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申銀霞副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 精神心理科 下軍朋友問個問題。 這位親戚朋友問到經(jīng)常早醒，每天兩三點呢，醒來就睡不著，每天晚上還都是淺睡，一天呢，加起來不到三個小時睡眠，你好，這位朋友，我們前面反復(fù)在說睡眠對我們?nèi)梭w真的很重要，睡眠呢，就是晚上睡覺的時候，你看我們各種生長激素，然后各種體內(nèi)的這種激素水平，褪黑素呀，生長激素呀，都是一個分泌的高峰期哦，那你這個晚上不睡的話，對我們身體的這種生物鐘啊，生物生生物節(jié)律呢，都是有嚴重影響的，肯定對你注意力，記憶力，包括女同志啊，睡不好皮膚也不會好，再一個呢，對我們第二天睡不好呢，脾氣也會大，情緒也會影響，對我們情緒影響呢，是有研究顯示是前額葉皮層和我們這個杏仁核的這個通路上是有一個有影響的，所以我們睡眠對人體很重要，那你每天晚上。 安，這位朋友啊，多大年齡，每天兩三點就醒了，那半夜三更醒來啊，真的挺難受的，你說你起來吧，別人都還睡是你說你接著睡吧，你又睡不著，躺在床上睜著眼睛等天亮，確實很痛苦，一天不到三個小時就和你的手機天天是一種，就是五百分之十的這種充電狀態(tài)，你那肯定是傷心臟的，你心臟肯定肯定受不了這樣長期下去，所以我建議你啊，如果嗯經(jīng)常出現(xiàn)這種情況，首先從你的生活事件，生活2023年02月16日
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吳曉晶副主任醫(yī)師 銀川市中醫(yī)醫(yī)院 治未病中心 嗯，晚。 嗯。 嗯，下一個問題是啊，糖尿病患者晚上睡覺睡到凌晨一兩點就醒了啊，睡不著啊，估計是什么原因啊。 這個呢，就也是同樣是我剛才回答上面的一位這個居民朋友的問題啊，這個我們首先出現(xiàn)了這個啊，失眠的情況呢啊，我們一定要分析這個啊，失眠的這個具體的原因啊，那么睡覺到凌晨一一兩點就行了啊，那就說明這個入睡還可以是吧，那就是存在一個。 啊早醒的情況，那么由于這個。 剛才我提到了，就是一些這個，呃，疾病性的因素也會引發(fā)失眠，所以說是如果你有糖尿病的話呢，嗯，不知道您的這個，嗯，血糖是。 嗯，控制的啊，控制的怎么樣啊，首先呢，這個一定要把我們的這個原發(fā)疾病啊，這個基礎(chǔ)疾病先這個控制在一個正常的這個范圍之內(nèi)啊，嗯，將血糖控制到一個，呃，這個正常的水平啊，這是第一點，嗯，再一個呢，就是啊存在一個早醒的情況。 那么就是也是我們睡啊，睡眠障礙的這一種啊，那么從我們中醫(yī)的角度講呢，那個啊，早早起呢，啊分為是兩種情況啊，就是這個啊這個啊呃，一點到兩點鐘醒了，咱們這個中醫(yī)講是啊，還是跟這個肝有關(guān)系啊，存在這個嗯，肝火旺的情況。 那么如果是這個，嗯，三四點鐘啊就醒了，那么從我2023年02月07日61
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趙晴主治醫(yī)師 河北省生殖醫(yī)院 新生兒科 最近啊，很多寶寶媽媽在微信里咨詢，很多寶寶在養(yǎng)過之后就開始頻繁夜醒，睡眠不安，確實啊，這樣的孩子很多，因為寶寶的睡眠是很容易被打亂的，那以下幾種情況啊，會導(dǎo)致寶寶的夜性增多，第一呢，就是孩子不舒服的時候，比如說生病，長牙，這些可能會干擾到孩子的睡眠，原來已經(jīng)自己能戒覺的呢，哎，也只能依靠啊喂奶來戒覺。第二呢，就是孩子長本事的時候，比如說孩子學(xué)會了翻身，獨坐，爬走路，哎，這個時期呢，孩子突然開發(fā)了這種新技能，他還沉浸在這種興奮當中，哎，甚至做夢還要練上幾招，這個時候也容易夜醒。第三呢，就是分離焦慮的時候，呃，大部分孩子啊，都會有一種心理過程，很擔(dān)心媽媽會消失不見，于是孩子可能會通過頻繁的吃奶來確認媽媽在自己身邊，夜間呢也不會放過這樣的機會。第四點呢，就是環(huán)境改變的時候，比如說換季節(jié)，比如說我們春節(jié)要回家，這種環(huán)境的改變，濕度的改變。 可能會導(dǎo)致孩子頻繁夜不停的要求來吃奶，或者家里換了保姆呀，搬家呀，對陌生的養(yǎng)育氛圍呀，都可能導(dǎo)致破壞孩子原來的睡覺的功能。不過媽媽們不要焦慮啊，這個時期可能會持續(xù)一段時間，孩子有可能就自己緩解了，反倒是我們該怎么應(yīng)對那看以后的視頻。2023年01月19日49
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 其實有的時候這種病人呢，在臨床上就是比較常見，比較常見啊，很多的老人家呢，是因為植物神經(jīng)紊亂，睡眠功能障礙啊，你看這種病人呢，我們沒有什么特別好的辦法，首先得讓他睡好，你不睡好他肯定就心悸，頭暈氣短。 這我個人的經(jīng)驗啊，像但這種病人的話呢，我們會給他吃什么藥呢？一般情況下我們很少會給老人家吃什么舒勒安定啊，甲值舒木，普通的安眠藥，我們會選擇一些中成藥，就是一些中藥，偏向于中藥調(diào)理，調(diào)理包括什么呢？叫例如褪褪黑素，然后褪黑素不是中藥了啊，包括這個安神補腦劑，包括谷維素，什么猴棗散啊，就這些能夠有助于啊這個睡眠安神的藥物啊，我們一般情況下很少給病人吃這么安眠藥啊，那什么這個很少啊。2023年01月17日35
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胡二堯主治醫(yī)師 南京市溧水區(qū)第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 以為熬過了發(fā)燒、刀片嗓、水泥封鼻，熬過了白肺、心肌炎的恐慌，就真正進入到陽康的階段了，沒想到了不少人又遇到了新問題：階段了，沒想到了不少人又遇到了新問題：失眠！不問不知道，一問身邊這樣的朋友還真不少，有些人變得入睡很困難，有些人半夜總是醒，有些睡渣甚至睜眼到天亮，睡眠質(zhì)量普遍變差。新冠都陽康了，為什么會影響睡眠？影響會持續(xù)多久？要怎么緩解呢？這真的是新冠導(dǎo)致的嗎？讓丁香醫(yī)生給大家分析分析。52%的人新冠感染后出現(xiàn)睡眠障礙2022年4月發(fā)表了全球50萬參與者的250項研究的系統(tǒng)回顧和薈萃分析，研究顯示：在COVID-19大流行期間睡眠障礙很常見，每10人中就有4人報告有睡眠問題。其中感染者受到的影響最大：52%的新冠感染者出現(xiàn)了睡眠障礙，有些地區(qū)數(shù)據(jù)顯示，甚至可以高達74.8%的比例。新冠感染后報告的睡眠問題不僅包括入睡困難，還有明顯的睡眠中斷，更高頻次的噩夢等問題。另外，女性似乎比男性更容易受到失眠的困擾，而且發(fā)生率更高，也更嚴重。至于這種癥狀會持續(xù)多久，目前的研究并不充足，但會發(fā)現(xiàn)一個特點，和其他嗅覺喪失等癥狀不同，睡眠問題在急性發(fā)作期（4周左右）后的持續(xù)時間和頻次會隨著時間增加。但另一些研究也發(fā)現(xiàn)，在6個月的時間長度里，還是能看到逐漸改善的情況。好好的，為什么會失眠呢？失眠問題通常不是單一的生理變化導(dǎo)致，而是生理和心理等機制共同引起。新冠后出現(xiàn)失眠，因素可能有3個：第一，新冠急性發(fā)作期作息紊亂。癥狀發(fā)作階段，大部分人都會出現(xiàn)嗜睡的狀態(tài)，白天睡、晚上睡，有時候因為晚上出現(xiàn)的頭痛、咳嗽等癥狀，白天反而睡得更多。加上感染期不能出門，不少人在家度過至少一周以上的「非正常作息」，這樣的晝夜節(jié)律紊亂直接造成的后果就是，當我們恢復(fù)到正常的工作狀態(tài)里，反而就不適應(yīng)了。一些研究還發(fā)現(xiàn)，新冠恢復(fù)期（復(fù)工后）不少人還是會出現(xiàn)白天嗜睡的情況，這也可能帶來整個睡眠周期的破壞。第二，新冠感染會有較長時間的神經(jīng)炎癥和免疫反應(yīng)。新冠病毒到底如何影響睡眠的機制，目前的研究并不清晰。但根據(jù)以往對于流感、冠狀病毒的研究，科學(xué)家猜測：可能和病毒進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以及延長的神經(jīng)炎癥、更強的免疫反應(yīng)有關(guān)。這樣的生理變化可能會帶來更多的睡眠中斷。第三，新冠感染可能會增加生活壓力和焦慮。長時間居家，較少的社交互動，各種癥狀反復(fù)帶來，社交媒體和新聞曝光……這些可能會加劇對新冠的恐懼，對家人身體狀況的擔(dān)憂。研究發(fā)現(xiàn)，新冠特殊時期，壓力、焦慮、抑郁有顯著增加。而這些負面情緒會和睡眠互相影響，惡性循環(huán)。正在失眠的朋友們，很可能分不清自己到底是哪種原因帶來的睡眠問題。沒關(guān)系，不論是生理還是心理因素，失眠問題都是暫時的狀態(tài)，隨著身體恢復(fù)，疫情平息，最終我們都能找回自己的睡眠。三個小技巧助你度過失眠的日子如果此刻你正在失眠中，那么建議你：?20～30分鐘內(nèi)睡不著就起來硬躺著只會讓你陷入越想睡越睡不著的困境中，如果此刻發(fā)現(xiàn)不好睡，那就起來吧，離開房間，去找點事情做，收拾下房間、看本書等等。?放下手機刷手機會讓你越來越睡不著的！現(xiàn)有研究已證實，手機屏幕的藍光會抑制褪黑素的分泌，別以為刷著就能累了睡著了，它只會讓你的大腦越來越興奮。?放輕松，保持耐心，一個晚上睡不好不會怎樣既然屬于新冠「后遺癥」之一，那倒不如承認吧，多給自己一些時間來休息，至少一個月吧，甚至再久點，持續(xù)出現(xiàn)這樣的狀況都是正常的。如果明天白天有事，一個晚上睡不好并不影響太多。如果明天沒啥事，可以給自己瞇一小會的機會，別超過半小時就行。睡眠三件套：眼罩、耳塞、遮光簾。當然，還有一些睡眠習(xí)慣也可以幫助我們：比如適當增加運動，白天多曬曬太陽，減少咖啡因和酒精的攝入，盡量保持一定的睡眠規(guī)律（相同的起床和入睡時間），讓睡個好覺這件事慢慢步入正軌。如果已經(jīng)因此受困擾超過2周，那么不如去咨詢醫(yī)生吧，醫(yī)生可以進行適當?shù)臋z查，以更全面地了解導(dǎo)致睡眠不佳的原因，對癥下藥。最重要的是，別忘了，一切，都會慢慢好起來的。2023年01月15日626
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 老年人失眠的五個原因，第一，軀體疾病導(dǎo)致身體不適，進而影響睡眠。第二，環(huán)境因素，有些居住環(huán)境不好，透光通風(fēng)不好，隔音差，影響情緒，進而影響睡眠。第三，老年人退休后生活規(guī)律打亂，有些人可能沒有以前做戲規(guī)律，生物鐘紊亂，導(dǎo)致夜間睡眠不好。第四，老年人因家人對他關(guān)心照顧不足，容易導(dǎo)致內(nèi)心空虛，情緒不穩(wěn)定，影響睡眠。第五，老年人內(nèi)分泌出現(xiàn)改變，影響激素水平，也會導(dǎo)致睡眠不好。2023年01月03日32
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李德重主任醫(yī)師 駐馬店市第二人民醫(yī)院 精神科 失眠可由多種原因引起，常見因素如下：1.心理因素生活和工作中的各種不愉快事件造成焦慮、抑郁、緊張時可引起失眠。2.環(huán)境因素環(huán)境嘈雜、空氣污濁、居住擁擠或突然改變睡眠環(huán)境。3.睡眠節(jié)律改變夜班和白班頻繁變動，飛行時差引起生物鐘節(jié)奏變化。4.日常生活因素饑餓、疲勞、性興奮等。酒精、咖啡、茶葉攝人，睡前飲水過多。5.藥物因素藥物依賴或戒斷癥狀，中樞神經(jīng)興奮性藥物。6.疾病因素各類精神疾病大多伴有睡眠障礙，失眠往往是精神癥狀的一部分。各種軀體疾病可以導(dǎo)致失眠，有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系，故近年來提出共病性失眠的概念，用以描述那些同時伴隨其他疾病的失眠。臨床表現(xiàn)女性、老年人更多見。表現(xiàn)為4種類型：（1）入睡困難；（2）睡眠維持障礙，易醒；（3）早醒（醒后不能再睡）；（4）睡眠質(zhì)量差，次日晨醒后仍困倦，無精力恢復(fù)感。多數(shù)患者因過度關(guān)注自身睡眠問題產(chǎn)生焦慮，出現(xiàn)緊張、不安、情緒低落，嚴重者有心率加快、體溫升高、周圍血管收縮等自主神經(jīng)紊亂癥狀。而焦慮又可加重失眠，導(dǎo)致癥狀的惡性循環(huán)。治療總體目標盡可能明確病因，改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時間；恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量；減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險;避免藥物干預(yù)帶來的負面效應(yīng)。非藥物治療1.睡眠衛(wèi)生教育幫助失眠患者認識不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，尋找形成不良睡眠習(xí)慣的原因，建立良好睡眠習(xí)慣。2.放松治療應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素，放松治療可以緩解這些因素帶來的不良效應(yīng)，目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒次數(shù)，可作為獨立的干預(yù)措施用于失眠治療。3.行為治療包括刺激控制療法和睡眠限制療法。前者是一套改善睡眠環(huán)境與睡眼傾向（睡意）之間相互作用的行為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號的功能，使患者易于入睡，重建睡眠-覺醒生物節(jié)律。后者通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅(qū)動能力以提高睡眠效率。4.認知與行為治療改變患者對失眠的認知偏差，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度?？赏瑫r疊加放松治療以及輔以睡眠衛(wèi)生教育，目前被認為是失眠者心理行為治療的核心。藥物治療治療失眠的理想藥物應(yīng)具有迅速導(dǎo)眠、維持足夠睡眠時間、提高睡眠質(zhì)量且無宿醉反應(yīng)和成癮性等特征。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮?類受體激動劑、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物。傳統(tǒng)應(yīng)用的催眠藥如巴比妥類和水合氯醛等現(xiàn)已被苯二氮蕈類和一些安全性更高的新型催眠藥所取代。1.苯二氮?類受體激動劑（1）苯二氮?類藥物（BZDs）苯二氮?類藥物通過非選擇性激動γ氨基丁酸受體A上不同的α亞基發(fā)揮作用，有催眠、抗焦慮、解痙和肌肉松弛等藥理作用?？梢钥s短入睡時間、減少覺醒時間和次數(shù)、增加總睡眠時間。不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力下降、跌倒和認知功能減退等。老年患者應(yīng)用時尤須注意跌倒風(fēng)險。使用中-短效苯二氮?類藥物治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用苯二氮?類藥物后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀，長期大量使用會產(chǎn)生耐受性和依賴性。苯二氮?類藥物禁用于妊娠或泌乳期婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。這類藥物多數(shù)經(jīng)CYP3A4酶代謝，因而易受該酶誘導(dǎo)劑和抑制劑的影響，與其他藥物發(fā)生相互作用。（2）非苯二氮?類與BZDs相比，新型非苯二氮?類藥物僅有單一的催眠作用，無肌松弛和抗驚厥作用。2.褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠一覺醒周期，可以改善時差癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。因不良反應(yīng)很小，可在老年人群中使用，也用于倒時差。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。由于沒有藥物依賴性，也不會產(chǎn)生戒斷癥狀，已獲準長期治療失眠。3.抗抑郁藥部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴有焦慮、抑郁心境時候應(yīng)用有效。低劑量多塞平（3~6mg/d）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、小劑量米氮平（15~30mg/d）等抗抑郁藥物與苯二氮?類受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性?？故咚幬锏暮侠響?yīng)用1.把握獲益與風(fēng)險的平衡在選擇干預(yù)藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。2.注意藥物依賴及停藥反彈由于長期服用會有藥物依賴及停藥反彈，原則上使用最低有效劑量、間斷給藥（每周2～4次）、短期給藥（常規(guī)用藥不超過3～4周）、減藥緩慢和逐漸停藥（每天減掉原藥量的25%）。3.失眠的藥物治療策略（1）失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時，應(yīng)同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾病。（2）藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)；長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥。（3）原發(fā)性失眠首選短效non-BZDs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆。（4）如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短—中效的苯二氮?類受體激動劑或者褪黑素受體激動劑。（5）苯二氮?類受體激動劑或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用。（6）對于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式。4.老年失眠患者首選非藥物治療手段老年失眠患者推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動劑。必需使用BZDs藥物時需謹慎，若發(fā)生共濟失調(diào)、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制時需立即停藥并妥善處理，同時注意跌倒等意外傷害。從最小有效劑量開始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。5.妊娠期婦女用藥妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料。哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁藥物需謹慎，避免藥物通過乳汁而影響嬰兒。推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠。6.圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的失眠婦女應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。7.伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者BZDs由于其呼吸抑制等不良反應(yīng)，在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。Non-BZDs類藥物受體選擇性強、次晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報道，但扎來普隆對伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定。對高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時可在機械通氣支持（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的同時應(yīng)用并密切監(jiān)護。8.共病精神障礙患者精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應(yīng)該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按?？圃瓌t治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀。9.抑郁障礙常與失眠共病不可孤立治療失眠以免進入惡性循環(huán)的困境。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和不安腿綜合征。焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。用藥注意事項與患者教育1.治療前向患者及其家屬告知藥物性質(zhì)、作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策。治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)。長期用藥時應(yīng)定期評估治療的必要性。治療初期和長期治療中需要定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。2.藥物能引起嗜睡，在從事駕駛、儀器操作或其他要集中精神才能完成的操作時應(yīng)謹慎使用，以免發(fā)生事故。3.不能過量使用，應(yīng)避免與酒精或其他能引起嗜睡作用的藥物合用。4.長期應(yīng)用苯二氮?類藥物不能突然停止使用，因為存在癥狀反彈和戒斷綜合征的風(fēng)險。5.患者及家人要警惕患者出現(xiàn)行為異常、病情惡化或自殺傾向。一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即就診。2022年11月18日446
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李啟芳主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 睡眠中心 周某，59歲，已婚入睡困難20年余。患者20年前無明顯誘因下出現(xiàn)入睡困難，從上床到入睡時間大于1小時，睡后易醒，每晚大于2-3次，多夢，睡眠時間可有3-4小時，每周大于3--4天。白天情緒差，當時未予以重視,2年后病情加重，到龍華中醫(yī)院就診，予以中藥治療，未見明顯效果。18年間反復(fù)發(fā)作，各大醫(yī)院就診，效果不佳。目前白天服用黛力新0.5粒、帕羅西汀0.5粒，睡前右佐匹克隆0.5粒、氯硝西洋1粒、曲唑酮0.5粒，睡眠時間2-3小時，伴白天情緒易怒，現(xiàn)患者為求進一步就診，遂來我科行麻醉睡眼治療，門診擬“失眠”收治住院。經(jīng)過SGB、CBTI、等麻醉綜和治療后，已經(jīng)擺脫安眠藥，隨訪有戒斷反應(yīng)出現(xiàn)，給予對癥治療，繼續(xù)堅持CBTI，再次隨訪效果滿意。2022年11月11日1050
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劉玲副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 失眠是一種睡眠障礙，而睡眠障礙是指睡眠的數(shù)量、質(zhì)量、時間或節(jié)律紊亂。睡眠障礙性疾病包括失眠癥、發(fā)作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、不安腿綜合征等。其中失眠癥是以入睡和（或）睡眠維持困難所導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量無法達到正常生理需求，從而影響日間社會功能的一種主觀體驗，是最常見的睡眠障礙性疾病。一、病因失眠可由多種原因引起，常見因素如下。01、心理因素生活和工作中的各種不愉快事件造成焦慮、抑郁、緊張時可引起失眠。02、環(huán)境因素環(huán)境嘈雜、空氣污濁、居住擁擠或突然改變睡眠環(huán)境。03、睡眠節(jié)律改變夜班和白班頻繁變動，飛行時差引起生物鐘節(jié)奏變化。04、日常生活因素饑餓、疲勞、性興奮等。酒精、咖啡、茶葉攝人，睡前飲水過多。05、藥物因素藥物依賴或戒斷癥狀，中樞神經(jīng)興奮性藥物。06、疾病因素各類精神疾病大多伴有睡眠障礙，失眠往往是精神癥狀的一部分。各種軀體疾病可以導(dǎo)致失眠，有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系，故近年來提出共病性失眠(comorbidinsomnia)的概念，用以描述那些同時伴隨其他疾病的失眠。二、臨床表現(xiàn)失眠以女性、老年人更多見。表現(xiàn)為四種類型：①入睡困難；②睡眠維持障礙，易醒；③早醒（醒后不能再睡）；④睡眠質(zhì)量差，次日晨醒后仍困倦，無精力恢復(fù)感。多數(shù)患者因過度關(guān)注自身睡眠問題產(chǎn)生焦慮，出現(xiàn)緊張、不安、情緒低落，嚴重者有心率加快、體溫升高、周圍血管收縮等自主神經(jīng)紊亂癥狀。而焦慮又可加重失眠，導(dǎo)致癥狀的惡性循環(huán)。三、治療治療總體目標：盡可能明確病因，改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時間；恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量；減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險;避免藥物干預(yù)帶來的負面效應(yīng)。（一）非藥物治療01、睡眠衛(wèi)生教育幫助失眠患者認識不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，尋找形成不良睡眠習(xí)慣的原因，建立良好睡眠習(xí)慣。02、放松治療應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素，放松治療可以緩解這些因素帶來的不良效應(yīng)，目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒次數(shù)，可作為獨立的干預(yù)措施用于失眠治療。03、行為治療包括刺激控制療法和睡眠限制療法。前者是一套改善睡眠環(huán)境與睡眼傾向(睡意)之間相互作用的行為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號的功能，使患者易于入睡，重建睡眠-覺醒生物節(jié)律。后者通過縮短臥床清醒時間，增加入睡的驅(qū)動能力以提高睡眠效率。04、認知與行為治療改變患者對失眠的認知偏差，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度?？赏瑫r疊加放松治療以及輔以睡眠衛(wèi)生教育，目前被認為是失眠者心理行為治療的核心。（二）藥物治療治療失眠的理想藥物應(yīng)具有迅速導(dǎo)眠、維持足夠睡眠時間、提高睡眠質(zhì)量且無宿醉反應(yīng)和成癮性等特征。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮?類受體激動劑(benzodiazepinereceptoragonists,BZRAs)、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物。傳統(tǒng)應(yīng)用的催眠藥如巴比妥類和水合氯醛等現(xiàn)已被苯二氮蕈類和一些安全性更高的新型催眠藥所取代。01、苯二氮?類受體激動劑（1）苯二氮?類類藥物（benzodiazepinedrugs,BZDs）包括地西泮（安定）、氯氮?（利眠寧）、硝西泮（硝基安定）、氯硝西泮、艾司唑侖（舒樂安定）等。苯二氮?類藥物通過非選擇性激動γ氨基丁酸受體A（GABAA）上不同的α亞基發(fā)揮作用，有催眠、抗焦慮、解痙和肌肉松弛等藥理作用?？梢钥s短入睡時間、減少覺醒時間和次數(shù)、增加總睡眠時間。不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力下降、跌倒和認知功能減退等。老年患者應(yīng)用時尤須注意跌倒風(fēng)險。使用中-短效苯二氮?類藥物治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用苯二氮?類藥物后，在停藥時可能會出現(xiàn)戒斷癥狀，長期大量使用會產(chǎn)生耐受性和依賴性。苯二氮?類藥物禁用于妊娠或泌乳期婦女、肝腎功能損害者、OSAS患者以及重度通氣功能缺損者。這類藥物多數(shù)經(jīng)CYP3A4酶代謝，因而易受該酶誘導(dǎo)劑和抑制劑的影響，與其他藥物發(fā)生相互作用。（2）非苯二氮?類（nonbenzodiazepinedrugs，BZDs）藥物包括唑吡坦、比坦控釋劑、佐四競隆、右佐匹克隆和扎來普隆等與BZDs相比，所以新型非苯二氮?類藥物僅有單一的催眠作用，無肌松弛和抗驚厥作用。02、褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠一覺醒周期，可以改善時差癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。因不良反應(yīng)很小，可在老年人群中使用，也用于倒時差。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通、阿戈美拉汀等。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。由于沒有藥物依賴性，也不會產(chǎn)生戒斷癥狀，已獲準長期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑也是5-羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期。增加睡眠連續(xù)性。03、抗抑郁藥部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴有焦慮、抑郁心境時候應(yīng)用有效。低劑量多塞平（3~6mg/d）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、小劑量米氮平（15~30mg/d）等抗抑郁藥物與苯二氮?類受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性。例如，唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)用可以快速緩解失眠癥狀，同時協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。這么多藥物，作為失眠患者，如何選擇呢？建議至?？凭驮\，經(jīng)醫(yī)生評估，找到失眠原因，在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合治療方法或藥物。多數(shù)情況醫(yī)生會考慮患者癥狀的針對性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、基礎(chǔ)疾病，當前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則。2022年10月23日794
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