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田明國主任醫(yī)師 寧夏人民醫(yī)院 肝膽外科 患有肝硬化后有一部分患者會發(fā)展為食道靜脈曲張，這些粘膜下的曲張靜脈團一旦破裂出血往往是致命的，這是因為該處靜脈壓力大、患者多存在凝血和止血功能障礙，使出血量大、速度快，短時間內(nèi)即可發(fā)生休克。因此，在胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有食道靜脈曲張后應(yīng)注意預(yù)防出血。預(yù)防出血的方法有口服藥物、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療。但首先是患者本人在生活起居方面要重視。不吃刺激性食物以及帶刺、帶骨的食物可防止曲張靜脈團表面的粘膜破損，吃飯不能過快，要細嚼慢咽，一方面可防止食物團劃破食道粘膜，另一方面可防止門靜脈壓力短時間劇烈升高而將曲張團脹破。吃飯也不能太燙?；颊哌€應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，我們有一部分患者是在焦躁焦急時發(fā)生大出血。也不能用力過猛，當(dāng)用力增加腹壓時也可使門靜脈壓力升高。藥物鏡治療。目前臨床最常使用的藥物是心得安，該藥物已證實能降低門靜脈壓力，可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。但僅50%的患者有效。 還可以通過胃鏡直接在食道胃底擴張的靜脈曲長團內(nèi)注射硬化劑或者套扎曲張的靜脈，使擴張的靜脈閉塞，從而達到治療目的。這種治療方法需住院治療，在三甲醫(yī)院一般都可以做。如患者有過出血史，或雖未出過血但胃食道靜脈曲張嚴重甚至在胃鏡下看到紅色征時，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療目前較常用的方法是斷流術(shù)和分流術(shù)，兩種手術(shù)目前各有優(yōu)缺點，必須根據(jù)患者的血管走向及醫(yī)院的條件選擇手術(shù)方案。寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科均在手術(shù)前進行門靜脈CT及彩色多普勒血流動力學(xué)評估，根據(jù)患者的血流動力學(xué)特點選擇實施“選擇性斷流術(shù)”和“選擇性分流術(shù)”，均獲得良好的治療效果。（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科田明國）2017年06月25日
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劉源副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤微創(chuàng)介入科 一、先從食管靜脈曲張出血說起。正常情況下，食管壁只有細小的血管，在異常情況下，這些血管出現(xiàn)壓力增高，管腔增粗，血流量急劇增大，導(dǎo)致食管壁的靜脈增粗，擴張、迂曲，形成食管靜脈曲張。隨著疾病的發(fā)展，食管靜脈曲張逐漸加重，管腔越來越大，靜脈壁變薄，突出在食管內(nèi)表面。靜脈曲張嚴重時，有十余條手指粗的靜脈攀在食管壁上，凸向食管腔。這些高度擴張的靜脈充滿了血液，就像一座蓄水超過警戒線的水庫，非常危險，隨時有破潰出血的危險。這種病同我們在日常生活中見到的小腿靜脈曲張形成的機制是一樣的，都是由于靜脈壓力增高導(dǎo)致，只是出現(xiàn)的部位不一樣。靜脈壓力進一步加大，加上進食時食物的摩擦，就會出現(xiàn)靜脈壁破裂出血！輕度患者有黑大便、頭暈等癥狀，重度患者，出血量可達幾百至數(shù)千毫升，出現(xiàn)吐血、暗紅色血便、休克、甚至死亡。 胃鏡圖像，顯示嚴重突出的食管靜脈曲張。二、食管靜脈曲張的原因是什么？正常情況下，胃、腸道的靜脈血經(jīng)過門靜脈，流向肝臟，經(jīng)過肝臟過濾處理后，經(jīng)過肝靜脈回到心臟。當(dāng)患者罹患乙肝、丙肝、酒精性肝病等各種肝臟疾病后，疾病發(fā)展可引起肝硬化，導(dǎo)致肝臟縮小、發(fā)硬，門靜脈流向肝臟阻力加大，壓力增高，最終形成門靜脈高壓！門靜脈高壓發(fā)生后，門靜脈內(nèi)大量的血流就像洶涌的洪水，不能流向肝臟，就在門靜脈這個封閉的系統(tǒng)內(nèi)到處找出路。最常見的出路是經(jīng)過食管周圍的靜脈，回到心臟。大量的門靜脈血源源不斷地經(jīng)過食管周圍的靜脈，增大了管腔內(nèi)壓力，撐開靜脈管腔，最終導(dǎo)致食管靜脈曲張。食管靜脈曲張示意圖三、如何診斷食管靜脈曲張？診斷食管靜脈曲張的方法有食管吞鋇檢查、胃鏡、腹部增強CT，可根據(jù)患者自身情況進行選擇。肝硬化患者，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，合理應(yīng)對。四、如何應(yīng)對食管靜脈曲張？患者朋友如果發(fā)現(xiàn)了食管靜脈曲張，也不用驚慌。首先飲食應(yīng)注意避免進食生、冷、硬的食物，進食松軟、溫和易于消化的食物，防止損傷食管表面。其次可考慮通過胃鏡進行結(jié)扎食管表面曲張的靜脈。但是，食管靜脈曲張的根本原因是門靜脈高壓，雖然通過胃鏡結(jié)扎了曲張靜脈，高壓的門靜脈血流仍會在食管壁的其余部位形成靜脈曲張，造成靜脈曲張復(fù)發(fā)和再次出血。五、“肝臟里的都江堰水利工程——”TIPS微創(chuàng)手術(shù)治療食管靜脈曲張的原理？正常情況下，門靜脈血液通過肝臟的毛細血管流向肝臟的肝靜脈，再通過肝靜脈回到心臟。就像長江和黃河一樣，門靜脈和肝靜脈沒有直接的通道相連。醫(yī)生可以通過特殊的方法，在門靜脈和肝靜脈之間建立一個通道，將一部分門靜脈血流通過這個通道分流到肝靜脈，再流回到心臟。這個通道就像都江堰水利工程的外江，將洪水分流走，避免內(nèi)江洪水泛濫。這樣一來，門靜脈的壓力就會有效降低，曲張的食管靜脈內(nèi)的血流量減少了，壓力降低了，出血的風(fēng)險也就消除了。因此，TIPS微創(chuàng)介入又被譽為“肝臟里的都江堰水利工程”。同時，根據(jù)不同情況，醫(yī)生可以在術(shù)中對食管曲張靜脈進行栓塞，進一步降低出血風(fēng)險。就像大禹治水一樣，通過“疏”——“外江分流”，“堵”——栓塞食管曲張靜脈，將無路可走的門靜脈血液，經(jīng)過分流道疏泄到心臟，最終成功地將洪水（門靜脈血液）引到大海（回到心臟）。本文系劉源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2014年05月02日5369
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郜玉峰主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染病科 肝硬化患者怎樣發(fā)生胃食管靜脈曲張？所有腹腔內(nèi)臟，包括食管、胃腸、脾臟、膽囊和胰腺的血液，都匯流到一條血管，叫做門靜脈，然后注入肝臟進行新陳代謝，精制養(yǎng)分、清除毒素，飽含養(yǎng)分的血液由肝臟流向心臟，由心臟分布到全身。血流由門靜脈流向硬化的肝臟，阻力增加，門靜脈的壓力就會增高。肝硬化患者都有程度不同的門靜脈高壓癥，使內(nèi)臟的血管壓力也隨著增高，就會發(fā)生擴張、扭曲和管壁變薄。腹腔內(nèi)臟一般的血管擴張不會有不良后果，有風(fēng)險的血管只是胃食管靜脈。因為食管很狹窄，有許多食物通過，如果食物粗硬、或有刺激性，就容易出血；胃壁血管擴張、扭曲和管壁變薄，胃在研磨食物時也會出血。因為門靜脈壓力很高，胃食管曲張靜脈破裂，常發(fā)生大量出血，發(fā)生嘔血或便血。嘔血和便血的嚴重性何在？血液由胃食管曲張靜脈的破口洶涌而出，急促發(fā)生時會大量嘔血；比較緩慢時會存留在胃腸內(nèi)，經(jīng)胃酸作用變成黑色，成為柏油樣大便排出。嘔血和便血有什么嚴重性呢？短時內(nèi)大量出血會發(fā)生休克，搶救不及時會有生命危險。出血后會誘發(fā)肝功能衰竭、腹水、肝昏迷、腎功能衰竭。一次出血后必定會反復(fù)發(fā)作。對輕、中度的靜脈曲張，怎樣防止嘔血和便血？每一患者在診斷肝硬化時，就需要做胃鏡檢查，看有沒有胃食管靜脈曲張。胃鏡發(fā)現(xiàn)有胃食管靜脈曲張的患者需要預(yù)防出血。第一次發(fā)生出血后以后會經(jīng)常再發(fā)，所以必需要防止第一次出血。不要吃硬的、刺激性的食物，千萬不要飲酒。如果你還有肝炎活動（HBV DNA陽性和轉(zhuǎn)氨酶升高），就必需服用核苷類藥，一、二年后HBV DNA轉(zhuǎn)陰和轉(zhuǎn)氨酶正常，胃食管靜脈曲張輕度的就會癟回去，中、重度的也會減輕。對輕、中度的靜脈曲張可以服藥，一種能降低門靜脈壓力的藥叫做“普萘洛爾”，也叫“心得安”；對重度的靜脈曲張需要套扎或手術(shù)“斷流”。怎樣服用“心得安”？你需要先做心電圖檢查，看有沒有服這種藥的禁忌癥。要去買一個臂式的電子血壓計，你才能正確計數(shù)脈搏。根據(jù)脈搏數(shù)來調(diào)整藥量?！靶牡冒病泵科?0毫克，每次1～3片，每天3次。要控制脈搏到每分鐘60次上下，來決定藥量的多少。對重度的靜脈曲張，怎樣防止嘔血和便血？如果同時有脾功能亢進（血小板明顯降低），需要做手術(shù)切去脾臟，同時在胃外面結(jié)扎血管（醫(yī)學(xué)術(shù)語叫“斷流”）。如果沒有脾功能亢進、或不很重，就不需要做手術(shù)，只要在胃鏡下做曲張靜脈套扎就可以了。2010年02月28日11305
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