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司同國副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 介入治療科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 去年十月分 患有腎盂癌 已做了手術 最近復查右腎窩多發(fā)腫塊 腰椎轉(zhuǎn)移 腰疼 周圍淋巴結(jié)有問題 請求治療方案 減輕病人痛苦天津市腫瘤醫(yī)院介入治療科司同國：腎盂癌術后復發(fā)可選擇介入治療，包括血管性介入治療，就是通過血管造影明確復發(fā)腫瘤的供血動脈，對其進行栓塞，使腫瘤缺血、壞死。非血管性介入治療：可在B超或CT引導下穿刺腫瘤，給予藥物注射或冷凍消融治療。對于腰椎轉(zhuǎn)移，可給予椎體內(nèi)骨水泥植入治療，幫助加強椎體穩(wěn)定性并緩解疼痛。2011年09月11日
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楊慶主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 泌尿腫瘤科 泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱和尿道都覆蓋著尿路上皮，在解剖上是既連續(xù)又分開的器官。尿路上皮接觸的都是尿液，尿內(nèi)如果有致癌物質(zhì)，就可以引起任何部位的尿路上皮發(fā)生腫瘤，所以尿路上皮癌存在多器官發(fā)病問題。傳統(tǒng)上尿路上皮癌標準術式包括根治性腎輸尿管全長切除和輸尿管開口部位在內(nèi)的膀胱袖套樣切除。特殊情況下，如患者全身條件較差也可以保留部分輸尿管。腎盂癌行輸尿管末端及膀胱“袖套”狀切除的原因主要有以下3點：1．“剩余”輸尿管可能發(fā)生尿路上皮腫瘤。2．輸尿管是一纖細的中空器官，未切除的下段和膀胱壁段輸尿管一旦出現(xiàn)腫瘤，在無尿液對比的情況下，影像學檢查尋找剩余部分輸尿管非常困難。3．“剩余”部分輸尿管是一廢棄的器官。傳統(tǒng)上根治性腎輸尿管全長切除和輸尿管開口部位在內(nèi)的膀胱袖套樣切除需要兩切口，包括腰切口切除腎臟，下腹部切口切除剩余部分輸尿管和膀胱“袖套”狀切除。手術時間長，創(chuàng)傷大，術后恢復時間長。為減少手術創(chuàng)傷并達到腎盂癌根治手術的目的，泌尿外科醫(yī)生對腎盂癌輸尿管末端及膀胱“袖套”狀切除方法進行了各種改進和探索，主要包括經(jīng)尿道輸尿管口周圍及膀胱壁段電切、開放經(jīng)膀胱或經(jīng)膀胱外切除、腹膜外腹腔鏡切除等，以下就各種手術方式分別簡述。1． 經(jīng)尿道輸尿管口周圍及膀胱壁段電切手術要點及難點：患者取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導管，留置導管作為電切輸尿管膀胱壁段之標志，應用鉤形電刀沿輸尿管口周圍約1cm左右切開膀胱，需要切開膀胱全層，直至看到膀胱外脂肪，切開過程中應注意輸尿管之走形，避免切斷輸尿管。因輸尿管走向與電切鏡方向一致，所以切除過程中可能切斷輸尿管，此時一定保留導管作為其走形標志，否則切開過程中可能解剖不清，引起不必要的麻煩。若切開深度不夠，開放或腹腔鏡拉出輸尿管時有殘留部分輸尿管的可能。2． 腹膜外腹腔鏡切除手術要點及難點：經(jīng)后腹腔途徑腎根治切除后，更換腹腔鏡進鏡位置，多數(shù)情況下應在髂窩處放置另一套管，沿輸尿管向膀胱方向游離，此時應注意髂血管的位置，難點在于轉(zhuǎn)換腔鏡方向后，術者不好適應，操作空間狹小，解剖標志不清，易將輸尿管扯斷，分離至近膀胱壁前，因此段輸尿管女性與子宮動脈及子宮主韌帶及膀胱側(cè)韌帶毗鄰，在男性跨過膀胱側(cè)韌帶，故分離過程沒有想象的容易，切開膀胱壁后，見到明顯膨大后表示已經(jīng)分離至膀胱內(nèi)粘膜部分，此時可應用直線切割器或Hom-lock結(jié)扎。3． 開放經(jīng)膀胱外切除開放經(jīng)膀胱外手術切除是經(jīng)典的手術方法，手術難度不大，遇子宮動脈可切斷結(jié)扎，分離至膨大部分后，應用直角鉗鉗夾后腸線縫合即可，不論哪種方法要注意不可分離太多損傷對側(cè)輸尿管，及在不縫合的情況下切斷輸尿管與膀胱連接處，粘膜回縮出血是比較麻煩的事情，出血量大可能需要電切鏡下止血，徒增加患者創(chuàng)傷。此外，還有腹腔鏡或開放經(jīng)膀胱手術，因下段輸尿管無腫瘤，有增加腹腔內(nèi)干擾和膀胱損傷之嫌。因無論如何需要切開十余厘米長切口取出腎標本，我比較傾向于腹腔鏡下腎根治切除，開放下腹倒八字切口下段及膀胱壁段輸尿管切除。2011年05月12日5910
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楊慶主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 泌尿腫瘤科 世界上的一切都必須按照一定的規(guī)矩秩序各就各位 ------萊蒙特腎盂癌以尿路上皮腫瘤為主，診斷相對困難，近些年常常出現(xiàn)因腎盂癌而出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，多是因醫(yī)生術前診斷不清而將腎臟誤切除，本文就一具體實例來講述此類疾病的診療過程。患者女性，62歲，主因間斷性無痛性肉眼血尿半年入院，查體無明顯陽性體征。血尿是尿路集合系統(tǒng)腫瘤最常見的臨床癥狀，包括肉眼和鏡下血尿，一般情況下患者除血尿外無任何不適表現(xiàn)，因血尿呈間歇性，血尿間歇期常給病人以無病的感覺，也因此常常延誤診斷。約1/2肉眼血尿患者最終診斷為尿路上皮腫瘤。鏡下血尿首先通過尿相差鏡檢觀察紅細胞形態(tài)明確出血的部位，正常紅細胞占絕大多數(shù)表示為腎臟集合系統(tǒng)出血?；颊邤y帶超聲和CT來門診就診，超聲描述：右側(cè)腎盂占位，大小1×1cm，腹盆腔CT平掃顯示：右側(cè)腎盂內(nèi)1.5×1cm左右低密度腫物。我的考慮：1.右側(cè)腎盂內(nèi)可能有占位 2.血尿可能與右側(cè)腎盂內(nèi)占位有關 3.右側(cè)腎盂內(nèi)占位性質(zhì)不明（良性—結(jié)石、息肉、血塊？惡性？） 4.泌尿系統(tǒng)其他部位是否存在問題超聲在診斷上尿路腫瘤中價值有限，其陽性診斷率在60%左右，表現(xiàn)為低回聲團塊，可以與腎盂內(nèi)陰性結(jié)石（強回聲）相鑒別。尿路上皮癌CT值平均為45Hu（10-70Hu）之間，CT對腎盂癌陽性診斷率可達到80%，尤其與腎盂內(nèi)結(jié)石的鑒別診斷特異性較高，可以用于腎盂癌的診斷和分期，但在臨床實踐中，較小的腎盂內(nèi)腫瘤因腎盂或腎盞無擴張，顯示困難。泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱和尿道都覆蓋著尿路上皮，在解剖上是既連續(xù)又分開的器官。尿路上皮接觸的都是尿液，尿內(nèi)如果有致癌物質(zhì)，就可以引起任何部位的尿路上皮發(fā)生腫瘤，所以尿路上皮癌存在多器官發(fā)病問題。有文獻報道一側(cè)腎盂癌其他部位腫瘤發(fā)生率為53%，在臨床實際工作中雖然無如此之多，但是多器官發(fā)病問題亦不可小視。我的處理：1.泌尿系統(tǒng)超聲：右側(cè)腎盂內(nèi)可見一低回聲反射區(qū)，界限欠清晰，回聲不均勻大 小： 3.0×1.2cm。 2. 泌尿系統(tǒng)MRI+MRU：右側(cè)腎盂內(nèi)可見一卵圓形腫物，大小2.5×2.3×1.9cm，T1和T2均呈中等信號，MRU顯示右側(cè)腎盂內(nèi)充盈缺損。（如圖2、3） 3. 靜脈尿路造影檢查顯示右側(cè)腎上極和中極腎盞區(qū)腫物。 4. 膀胱鏡檢膀胱內(nèi)未見明顯異常。 5. 以上檢查除右側(cè)腎盂外泌尿系統(tǒng)其他部位均未見明顯異常。核磁共振在診斷腎盂癌方面與CT相比較并無優(yōu)勢可言，但是MRU可以代替靜脈腎盂造影觀察尿路是否存在充盈缺損，尤其尿路存在梗阻病變時。 圖2 腎盂內(nèi)充盈缺損圖3 MRU顯示充盈缺損和輸尿管迂曲靜脈腎盂造影是診斷泌尿系統(tǒng)上尿路腫瘤的經(jīng)典方法，隨著醫(yī)學影像設備的進步，有逐漸被MRU或CTU取代的趨勢。進行此項檢查除了進一步明確診斷外，還有要了解對側(cè)腎臟功能的目的。臨床上切除一側(cè)腎臟之前了解對側(cè)腎臟功能是最基本的常識。當然可以腎血流圖檢查，但是其不能觀察腎盞和輸尿管情況。通過以上檢查，右側(cè)腎盂腫瘤的診斷應該是肯定的，但是我還有疑慮是不是血塊呢？按理，不論別的，單就時間而言，包括外院檢查到本院檢查完畢，已經(jīng)有15天左右，如果是血塊的話，也該溶解了。為安全計，在手術前一天，我又進行了一次彩超檢查，看起來有些多余和累贅，從另一個角度講是不是更加萬無一失呢？右側(cè)腎盂腫物診斷明確，良性還是惡性呢？3次尿細胞學檢查均為陰性，尿脫落細胞學檢查在膀胱癌的診斷中，陽性率在30%左右，上尿路腫瘤的細胞學檢查陽性率低于膀胱癌。另外，隨著分子生物學進展出現(xiàn)的尿液腫瘤標志物如NMP-22等分子腫瘤標志物，因受外界因素干擾大，診斷陽性率和假陽性率較高，許多已經(jīng)開展此類檢查的單位有逐漸放棄的趨勢。輸尿管鏡檢，輸尿管鏡檢是最直接診斷腎盂腫瘤的檢查手段，有報道腎盂癌診斷準確率87%，與術者的操作水平有直接關系。本例從靜脈腎盂造影看，在腎盂輸尿管連接部下方輸尿管有扭曲（如圖3 MRU所示），恐不能觀察到腎盂。在此例患者的診斷方面，醫(yī)生還能做什么呢？向家屬交待，進行輸尿管鏡檢，如成功的話，取冰凍病理，然后腹腔鏡腎盂癌根治術+下腹切口腹膜外輸尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。如不成功，家屬能否接受根治手術呢？經(jīng)反復交待確定診斷的難度后，家屬欣然接受。麻醉下，截石位輸尿管鏡檢，與術前預料一致，輸尿管鏡到達輸尿管扭曲處受阻，不能觀察到腎盂內(nèi)腫瘤。與家屬交待，同意按腎盂癌根治手術方式處理。到此為止，如果腎盂內(nèi)真的是良性腫瘤我亦無悔矣，病人及其家屬也會體諒我之辛苦和良苦用心吧！手術按預想的方式繼續(xù)進行，截石位轉(zhuǎn)側(cè)臥位，后腹腔鏡下腎盂癌根治切除，切除前找到輸尿管，鈦夾夾閉，防止腫瘤膀胱內(nèi)種植。側(cè)臥位轉(zhuǎn)平臥位，右側(cè)下腹倒八字切口，自腎窩掏出腎臟，腹膜外輸尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。（輸尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除手術方式多多，我更傾向于此，具體原因另文敘述）手術過程順利，整個時間4小時，包括更換體位及麻醉時間。這里要強調(diào)兩點，第一因腎盂癌更容易發(fā)生腎門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腎盂癌根治手術的切除范圍較腎癌更加嚴格，在Gerota 筋膜外進行及切除腎門區(qū)域脂肪。第二，膀胱壁段及輸尿管口周圍部分膀胱切除，殘留的膀胱壁段及下段如局部出現(xiàn)腫瘤診斷將非常困難，膀胱切除多少目前沒有一定的標準。本例，嚴格按上述標準手術。（大體標本圖）部分膀胱腎周脂肪腎盂腫物術后病理大體標本（如圖4）：送檢右側(cè)腎臟切除標本大小10×6×4cm，輸尿管長22cm，直徑0.5cm，輸尿管粘膜光滑，腎盂內(nèi)見一菜花樣腫物2.5×2.5×2cm，充滿腎盂，部分膀胱組織1.5×1.5cm，粘膜較光滑。病理診斷：（腎盂）中-低分化尿路上皮癌，未見累犯腎皮質(zhì)，膀胱（-），膀胱斷端（-），腎脂肪囊（-），輸尿管（-）。此例患者外科診療過程完美結(jié)束。2011年04月20日11883
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