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葉云林副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 腎盂癌輸尿管癌術(shù)后很多患者都記得復(fù)查腹部的ct。但很多都忘記了復(fù)查膀胱鏡。最近就有一名患友。在一年半之前做了腎盂癌根治術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查上下腹部ct。一直都沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的情況。最近卻開始出現(xiàn)血尿，檢查才發(fā)現(xiàn)膀胱里面長(zhǎng)了七八個(gè)腫瘤。好在都是淺表性的腫瘤，沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，通過手術(shù)治療已經(jīng)出院。 我們的研究發(fā)現(xiàn):腎盂癌輸尿管癌患者術(shù)后有將近30%的機(jī)會(huì)出現(xiàn)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。特別是中早期的患者能夠長(zhǎng)期生存，膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)更大。一旦沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫瘤可能浸潤轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，危及生命。 所以，膀胱鏡檢查非常重要。雖然比較麻煩，但是能為我們的健康保駕護(hù)航。2015年12月05日
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張進(jìn)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 1.癥狀和體征 肉眼血尿或鏡下血尿是腎盂腫瘤最常見的癥狀。70-90%的患者出現(xiàn)血尿。腰部鈍痛或絞痛是第二常見癥狀，約占30%。大約15%的患者就診時(shí)無癥狀，影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的。腫瘤晚期是會(huì)表現(xiàn)為消瘦、骨痛、腰部腫塊等。2.影像學(xué)檢查 靜脈尿路造影是傳統(tǒng)常用的檢查方法。近年來隨著CTU檢查的普遍應(yīng)用，其敏感性高于靜脈尿路造影，逐步取代靜脈尿路造影的作用。表現(xiàn)為充盈缺損，伴一定程度的強(qiáng)化。MRU有類似的作用。逆行造影目前應(yīng)用較少。3.膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查用于排除是否合并膀胱腫瘤。4.輸尿管軟鏡檢查 輸尿管軟鏡檢查結(jié)合活檢是診斷腎盂腫瘤的重要手段。輸尿管軟鏡檢查結(jié)合CTU將腎盂腫瘤的確診率提高至90—95%。輸尿管軟鏡檢查可以更加直觀的發(fā)現(xiàn)腫瘤，結(jié)合活檢可提高確診率和水平。由于輸尿管鏡細(xì)，活檢獲得的組織小，病理診斷有誤診可能。5.細(xì)胞學(xué)檢查及其他腫瘤標(biāo)記物 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查是診斷尿路上皮癌的常用方法，其特異性高，敏感性差。其他腫瘤標(biāo)記物檢查如BTA、NMP22、FISH對(duì)診斷有一定的幫助?？傊?，腎盂腫瘤通過癥狀、影像學(xué)檢查及輸尿管鏡檢查基本可確診。在我科輸尿管軟鏡檢查是診斷腎盂腫瘤的必備項(xiàng)目。該檢查可以提高腎盂腫瘤與血塊、真菌團(tuán)、壞死的腎乳頭的鑒別，避免誤切腎臟。本文系張進(jìn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年10月10日6951
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楊慶主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 泌尿腫瘤科 世界上的一切都必須按照一定的規(guī)矩秩序各就各位 ------萊蒙特腎盂癌以尿路上皮腫瘤為主，診斷相對(duì)困難，近些年常常出現(xiàn)因腎盂癌而出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，多是因醫(yī)生術(shù)前診斷不清而將腎臟誤切除，本文就一具體實(shí)例來講述此類疾病的診療過程?；颊吲?，62歲，主因間斷性無痛性肉眼血尿半年入院，查體無明顯陽性體征。血尿是尿路集合系統(tǒng)腫瘤最常見的臨床癥狀，包括肉眼和鏡下血尿，一般情況下患者除血尿外無任何不適表現(xiàn)，因血尿呈間歇性，血尿間歇期常給病人以無病的感覺，也因此常常延誤診斷。約1/2肉眼血尿患者最終診斷為尿路上皮腫瘤。鏡下血尿首先通過尿相差鏡檢觀察紅細(xì)胞形態(tài)明確出血的部位，正常紅細(xì)胞占絕大多數(shù)表示為腎臟集合系統(tǒng)出血?；颊邤y帶超聲和CT來門診就診，超聲描述：右側(cè)腎盂占位，大小1×1cm，腹盆腔CT平掃顯示：右側(cè)腎盂內(nèi)1.5×1cm左右低密度腫物。我的考慮：1.右側(cè)腎盂內(nèi)可能有占位 2.血尿可能與右側(cè)腎盂內(nèi)占位有關(guān) 3.右側(cè)腎盂內(nèi)占位性質(zhì)不明（良性—結(jié)石、息肉、血塊？惡性？） 4.泌尿系統(tǒng)其他部位是否存在問題超聲在診斷上尿路腫瘤中價(jià)值有限，其陽性診斷率在60%左右，表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊，可以與腎盂內(nèi)陰性結(jié)石（強(qiáng)回聲）相鑒別。尿路上皮癌CT值平均為45Hu（10-70Hu）之間，CT對(duì)腎盂癌陽性診斷率可達(dá)到80%，尤其與腎盂內(nèi)結(jié)石的鑒別診斷特異性較高，可以用于腎盂癌的診斷和分期，但在臨床實(shí)踐中，較小的腎盂內(nèi)腫瘤因腎盂或腎盞無擴(kuò)張，顯示困難。泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱和尿道都覆蓋著尿路上皮，在解剖上是既連續(xù)又分開的器官。尿路上皮接觸的都是尿液，尿內(nèi)如果有致癌物質(zhì)，就可以引起任何部位的尿路上皮發(fā)生腫瘤，所以尿路上皮癌存在多器官發(fā)病問題。有文獻(xiàn)報(bào)道一側(cè)腎盂癌其他部位腫瘤發(fā)生率為53%，在臨床實(shí)際工作中雖然無如此之多，但是多器官發(fā)病問題亦不可小視。我的處理：1.泌尿系統(tǒng)超聲：右側(cè)腎盂內(nèi)可見一低回聲反射區(qū)，界限欠清晰，回聲不均勻大 ?。?3.0×1.2cm。 2. 泌尿系統(tǒng)MRI+MRU：右側(cè)腎盂內(nèi)可見一卵圓形腫物，大小2.5×2.3×1.9cm，T1和T2均呈中等信號(hào)，MRU顯示右側(cè)腎盂內(nèi)充盈缺損。（如圖2、3） 3. 靜脈尿路造影檢查顯示右側(cè)腎上極和中極腎盞區(qū)腫物。 4. 膀胱鏡檢膀胱內(nèi)未見明顯異常。 5. 以上檢查除右側(cè)腎盂外泌尿系統(tǒng)其他部位均未見明顯異常。核磁共振在診斷腎盂癌方面與CT相比較并無優(yōu)勢(shì)可言，但是MRU可以代替靜脈腎盂造影觀察尿路是否存在充盈缺損，尤其尿路存在梗阻病變時(shí)。 圖2 腎盂內(nèi)充盈缺損圖3 MRU顯示充盈缺損和輸尿管迂曲靜脈腎盂造影是診斷泌尿系統(tǒng)上尿路腫瘤的經(jīng)典方法，隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的進(jìn)步，有逐漸被MRU或CTU取代的趨勢(shì)。進(jìn)行此項(xiàng)檢查除了進(jìn)一步明確診斷外，還有要了解對(duì)側(cè)腎臟功能的目的。臨床上切除一側(cè)腎臟之前了解對(duì)側(cè)腎臟功能是最基本的常識(shí)。當(dāng)然可以腎血流圖檢查，但是其不能觀察腎盞和輸尿管情況。通過以上檢查，右側(cè)腎盂腫瘤的診斷應(yīng)該是肯定的，但是我還有疑慮是不是血塊呢？按理，不論別的，單就時(shí)間而言，包括外院檢查到本院檢查完畢，已經(jīng)有15天左右，如果是血塊的話，也該溶解了。為安全計(jì)，在手術(shù)前一天，我又進(jìn)行了一次彩超檢查，看起來有些多余和累贅，從另一個(gè)角度講是不是更加萬無一失呢？右側(cè)腎盂腫物診斷明確，良性還是惡性呢？3次尿細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查在膀胱癌的診斷中，陽性率在30%左右，上尿路腫瘤的細(xì)胞學(xué)檢查陽性率低于膀胱癌。另外，隨著分子生物學(xué)進(jìn)展出現(xiàn)的尿液腫瘤標(biāo)志物如NMP-22等分子腫瘤標(biāo)志物，因受外界因素干擾大，診斷陽性率和假陽性率較高，許多已經(jīng)開展此類檢查的單位有逐漸放棄的趨勢(shì)。輸尿管鏡檢，輸尿管鏡檢是最直接診斷腎盂腫瘤的檢查手段，有報(bào)道腎盂癌診斷準(zhǔn)確率87%，與術(shù)者的操作水平有直接關(guān)系。本例從靜脈腎盂造影看，在腎盂輸尿管連接部下方輸尿管有扭曲（如圖3 MRU所示），恐不能觀察到腎盂。在此例患者的診斷方面，醫(yī)生還能做什么呢？向家屬交待，進(jìn)行輸尿管鏡檢，如成功的話，取冰凍病理，然后腹腔鏡腎盂癌根治術(shù)+下腹切口腹膜外輸尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。如不成功，家屬能否接受根治手術(shù)呢？經(jīng)反復(fù)交待確定診斷的難度后，家屬欣然接受。麻醉下，截石位輸尿管鏡檢，與術(shù)前預(yù)料一致，輸尿管鏡到達(dá)輸尿管扭曲處受阻，不能觀察到腎盂內(nèi)腫瘤。與家屬交待，同意按腎盂癌根治手術(shù)方式處理。到此為止，如果腎盂內(nèi)真的是良性腫瘤我亦無悔矣，病人及其家屬也會(huì)體諒我之辛苦和良苦用心吧！手術(shù)按預(yù)想的方式繼續(xù)進(jìn)行，截石位轉(zhuǎn)側(cè)臥位，后腹腔鏡下腎盂癌根治切除，切除前找到輸尿管，鈦夾夾閉，防止腫瘤膀胱內(nèi)種植。側(cè)臥位轉(zhuǎn)平臥位，右側(cè)下腹倒八字切口，自腎窩掏出腎臟，腹膜外輸尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。（輸尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除手術(shù)方式多多，我更傾向于此，具體原因另文敘述）手術(shù)過程順利，整個(gè)時(shí)間4小時(shí)，包括更換體位及麻醉時(shí)間。這里要強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，第一因腎盂癌更容易發(fā)生腎門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腎盂癌根治手術(shù)的切除范圍較腎癌更加嚴(yán)格，在Gerota 筋膜外進(jìn)行及切除腎門區(qū)域脂肪。第二，膀胱壁段及輸尿管口周圍部分膀胱切除，殘留的膀胱壁段及下段如局部出現(xiàn)腫瘤診斷將非常困難，膀胱切除多少目前沒有一定的標(biāo)準(zhǔn)。本例，嚴(yán)格按上述標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。（大體標(biāo)本圖）部分膀胱腎周脂肪腎盂腫物術(shù)后病理大體標(biāo)本（如圖4）：送檢右側(cè)腎臟切除標(biāo)本大小10×6×4cm，輸尿管長(zhǎng)22cm，直徑0.5cm，輸尿管粘膜光滑，腎盂內(nèi)見一菜花樣腫物2.5×2.5×2cm，充滿腎盂，部分膀胱組織1.5×1.5cm，粘膜較光滑。病理診斷：（腎盂）中-低分化尿路上皮癌，未見累犯腎皮質(zhì)，膀胱（-），膀胱斷端（-），腎脂肪囊（-），輸尿管（-）。此例患者外科診療過程完美結(jié)束。2011年04月20日11883
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