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徐奇奇副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 普通外科 真實案例：29歲的小王，是一名計算機(jī)工程師，經(jīng)常夜里加班，飲食非常的不規(guī)律，經(jīng)常是飽了上頓沒下頓。這樣的日子持續(xù)了半年之久。1個月前，小王發(fā)現(xiàn)自己每到夜里，肚子就開始鬧不舒服，尤其是肚臍以上的部分；起初小王只是單純的認(rèn)為自己是工作壓力太大，只要休息休息就好了。1周后，不成想，疼痛沒有減輕反而加重了！直到徹底忍受不住疼了，這才去了醫(yī)院看大夫。經(jīng)胃腸鏡檢查后，初步診斷——十二指腸球部潰瘍。后續(xù)病理結(jié)果證實確為十二指腸潰瘍，再晚一點就是腸穿孔！北京積水潭醫(yī)院普外科徐奇奇那么上面這個例子，其實在我們的生活中屢見不鮮。尤其是經(jīng)常熬夜、飲食不規(guī)律、愛喝汽水飲料的年輕人。或多或少都經(jīng)歷過半夜肚子不舒服。他們往往會找點餅干、面包、泡面吃一頓，自己就會覺得腹痛緩解了，就沒有繼續(xù)當(dāng)回事了，以為就是半夜餓的了，把肚子給餓痛了。事實真的是這樣的嘛？今天我們要重點介紹的疾病就是——十二指腸潰瘍什么叫做潰瘍？潰瘍是皮膚或黏膜表面組織的局限性缺損、潰爛，其表面常覆蓋有膿液、壞死組織或痂皮，愈后遺有瘢痕，可由感染、外傷、結(jié)節(jié)或腫瘤的破潰等所致，其大小、形態(tài)、深淺、發(fā)展過程等也不一致。常合并慢性感染，可能經(jīng)久不愈。如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、小腿慢性潰瘍等。【簡單來說，潰瘍就是皮膚、黏膜組織形成了一個凹陷性的缺損，這種缺損往往很深。】十二指腸潰瘍是指腸道黏膜發(fā)生的炎性缺損，通常與胃液的胃酸和消化作用有關(guān)病變穿透黏膜肌層或達(dá)到更深層次。十二指腸潰瘍非常多見于青壯年，尤其是飲食不規(guī)律愛飲酒的男性。病因發(fā)病機(jī)制：（1）十二指腸潰瘍是胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與黏膜屏障的防御能力間失去平衡所致十二指腸潰瘍以高胃酸分泌起主導(dǎo)作用。這里給大家科普一下胃酸。胃酸的酸度是非常高的，PH=2。毫不夸張的說，把我們胃里的胃酸全部提純出來，腐蝕一大塊鐵那是綽綽有余。之所以我們的胃腸道沒有被這么強(qiáng)的酸所腐蝕，是因為我們體內(nèi)有對抗胃酸的胃腸黏膜屏障。（2）幽門螺旋桿菌：現(xiàn)在的科學(xué)已經(jīng)證實，幽門螺旋桿菌是導(dǎo)致胃潰瘍、十二指腸潰瘍最重要的致病因素。十二指腸潰瘍病人的幽門螺旋桿菌感染率可達(dá)90%以上。另一方面，在幽門螺旋桿菌陽性率高的人群、十二指腸潰瘍的發(fā)病率也很高。根除幽門螺旋桿菌有助于潰瘍的愈合以及顯著降低消化性潰瘍的發(fā)病率。（3）藥物：長期服用阿斯匹林、布洛芬、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷、西羅莫司的病人易發(fā)生消化性潰瘍。非甾體類抗炎藥（阿斯匹林、布洛芬等）是導(dǎo)致消化性潰瘍最常見的藥物。所以說對于類風(fēng)濕、痛風(fēng)的病人，長期服用鎮(zhèn)痛藥是非常容易導(dǎo)致消化道受損的。（4）黏膜防御能力的下降：大量飲酒、長期吸煙、精神高度緊張、壓力過大均是十二指腸潰瘍非常常見的病因。十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)典型的癥狀就是上腹痛，性質(zhì)可以成多種多樣。比如鈍痛、脹痛、劇痛等。慢性的十二指腸潰瘍患者病程可長達(dá)數(shù)年或十余年；同時十二指腸潰瘍的疼痛是具有周期性的，多在秋季和冬季多見。并且有明顯的節(jié)律性。節(jié)律性就是指十二指腸潰瘍的患者多為饑餓痛和夜間痛，進(jìn)食后可以稍作緩解。部分病例僅表現(xiàn)為上腹脹、上腹不適、厭食、噯氣、返酸燒心等消化不良癥狀。因為十二指腸潰瘍還包括了很多的并發(fā)癥：（1）出血：30%的病人可以病發(fā)出血。長時間的慢性失血，會造成機(jī)體的貧血。（2）穿孔：5%的患者會出現(xiàn)腸穿孔。腸穿孔是非常棘手的急癥，處理不及時會造成患者的死亡。（3）梗阻：發(fā)生率約4%，慢性十二指腸潰瘍患者，由于疾病的反反復(fù)復(fù)，會造成周圍的腸管發(fā)生粘連，最終形成瘢痕組織，造成腸梗阻。腸梗阻同樣的也屬于急腹癥，處理不當(dāng)依舊會造成患者的死亡。（4）癌變：一般來說胃潰瘍的癌變率較大，十二指腸的癌變率相對較低。那么我們應(yīng)該怎么篩查自己是否得了十二指腸潰瘍或者胃潰瘍呢？（1）胃鏡檢查及活檢是確診消化性潰瘍的首選檢查和黃金標(biāo)準(zhǔn)。通過胃鏡的檢查我們可以確定我們的胃腸道是否有病變、病變的部位以及分期。胃鏡檢查同樣的可以鑒別良惡性腫瘤，可以給予已經(jīng)有出血的患者給予止血治療。更可以對于已經(jīng)合并狹窄梗阻者給予擴(kuò)張或支架治療。（2）幽門螺旋桿菌檢查：剛才我們講到，十二指腸潰瘍重要致病因素之一就是幽門螺旋桿菌的感染，所以我們可以通過胃鏡或者呼氣試驗來檢測。十二指腸潰瘍的治療：原則包括去除病因、控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。對于已經(jīng)出現(xiàn)潰瘍出血的患者，我們應(yīng)該首選內(nèi)鏡手術(shù)，跟俊潰瘍出血病灶的內(nèi)鏡下特點來給予治療。那么如何預(yù)防十二指腸潰瘍呢？我們應(yīng)該適當(dāng)休息，保持良好的心情、減輕精神壓力、改善進(jìn)食規(guī)律、戒煙、戒酒、少飲咖啡等。停服不必要的非甾體類抗炎藥（阿斯匹林；布洛芬等）。同時我們應(yīng)除了每年的常規(guī)體檢外，一定要做一次胃鏡，胃鏡是唯一可以直觀的觀察胃腸道情況的檢查。身心健康是我們共同的追求。如有任何疑問，可在本篇文章下方留言，本人會認(rèn)真回復(fù)每一條留言，解答疑問。1.掛號：北京積水潭回龍觀院區(qū)普外科普通號，公眾號京醫(yī)通、電話114可預(yù)約，醫(yī)院掛號機(jī)當(dāng)日上午現(xiàn)場號（數(shù)量有限）；仍無法掛號著，可咨詢本人好大夫在線問診給予加號預(yù)約。2.開具檢查：持掛號信息，到規(guī)定診室進(jìn)行評估及開具相關(guān)檢查，主要包括：血常規(guī)、肝功能、感染篩查、胃腸鏡申請單，疫情期間需要做核酸檢測及CT篩查。3.繳費及預(yù)約：繳費后，持相關(guān)單據(jù)于積水潭回龍觀院區(qū)三樓內(nèi)鏡中心護(hù)士站預(yù)約檢查時間，告知相關(guān)抽血時間、新冠篩查時間、檢查前注意事項等。4.實施檢查：按規(guī)定日期就診實行胃腸鏡檢查，檢查完畢后告知后續(xù)注意事項及是否需要復(fù)診隨診。2021年04月25日
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孫常波副主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 脾胃病科 胃潰瘍，十二指腸潰瘍，又被稱為消化性潰瘍，是一種多發(fā)病，常見病。潰瘍形成的原因有胃酸分泌過多、幽門螺旋桿菌感染和胃黏膜保護(hù)作用減弱等。藥物因素和精神因素，也與消化性潰瘍有關(guān)。怎么預(yù)防胃潰瘍和十二指腸潰瘍呢？1、明確是否有幽門螺旋桿菌感染。建議通過碳13呼氣試驗、碳14呼氣試驗、胃鏡等檢查。符合指征的建議予四聯(lián)方案根除治療（包括質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+2種抗菌素）。2、避免不合理用藥：應(yīng)詢問是否應(yīng)用誘發(fā)或加重潰瘍或出血的有關(guān)藥物，包括止痛藥及抗血小板藥物。3、心理-社會因素：精神過度緊張等會加劇胃酸分泌，可能引起潰瘍。樂觀的情緒、規(guī)律的生活、避免緊張和勞累，對于疾病的康復(fù)有重要的作用。4、飲食方式調(diào)整：建議細(xì)嚼慢咽，咀嚼可以促進(jìn)唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能提高黏膜屏障作用；規(guī)律飲食，維持正常消化活動的節(jié)律；餐間避免零食，睡前不宜進(jìn)食；應(yīng)戒煙酒，并避免咖啡、濃茶、辣椒等刺激性食物；不宜暴飲暴食，防止胃竇過度擴(kuò)張。5、戒煙：吸煙可影響潰瘍愈合并促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)。2020年06月05日2744
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孫大龍主治醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃，十二指腸潰瘍反復(fù)發(fā)作，這種情況，首先我們要明確一下這個病因呃，第一個呢，我們首先要考慮有沒有幽門螺桿菌的感染，因為幽門螺桿菌是引起嗯，消化道潰瘍的最主要的原因，恩在經(jīng)過這個幽門螺桿菌根治以后，大部分的消化性潰瘍，呃是比較容易愈合，而且不容易復(fù)發(fā)的第二個呢，就是這種潰瘍反復(fù)發(fā)作的話呃，如果經(jīng)過一般的治療不能夠愈合，我們考慮是為一個頑頑固性潰瘍，頑固性潰瘍的話，我們可能需要延長這個抑制胃酸以及胃粘膜保護(hù)劑的應(yīng)用時間呃，第三呢，我們還要排除一些其他因素，比如說飲酒藥物因素，呃，第四個呢，還有一些呃，其他的疾病，比如說風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，嗯，腫瘤性疾病以及呃，血液性疾病，呃，最重要的是呢，經(jīng)過治療以后呢，我們要呃及時的復(fù)查胃鏡來確認(rèn)這個潰瘍是已經(jīng)愈合。2019年09月26日8745
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夏志偉主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 消化科 王大媽最喜歡骨科醫(yī)生開的止痛消炎藥，一吃上藥膝關(guān)節(jié)便不會痛，就可以外出遛彎兒，再給兒孫做上一桌好吃的。所以，這止痛消炎藥成了她治療關(guān)節(jié)痛的法寶?？墒牵仁娣藥讉€月后，大碼卻開始渾身沒勁兒，頭暈，胸悶，到醫(yī)院一查，血紅蛋白才80g/L，比正常值少了三分之一。醫(yī)生建議她做了胃鏡，原來胃里和十二指腸里長了好幾處潰瘍，潰瘍出了血，大媽才會如此的不舒服。事實上，回想起來還真的有點危險呢，1周多前，大媽的大便曾經(jīng)黑的像柏油一樣，頭暈得起床都費力。 大媽的疑問來了。 問題一，這胃十二指腸潰瘍是止痛消炎藥鬧的嗎？ 消化科醫(yī)生回答：沒錯，就是它。這類藥可以削弱人體胃腸黏膜的自我保護(hù)能力，讓人得潰瘍，還會出血，還有人會發(fā)生穿孔。 問題二，消炎止痛藥都包括哪些？ 消化科醫(yī)生答：這類藥屬于環(huán)氧化酶抑制劑，傳統(tǒng)的消炎止痛藥可以減少炎癥部位的痛性炎癥物質(zhì)從而起止痛作用，但同時也會抑制胃黏膜合成保護(hù)自身完整的前列腺素，所以對胃有影響。這類藥物包括常用的雙氯芬酸，布洛芬，炎痛喜康，對乙酰氨基酚，消炎痛等。還有一個著名的環(huán)氧化酶抑制藥物，阿司匹林，經(jīng)常用于心腦血管疾病人群，也是常見的引起潰瘍出血的原因。該藥的抗血小板作用還會是用藥者不易止血，所以服阿司匹林的人出血量會比較大。 問題三 這些損傷胃的藥物飯后吃會不會好些？ 消化科醫(yī)生回答：不完全正確。這類藥物有局部作用的一方面，但更重要的是他們會通過血液發(fā)揮損傷胃黏膜的作用。 問題四 服藥的人很多，為啥我的胃病會受傷？ 消化科醫(yī)生回答：會發(fā)生消炎止痛藥相關(guān)胃病的人包括：75歲以上，原來有消化性潰瘍病史或消化道出血歷史者，平素有上腹部疼痛不適等癥狀者，幽門螺桿菌感染者，嚴(yán)重慢性疾病者，與其它傷胃的藥聯(lián)用者。 問題五 就沒有不傷胃的止痛藥嗎？ 消化科醫(yī)生回答：某些新型的消炎止痛藥更特異的作用于炎癥部位的，對胃黏膜部位的影響較小，所以理論上對胃的損傷較小。如塞來昔布等環(huán)氧化酶-2抑制劑。但對于已經(jīng)有胃損傷和具有上述高危因素的，，仍需要關(guān)注其胃腸黏膜的損傷問題，請向消化科醫(yī)生咨詢。 問題六 那我之后還能吃這種藥嗎？ 消化科醫(yī)生回答：潰瘍活動期的時候還是不建議用該類藥物。首先要把潰瘍治好，若有幽門螺桿菌感染，應(yīng)該根除。此外，服用消炎止痛藥特別是阿司匹林一定要遵醫(yī)囑，沒必要的堅決不用，如果確實是必須用，又屬于容易受傷的人群，那么請和消化科醫(yī)生聯(lián)系，讓我們來幫助您吧！ 本文系夏志偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月07日16453
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趙允召主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 普外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，30歲，生活習(xí)慣規(guī)律，不嗜煙酒，忌辛辣和刺激性食物。2年內(nèi)十二指腸反復(fù)潰瘍，充血水腫導(dǎo)致不全梗阻，經(jīng)入院治療水腫消退，但仍只能進(jìn)食半流質(zhì)飲食，食量很小，且時有胃儲留發(fā)生。嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。07年 首次查出十二指腸潰瘍 我07年因飯前腹痛首次查出十二指腸潰瘍，服藥后緩解，未予重視。胃鏡HP陰性。 08年10月 第一次十二指腸潰瘍出血，入院治療 因長期熬夜工作，于08年10月發(fā)十二指腸潰瘍出血，中度貧血，血色素降至7克，入院治療一周，禁食并注射洛賽克。HP陰性。胃鏡及呼氣試驗HP陰性。 09年1月 第二次十二指腸潰瘍出血，入院治療 因熬夜工作原因，于09年1月再次發(fā)十二指腸潰瘍出血，入院治療10天，禁食并注射洛賽克。HP陰性。胃鏡及呼氣試驗HP陰性。 10年8月 第一次幽門不全梗阻，入院治療 自發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍出血后，生活規(guī)律，不嗜煙酒，飲食清淡，忌辛辣及刺激性食物。但仍餐后腹脹一年余，逐漸加重，10年8月上腹脹痛難忍，可見明顯胃蠕動波，振水音明顯，無嘔吐。入院治療10天，禁食并注射洛賽克。胃鏡及呼氣試驗HP陰性。 10年10月 第二次幽門不全梗阻，入院治療 出院后半流質(zhì)飲食，規(guī)律服藥（耐信），但9月底在吃下一個柿子后再次發(fā)作，上腹脹痛，可見明顯胃蠕動波，無嘔吐。入院治療2周，禁食并注射洛賽克，考慮到HP檢測假陰性可能，服用抗HP藥物一療程。 出院后一直進(jìn)半流質(zhì)飲食，食量很小，仍時有胃儲留。 醫(yī)生建議手術(shù)，但我還很年輕，考慮手術(shù)畢竟有風(fēng)險又破壞正常生理結(jié)構(gòu)。不知道球囊擴(kuò)張術(shù)是否可以應(yīng)用我的癥狀，該項治療普遍么？在各大醫(yī)院都有開展嗎？哪家醫(yī)院的效果最好？ 如果一定要外科手術(shù)，上海哪家醫(yī)院的消化外科手術(shù)最好，能幫忙推薦一個好醫(yī)生么？南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科趙允召：十二指腸潰瘍是臨床多發(fā)的疾病，曾經(jīng)對人民的生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，尤其在人們生活水平不高以及缺醫(yī)少藥的年代。近些年來隨著生活水平的提高以及強(qiáng)力抑酸藥的出現(xiàn)并廣泛應(yīng)用，此種十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)大大降低了。應(yīng)該說當(dāng)今的年代不應(yīng)該再出現(xiàn)幽門梗阻的情況。只有一部分特殊的病人可能發(fā)生。 那么發(fā)生的主要原因是什么？1。這類病人多數(shù)比較年輕，體質(zhì)消瘦，營養(yǎng)狀況不好，2。過著集體生活，應(yīng)激度較高。3。生活不規(guī)律，饑一頓飽一頓，熬夜。4。發(fā)現(xiàn)潰瘍后不夠重視，不能堅持服藥，徹底治愈潰瘍，導(dǎo)致潰瘍反復(fù)治愈、復(fù)發(fā)。結(jié)果每次愈合的結(jié)果造成局部組織瘢痕化，反復(fù)多次，瘢痕越發(fā)增厚、硬化，局部胃壁組織失去舒縮功能。 胃腸道內(nèi)食物的通過完全依賴于胃腸道的蠕動功能，如果局部不能協(xié)同舒縮，勢必導(dǎo)致胃內(nèi)容物存留，久而久之胃腔擴(kuò)張明顯，胃內(nèi)容腐爛。進(jìn)一步加重了胃內(nèi)的炎癥。使得胃隨之出現(xiàn)繼發(fā)性的胃炎等疾病，甚至天長日久可能轉(zhuǎn)化為腫瘤。 幽門瘢痕形成，狹窄，收縮力下降，胃腔擴(kuò)大進(jìn)一步加重狹窄，導(dǎo)致出現(xiàn)目前的狀況。 球囊擴(kuò)張能夠暫時擴(kuò)大幽門口徑，但這是通過強(qiáng)力撕拉完成的，并不能增加組織的舒縮功能，每次的擴(kuò)張，都是一次強(qiáng)力的生拉硬拽。勢必造成新的損傷和修補(bǔ)過程。反復(fù)多次就會導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。故解決的方法只有切除不能恢復(fù)的病態(tài)組織，重新建立一個新的環(huán)境?；颊撸焊兄x趙大夫的幫助，手術(shù)是否需要切除胃大部或其他方式，會不會影響今后的生活呢？趙允召：這要經(jīng)過認(rèn)真的檢查以后決定2010年11月12日11813
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 自1983年Warren和Marshall從人胃粘膜活體標(biāo)本中分離出幽門螺桿菌（Hp）以來，大量研究資料表明，Hp是慢性胃炎的主要病因之一，但Hp在消化性潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍的發(fā)病學(xué)中是否為不可缺少的因素，正在日益引起人們的重視。 一、Hp與十二指腸潰瘍發(fā)病學(xué)的關(guān)系大量國內(nèi)外資料表明，十二指腸潰瘍患者Hp檢出率為80%～90%。Hp能誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致胃、十二指腸球部粘膜慢性炎癥和十二指腸的胃上皮化生。Hp僅感染胃上皮細(xì)胞，十二指腸胃上皮化生的形成使Hp可在十二指腸定植，且Hp感染胃竇，便可播散浸入化生的上皮。并通過局部細(xì)胞毒作用，使粘膜抵抗力下降，胃酸和胃蛋白酶侵襲脆弱的粘膜，導(dǎo)致糜爛性十二指腸炎，最終形成潰瘍。如果認(rèn)為Hp是十二指腸潰瘍病的病原菌，那么二者相互聯(lián)系的特異性一定很強(qiáng)，但是多數(shù)Hp感染的病人并沒有患十二指腸潰瘍，有研究報告指出，對345例有Hp定居而無十二指腸潰瘍的消化不良病人，進(jìn)行了3年左右的內(nèi)鏡和臨床隨訪，在此期間僅2例發(fā)生了十二指腸潰瘍病，1例發(fā)生了胃潰瘍病。我院內(nèi)鏡室1989～1995年進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查，檢出Hp感染者共779例，其中僅144例（18.4%）有十二指腸潰瘍。這表明十二指腸潰瘍病的發(fā)病率低于一般人口中的預(yù)期數(shù)值。同時，大量的流行病學(xué)調(diào)查表明：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的人群中，Hp感染率明顯低于發(fā)展中國家，各國十二指腸發(fā)病率雖有一些差異，但并不與Hp的感染率相互平行。十二指腸潰瘍患者中，男性顯著多于女性，而Hp的感染率則無顯著的性別差異，綜上所述，Hp的感染率與十二指腸潰瘍的發(fā)病率并不成正比關(guān)系。二、 十二指腸潰瘍治療藥物對比理想的潰瘍病治療應(yīng)同時接受抑酸劑、粘膜保護(hù)劑、抗生素的藥物。但3種藥物同時應(yīng)用三種不同作用機(jī)制并不一定達(dá)到理想的效果。相反經(jīng)臨床實踐證明，單獨應(yīng)用抑酸作用越強(qiáng)的藥物對潰瘍病的療效越好。H2受體阻斷劑對Hp無效，質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑與抗菌藥物合用可以提高Hp根除率，但單獨使用根除Hp的效果并不明顯。以上藥物對Hp陰性或陽性的十二指腸潰瘍病人的潰瘍愈合率基本上是相同的。這說明抗胃酸分泌藥并不是通過作用于Hp后才使?jié)冇?，而是由于胃酸分泌受到顯著抑制作用的結(jié)果，臨床研究結(jié)果表明，潰瘍的愈合不受Hp的影響，抗胃酸分泌藥的潰瘍愈合效果優(yōu)于抗菌藥物組。另外用抑酸藥物維持療法可以有效地預(yù)防潰瘍病的復(fù)發(fā)，此作用與Hp沒有明顯的關(guān)系。此結(jié)果就很難支持Hp是十二指腸潰瘍的直接致病因素的論點?？傊?，Hp在十二指腸潰瘍的發(fā)生中起著一定的作用，但是這種作用不是直接的，而是通過十二指腸上皮的胃化生為潰瘍病的發(fā)生提供了病理基礎(chǔ)，在其它致潰瘍的危險因素共同作用下而發(fā)生潰瘍。包括微生物因素、環(huán)境因素、遺傳因素和其它因素或這些因素的綜合。所以，將Hp視為多種促發(fā)十二指腸潰瘍病因素中的一種可能比較符合實際，而Hp并不是發(fā)生十二指腸潰瘍的不可缺少的條件。2009年03月28日12234
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