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張瑞赟主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 我們常說(shuō)的免疫治療PD-1/PD-L1抑制劑藥物可能會(huì)產(chǎn)生一些副作用，雖然總體發(fā)生率比化療大大降低，但有一些較獨(dú)特的副反應(yīng)需要關(guān)注。PD-1抑制劑藥物比如帕博利珠單抗Pembrolizumab（K藥，可瑞達(dá)）、納武單抗Nivolumab（O藥，歐狄沃）與PD-L1抑制劑藥物Atezolizumab（T藥）、Durvalumab（I藥）及目前已經(jīng)上市的國(guó)產(chǎn)藥物，包括特瑞普利單抗（拓益），卡瑞利珠單抗（艾瑞卡）與信迪利單抗（達(dá)伯舒）等，都是通過(guò)激活自身免疫系統(tǒng)抗腫瘤發(fā)揮作用。這可能會(huì)在給藥時(shí)或給藥后(數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周后)引起副作用，一些副作用通常不經(jīng)任何治療就能好轉(zhuǎn)。然而，仍有一些副作用會(huì)變得嚴(yán)重或危及生命，并可導(dǎo)致死亡。如果出現(xiàn)有任何以下的副作用就及時(shí)告訴我（可通過(guò)好大夫咨詢或門(mén)診就診）或您的主診醫(yī)生，這一點(diǎn)非常重要，以便可以得到必要的治療。與PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)的可能的風(fēng)險(xiǎn)目前在臨床治療與臨床試驗(yàn)中觀察到的許多PD-1/PD-L1抑制劑相關(guān)的副作用是輕度至中度的，總體發(fā)生率在10-15%，其中嚴(yán)重的副反應(yīng)發(fā)生率約為1-3%。然而，仍舊一些副作用可能會(huì)非常嚴(yán)重并危及生命，甚至可能導(dǎo)致死亡。有些副作用不需要治療，而其他副作用通常在得到治療后好轉(zhuǎn)。一些患者可能需要延緩使用PD-1/PD-L1抑制劑，以待副作用好轉(zhuǎn)。下面列出的最重要的可能副作用可能會(huì)因PD-1/PD-L1抑制劑對(duì)免疫系統(tǒng)的作用而發(fā)生。無(wú)論是單藥治療或與化療聯(lián)合治療，這些副作用都已在前期的藥物臨床研究中觀察到。如果出現(xiàn)有任何以下的副作用不要慌張，因?yàn)榇蠖鄶?shù)副作用是暫時(shí)的且容易控制的，請(qǐng)及時(shí)告訴我（可通過(guò)好大夫咨詢或門(mén)診就診）或您的主診醫(yī)生，這一點(diǎn)非常重要，以便可以得到必要的治療。副作用早期治療是非常重要的，有助其快速恢復(fù)。非常常見(jiàn)的副作用(>10%)：·發(fā)熱·腹瀉·疲勞·皮疹/皮膚干燥發(fā)癢·肝臟問(wèn)題：在您的肝臟細(xì)胞中可能發(fā)現(xiàn)一些被稱(chēng)為酶的物質(zhì)的血液水平增加。酶的變化不太可能讓你感覺(jué)不佳。但是，如果這些酶的血液水平變得非常高，您的主診醫(yī)生可能需要您停止使用藥物。極為罕見(jiàn)的情況下，患者可能發(fā)展為肝臟炎癥，稱(chēng)為肝炎。肝炎可能致命。這一副作用的體征和癥狀包括皮膚或鞏膜黃染、深色尿、嚴(yán)重的惡心和嘔吐、右上側(cè)腹部疼痛、皮膚發(fā)癢、沒(méi)有饑餓感、出血或比正常情況更易出現(xiàn)青腫。常見(jiàn)的副作用(>1％至≤10％)：·肺部炎癥(非感染性肺炎)：癥狀可能包括但不限于新出現(xiàn)或加重的咳嗽、可能伴有發(fā)熱的呼吸短促、胸悶、呼吸困難。非感染性肺炎可能是致命的。我們強(qiáng)烈建議患友自行購(gòu)買(mǎi)“便攜式指脈氧檢測(cè)儀”每天定時(shí)居家檢測(cè)。如果您有任何這些癥狀，請(qǐng)立即告訴您的主診醫(yī)生，因?yàn)榭赡苄枰o急治療?！さ图谞钕?甲狀腺功能減退癥)：即甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素小于它應(yīng)該有的水平，這將導(dǎo)致新陳代謝運(yùn)行變得過(guò)于緩慢。癥狀可能包括但不限于疲乏、易患感冒、便秘、皮膚干燥、不明原因的體重升高、面部浮腫、肌肉無(wú)力、心率慢、頭發(fā)變稀以及記憶障礙。可通過(guò)甲狀腺激素進(jìn)行替代治療?！じ呒谞钕?甲狀腺功能亢進(jìn)癥)：即甲狀腺產(chǎn)生的甲狀腺激素過(guò)多。癥狀包括焦慮或神經(jīng)緊張不安、體重下降、排便頻率增加和稀便、暫停呼吸、發(fā)熱感并可能有心悸。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度的不同，治療可以包括僅監(jiān)測(cè)癥狀、治療癥狀本身，和/或給予藥物阻斷甲狀腺激素的分泌。·腎臟問(wèn)題：您可能在血液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肌酐水平增加(肌酐是衡量腎臟功能的蛋白標(biāo)志物)，但沒(méi)有任何癥狀或感覺(jué)不佳。不常見(jiàn)的情況下，患者可能出現(xiàn)腎炎，即腎臟的炎癥并影響腎臟的正常功能。·神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊Y狀可能包括腿部、手臂或面部無(wú)力，手或腳麻木或有刺痛感。極為罕見(jiàn)的情況下，存在神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的可能性，且比較嚴(yán)重。如果您有吞咽問(wèn)題，如果您開(kāi)始很快感到虛弱，如果您有呼吸困難，請(qǐng)立即告訴您的主診醫(yī)生。·輸液相關(guān)反應(yīng)：在藥物的輸液過(guò)程中和輸液后可能發(fā)生不良反應(yīng)。這些反應(yīng)可能包括發(fā)熱或寒戰(zhàn)和血壓變化或呼吸困難，這些均可能為嚴(yán)重。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請(qǐng)立即告知主診醫(yī)生，即使癥狀是在輸液完成數(shù)日后發(fā)生?！つc道炎癥(結(jié)腸炎)：可能發(fā)生腹痛和帶血或不帶血的腹瀉?？赡艹霈F(xiàn)發(fā)熱。您可能需要補(bǔ)液。如果不進(jìn)行治療，則可能導(dǎo)致腸壁撕裂，這可能為嚴(yán)重并且危及生命的情況。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請(qǐng)及時(shí)告知主診醫(yī)生。常見(jiàn)(>1％至≤10％)/不常見(jiàn)(≤1％)的副作用：·腎上腺問(wèn)題(腎上腺功能不全)：可能發(fā)生胃疼、嘔吐、肌肉無(wú)力及疲乏、抑郁、低血壓、體重下降、腎臟問(wèn)題以及情緒和性格變化?！ば募⊙祝嚎赡馨l(fā)生心慌、心悸、心前區(qū)疼痛、顏面部浮腫、活動(dòng)后氣促、夜間端坐呼吸等情況。如果您發(fā)生以上任一癥狀，請(qǐng)立即告知主診醫(yī)生，這是一種非常罕見(jiàn)但是致命的副作用。不常見(jiàn)副作用(≤1%)：·胰腺的炎癥[胰腺炎]：胰腺炎通常會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性上腹痛的癥狀(有時(shí)大吃大喝會(huì)使癥狀加重)、惡心、嘔吐和全身無(wú)力。胰腺炎通?？赏ㄟ^(guò)簡(jiǎn)單的治療緩解，但它可能是一個(gè)嚴(yán)重的狀況，甚至是致命的。如果出現(xiàn)任何異常癥狀，您應(yīng)該及時(shí)告訴您的主診醫(yī)生。您可能會(huì)在血液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪酶和淀粉酶的水平增加(與胰腺有關(guān))，但沒(méi)有任何癥狀或感覺(jué)不佳。脂肪酶和淀粉酶是衡量您的胰腺功能的酶或蛋白標(biāo)志物。少見(jiàn)的情況下，這些增加可能與胰腺炎有關(guān)?！た赡軐?dǎo)致血糖水平升高的1型糖尿病(稱(chēng)為“高血糖癥”)：癥狀可能包括體重下降、排尿增加、口渴增加和饑餓增加，1型糖尿病將需要通過(guò)注射胰島素進(jìn)行替代治療?！み^(guò)敏反應(yīng)：這些可能會(huì)造成面部、嘴唇和喉嚨腫脹，呼吸困難，伴有蕁麻疹或蕁麻樣皮疹。如果出現(xiàn)任何這些異常癥狀，您應(yīng)該立即告訴您的主診醫(yī)生?！つX垂體問(wèn)題(垂體功能減退癥)：垂體功能減退癥是指大腦中垂體分娩激素減少，可能由垂體炎癥(垂體炎)引起。癥狀可能包括各類(lèi)頭痛、口渴、視力問(wèn)題或復(fù)視覺(jué)、女性乳汁自漏或不規(guī)則月經(jīng)。除了上述重要可能的風(fēng)險(xiǎn)外，治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)：感覺(jué)疲倦、惡心、嘔吐、食欲下降、呼吸短促、咳嗽、發(fā)熱以及肌肉和關(guān)節(jié)痛，不用擔(dān)心，及時(shí)告知我，我們一起調(diào)整處理。值得注意的是，同時(shí)與化療聯(lián)用觀察到出現(xiàn)副作用的可能性更高，嚴(yán)重程度更大，如出現(xiàn)副反應(yīng)請(qǐng)及時(shí)告訴醫(yī)生。免疫治療總體上是一種安全、有效、可控的治療，能做到自我的監(jiān)控管理與及時(shí)就醫(yī)與遵從醫(yī)生囑托就能讓副作用最小化，治療效果最大化。2018年11月23日
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 腎癌就是腎上長(zhǎng)了腫瘤，他的主要類(lèi)型是透明細(xì)胞癌，嗜酸性細(xì)胞瘤，嫌色細(xì)胞癌等， 而腎盂癌是腎盂尿路上皮來(lái)源的腫瘤，主要類(lèi)型是尿路上皮癌和鱗狀細(xì)胞癌，他和輸尿管和膀胱，尿道是一個(gè)系統(tǒng)。 有時(shí)腎癌和腎盂癌表現(xiàn)類(lèi)似難以鑒別，那么有何辦法可以鑒別么? 他們的治療又有何不同么？ 如果碰到把腎盂癌當(dāng)做腎癌治療了，那么會(huì)有什么后果么？ 第一、腎癌 1、一般是外生性腫瘤，有完整包膜，腫瘤可以長(zhǎng)的很大，也可以在體檢很小的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，一般是實(shí)性腫物 2、臨床表現(xiàn)，最早是腫塊，腰痛，血尿三大癥狀，占70%，但是現(xiàn)在隨著體檢的普及，這種越來(lái)越少，我們中心70%都是體檢發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有任何癥狀2018年11月12日7083
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李鵬超主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤絕大多數(shù)均為尿路上皮癌，統(tǒng)稱(chēng)為上尿路尿路上皮癌，約占尿路上皮腫瘤（腎盂，輸尿管，膀胱，尿道）腫瘤的5-10%，但是臨床上高級(jí)別浸潤(rùn)性腫瘤（惡性程度高）占的比例高。 對(duì)于低危上尿路尿路上皮癌，可以采取保留腎臟的手術(shù)，包括腔內(nèi)治療，輸尿管節(jié)段切除術(shù)，保留患者腎臟，降低因腎功能不全導(dǎo)致患者病死的幾率。 對(duì)于高危上尿路尿路上皮癌，臨床上最佳治療方案是新輔助化療后行腎盂癌根治術(shù)，手術(shù)要求同步行規(guī)范化淋巴結(jié)清掃，標(biāo)準(zhǔn)的輸尿管遠(yuǎn)端袖套狀切除。為什么這么說(shuō)呢？ 對(duì)于高危上尿路尿路上皮癌，術(shù)后非常容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，輸尿管殘端腫瘤復(fù)發(fā)，膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為致命性疾病，患者遠(yuǎn)期生存率低。輸尿管殘端腫瘤復(fù)發(fā)早期無(wú)任何癥狀，一旦出現(xiàn)血尿，往往腫瘤侵犯臨近臟器甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移，危及患者生命。上尿路尿路上皮癌和膀胱癌類(lèi)似，約50-60%的患者對(duì)化療敏感，但是要求患者具有較好的腎功能（腎小球?yàn)V過(guò)率大于50ml/min），腎盂癌根治術(shù)后的患者術(shù)后只有一側(cè)腎臟，腎小球?yàn)V過(guò)率往往不達(dá)標(biāo)。術(shù)前新輔助化療則突破了這一限制，絕大多數(shù)患者術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率能夠滿足這一要求，術(shù)前化療可以有效降低腫瘤分期，消除微小轉(zhuǎn)移灶，利于手術(shù)根除腫瘤。 我們先來(lái)談?wù)勔?guī)范化淋巴結(jié)清掃，對(duì)于高危上尿路尿路上皮癌，根據(jù)解剖位置的不同，右側(cè)腫瘤中上段輸尿管腎盂腫瘤需要行腔靜脈旁，腔靜脈后方，腔靜脈腹主動(dòng)脈之間，上界為腎靜脈，下界為腸系膜下動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈分叉處的淋巴結(jié)清掃。左側(cè)腫瘤中上段輸尿管腎盂腫瘤需要行腹主動(dòng)脈旁，腹主動(dòng)脈表面，上界為腎靜脈，下界為腸系膜下動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈分叉處的淋巴結(jié)清掃。下段輸尿管腫瘤需要行規(guī)范化盆腔淋巴結(jié)清掃，需要徹底清除淋巴結(jié)，而不是淋巴結(jié)活檢。國(guó)內(nèi)外真正行規(guī)范化清掃的中心少之又少。我們采用腹腔鏡微創(chuàng)的方式，仔細(xì)解剖上述部位的淋巴結(jié)，顯著提高腫瘤治愈率。 我們?cè)賮?lái)談?wù)勢(shì)斈蚬苣┒说奶幚恚斈蚬苣┒艘欢ㄒ懈蓛?，輸尿管殘端腫瘤復(fù)發(fā)臨床上絕非個(gè)例。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化袖套狀切除，就顯得格外重要，把輸尿管遠(yuǎn)端切干凈，膀胱縫好，無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均存在一定的技術(shù)難度。我們經(jīng)過(guò)一系列技術(shù)改良和創(chuàng)新，確保每一位患者的輸尿管末端都切干凈，杜絕術(shù)后腫瘤在輸尿管殘端復(fù)發(fā)。 此外，高危上尿路尿路上皮癌術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)膀胱復(fù)發(fā)，術(shù)后20-30%平均22月時(shí)間會(huì)出現(xiàn)膀胱腫瘤，這就要求患者提高警惕，膀胱灌注化療外加定期膀胱鏡檢查，尿液膜式液基脫落細(xì)胞學(xué)檢查。本文系李鵬超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月06日5693
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談健副主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 1.術(shù)后注意休息，三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，保持樂(lè)觀情緒。 2.每日飲水約1500~2000ml，使尿量增加，起到自我沖洗膀胱的目的。 3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、綠色蔬菜、水果等。禁食煙酒、油炸、燒烤食物，保持大便通暢。 4.出院后每3個(gè)月來(lái)院做一次膀胱鏡，連續(xù)2年。如發(fā)現(xiàn)血尿及時(shí)來(lái)院復(fù)診。 5.術(shù)后定期（每周四下午泌尿外科門(mén)診）行膀胱內(nèi)藥物灌注化療。來(lái)院灌注前4小時(shí)禁飲水，灌注前排空膀胱內(nèi)尿液。灌注藥物后1~2小時(shí)后排尿。 6.膀胱灌注后可能會(huì)出現(xiàn)尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，極少數(shù)病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、血常規(guī)異常等全身癥狀。停藥及對(duì)癥治療后可以緩解。灌注化療期間排泄后請(qǐng)沖洗馬桶兩次。 7.灌注開(kāi)始時(shí)為每周一次，8次后改為每月一次，總時(shí)間不少于2年。2017年11月20日3937
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 尿路上皮癌是起源于尿路上皮的一種多源性的惡性腫瘤，包括腎盂癌、輸尿管癌、膀胱癌以及尿道癌，是最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤。其中尿路上皮癌可分為非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌和肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌。而10%-15%的肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌患者在確診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。對(duì)于T3-T4和（或）N+Mo的高危患者5年生存率僅為25%-35%。含順鉑的化療方案對(duì)尿路上皮癌比較敏感，其中GC（吉西他濱和順鉑）方案被認(rèn)為是目前標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案。作為晚期泌尿上皮癌的主要治療手段，化療一直起著重要的作用。但是，由于化療有效率有限且泌尿上皮癌患者大多高齡且合并多種疾病，所以化療的使用也進(jìn)一步受到了限制，尋找更新的藥物或者是手段也成為了泌尿上皮癌未來(lái)發(fā)展的必然。除了以上特點(diǎn)外，由于其發(fā)病率較低，臨床入組困難，所以在藥物臨床研究方面的進(jìn)展也比較緩慢。但是隨著研究的不斷深入，研究人員發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)常受到各種外源性的刺激，所以從理論上來(lái)講泌尿上皮癌尤其是膀胱癌很可能含有較多的腫瘤突變負(fù)荷，而這也就提示免疫調(diào)控點(diǎn)治療很可能對(duì)泌尿上皮癌有效。事實(shí)上，目前已經(jīng)批準(zhǔn)的以PD-1/L1為代表的腫瘤免疫調(diào)控點(diǎn)治療基本上都對(duì)泌尿上皮癌顯示出了一定的療效，這也從臨床實(shí)際角度證實(shí)了理論的正確性。與此同時(shí)，隨著近年來(lái)靶向治療的飛速發(fā)展，一些突變率較高的靶點(diǎn)如Her2,mTOR,FGFR等在泌尿上皮癌中也開(kāi)始被陸陸續(xù)續(xù)報(bào)道出來(lái)，相應(yīng)的一些藥物如pazopanib（帕唑帕尼）,afatinib（阿法替尼）,lapatinib（拉帕替尼）也開(kāi)始在泌尿上皮癌中進(jìn)行著各種臨床試驗(yàn)。從而使得泌尿上皮癌的治療相比于上世紀(jì)80年代開(kāi)始出現(xiàn)翻天覆地的變化，其治療選擇也開(kāi)始變得多樣化。結(jié)合目前的臨床實(shí)際情況，泌尿上皮癌的藥物治療主要分為三個(gè)類(lèi)別：即化療，靶向治療以及免疫調(diào)控點(diǎn)治療。目前晚期泌尿上皮癌的治療選擇化療：相比于其它瘤種，泌尿上皮癌對(duì)化療為中度敏高，化療對(duì)一部分預(yù)后較好的患者的有效率可以達(dá)到50%以上，但是在一線治療中，泌尿上皮癌的選擇方案似乎只有GP（吉西他濱+順鉑）與MVAC（甲氨蝶呤+長(zhǎng)春花堿+阿霉素+順鉑）兩種方案。這兩種方案在療效比較上未見(jiàn)明顯差異，但是在毒副反應(yīng)上，GC的發(fā)生率似乎要低一些，這也就是GC方案在泌尿上皮癌中比較受青睞的主要原因。而除了這些藥物外，紫杉醇,多西他賽，替吉奧，洛鉑，培美曲塞等也可供選擇，但在NCCN指南中，這些方案往往只在二線治療的考慮之列。此外，除了這些藥物外，還有一種生物堿類(lèi)藥物在歐洲獲得批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性或者晚期泌尿上皮癌的二線治療，即長(zhǎng)春氟寧（vinflunine），主要作用機(jī)制為抑制微管形成。除了二線使用外，在最新的研究中，vinflunine還可用于維持治療，提示其在轉(zhuǎn)移性泌尿上皮癌中的治療價(jià)值有有待進(jìn)一步挖掘。靶向治療：目前來(lái)講，還沒(méi)有一種分子靶向藥物正式獲得批準(zhǔn)用于泌尿上皮癌，但是隨著靶向治療整體向前推動(dòng)的前提下，目前已經(jīng)有多個(gè)靶點(diǎn)在泌尿上皮癌中被鑒別出來(lái)，如EGFR，VEGF，F(xiàn)GFR，mTOR等。由于目前在其它瘤中均有針對(duì)這些靶點(diǎn)的成熟的藥物，另外也考慮到靶向治療跨適應(yīng)癥使用已成趨勢(shì)，一旦有大型的臨床研究被報(bào)道，未來(lái)也有望在泌尿上皮癌治療的權(quán)威推薦中出現(xiàn)靶向藥物的影子。此外，除了在一線治療上泌尿上皮癌的藥物治療有據(jù)可依的話，在二線或者三線治療上，免疫上皮癌可供選擇的藥物數(shù)量實(shí)際上極為有限，所以對(duì)于這一部分患者進(jìn)行基因檢測(cè)選擇相應(yīng)的藥物也就顯得尤為必要了。免疫調(diào)控點(diǎn)治療：作為近幾年腫瘤治療的大熱，免疫治療尤其是針對(duì)免疫調(diào)控點(diǎn)的治療在整個(gè)腫瘤的治療中掀起了一股潮流。如果說(shuō)惡性黑色素瘤是免疫調(diào)控點(diǎn)治療的前沿陣地的話，轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞癌憑借著龐大的發(fā)病人群無(wú)疑就是主戰(zhàn)場(chǎng)，而泌尿上皮癌無(wú)疑就像免疫調(diào)控點(diǎn)治療的軍火庫(kù)。之所以這樣說(shuō)是因?yàn)?，目前已?jīng)獲批的5種PD-1/L1抑制劑（即pembrolizumab，atezolizumab,avelumab,durvalumab,nivolumab）都可以用于轉(zhuǎn)移性泌尿上皮癌。目前在臨床應(yīng)用上也形成了一些共識(shí):1.目前這些藥物都可以用于轉(zhuǎn)移性泌尿上皮癌的二線治療，但是推薦使用的證據(jù)級(jí)別不一樣，其中：pembrolizumab（派姆單抗）的證據(jù)級(jí)別為1類(lèi)，而其它藥物的證據(jù)級(jí)別均為atezolizumab（阿特珠單抗）,avelumab（阿法木單抗）,durvalumab（都法木單抗）,nivolumab（納武單抗）均為2A類(lèi);2.在無(wú)法耐受順鉑類(lèi)治療的患者，atezolizumab與pembrolizumab均可用于一線治療；3.由于目前尚缺乏療效與毒副反應(yīng)的比較，所以目前在具體藥物的選擇上，主要取決于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，藥物的價(jià)格，治療周期等多方面的因素。盡管目前這些藥物均可用于泌尿上皮癌，但是由于免疫調(diào)控點(diǎn)治療臨床應(yīng)用時(shí)間較短，也還存在著眾多的問(wèn)題，比如需不需要對(duì)PD-L1的表達(dá)水平進(jìn)行檢查，檢查對(duì)象選擇腫瘤細(xì)胞還是免疫細(xì)胞，檢測(cè)用組織是新鮮還是陳舊組織等。盡管目前對(duì)這樣問(wèn)題，還無(wú)法給出準(zhǔn)確的答復(fù)。但是隨著免疫調(diào)控點(diǎn)治療應(yīng)用的廣泛使用，這些問(wèn)題也將逐步得到解決。另外，從FDA發(fā)布的批文以及說(shuō)明書(shū)中，我們也可以隱隱約約看到這些藥物實(shí)際上有在輔助或者新輔助治療中的潛力，只是目前仍然嚴(yán)格要求必須是在輔助化療或者新輔助化療無(wú)效后使用，從這一點(diǎn)上來(lái)講，也可以視為免疫調(diào)控點(diǎn)治療目前適用范圍的一種突破。綜上所述，作為一種既往不起眼的小瘤種，在近年來(lái)腫瘤治療尤其是免疫調(diào)控點(diǎn)治療迅猛發(fā)展的前提下，泌尿上皮癌開(kāi)始受到廣泛關(guān)注。但是由于目前免疫調(diào)控點(diǎn)治療僅僅只有20%的有效率，提示對(duì)于泌尿上皮癌，免疫調(diào)控點(diǎn)治療的療效改善還有大量的工作要做。結(jié)合免疫調(diào)控點(diǎn)治療在其它實(shí)體瘤中的治療進(jìn)展，免疫調(diào)控點(diǎn)抑制劑在泌尿上皮癌中的重點(diǎn)將會(huì)是如何與已有治療手段的進(jìn)行優(yōu)化如化療進(jìn)行聯(lián)合以及鑒別預(yù)測(cè)療效的標(biāo)記物。另外，隨著基因檢測(cè)技術(shù)的日漸成熟以及靶向藥物的不斷增加，靶向治療也將在未來(lái)泌尿上皮癌的治療中占有一席之地，而這些都預(yù)示著，對(duì)于轉(zhuǎn)移性泌尿上皮癌一個(gè)新的治療時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。2017年09月09日3410
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賀秋明主治醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 上尿路腫瘤包括指輸尿管腫瘤及腎盂腫瘤，以惡性腫瘤常見(jiàn)，病理主要為尿路上皮癌。由于腎盂輸尿管周邊淋巴組織豐富，且術(shù)前準(zhǔn)確分期較為困難，目前對(duì)于上尿路腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療為腎輸尿管切除及袖狀膀胱切除，同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清掃。然而由于現(xiàn)在發(fā)病年齡趨于年輕化，各種慢性病發(fā)病率升高，而平均壽命卻不斷的延長(zhǎng)，切除腎臟后導(dǎo)致的腎功能不全、心腦血管疾病也逐漸增加，嚴(yán)重威脅患者生命，因此人們對(duì)于保留腎臟的需求越來(lái)越高。 對(duì)于上尿路腫瘤，保留腎臟治療方式包括經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡下切除及輸尿管部分切除。然而并不是所有的患者都適合行保留腎臟治療。目前大量研究證實(shí)，對(duì)于低級(jí)別非浸潤(rùn)性尿路上皮癌，保留腎臟治療是安全的，可以行經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡治療，中下段輸尿管癌也可以行輸尿管部分切除，相比于經(jīng)典的腎輸尿管切除可以獲得同等的控瘤效果及生存。而對(duì)于浸潤(rùn)性腎盂輸尿管癌及高級(jí)別（grade3）的腎盂輸尿管癌選擇保腎治療需要慎重，研究顯示保留腎臟治療患者腫瘤特異生存及總生存都相比經(jīng)典治療縮短，控瘤效果不如標(biāo)準(zhǔn)治療方式。但是也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于中下段浸潤(rùn)性輸尿管癌行輸尿管部分切除及周邊淋巴結(jié)清掃，術(shù)后行輔助放化療可以獲得與標(biāo)準(zhǔn)腎輸尿管切除患者同等的治療效果。總而言之，上尿路惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)治療仍是以腎輸尿管切除加膀胱袖狀切除同時(shí)行局部淋巴清掃。但對(duì)于淺表非浸潤(rùn)的腎盂輸尿管癌我們可選擇保留腎臟治療。而對(duì)于高危及浸潤(rùn)性腎盂輸尿管癌保留腎臟治療應(yīng)慎重，當(dāng)腫瘤位于中下段時(shí)，可考慮行保留腎臟治療，但術(shù)后需輔助放化療，以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 本文系賀秋明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月17日9357
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劉卓煒主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 腎盂癌和輸尿管癌是均為上尿路尿路上皮癌，細(xì)胞與膀胱癌一樣。不少腎盂癌和輸尿管癌患者術(shù)后會(huì)繼發(fā)膀胱癌，男性患者繼發(fā)膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)比女性高，此外，輸尿管癌患者、輸尿管膀胱入口沒(méi)有一起切除的患者、高分期的腎盂癌和輸尿管癌患者，都是繼發(fā)膀胱癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群。那么怎樣降低膀胱癌的發(fā)生呢1.規(guī)范化的腎盂癌和輸尿管癌根治術(shù)，包括術(shù)中的無(wú)瘤操作、早期夾閉遠(yuǎn)端輸尿管等都是減少膀胱癌發(fā)生重要措施2.腎盂癌和輸尿管癌根治術(shù)后行膀胱灌注化療3. 腎盂癌和輸尿管癌根治術(shù)后定期行膀胱鏡，B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)等，及早發(fā)現(xiàn)膀胱癌，早期診斷和治療。本文系劉卓煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月29日11457
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張進(jìn)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 近年來(lái)本人在工作中遇到某些特殊的患者，他（她）們以前因腎盂腫瘤、腎外傷、腎結(jié)核切除了一側(cè)腎臟，現(xiàn)在又出現(xiàn)肉眼血尿，對(duì)側(cè)尿路確診為腎盂癌或輸尿管癌?？戳藥准裔t(yī)院，被告知需切除腎+輸尿管+部分膀胱，以后長(zhǎng)期透析。這些患者都不能接受這樣殘酷的現(xiàn)實(shí)。對(duì)于類(lèi)似情況的患者是否還有可能保腎呢？就“腎盂癌輸尿管癌患者保腎”問(wèn)題做個(gè)解答：1 根治性腎輸尿管切除術(shù)＋膀胱袖狀切除術(shù) 它是治療腎盂癌輸尿管癌的傳統(tǒng)治療方法，但不是唯一有效的治療方法，目前主要針對(duì)腫瘤較大、廣泛、高級(jí)別、高分期的腫瘤。2 保腎手術(shù)方法保腎手術(shù)治療腎盂癌輸尿管癌最早適用于孤立腎腎盂腫瘤、雙側(cè)腎輸尿管腫瘤、腎切除后可能導(dǎo)致腎功能不全需血透、因嚴(yán)重合并癥接受根治手術(shù)具有高位風(fēng)險(xiǎn)的患者。近來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，治療效果提高逐步擴(kuò)展到低分級(jí)低分期的腫瘤，對(duì)側(cè)腎功能良好的患者，可以達(dá)到良好的效果。①開(kāi)放的腎盂切開(kāi)腫瘤切除或腎部分切除或輸尿管節(jié)段切除吻合術(shù)②內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù) 輸尿管鏡下激光切除腫瘤或經(jīng)皮腎鏡下腫瘤電切術(shù) 輸尿管鏡下激光切除腫瘤的方法是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)治療技術(shù)，借助自然的通道，在輸尿管硬鏡或軟鏡直視下激光（如鈥激光）切除腫瘤。目前有研究表明，對(duì)于低分級(jí)低分期的腫瘤該類(lèi)方法相對(duì)傳統(tǒng)的根治性腎輸尿管切除術(shù)＋膀胱袖狀切除術(shù)，治療更加微創(chuàng)，沒(méi)有手術(shù)疤痕，一般術(shù)后2-3天出院，患者的總生存時(shí)間相似的，但有一定復(fù)發(fā)率，隨訪頻率相對(duì)高。總之，對(duì)于部分腎盂輸尿管癌患者（特別是早期低級(jí)腫瘤），保腎手術(shù)是可行的，可以取得較好的臨床效果。對(duì)于孤立腎腎盂腫瘤、雙側(cè)腎輸尿管腫瘤、腎切除后可能導(dǎo)致腎功能不全需血透的患者，采用保腎手術(shù)在控制腫瘤同時(shí)使患者避免透析之苦，極大提高生活質(zhì)量。目前輸尿管鏡下激光腫瘤切除術(shù)是首選的保腎手術(shù)方法。我院是國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展輸尿管軟鏡檢查和治療的單位之一，輸尿管軟鏡下鈥激光腫瘤切除術(shù)治療腎盂輸尿管癌取得了較好的效果。2013年06月15日6909
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宮大鑫副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我母親今年9月份出現(xiàn)全程肉眼血尿，經(jīng)檢查診斷為左腎盂占位。 10月8日行左腎摘除術(shù)，輸尿管及關(guān)口部分部分膀胱壁切除，術(shù)后病理為左腎盂尿路上皮癌，輸尿管及關(guān)口膀胱壁未見(jiàn)癌變。住院4周出院，狀態(tài)上好，從第三周開(kāi)始膀胱灌注吡柔比星，每次三只，保留一小時(shí)，今天是第七次灌藥。 從第五次開(kāi)始出現(xiàn)尿頻、尿痛癥狀，無(wú)其他癥狀，服用抗生素?zé)o效，現(xiàn)在該怎么處理，還需灌藥多少次，是否需要換藥。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科宮大鑫：根據(jù)目前情況，可以停止治療。其實(shí)，腎盂癌發(fā)生膀胱癌的機(jī)會(huì)不是很大，也有不用膀胱灌注化療的。2011年12月04日3650
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腎盂腫瘤相關(guān)科普號(hào)
付德來(lái)醫(yī)生的科普號(hào)
付德來(lái) 副主任醫(yī)師
西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院
泌尿外科
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徐峰醫(yī)生的科普號(hào)
徐峰 副主任醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
泌尿科
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沃奇軍醫(yī)生的科普號(hào)
沃奇軍 副主任醫(yī)師
浙江省人民醫(yī)院
泌尿外科
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