清掃，因為這樣的話可以減少一些微轉(zhuǎn)移出現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)。10、腎盂癌最常見局部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其次是肺轉(zhuǎn)移。11、腎盂癌術(shù)前很難完全診斷清楚，除了腎盂占位，腎積水，還有尿癌細(xì)胞檢查，如果行輸尿管鏡可以取得結(jié)果，但是我們一般不推薦，會引起膀胱腫瘤復(fù)發(fā)增加。因此腎盂癌和腎癌其實還是很不相同的，但是部分腎盂癌侵犯腎實質(zhì)，無腎積水，并伴局部淋巴結(jié)腫大，很難和腎癌鑒別，因此有時困難。對于這種，我們一般按照腎盂癌治療，切除范圍較大，因為我們碰到腎盂癌只是切除腎，結(jié)果術(shù)后輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)的情況，因此盡可能把手術(shù)做大，減少手尾，可以給患者帶來更大的收益和不必要的再次手術(shù)。

每年的體檢季，因為"鏡下血尿"(尿常規(guī)中“紅細(xì)胞”超標(biāo))來咨詢的病人特別多。有時我們?nèi)庋垡材芸匆娦”惆l(fā)紅-“肉眼血尿”。 血尿的原因有很多，常見的有尿路結(jié)石、膀胱炎等等。對于中老年，要也別留意排除"腎盂癌、膀胱癌、輸尿管癌"等尿路上皮腫瘤。 為了明確診斷，常用檢查項目如下：B超-CT-膀胱鏡等 1、B超：包括腎、輸尿管、膀胱（檢查時要憋尿）、男性最好也同時查一下前列腺 2、CT:B超不能明確的情況下：建議完善尿路的CT檢查(也要憋尿) ，分為平掃和增強(qiáng)CT兩種 3、B超、CT再不能明確 ，建議膀胱鏡探查（必要時輸尿管軟鏡等。）。 腎、輸尿管、膀胱、尿道的腔隙構(gòu)成一個上下聯(lián)通的“下水道”，任何一個環(huán)節(jié)出了問題都可能引起血尿。我們的內(nèi)鏡相當(dāng)于"下水道"探查員。內(nèi)鏡直視下，可以發(fā)現(xiàn)被B超、CT等遺漏的病灶：膀胱癌、腎盂癌等等。 本文系沃奇軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤絕大多數(shù)均為尿路上皮癌，統(tǒng)稱為上尿路尿路上皮癌，約占尿路上皮腫瘤（腎盂，輸尿管，膀胱，尿道）腫瘤的5-10%，但是臨床上高級別浸潤性腫瘤（惡性程度高）占的比例高。 對于低危上尿路尿路上皮癌，可以采取保留腎臟的手術(shù)，包括腔內(nèi)治療，輸尿管節(jié)段切除術(shù)，保留患者腎臟，降低因腎功能不全導(dǎo)致患者病死的幾率。 對于高危上尿路尿路上皮癌，臨床上最佳治療方案是新輔助化療后行腎盂癌根治術(shù)，手術(shù)要求同步行規(guī)范化淋巴結(jié)清掃，標(biāo)準(zhǔn)的輸尿管遠(yuǎn)端袖套狀切除。為什么這么說呢？ 對于高危上尿路尿路上皮癌，術(shù)后非常容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，輸尿管殘端腫瘤復(fù)發(fā)，膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為致命性疾病，患者遠(yuǎn)期生存率低。輸尿管殘端腫瘤復(fù)發(fā)早期無任何癥狀，一旦出現(xiàn)血尿，往往腫瘤侵犯臨近臟器甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移，危及患者生命。上尿路尿路上皮癌和膀胱癌類似，約50-60%的患者對化療敏感，但是要求患者具有較好的腎功能（腎小球濾過率大于50ml/min），腎盂癌根治術(shù)后的患者術(shù)后只有一側(cè)腎臟，腎小球濾過率往往不達(dá)標(biāo)。術(shù)前新輔助化療則突破了這一限制，絕大多數(shù)患者術(shù)前腎小球濾過率能夠滿足這一要求，術(shù)前化療可以有效降低腫瘤分期，消除微小轉(zhuǎn)移灶，利于手術(shù)根除腫瘤。 我們先來談?wù)勔?guī)范化淋巴結(jié)清掃，對于高危上尿路尿路上皮癌，根據(jù)解剖位置的不同，右側(cè)腫瘤中上段輸尿管腎盂腫瘤需要行腔靜脈旁，腔靜脈后方，腔靜脈腹主動脈之間，上界為腎靜脈，下界為腸系膜下動脈甚至腹主動脈分叉處的淋巴結(jié)清掃。左側(cè)腫瘤中上段輸尿管腎盂腫瘤需要行腹主動脈旁，腹主動脈表面，上界為腎靜脈，下界為腸系膜下動脈甚至腹主動脈分叉處的淋巴結(jié)清掃。下段輸尿管腫瘤需要行規(guī)范化盆腔淋巴結(jié)清掃，需要徹底清除淋巴結(jié)，而不是淋巴結(jié)活檢。國內(nèi)外真正行規(guī)范化清掃的中心少之又少。我們采用腹腔鏡微創(chuàng)的方式，仔細(xì)解剖上述部位的淋巴結(jié)，顯著提高腫瘤治愈率。 我們再來談?wù)勢斈蚬苣┒说奶幚?，輸尿管末端一定要切干凈，輸尿管殘端腫瘤復(fù)發(fā)臨床上絕非個例。這個標(biāo)準(zhǔn)化袖套狀切除，就顯得格外重要，把輸尿管遠(yuǎn)端切干凈，膀胱縫好，無論是開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均存在一定的技術(shù)難度。我們經(jīng)過一系列技術(shù)改良和創(chuàng)新，確保每一位患者的輸尿管末端都切干凈，杜絕術(shù)后腫瘤在輸尿管殘端復(fù)發(fā)。 此外，高危上尿路尿路上皮癌術(shù)后也會出現(xiàn)膀胱復(fù)發(fā)，術(shù)后20-30%平均22月時間會出現(xiàn)膀胱腫瘤，這就要求患者提高警惕，膀胱灌注化療外加定期膀胱鏡檢查，尿液膜式液基脫落細(xì)胞學(xué)檢查。本文系李鵬超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腎盂癌發(fā)病年齡為75-79歲，很少在40歲以前，發(fā)病年齡隨著年齡增長而增加。因此，目前的腎盂癌手術(shù)治療以微創(chuàng)手術(shù)為主。微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后的注意事項包括：1、腎盂癌的病因主要為吸煙，職業(yè)接觸化工、石油化工、接觸煤炭等有毒物質(zhì)，長期服用鎮(zhèn)痛藥（特別是非那西?。@些是發(fā)生腎盂癌的主要病因，需避免接觸這些因素。2、由于腎盂癌多為尿路上皮癌，尿路上皮癌具有多中心復(fù)發(fā)的傾向，因此，定期隨訪非常重要。第一年每三個月復(fù)查一次尿常規(guī)、膀胱鏡、胸片、肝、腎功能、泌尿系超聲，對側(cè)的尿路造影（每年一次）。第2-3年每半年復(fù)查一次尿常規(guī)、膀胱鏡、胸片、肝、腎功能、泌尿系超聲。第四年以后每年復(fù)查一次尿常規(guī)、膀胱鏡、胸片、肝、腎功能、泌尿系超聲。以上為必須項目，如檢查異常，隨時需增加檢查項目。3、由于切除了腎臟，需避免應(yīng)用腎毒性藥物。減少服用豆制品。4、患者如出現(xiàn)血尿癥狀，請隨時就診。5、由于腎盂癌合并膀胱癌的幾率很高，所以建議定期膀胱灌注化療，可以用吡柔比星，羥喜樹堿、吉西他濱等藥物進(jìn)行膀胱灌注化療。6、術(shù)后早期避免憋尿，由于膀胱電切創(chuàng)面未進(jìn)行縫合，需要時間進(jìn)行愈合。7、如有進(jìn)一步的問題，請關(guān)注我的好大夫網(wǎng)站。本文系牛吉瑞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1.術(shù)后注意休息，三個月內(nèi)避免重體力勞動，保持樂觀情緒。 2.每日飲水約1500~2000ml，使尿量增加，起到自我沖洗膀胱的目的。 3.加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、綠色蔬菜、水果等。禁食煙酒、油炸、燒烤食物，保持大便通暢。 4.出院后每3個月來院做一次膀胱鏡，連續(xù)2年。如發(fā)現(xiàn)血尿及時來院復(fù)診。 5.術(shù)后定期（每周四下午泌尿外科門診）行膀胱內(nèi)藥物灌注化療。來院灌注前4小時禁飲水，灌注前排空膀胱內(nèi)尿液。灌注藥物后1~2小時后排尿。 6.膀胱灌注后可能會出現(xiàn)尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，極少數(shù)病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、血常規(guī)異常等全身癥狀。停藥及對癥治療后可以緩解。灌注化療期間排泄后請沖洗馬桶兩次。 7.灌注開始時為每周一次，8次后改為每月一次，總時間不少于2年。

尿路上皮癌是起源于尿路上皮的一種多源性的惡性腫瘤，包括腎盂癌、輸尿管癌、膀胱癌以及尿道癌，是最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤。其中尿路上皮癌可分為非肌層浸潤性尿路上皮癌和肌層浸潤性尿路上皮癌。而10%-15%的肌層浸潤性尿路上皮癌患者在確診時已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。對于T3-T4和（或）N+Mo的高危患者5年生存率僅為25%-35%。含順鉑的化療方案對尿路上皮癌比較敏感，其中GC（吉西他濱和順鉑）方案被認(rèn)為是目前標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案。作為晚期泌尿上皮癌的主要治療手段，化療一直起著重要的作用。但是，由于化療有效率有限且泌尿上皮癌患者大多高齡且合并多種疾病，所以化療的使用也進(jìn)一步受到了限制，尋找更新的藥物或者是手段也成為了泌尿上皮癌未來發(fā)展的必然。除了以上特點外，由于其發(fā)病率較低，臨床入組困難，所以在藥物臨床研究方面的進(jìn)展也比較緩慢。但是隨著研究的不斷深入，研究人員發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)常受到各種外源性的刺激，所以從理論上來講泌尿上皮癌尤其是膀胱癌很可能含有較多的腫瘤突變負(fù)荷，而這也就提示免疫調(diào)控點治療很可能對泌尿上皮癌有效。事實上，目前已經(jīng)批準(zhǔn)的以PD-1/L1為代表的腫瘤免疫調(diào)控點治療基本上都對泌尿上皮癌顯示出了一定的療效，這也從臨床實際角度證實了理論的正確性。與此同時，隨著近年來靶向治療的飛速發(fā)展，一些突變率較高的靶點如Her2,mTOR,FGFR等在泌尿上皮癌中也開始被陸陸續(xù)續(xù)報道出來，相應(yīng)的一些藥物如pazopanib（帕唑帕尼）,afatinib（阿法替尼）,lapatinib（拉帕替尼）也開始在泌尿上皮癌中進(jìn)行著各種臨床試驗。從而使得泌尿上皮癌的治療相比于上世紀(jì)80年代開始出現(xiàn)翻天覆地的變化，其治療選擇也開始變得多樣化。結(jié)合目前的臨床實際情況，泌尿上皮癌的藥物治療主要分為三個類別：即化療，靶向治療以及免疫調(diào)控點治療。目前晚期泌尿上皮癌的治療選擇化療：相比于其它瘤種，泌尿上皮癌對化療為中度敏高，化療對一部分預(yù)后較好的患者的有效率可以達(dá)到50%以上，但是在一線治療中，泌尿上皮癌的選擇方案似乎只有GP（吉西他濱+順鉑）與MVAC（甲氨蝶呤+長春花堿+阿霉素+順鉑）兩種方案。這兩種方案在療效比較上未見明顯差異，但是在毒副反應(yīng)上，GC的發(fā)生率似乎要低一些，這也就是GC方案在泌尿上皮癌中比較受青睞的主要原因。而除了這些藥物外，紫杉醇,多西他賽，替吉奧，洛鉑，培美曲塞等也可供選擇，但在NCCN指南中，這些方案往往只在二線治療的考慮之列。此外，除了這些藥物外，還有一種生物堿類藥物在歐洲獲得批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性或者晚期泌尿上皮癌的二線治療，即長春氟寧（vinflunine），主要作用機(jī)制為抑制微管形成。除了二線使用外，在最新的研究中，vinflunine還可用于維持治療，提示其在轉(zhuǎn)移性泌尿上皮癌中的治療價值有有待進(jìn)一步挖掘。靶向治療：目前來講，還沒有一種分子靶向藥物正式獲得批準(zhǔn)用于泌尿上皮癌，但是隨著靶向治療整體向前推動的前提下，目前已經(jīng)有多個靶點在泌尿上皮癌中被鑒別出來，如EGFR，VEGF，F(xiàn)GFR，mTOR等。由于目前在其它瘤中均有針對這些靶點的成熟的藥物，另外也考慮到靶向治療跨適應(yīng)癥使用已成趨勢，一旦有大型的臨床研究被報道，未來也有望在泌尿上皮癌治療的權(quán)威推薦中出現(xiàn)靶向藥物的影子。此外，除了在一線治療上泌尿上皮癌的藥物治療有據(jù)可依的話，在二線或者三線治療上，免疫上皮癌可供選擇的藥物數(shù)量實際上極為有限，所以對于這一部分患者進(jìn)行基因檢測選擇相應(yīng)的藥物也就顯得尤為必要了。免疫調(diào)控點治療：作為近幾年腫瘤治療的大熱，免疫治療尤其是針對免疫調(diào)控點的治療在整個腫瘤的治療中掀起了一股潮流。如果說惡性黑色素瘤是免疫調(diào)控點治療的前沿陣地的話，轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞癌憑借著龐大的發(fā)病人群無疑就是主戰(zhàn)場，而泌尿上皮癌無疑就像免疫調(diào)控點治療的軍火庫。之所以這樣說是因為，目前已經(jīng)獲批的5種PD-1/L1抑制劑（即pembrolizumab，atezolizumab,avelumab,durvalumab,nivolumab）都可以用于轉(zhuǎn)移性泌尿上皮癌。目前在臨床應(yīng)用上也形成了一些共識:1.目前這些藥物都可以用于轉(zhuǎn)移性泌尿上皮癌的二線治療，但是推薦使用的證據(jù)級別不一樣，其中：pembrolizumab（派姆單抗）的證據(jù)級別為1類，而其它藥物的證據(jù)級別均為atezolizumab（阿特珠單抗）,avelumab（阿法木單抗）,durvalumab（都法木單抗）,nivolumab（納武單抗）均為2A類;2.在無法耐受順鉑類治療的患者，atezolizumab與pembrolizumab均可用于一線治療；3.由于目前尚缺乏療效與毒副反應(yīng)的比較，所以目前在具體藥物的選擇上，主要取決于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，藥物的價格，治療周期等多方面的因素。盡管目前這些藥物均可用于泌尿上皮癌，但是由于免疫調(diào)控點治療臨床應(yīng)用時間較短，也還存在著眾多的問題，比如需不需要對PD-L1的表達(dá)水平進(jìn)行檢查，檢查對象選擇腫瘤細(xì)胞還是免疫細(xì)胞，檢測用組織是新鮮還是陳舊組織等。盡管目前對這樣問題，還無法給出準(zhǔn)確的答復(fù)。但是隨著免疫調(diào)控點治療應(yīng)用的廣泛使用，這些問題也將逐步得到解決。另外，從FDA發(fā)布的批文以及說明書中，我們也可以隱隱約約看到這些藥物實際上有在輔助或者新輔助治療中的潛力，只是目前仍然嚴(yán)格要求必須是在輔助化療或者新輔助化療無效后使用，從這一點上來講，也可以視為免疫調(diào)控點治療目前適用范圍的一種突破。綜上所述，作為一種既往不起眼的小瘤種，在近年來腫瘤治療尤其是免疫調(diào)控點治療迅猛發(fā)展的前提下，泌尿上皮癌開始受到廣泛關(guān)注。但是由于目前免疫調(diào)控點治療僅僅只有20%的有效率，提示對于泌尿上皮癌，免疫調(diào)控點治療的療效改善還有大量的工作要做。結(jié)合免疫調(diào)控點治療在其它實體瘤中的治療進(jìn)展，免疫調(diào)控點抑制劑在泌尿上皮癌中的重點將會是如何與已有治療手段的進(jìn)行優(yōu)化如化療進(jìn)行聯(lián)合以及鑒別預(yù)測療效的標(biāo)記物。另外，隨著基因檢測技術(shù)的日漸成熟以及靶向藥物的不斷增加，靶向治療也將在未來泌尿上皮癌的治療中占有一席之地，而這些都預(yù)示著，對于轉(zhuǎn)移性泌尿上皮癌一個新的治療時代已經(jīng)到來。