-
葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 什么是輸尿管癌和腎盂癌？輸尿管癌和腎盂癌位于尿路的上半程故稱為上尿路腫瘤，最常見的病理類型是尿路上皮癌，所以又稱為上尿路上皮癌（英文簡(jiǎn)稱UTUC）。區(qū)別于膀胱癌尿路上皮癌高發(fā)病率，歐美地區(qū)輸尿管癌和腎盂癌加起來僅占尿路上皮癌發(fā)病率的5~10%。從2018年中國(guó)大型醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，輸尿管癌和腎盂癌占尿路上皮癌的9.3~29.9%，平均17.9%，由此看來中國(guó)輸尿管癌和腎盂癌的發(fā)病率顯著高于全球平均水平。好發(fā)年齡在60-90歲，國(guó)外報(bào)道以男性為主，中國(guó)由于病因?qū)W差異，部分人群中女性高發(fā)，7-17%患者同時(shí)合并膀胱癌。?輸尿管癌和腎盂癌有哪些危險(xiǎn)因素吸煙是輸尿管癌和腎盂癌的高危因素，研究表明吸煙者與非吸煙者危險(xiǎn)度比是7:2.5，哪怕既往抽過煙已戒煙的患者，輸尿管癌和腎盂癌發(fā)生率也要高于不吸煙的人群。其次是職業(yè)暴露，理發(fā)師、石油工人、油漆工等長(zhǎng)期接觸化工、重金屬污染的產(chǎn)業(yè)工人是高發(fā)人群。長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥，泌尿系統(tǒng)慢性炎癥和感染也是高危因素。遺傳性的Lynch綜合征患者腸道外腫瘤里面輸尿管癌和腎盂癌發(fā)病率最高可達(dá)21.3%。此外，富含馬兜鈴酸的中草藥也與輸尿管癌和腎盂癌有關(guān)。?輸尿管癌和腎盂癌有什么征兆？輸尿管和腎盂癌發(fā)病率雖然低，但是它們發(fā)病更加隱匿、且復(fù)發(fā)率更高、侵襲性更強(qiáng)、進(jìn)展速度更快，得不到及時(shí)治療生存期非常短，晚期患者生存期僅為一年左右，名副其實(shí)的殺手級(jí)腫瘤。輸尿管和腎盂癌可能沒有任何癥狀，單純是體檢或者檢查時(shí)候發(fā)現(xiàn)。除此以外，最常見的癥狀是肉眼或鏡下血尿（70~80%），此外腰痛的患者約占20%~40%。還有少數(shù)患者腰部摸到腫塊，或者出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等癥狀來看門診。怎么診斷輸尿管癌和腎盂癌？如果出現(xiàn)上述癥狀，盡早就醫(yī)，泌尿外科的醫(yī)生們會(huì)通過超聲、CT尿路造影，泌尿系統(tǒng)平片及造影或MRI等影像學(xué)檢查，配合尿細(xì)胞學(xué)（尿里面尋找腫瘤細(xì)胞），原位雜交技術(shù)，以及尿路上皮腫瘤標(biāo)記物NMP22等檢查尋找蛛絲馬跡。然后再通過膀胱鏡、輸尿管鏡進(jìn)行膀胱、輸尿管和腎盂的形態(tài)檢查，有疑似腫瘤可以取活檢送病理切片檢查。?輸尿管癌和腎盂癌該如何治療？對(duì)于早期及局部晚期腫瘤，根治性腎輸尿管切除術(shù)是輸尿管癌和腎盂癌的金標(biāo)準(zhǔn)治療方式，很多患者會(huì)問，既然我的腫瘤長(zhǎng)在腎盂里面為何要切輸尿管，這是由于尿路上皮癌的特點(diǎn)很容易多中心起病，而且容易沿著尿路播散，完整切除從腎盂到膀胱入口的尿路才能達(dá)到最佳控制腫瘤的效果，既切除了腫瘤本身也切除了腫瘤的好發(fā)部位。手術(shù)范圍包括：腎、輸尿管全長(zhǎng)既輸尿管膀胱開口。對(duì)于年齡大，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，腫瘤范圍較小，可以姑息性節(jié)段切除手術(shù)+輸尿管吻合手術(shù)（姑息手術(shù)非根治手段），目的為了獲取病例，改善尿路梗阻癥狀。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期深耕于輸尿管癌和腎盂癌手術(shù)技術(shù)和設(shè)備改進(jìn)，依據(jù)患者的身體狀況、腫瘤的精準(zhǔn)分期，選用最合理的手術(shù)方式，包括腹腔鏡、3D腹腔鏡、機(jī)器人兩體位手術(shù)，完全腹腔鏡下根治手術(shù)、開放手術(shù)等，出血少，并發(fā)癥少。對(duì)于晚期腫瘤患者葉定偉教授的尿路上皮癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)充分整合泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、病理科和影像科中泌尿腫瘤亞專業(yè)的頂尖專家，采取以規(guī)范手術(shù)為主、生物靶向、免疫治療、精準(zhǔn)放療、臨床新藥研究等多種手段，使輸尿管癌和腎盂癌患者的治愈率和生存率達(dá)到國(guó)內(nèi)國(guó)際領(lǐng)先。2022年07月11日
475
0
3
-
王春陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 近日，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科二病房主任王春陽(yáng)教授攜其團(tuán)隊(duì)在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下成功為一名中晚期腎盂癌患者，實(shí)行高難度小切口腎盂腫瘤根治術(shù)。目前，泌尿外科已完成多例根治性腎輸尿管切除術(shù)。王某10天前因血尿就診，意外發(fā)現(xiàn)腎盂里長(zhǎng)了一個(gè)3公分大小的腫瘤，住院腎臟增強(qiáng)CT提示左腎盂占位，大小約34公分，考慮惡性腫瘤可能性大。王春陽(yáng)教授告訴患者家屬雖然患者目前沒有轉(zhuǎn)移，盡快手術(shù)是最好的治療方案，腹腔鏡或機(jī)器人都可以完整切除腎臟及輸尿管。經(jīng)過科室討論，在患者家屬的積極要求下，王春陽(yáng)教授決定為患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療。王春陽(yáng)教授介紹，腎盂腫瘤手術(shù)是公認(rèn)的最佳治療方案，但是手術(shù)難度較普通腎腫瘤更高，多需要行根治性腎輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)，即半尿路切除術(shù)。目前機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)越來越多地被應(yīng)用于治療泌尿系統(tǒng)腫瘤，能夠在保證瘤控的情況下減少創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復(fù)?！鴪D3為患者增強(qiáng)CT照片，圖中藍(lán)色箭頭為腎盂腫瘤圖4為患者術(shù)后恢復(fù)照片采用機(jī)器人輔助腹腔鏡半尿路切除手術(shù)，術(shù)中無需重新調(diào)整體位，大大縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)精確完成腎輸尿管全長(zhǎng)以及膀胱壁段的袖套狀切除并工整縫合膀胱切口。在麻醉科、手術(shù)室的通力協(xié)作下，泌尿外科二病房王春陽(yáng)教授攜其團(tuán)隊(duì)依靠成熟的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)得以順利實(shí)施。腎臟及輸尿管被完整切除，保證根治性治療效果，并利用機(jī)器人工整的縫合了膀胱切口。術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后患者快速康復(fù)，切口小，愈合極佳，極大減輕患者術(shù)后的疼痛，保證微創(chuàng)的效果，并且病理回報(bào)切緣陰性，也保證了瘤控。哈醫(yī)大一院泌尿外科二病房已經(jīng)完成多例機(jī)器人單孔前列腺癌根治術(shù)、腎癌伴腎靜脈癌栓根治術(shù)，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)等在內(nèi)多項(xiàng)高精尖術(shù)式，針對(duì)前列腺癌，腎積水，腎癌，膀胱癌，巨大嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病處于國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。2022年06月02日506
1
3
-
朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 平常我們說的泌尿系統(tǒng)主要包括雙腎、輸尿管和膀胱，而發(fā)生在腎盂和輸尿管的腫瘤分別被稱為腎盂癌和輸尿管癌，兩者合稱為上尿路尿路上皮癌（英文簡(jiǎn)稱為UTUC）。對(duì)于UTUC，最主要的治療方式為腎盂癌或者輸尿管癌根治術(shù)，大部分采用腹腔鏡手術(shù)就可以完成?；颊吆图覍俦容^關(guān)心的問題是，做完手術(shù)，是否還需要化療？實(shí)際上，除了這個(gè)基本的問題，還有些更深層次的問題。比如說，術(shù)前是否要新輔助化療？術(shù)后是否要輔助免疫治療？化療和免疫治療對(duì)患者有什么好處？這篇文章通過最新的EAU2022指南，給大家普及這方面的知識(shí)。1.新輔助化療幾項(xiàng)回顧性研究顯示，新輔助化療有希望實(shí)現(xiàn)病理降期和完全緩解。這意味著原來分期較高的腫瘤，經(jīng)過新輔助化療后，可能腫瘤體積縮小和分期降低，甚至術(shù)后標(biāo)本里找不到腫瘤細(xì)胞。雖然目前還沒有隨機(jī)對(duì)照研究，但I(xiàn)I期前瞻性研究顯示，即使針對(duì)高危的UTUC患者，新輔助化療仍然可能有14%的病理完全緩解率。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析包含800多名接受新輔助化療的UTUC患者，其中43%的患者出現(xiàn)病理部分緩解，33%的患者出現(xiàn)病理降期；與單純手術(shù)相比，總生存率和腫瘤特異性生存率也有所提高。大部分患者對(duì)新輔助化療耐受良好，不會(huì)因?yàn)榛煹母弊饔糜绊懞罄m(xù)接受手術(shù)治療；而且，與單純手術(shù)治療相比，新輔助化療可降低疾病復(fù)發(fā)率和死亡率。2.輔助化療一項(xiàng)III期前瞻性隨機(jī)研究納入了臨床分期為pT2-pT4（任何N分期）或者淋巴結(jié)陽(yáng)性（任何pT，N1-N3）無轉(zhuǎn)移的UTUC患者。在術(shù)后90天內(nèi)，一組患者接受吉西他濱-鉑聯(lián)合輔助化療，另一組患者僅接受密切監(jiān)測(cè)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受輔助化療能顯著改善患者的無病生存率。對(duì)于晚期的UTUC患者，切除一側(cè)腎臟后，可能會(huì)出現(xiàn)總腎功能下降，表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮等升高。如果出現(xiàn)這種情況，患者可能無法耐受正常劑量的化療，甚至無法耐受化療，這是限制術(shù)后輔助化療應(yīng)用的主要原因。在一項(xiàng)回顧性研究中，不同組織學(xué)類型的UTUC患者，輔助化療的效果也不相同，只有單純尿路上皮癌患者才會(huì)有總體生存獲益。3.輔助免疫治療納武單抗（nivolumab）是一種抗PD-1的單克隆抗體，也是我們常說的免疫治療藥物。它可阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合，使得處于免疫耐受的T細(xì)胞重新激活并參與殺滅腫瘤細(xì)胞。一項(xiàng)3期、多中心、雙盲的隨機(jī)對(duì)照研究探討納武單抗作為UTUC術(shù)后輔助免疫治療的意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在意向治療人群而且PD-L1表達(dá)水平≥1%的患者，采用納武單抗治療的患者無病生存率為20.8個(gè)月，而未接受納武單抗治療的患者無病生存率為10.8個(gè)月。關(guān)于無尿路外復(fù)發(fā)情況，采用納武單抗治療的患者中位生存期為22.9個(gè)月，而未接受納武單抗治療的患者中位生存期為13.7個(gè)月。從藥物安全性來講,3級(jí)以上的不良事件發(fā)生率，納武單抗組為17.9%，對(duì)照組為7.2%。當(dāng)然，還需要進(jìn)一步的深入研究，才能更好地了解輔助免疫治療對(duì)高危UTUC患者的效果。2022年05月17日2748
5
18
-
鮑一副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 泌尿外科 因?yàn)槟I盂癌生長(zhǎng)的位置在腎癌的中心位置，而且處于尿液匯集的交通要道，一般而言很難只把腫瘤切掉而保留腎臟。另外，腎盂癌惡性程度相對(duì)較高，切除整個(gè)腎臟也是為了確保治療效果。而切除整條輸尿管和部分膀胱的原因是腎盂癌是源自尿路上皮，和輸尿管、膀胱是相同組織學(xué)類型，容易出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移。將這部分組織切除也是為了防止在術(shù)區(qū)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，二次手術(shù)難度就大了。當(dāng)然，如果只有一個(gè)腎臟，或者腎功能很差得了腎盂癌，又不愿意接受透析，也可以考慮保腎的手術(shù)治療。但是這種方式腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更大，需要慎重選擇噢。2022年04月10日930
1
6
-
李鵬超主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 腎盂腫瘤術(shù)前精準(zhǔn)分期是個(gè)難題，T3期以上的腫瘤需要行腎盂癌根治術(shù)，淋巴結(jié)清掃術(shù)和新輔助治療，可當(dāng)前的影像學(xué)診斷工具難以進(jìn)行精準(zhǔn)術(shù)前分期，很多T1期患者被高估分期，不利于實(shí)施精準(zhǔn)治療。本中心采用多參數(shù)MRI，采用獨(dú)特的方法進(jìn)行腎盂癌術(shù)前分期，極大的提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，前期研究發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確率高達(dá)100%。后續(xù)進(jìn)行腫瘤分子分型，將腫瘤分為luminal、luminalinfiltrated、luminalpapillary、basal、nuronal型，預(yù)判腫瘤對(duì)放化療和免疫治療的敏感性，選擇最佳綜合治療方案，避免對(duì)患者無效的治療從而減少副作用，顯著提高治愈率。2022年04月03日550
0
9
-
盛錫楠主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 2021ASCO晚期尿路上皮癌治療研究進(jìn)展北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 周莉 盛錫楠2021ASCO會(huì)議關(guān)于尿路上皮癌領(lǐng)域，更多關(guān)注到保膀胱治療以及新輔助，而晚期尿路上皮癌的治療方面，仍然圍繞免疫治療、抗體偶聯(lián)藥物（ADC）等這些年的熱點(diǎn)領(lǐng)域，本文將2021年ASCO大會(huì)中關(guān)于晚期尿路上皮癌相關(guān)的治療進(jìn)展進(jìn)行梳理。晚期尿路上皮癌的免疫治療進(jìn)展免疫檢查點(diǎn)抑制劑以PD-1/L1單抗為代表的免疫治療，是晚期尿路上皮癌的二線治療選擇，而對(duì)于鉑類不能耐受的晚期尿路上皮癌患者，免疫治療可以作為重要的治療選擇，本次大會(huì)更新了數(shù)項(xiàng)免疫治療用于晚期尿路上皮癌一、二線治療的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。 KEYNOTE052研究為一項(xiàng)應(yīng)用帕博利珠單抗一線治療鉑類不耐受患者的單臂2期研究，此次ASCO會(huì)議報(bào)告了中位隨訪56.3個(gè)月的更新數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示出與既往報(bào)道相當(dāng)?shù)目陀^緩解率和生存結(jié)局，其中客觀緩解率為28.9%，中位療效持續(xù)時(shí)間33.4月，中位總生存11.3月，其中PD-L1表達(dá)CPS≥10的患者療效更好，與CPS<10的患者相比，客觀緩解率分別為47.3% vs 20.7%，DOR為NR vs 21.2月，OS為18.5 vs 9.7月。因此鉑類不能耐受人群合并PD-L1陽(yáng)性，單藥PD-1單抗可以獲得較好療效，這在IMvigor130研究的探索性分析中，PD-L1陽(yáng)性患者中阿替利珠單抗單藥治療與吉西他濱聯(lián)合卡鉑比較能夠顯著改善總生存。目前NCCN指南對(duì)于一線免疫治療人群的推薦仍限定在不能耐受順鉑且PD-L1陽(yáng)性，或不能耐受任何鉑類治療患者。本次會(huì)議報(bào)告了晚期尿路上皮癌二線免疫治療KEYNOTE045研究的五年隨訪更新，KEYNOTE-045研究是一項(xiàng)帕博利珠單抗與化療對(duì)照用于晚期尿路上皮癌二線治療的隨機(jī)對(duì)照III期臨床研究，這項(xiàng)臨床研究奠定了晚期尿路上皮癌二線免疫治療地位，今年ASCO會(huì)議報(bào)告了5年隨訪更新數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示帕博利珠單抗治療組與化療對(duì)照組中位總生存時(shí)間分別為10.1與7.2個(gè)月，客觀有效率21.9%與11%，與既往結(jié)果類似，免疫治療有效的患者，其療效持續(xù)時(shí)間達(dá)到29.7個(gè)月，中位生存時(shí)間仍未達(dá)到，3年的OS率為72.9%，而免疫治療疾病穩(wěn)定的患者，中位總生存為16.4個(gè)月，但3年OS率僅為9.9%。此次5年隨訪再次證實(shí)了免疫治療獲益人群的生存優(yōu)勢(shì)。2.新型免疫治療本次大會(huì)涉及了多種新的治療方式，包括PD-1單抗聯(lián)合免疫受體激動(dòng)劑，以及PD-1單抗聯(lián)合多肽疫苗等，為多線治療失敗后的晚期難治性尿路上皮癌患者爭(zhēng)取更多新的治療手段。INDUCE-1是一項(xiàng)探索feladilimab±帕博利珠單抗在實(shí)體瘤中的安全性和療效研究。Feladilimab是一種誘導(dǎo)性T細(xì)胞共刺激因子（ICOS）激動(dòng)劑抗體，屬于CD28免疫球蛋白受體超家族，在T細(xì)胞增殖、生存和識(shí)別外來抗原功能方面有重要作用。既往在PD-(L)1治療失敗的黑色素瘤和頭頸部鱗癌中報(bào)道過抗腫瘤療效，可能幫助進(jìn)一步激活T細(xì)胞的免疫反應(yīng)，提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效。研究表明ICOS在尿路上皮癌各期均有高表達(dá)，在CTLA-4治療后ICOShighCD4+T細(xì)胞比例增高，可能預(yù)測(cè)更好的療效。本次大會(huì)報(bào)道在在UC擴(kuò)展隊(duì)列的療效數(shù)據(jù)?；颊呒韧邮苓^不超過5線的系統(tǒng)治療，其中14例既往接受過免疫治療給予Fela單藥治療，32例免疫初治患者給予聯(lián)合治療。研究結(jié)果表明，F(xiàn)ela單藥患者（PD-1單抗進(jìn)展）ORR為7%，DCR 為22%，中位OS為14.5月，而Fela聯(lián)合帕博利珠單抗治療組（既往未接受免疫治療）ORR為22%，DCR為63%，中位OS為10.7月。其中PD-L1陽(yáng)性及ICOS陽(yáng)性人群中的總生存優(yōu)于陰性患者。 TAS0313為一種新的癌癥多肽疫苗，包含12種細(xì)胞毒T細(xì)胞表位。本次大會(huì)報(bào)道了TAS0313聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期尿路上皮癌的1b/II期研究。隊(duì)列1既往接受過鉑類治療失敗但未接受過免疫治療，36例患者ORR為33.3%，DCR為66.7%，中位PFS為5.0月，中位OS尚未達(dá)到，1年OS率74.3%。隊(duì)列2入組既往免疫治療進(jìn)展后的10例患者，5例SD，沒有患者獲得CR或PR。聯(lián)合治療僅增加了局部注射反應(yīng)和發(fā)熱的發(fā)生率。該治療方案可考慮在既往未接受過免疫治療的患者中進(jìn)行進(jìn)一步研究。晚期尿路上皮癌抗體偶聯(lián)藥物治療進(jìn)展抗體偶聯(lián)藥物是近年晚期尿路上皮癌藥物治療領(lǐng)域的突破，美國(guó)FDA先后批準(zhǔn)了EV與SG用于既往鉑類與免疫檢查點(diǎn)抑制劑免疫治療失敗后的治療，本次會(huì)議這方面仍然是熱點(diǎn)。1.抗體偶聯(lián)藥物單藥治療本屆大會(huì)公布了EV201研究隊(duì)列2最新更新了療效數(shù)據(jù)，該研究為EV用于鉑類不能耐受人群既往免疫治療失敗后的二線治療，2021年ASCO-GU會(huì)議已經(jīng)公布了初步結(jié)果，此次ASCO會(huì)議公布了最新隨訪數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示客觀有效率為51%，中位療效持續(xù)時(shí)間達(dá)13.8月，中位PFS和OS分別為6.7月（95%CI: 5.0-8.3）和16.1月（95%CI: 11.3-24.1），與今年ASCO-GU大會(huì)報(bào)道相一致。此外，本次大會(huì)還公布了RC48-C009研究的結(jié)果。由我國(guó)榮昌生物自主研發(fā)的抗HER2的抗體偶聯(lián)藥物RC48-ADC（維迪西妥單抗）既往2019ASCO大會(huì)已報(bào)道過在標(biāo)準(zhǔn)化療失敗后晚期尿路上皮癌中的出色療效。RC48-C009研究入組既往常規(guī)化療藥物治療后均進(jìn)展、且HER2陽(yáng)性（ICH3+或2+）的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者，由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院郭軍教授以及醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院周愛萍教授共同牽頭的全國(guó)多中心II期臨床研究。與既往的RC48-C005研究相比，本研究的入組更為嚴(yán)格，要求入組為全部接受過目前所有有效化療（包括吉西他濱、鉑類和紫杉醇類等）失敗的患者。64例患者中既往接受≥2線系統(tǒng)治療的患者比例達(dá)85.9%，接受RC48-ADC治療的ORR為50.0%，疾病控制率（DCR）為76.6%，中位PFS時(shí)間5.1月，中位DOR時(shí)間8.3月，大部分為三線治療情況下患者的中位OS達(dá)到14.2月，各亞組均有明顯獲益，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率僅為6.3%。2.抗體偶聯(lián)藥物聯(lián)合免疫治療EV103是一項(xiàng)在鉑類不能耐受人群中一線應(yīng)用EV聯(lián)合帕博利珠單抗單抗的1b期研究。在去年ASCO大會(huì)報(bào)道了顯著的療效，本次大會(huì)更新了隨訪24.9個(gè)月的研究結(jié)果。45例入組患者中最常見的治療相關(guān)副反應(yīng)為外周感覺神經(jīng)病變（56%，4%≥G3）、乏力（51%，11%≥G3）以及脫發(fā)（49%），SAE發(fā)生率15.6%，11例患者因治療相關(guān)不良反應(yīng)停止治療（24.4%），1例治療相關(guān)死亡的病因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?。cORR為73.3%，其中CR率17.8%，DCR為93.3%，肝轉(zhuǎn)移患者ORR為57.1%，中位DOR為25.6月，中位PFS為12.3月，中位OS尚未達(dá)到，2年OS率為56.3%。該治療組合因?yàn)槌錾寞熜?shù)據(jù)獲得美國(guó)FDA突破性療法認(rèn)證，探索EV聯(lián)合帕博利珠單抗對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)化療的一線全人群EV302研究正在進(jìn)行中。RC48-C014研究為一項(xiàng)探索RC48-ADC聯(lián)合PD-1單抗在局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者中療效和安全性的1b/II期臨床研究，此次ASCO會(huì)議首次報(bào)告了初步療效。該研究入組既往治療失敗或不愿意接受鉑類化療的一線治療人群，包含HER2低表達(dá)患者，且不論P(yáng)D-L1表達(dá)狀態(tài)，在至少進(jìn)行一次有效性評(píng)估的17例患者中，16例患者達(dá)到客觀緩解（94.1%，95%CI：71.31%，99.85%），3例患者達(dá)到CR，13例患者達(dá)到PR，其中既往未接受過任何治療的10例患者全部獲得CR或PR，ORR達(dá)到100%，在另外7例既往接受過鉑類治療進(jìn)展的患者中，6例達(dá)到CR或PR，ORR達(dá)到85.7%，同樣展示出優(yōu)異療效?？傮w不良反應(yīng)相對(duì)可控，3-4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率31.6%，包括乏力、轉(zhuǎn)氨酶升高等，目前該臨床研究仍在繼續(xù)開展中。三、晚期尿路上皮癌的靶向治療進(jìn)展1.ATR抑制劑Berzosertib是一種毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)和Rad3相關(guān)蛋白（ATR）抑制劑。吉西他濱和順鉑的作用機(jī)制是誘導(dǎo)DNA損傷，而ATR干擾DNA修復(fù)，在臨床前研究中觀察到聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同抗腫瘤作用，并且在高級(jí)別漿液性卵巢癌、小細(xì)胞肺癌中已報(bào)道過療效。本次ASCO大會(huì)報(bào)告一項(xiàng)Berzosertib聯(lián)合GC方案與單純GC方案對(duì)照用于晚期尿路上皮癌一線治療的II期臨床研究，結(jié)果顯示兩組PFS接近，均為8.0月，但聯(lián)合組反應(yīng)率RR（54% vs 63%）、OS（14.4 vs 19.8月）對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)治療組更差，研究提示，GC方案化療聯(lián)合ATR抑制劑berzosertib未能優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)GC化療。2.FGFR抑制劑FORT-2研究是一項(xiàng)應(yīng)用Rogaratinib聯(lián)合阿替利珠單抗一線治療順鉑不耐受、FGFR1/3 mRNA過表達(dá)的局部晚期或轉(zhuǎn)移尿路上皮癌患者的Ib/II期研究。去年ASCO大會(huì)報(bào)道了最大耐受劑量MTD為rogaratinib 600mg Bid聯(lián)合阿替利珠單抗1200mg，此次大會(huì)更新了該劑量組的療效數(shù)據(jù)和安全信息。24例可評(píng)價(jià)療效患者ORR 58%，DCR 83%，其中13%患者達(dá)到CR；在PD-L1陰性或低表達(dá)且FGFR3無突變的16例患者中ORR仍有56%。最常見的不良反應(yīng)為腹瀉（65%），高磷血癥（58%），乏力（42%），泌尿系感染（38%），轉(zhuǎn)氨酶升高和厭食（31%）等，23%患者因治療相關(guān)不良反應(yīng)停藥，與rogaratinib相關(guān)的不良反應(yīng)為高磷血癥（58%）和視網(wǎng)膜色素層脫離（4%）。該研究為合并FGFR基因改變的患者提供了新的治療策略，并且提出了以mRNA作為篩選治療人群的新方式。 3.抗血管靶向治療此外，免疫聯(lián)合抗血管靶向治療近年也在尿路上皮癌中進(jìn)行了很多探索，包括既往ASCO大會(huì)報(bào)道過的阿替利珠單抗聯(lián)合卡博替尼（ORR 27%），以及納武利尤單抗±伊匹木單抗聯(lián)合卡博替尼（ORR 42.4%），均顯示出有前景的抗腫瘤活性。本次大會(huì)報(bào)道了恒瑞公司的卡瑞利珠單抗聯(lián)合法米替尼在進(jìn)展期腎細(xì)胞癌和不可切除的尿路上皮癌II期研究結(jié)果。該研究入組了33例既往不超過兩線治療的晚期尿路上皮癌患者，ORR為33.3%，DCR為60.6%，中位PFS為6.4個(gè)月。亞組分析顯示，膀胱癌與上尿路上皮癌相比獲益更明顯，有更高的ORR（43.8% vs 25%）和更長(zhǎng)的PFS（8.1 vs 2.2月）。不良反應(yīng)相對(duì)可控，3-4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率為63.5%，主要包括高血壓、血小板減少、蛋白尿、貧血和手足綜合征。該研究為國(guó)內(nèi)尿路上皮癌患者選擇免疫聯(lián)合抗血管靶向治療方式提供了依據(jù)。四、總結(jié)以上為大家梳理2021年ASCO大會(huì)晚期尿路上皮癌相關(guān)治療的最新進(jìn)展，涉及免疫治療、抗體偶聯(lián)藥物以及多種聯(lián)合治療方式。晚期尿路上皮癌的治療不斷取得突破，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究入選，特別是在尿路上皮癌的抗HER2治療方面走在了世界前列。國(guó)內(nèi)針對(duì)HER2的抗體偶聯(lián)藥物即將上市，為這部分患者帶來新的治療選擇?？贵w偶聯(lián)藥物聯(lián)合免疫治療的臨床研究正在進(jìn)行中，初步已顯示出優(yōu)異的抗腫瘤活性，未來可能改變晚期尿路上皮癌的治療格局。2021年06月21日3330
0
2
-
徐峰副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 泌尿科 廣義上：腎臟出現(xiàn)異常的病灶都叫占位。具體可以分為集中類型：1）良性病變囊性占位：如腎囊腫高密度囊腫腎盞憩室腎膿腫等。實(shí)性占位：如錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)節(jié)性硬化（發(fā)表論文）、嗜酸性細(xì)胞瘤、黃色肉芽腫性腎盂腎炎、結(jié)核肉芽腫等。2）惡性病變2.1）最常見類型就是腎癌、腎盂癌，比較少見類型有囊性腎癌、鱗癌、腺鱗癌等。腎癌是腎臟最常見的實(shí)性占位，腎癌分幾種類型，如透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌（I型和II型）、嫌色細(xì)胞、集合管癌、鱗癌、未分化癌，少見類型有遺傳性腎癌等。有些腫瘤很大雙腎可以同時(shí)出現(xiàn)腫瘤，有些腫瘤很隱匿，過小的腫瘤不太容易發(fā)現(xiàn)，也容易忽略。2.2）腎盂癌屬于尿路上皮癌，相對(duì)少見。腎癌或腎盂癌都屬于腎惡性腫瘤，手術(shù)治療無可非議。最重要是早發(fā)現(xiàn)、早治療，局部進(jìn)展性或轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后相對(duì)較差，需新輔助+手術(shù)，有些術(shù)后需輔助靶向或免疫治療（目前主要是PD1或PDL-1制劑）。先談?wù)勈中g(shù)方案：主流的手術(shù)方案：腎部分切除或根治性腎切除術(shù)，可以通過腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人或開放手術(shù)來操作。相對(duì)而言，腹腔鏡解剖層次更清晰、費(fèi)用明顯低于達(dá)芬奇機(jī)器人，性價(jià)比最高，開放手術(shù)適合復(fù)雜病例或腫瘤較大者，以及身體狀況較差，需快速結(jié)束手術(shù)者或術(shù)中遇到并發(fā)癥時(shí)。機(jī)器人輔助腹腔鏡在經(jīng)腹膜后腎臟手術(shù)時(shí)并不占優(yōu)勢(shì)，特別是瘤體較大時(shí)。那如何選擇手術(shù)方案呢？這需要結(jié)合患者腫瘤大小、部位、與集合系統(tǒng)的關(guān)系、患者本身狀況（身體狀況、腎功能狀況、有無合并癥、遺傳性疾病等）、血管分布、術(shù)者水平來綜合決策?？偟脑瓌t：1）能保腎的良性腫瘤，腫瘤較大時(shí)、血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜、離集合系統(tǒng)較近時(shí)，需權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥概率來綜合決策。2）腫瘤較?。═1期）、位置好、包膜相對(duì)完整可首先考慮腎部分切。3）對(duì)側(cè)腎功能不好（對(duì)側(cè)腎存在潛在疾病，如結(jié)石、腎炎或全身性可能累及到腎臟的疾病，如高血壓病、糖尿病等）或已做腎切除，孤立腎患者，能選擇部分切盡量選擇腎部分切，如果懷疑腫瘤惡性度高，可以術(shù)中送冰凍和切緣，再?zèng)Q定是否進(jìn)一步行根治性腎切除術(shù)。4）遺傳性腎癌存在多發(fā)性、復(fù)發(fā)性，盡可能選擇腎部分切。除此之外，需要選擇根治性腎切除或腎癌根治術(shù)。腎盂癌除了切除患側(cè)腎臟之外，還需要切除全長(zhǎng)輸尿管以及輸尿管與膀胱交界處的部分膀胱壁，即腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)。需要指出的是，術(shù)前影像學(xué)鑒別腎臟占位性質(zhì)一定的困難，并不能完全預(yù)測(cè)腎臟占位性質(zhì)，特別是復(fù)雜的占位，存在偏移的可能性大。最終需要術(shù)中冰凍或術(shù)后病理來協(xié)助鑒別。腎穿刺活檢也是一種協(xié)助腎占位定性方法，但腎穿刺活檢存在一定種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)破壞腫瘤的完整性，不符合無瘤原則，更多應(yīng)用于晚期腫瘤或無法手術(shù)者，接受其它抗腫瘤或基因檢測(cè)時(shí)采取的手段。最后補(bǔ)充一句，醫(yī)學(xué)只是一門相對(duì)科學(xué)，永遠(yuǎn)沒有那么絕對(duì)。以客觀為準(zhǔn)，具體問題具體分析。周二下午、周四上午、周六上午節(jié)假日或外出會(huì)議時(shí)除外，請(qǐng)參照醫(yī)院微信小程序官網(wǎng)信息。2021年05月09日3090
0
3
-
劉佳副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 “頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”是絕大部分缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的普通患者腦中固定的思維模式，也很容易被理解。但是，現(xiàn)代西醫(yī)講究從根源上治療疾病，尤其是腫瘤外科方面，存在著一些特殊的疾病，“腳痛不僅要醫(yī)腳，還需要醫(yī)頭”。腎盂癌和輸尿管癌就是其中的代表。腎盂、輸尿管和膀胱內(nèi)表面都有尿路上皮細(xì)胞覆蓋，均起源于胚胎發(fā)育階段的輸尿管芽，因此腎盂癌、輸尿管癌以及膀胱癌最常見的癌細(xì)胞類型都是尿路上皮癌（移行細(xì)胞癌）。其中腎盂癌和輸尿管癌合稱上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC），約占全部尿路上皮癌的5％~10％（國(guó)外數(shù)據(jù)），我國(guó)的腎盂癌和輸尿管癌的發(fā)病率明顯高于國(guó)外。目前這類癌癥的病因與遺傳因素、鎮(zhèn)痛藥物的濫用、職業(yè)暴露、吸煙以及一些特殊類型的腎病相關(guān)。腎盂癌和輸尿管癌最常見的癥狀為血尿，多由腫瘤表面出血引起。其次是腰痛，原因多為腫瘤本身或血塊引起尿路梗阻，造成痙攣性鈍痛，輸尿管癌更容易出現(xiàn)。還可見惡心、嘔吐、腎積水以及尿路感染等其他一些表現(xiàn)，易被誤診為腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石。如前所述，腎盂、輸尿管以及膀胱尿路上皮癌因具有同源性，除了其他腫瘤常見的血行和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑之外，還有其獨(dú)特的“上皮擴(kuò)散”方式。具體表現(xiàn)為：腎盂癌細(xì)胞可經(jīng)尿液順行種植于輸尿管各段和膀胱壁，而輸尿管癌和膀胱癌也可經(jīng)尿液逆行種植于腎盂內(nèi)表面。此外，有研究顯示，尿路上皮腫瘤發(fā)生具有多中心性發(fā)病的特點(diǎn)，一些微小病灶在肉眼和常規(guī)影像學(xué)檢查中往往很難被發(fā)現(xiàn)，而只能在顯微鏡下觀察病理切片時(shí)確診。如果手術(shù)僅僅局部切除可見的大病灶，而將這些微小病灶殘留體內(nèi)，就可能會(huì)造成腫瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。另外，相較于腎盂癌，輸尿管癌更易在早期發(fā)生淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。綜上所述，目前對(duì)早期腎盂癌和輸尿管癌的手術(shù)治療，專家共識(shí)普遍認(rèn)為應(yīng)該做患側(cè)的腎、輸尿管全長(zhǎng)切除以及輸尿管入口部位的膀胱袖狀切除術(shù)。當(dāng)然，對(duì)于孤立腎、雙側(cè)UTUC、腎功能不全以及其他一些特殊情況必須保留腎臟的患者，也可以采用輸尿管節(jié)段切除+吻合或內(nèi)鏡下單純切除腫瘤的方式，但是其復(fù)發(fā)率高，不作為常規(guī)推薦。2021年03月28日2283
0
4
-
張仲富副主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 泌尿外科 1、什么是膀胱灌注治療。膀胱灌注治療是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后重要的輔助治療手段，同時(shí)也是上尿路尿路上皮癌（腎盂癌及輸尿管癌）術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性膀胱灌注化療降低術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)率的重要手段，當(dāng)然，有研究顯示往往腺性膀胱炎或膀胱黏膜白斑術(shù)后膀胱灌注也可降低復(fù)發(fā)率可能。膀胱灌注治療也就是醫(yī)生利用導(dǎo)管將化療藥物或免疫抑制制劑注入膀胱內(nèi)，保留一段時(shí)間后自行排盡尿液即完成。2、為什么要進(jìn)行膀胱灌注治療？因膀胱腫瘤（包括上尿路尿路上皮癌）具有多中心性，可表現(xiàn)為空間上的多中心性（同一時(shí)間內(nèi)膀胱內(nèi)可長(zhǎng)多發(fā)腫瘤）和時(shí)間上的多中心性（有臨床研究表明，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后若不進(jìn)行后續(xù)膀胱灌注治療，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率約70-80%）。復(fù)發(fā)的主要原因有：（1）腫瘤殘留；（2）術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落種植；（3）來源于原已存在的移行上皮非典型病變等。術(shù)后定期膀胱灌注治療可有效降低腫瘤的復(fù)發(fā)率（但不能杜絕復(fù)發(fā)，即使灌注了仍有復(fù)發(fā)的可能?。┒也僮骱?jiǎn)單，不良反應(yīng)少，是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療的一個(gè)重要組成部分。3、膀胱灌注方案是怎么樣的？ 膀胱灌注治療分為膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療兩種。（一）膀胱灌注化療：也分兩種：術(shù)后即刻膀胱灌注和術(shù)后早期和維持膀胱灌注化療。（1）膀胱灌注化療指經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后即刻（指24小時(shí)內(nèi)）膀胱灌注化療，能夠殺死術(shù)中可能播散的腫瘤細(xì)胞及手術(shù)創(chuàng)面或膀胱其余粘膜可能殘留的腫瘤細(xì)胞，能顯著除低非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的復(fù)發(fā)率，術(shù)后即刻灌注使5年復(fù)發(fā)率降低35%，但不能降低腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。只有當(dāng)術(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重肉眼血尿時(shí)不建議術(shù)后即刻膀胱灌注化療。（2）術(shù)后早期和維持膀胱灌注化療：中危和高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后均應(yīng)當(dāng)接受后續(xù)膀胱灌注化療以降低腫瘤復(fù)發(fā)率。（二）輔助膀胱灌注免疫治療：通過膀胱內(nèi)灌注免疫制劑，直接殺傷腫瘤細(xì)胞或誘導(dǎo)機(jī)體局部免疫反應(yīng)以達(dá)到預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、控制腫瘤進(jìn)展的目的?？ń槊纾˙CG）是膀胱內(nèi)灌注免疫治療的主要藥物，主要針對(duì)中高危非肌層侵潤(rùn)性膀胱癌和膀胱原位癌。一般會(huì)在膀胱腫瘤電切術(shù)后2周后開始，每周1次共6次（誘導(dǎo)灌注），然后每2周一次共3次，以后每月1次（維持灌注）共10次（1年共19次)。副作用主要是流感樣癥狀、發(fā)熱、乏力和血尿等。4、膀胱灌注化療的周期要多長(zhǎng)？（同時(shí)需要多久復(fù)查一次膀胱鏡？）中高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌建議灌注化療方案和周期是：除術(shù)后即刻灌注那1次外，早期灌注（屬誘導(dǎo)灌注）：術(shù)后4-8周，每周一次膀胱灌注；之后維持灌注：每月1次，維持6-12個(gè)月。一般術(shù)后早期和維持膀胱灌注化療共持續(xù)1年，目前不推薦持續(xù)1年以上的膀胱灌注化療。而對(duì)于低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后即刻灌注化療后，復(fù)發(fā)概率很低，不推薦維持膀胱灌注化療。同時(shí)，膀胱鏡檢查目前仍然是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)，檢查過程中一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)活檢及病理檢查，超聲、CT、脫落細(xì)胞學(xué)、尿膀胱癌標(biāo)志物等檢查有一定價(jià)值但均不能完全替代膀胱鏡檢查的地位和作用。高危非肌層侵潤(rùn)性膀胱癌患者建議：術(shù)后前2年每3個(gè)月行1次膀胱鏡檢查，第3-4年每6個(gè)月檢查1次，第5年開始每年1次直至終身。復(fù)查隨訪過程中一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療后的膀胱灌注和膀胱鏡檢查方案按上述方案重新開始。另外，在6個(gè)月或每年檢查一次膀胱鏡檢期間可酌情每3-6月增加一次泌尿系彩超等檢查。5、什么情況不能進(jìn)行膀胱灌注：(1)尿路感染；(2)嚴(yán)重膀胱炎癥狀；(3)明顯肉眼血尿。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)需暫緩或停止膀胱灌注，需進(jìn)行抗感染及對(duì)癥處理后上述癥狀明顯改善或消失后再膀胱灌注。同時(shí)不建議膀胱鏡檢查和膀胱灌注同一天進(jìn)行，可分開進(jìn)行。6、常用膀胱灌注化療藥物有哪些？ 常用膀胱灌注化療藥物有：（1））吡柔比星（最常用）：常用劑量為每次30-50mg(按體表面積15-30mg/m2，稀釋為500～1000μg/ml濃度)，以5%葡萄糖注射液溶解注入膀胱腔內(nèi)保留0.5小時(shí)。（2）表柔比星：常用劑量為每次50-80ml，將其溶于25-50ml生理鹽水中膀胱內(nèi)灌注，在膀胱內(nèi)保留1小時(shí)。（3）絲裂霉素：常用劑量為每次20-60mg（治療10-40mg，預(yù)防復(fù)發(fā)4-10mg以氯化鈉注射液溶解溶解注入膀胱腔內(nèi)。（4）吉西他濱：常用劑量為每次100mg。7、膀胱灌注時(shí)間：每周二下午2:00-3:30和每周五上午8:00-10:30（國(guó)家法定節(jié)假日除外）。灌注當(dāng)天提前掛號(hào)到門診409室門診手術(shù)室開單并取藥。除了膀胱灌注外，尿道擴(kuò)張、拔造瘺管、拔尿管、更換引流管等泌尿外科?？撇僮饕布性谏鲜鰞蓚€(gè)時(shí)間段，其他時(shí)間一般不安排上述專科操作。8、膀胱灌注常見有什么不良反應(yīng)？膀胱內(nèi)灌注化療最大的優(yōu)勢(shì)在于不需要化療藥物注入血管，而是直接殺傷膀胱內(nèi)表面的癌細(xì)胞，減少靜脈化療相關(guān)副作用。由于藥物只與膀胱內(nèi)壁接觸，因此不會(huì)造成靜脈化療常見的嘔吐脫發(fā)、白細(xì)胞下降等副作用。當(dāng)然，膀胱內(nèi)灌注化療也是有一定的副作用，大約10%－25%患者在膀胱灌注期間會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。膀胱灌注的不良反應(yīng)主要是化學(xué)性膀胱炎，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀和血尿癥狀。上述癥狀嚴(yán)重程度與灌注劑量和頻率相關(guān)，若在膀胱灌注期間出現(xiàn)灌注藥物引起的膀胱刺激癥狀非常嚴(yán)重，可適當(dāng)延遲或停止灌注，以避免繼發(fā)性膀胱攣縮，多數(shù)不良反應(yīng)在停止灌注后可自行緩解。9.膀胱灌注注意事項(xiàng)：灌注前：不必禁食，但為了避免藥物被尿液稀釋灌注前2小時(shí)禁水，灌注前必須排尿（切記）使灌注藥物能達(dá)到有效治療濃度，避免膀胱內(nèi)殘余尿或過快產(chǎn)生尿液對(duì)藥物產(chǎn)生稀釋而影響治療效果。灌注中：在插入導(dǎo)管注藥時(shí)保持放松，如有尿道狹窄或排尿困難情況可提前向醫(yī)生說明，以便更換合適的導(dǎo)管注藥。灌注后：灌注后半小時(shí)不喝水或少飲水且不排尿，以利于藥物與膀胱粘膜充分接觸，達(dá)到膀胱藥物保留時(shí)間后排空膀胱，建議多飲水增加尿量，將殘余藥物盡快排出體外。灌藥后如出現(xiàn)輕微的尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀，是由藥物刺激膀胱粘膜所致，不需緊張，多飲水勤排尿，清淡飲食后一般能自解緩解。若出現(xiàn)嚴(yán)重的肉眼血尿或尿頻，可適當(dāng)暫停或改用灌注藥物并接受對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)膀胱灌注。2021年02月06日4983
2
6
-
張仲富副主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 泌尿外科 上尿路尿路上皮癌（腎盂癌和輸尿管癌）術(shù)后需要膀胱灌注化療嗎？上尿路尿路上皮癌包括腎盂癌和輸尿管癌，最常見病理類型為尿路上皮癌（即移行細(xì)胞癌），占所有尿路上皮癌的5－10%，其中腎盂癌約為輸尿管癌的2倍。初診時(shí)約有4－17%即合并膀胱癌，術(shù)后20-50%患者繼發(fā)膀胱癌，2-6%出現(xiàn)對(duì)側(cè)上尿路復(fù)發(fā)。上尿路尿路上皮癌最常見癥狀為肉眼或鏡下血尿（70-80%），初診時(shí)約60%已進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性腫瘤，遠(yuǎn)高于膀胱癌的15-25%。其高發(fā)于70-90歲人群，男性發(fā)病率為女性3倍。 因尿路上皮癌具有多中心性的特點(diǎn)，根治術(shù)后約20-50%患者會(huì)繼發(fā)膀胱癌，因此術(shù)后行預(yù)防性膀胱灌注化療通過滅殺原發(fā)性尿路上皮癌潛在種植于膀胱的癌細(xì)胞，可有效降低膀胱癌發(fā)生率（1）灌注藥物可優(yōu)先選擇吡柔比星或絲裂霉素C等，其用量和方案可參考非肌層浸潤(rùn)膀胱癌的術(shù)后灌注化療；有研究顯示吡柔比星是預(yù)防上尿路上皮癌患者術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)最有前途的藥物。（2）灌注時(shí)間：一般可在術(shù)后1周左右（多在尿管拔管之前）進(jìn)行，如無盆腔滲漏風(fēng)險(xiǎn)可考慮早期灌注。（3）灌注次數(shù)：推薦在根治性腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)后行單次膀胱灌注化療，膀胱癌復(fù)發(fā)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低11％，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低40％。也有研究發(fā)現(xiàn)6-8次預(yù)防性膀胱灌注可進(jìn)一步降低高級(jí)別及高分期膀胱癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但是多次灌注的消化道反應(yīng)、膀胱痙攣和膀胱炎發(fā)生率明顯高于單次灌注。如何隨訪？ 在上尿路尿路上皮癌手術(shù)治療后需要進(jìn)行密切隨訪來監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的膀胱腫瘤復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能，需要膀胱鏡檢查檢測(cè)有無膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，需要彩超、CT或MRI評(píng)估有無局部復(fù)發(fā)或?qū)?cè)復(fù)發(fā)，需要胸部X線（必要時(shí)CT、骨掃描等）評(píng)估遠(yuǎn)處有無轉(zhuǎn)移。推薦至少進(jìn)行5年的隨訪。 因術(shù)后2年內(nèi)為腫瘤復(fù)發(fā)的高危時(shí)期，因此推薦在根治術(shù)后2年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查1次，每半年復(fù)查腹部CT或MRI（可行CTU），此后為每年1次。具體隨訪方案為：（1）尿脫落細(xì)胞學(xué)及膀胱鏡檢查：術(shù)后第1年：每3個(gè)月1次；術(shù)后2-3年：每6個(gè)月1次，此后每年1次。（2）對(duì)側(cè)上尿路：靜脈腎盂造影或逆行造影：每年1次。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移檢查：體檢、胸片及生化檢查：每3個(gè)月1次（術(shù)后第1年），每6個(gè)月1次（術(shù)后第2-3年），每年1次（術(shù)后第4-5年），術(shù)后5年以后僅檢查泌尿系統(tǒng)。（4）腹部和盆腔CTU或MRI檢查：每6個(gè)月檢查1次（術(shù)后1-2年），每年1次（術(shù)后3-5年）。若堿性磷酸酶升高或有骨痛癥狀行全身骨ECT檢查。匯總：術(shù)后第1年內(nèi)每3個(gè)月要檢查1次尿脫落細(xì)胞、膀胱鏡、體檢、胸片及生化等；術(shù)后第2-3年內(nèi)每6個(gè)月除了做上述檢查外，需加做泌尿系CTU一次，術(shù)后第3年后每年重復(fù)此檢查項(xiàng)目。根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整隨訪檢查項(xiàng)目。2021年02月06日4720
0
5
腎盂腫瘤相關(guān)科普號(hào)
張仲富醫(yī)生的科普號(hào)
張仲富 副主任醫(yī)師
深圳市第二人民醫(yī)院
泌尿外科
2817粉絲25.7萬閱讀
王喆醫(yī)生的科普號(hào)
王喆 副主任醫(yī)師
遼寧省腫瘤醫(yī)院
泌尿外科
114粉絲4.2萬閱讀
劉卓煒醫(yī)生的科普號(hào)
劉卓煒 主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
泌尿外科
3092粉絲36.1萬閱讀