玻璃體視網(wǎng)膜疾病--病人和醫(yī)生與之意志的較量較之眼科其他的疾病的手術(shù)治療，玻璃體視網(wǎng)膜疾病不是每一個(gè)眼科醫(yī)生都能面對(duì)的，你可以做青光眼手術(shù)，可以做白內(nèi)障手術(shù)，但是玻璃體切割手術(shù)不一定能涉及。儀器設(shè)備的復(fù)雜，手術(shù)操作的局限，決定了眼底病醫(yī)生的與之戰(zhàn)斗的特殊性。眼底網(wǎng)膜是我們眼睛的“大腦”，是照相機(jī)的底版，出現(xiàn)了問題不能像白內(nèi)障手術(shù)換照相機(jī)鏡頭一樣一換了之，也不能像青光眼手術(shù)一樣改道引流房水來控制眼壓，修修補(bǔ)補(bǔ)能維持視網(wǎng)膜的完整，促使其貼附在眼底，保留其基本的感光功能就是玻璃體視網(wǎng)膜醫(yī)生的追求的目標(biāo)。視網(wǎng)膜是菲薄的一層神經(jīng)組織，玻璃體是如同蛋清一樣粘滯的膠凍狀物質(zhì)，玻切醫(yī)生去處理有關(guān)的疾病時(shí)需要的是耐心和細(xì)致，需要的是嫻熟的技巧，需要的是對(duì)疾病與病人整體的了解，需要的是對(duì)儀器設(shè)備原理和使用的掌握。玻璃體視網(wǎng)膜疾病自身還需要醫(yī)生具有良好的身體素質(zhì)，需要患者與手術(shù)醫(yī)生的密切配合，術(shù)前的仔細(xì)檢查和手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中的醫(yī)生的精細(xì)操作與敵人的似在泥潭中近身搏擊，術(shù)后病人的艱苦的體位配合，總之，患者與醫(yī)生面對(duì)視網(wǎng)膜玻璃體疾病，需要我們的全部身心去投入戰(zhàn)斗。 因此對(duì)于疾病的發(fā)生預(yù)防需要我們的注意。對(duì)于視網(wǎng)膜脫離的前兆--眼前點(diǎn)狀黑影的突然增多，眼前閃光感的出現(xiàn)，視野內(nèi)大塊黑影的遮擋，一定要及時(shí)到醫(yī)院專科就診。對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變，需要患者平時(shí)對(duì)血糖的良好控制，視網(wǎng)膜病變發(fā)生后早期的造影以及及時(shí)的激光光凝是防止病變發(fā)展行之有效的辦法。對(duì)于高血壓眼底出血，需要患者平時(shí)對(duì)血壓積極的監(jiān)控，一旦出血也不必?fù)?dān)心，只要到醫(yī)院定期檢查，輔以活血化瘀的藥物治療，一般的出血能夠吸收，除非大的反復(fù)的出血，經(jīng)過玻璃體切割手術(shù)也能獲得一定的視力。高度近視眼患者避免劇烈的活動(dòng)，定期去醫(yī)院眼科體檢，檢查眼底情況，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的變性，必要時(shí)激光進(jìn)行變性區(qū)以及裂孔的封閉，防患于未然。中國古老的醫(yī)療思想的精髓--良醫(yī)治末病，不戰(zhàn)而屈人之兵是我們針對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜疾病的上策。

在《近視眼的誤區(qū)》一文中我提到近視的眼球解剖上存在明顯的眼軸增長，也正是因?yàn)樵鲩L的眼軸，會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的萎縮變性，產(chǎn)生黃斑出血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而導(dǎo)致高度近視的嚴(yán)重的視功能的喪失。所以在近視的治療目標(biāo)中，我們一定要強(qiáng)調(diào)近視矯正和近視控制并舉，才能從患者一生的視覺健康的高度去制定我們的近視診治方案，最近看到的兩個(gè)病例或許能給我們廣大的患者和家屬很好的提示。一個(gè)是我的病人，周四下午看低視力門診時(shí)就診的?；颊?，女性，65歲，高度近視，因?yàn)橐暳Φ拖鲁C正不佳就診，希望通過低視力康復(fù)得到視力的提升，改善生活質(zhì)量。從病史中，了解到患者3年級(jí)左右開始近視，在小學(xué)階段近視是在-3.00D左右，但此后近視不斷進(jìn)展，在50多歲達(dá)到了-12.00D左右并且開始出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、萎縮等問題，此后不停地就醫(yī)診治，最近2年視力下降加劇，但眼底病醫(yī)生告訴她沒有特殊處理，介紹她來低視力門診。檢查發(fā)現(xiàn)患者角膜和前房正常，晶狀體核心性混濁I級(jí)，眼底還是能看清，黃斑區(qū)和視盤顳側(cè)有明顯的萎縮和色素。驗(yàn)光檢查雙眼-13.00D，但矯正視力分別是0.03和0.05。這個(gè)患者診斷是病理性近視，核心性白內(nèi)障。給出的處理意見手術(shù)摘除白內(nèi)障，一方面可以去除混濁晶體，一方面通過人工晶體讓患者去掉厚厚的框架眼鏡以獲得一個(gè)因?yàn)橄穹糯蠖赡墚a(chǎn)生的視力提升，但這個(gè)患者眼底病變導(dǎo)致的視力低下是幾乎沒有恢復(fù)的可能了。當(dāng)我做完所有檢查，把治療方案和患者溝通后，患者明白了她視力低下的根源還在高度近視，她喃喃自語說要是近視沒這么深就好了。還有一個(gè)病例是今天在溫州醫(yī)科大學(xué)的《眼視光簡報(bào)》上看到 一個(gè)千度近視患者視網(wǎng)膜脫離面臨眼球萎縮的例子（詳細(xì)見圖片）。 這兩個(gè)患者鮮活的例子充分說明了近視度數(shù)過深，眼軸增長后對(duì)眼睛產(chǎn)生的危害。特別是第一個(gè)病例，小學(xué)階段也就是-3.00D左右的近視，但積少成多，到她步入老年階段時(shí)，已經(jīng)到了那么高的度數(shù)，導(dǎo)致了那么明顯的病變，可見一個(gè)良好的近視矯正方案的原則是多么重要。所以從近視一開始就要加以重視，采用各種手段進(jìn)行近視控制，才不至于面臨盲的風(fēng)險(xiǎn)。

遺傳性視網(wǎng)膜劈裂癥(X-linked retinoschisis)又名青年性視網(wǎng)膜劈裂癥(juvenile retinoschisis)，發(fā)生在男性，為性連鎖隱性遺傳。表現(xiàn)為玻璃體視網(wǎng)膜的變性，常為雙眼發(fā)病，自然病程進(jìn)展緩慢, 部分病例可自行消退。1. 臨床表現(xiàn)：1）癥狀 病人可無癥狀或僅有視力減退。2）眼底檢查 （1）劈裂的視網(wǎng)膜內(nèi)層隆起，通常在顳下象限，但劈裂的視網(wǎng)膜前界很少達(dá)鋸齒緣，而后界則可蔓延到視乳頭，常合并內(nèi)層裂孔。如果視網(wǎng)膜內(nèi)層和外層都出現(xiàn)裂孔，會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。（2）黃斑部出現(xiàn)典型的“輻輪樣結(jié)構(gòu)”或稱“射線樣結(jié)構(gòu)”。（3）部分病例出現(xiàn)反復(fù)的玻璃體積血。3）電生理檢查視網(wǎng)膜電流圖顯示a波振幅正常，b 波振幅下降。2. 治療原則： 該病不合并視網(wǎng)膜脫離時(shí)，無手術(shù)指征。合并玻璃體出血時(shí)，最好采取保守治療。當(dāng)合并視網(wǎng)膜脫離時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

‘中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變’簡稱為‘中滲’。多發(fā)病在中青年，年齡從10多歲到40多歲都有，其癥狀主要是視力下降和視物變形。其病因?yàn)辄S斑區(qū)脈絡(luò)膜產(chǎn)生了異常的新生血管，該血管引起反復(fù)的出血及滲出，最終導(dǎo)致黃斑區(qū)不可逆的結(jié)構(gòu)性破壞，故應(yīng)及早進(jìn)行治療。 該病病因不明，有人認(rèn)為與結(jié)核、病毒感染有關(guān)，如確實(shí)有感染，應(yīng)采取相應(yīng)的治療。但我們在臨床工作中遇到的患者多數(shù)找不到明確的病因。目前對(duì)中滲引起的新生血管的治療，可采用光動(dòng)力療法（PDT）或眼內(nèi)注射雷珠單抗治療，兩者哪種效果好，尚沒有明確的結(jié)論。我們臨床工作中感到有的患者對(duì)PDT治療效果好，有的則對(duì)眼內(nèi)注射敏感，然而有少部分患者需要采取聯(lián)合治療。PDT多數(shù)一次即能達(dá)到治療效果，眼內(nèi)注射多數(shù)需要1-3針。盡管發(fā)生率不高，眼內(nèi)注射存在者引起眼內(nèi)感染等并發(fā)癥的可能，治療前須與患者講明。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變與早產(chǎn)兒胎齡密切相關(guān)，胎齡越小發(fā)病率越高，而胎齡越小的早產(chǎn)兒往往因肺發(fā)育不成熟需吸高濃度氧治療，以挽救其生命，但高濃度氧又可使視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增加。醫(yī)學(xué)進(jìn)步到今天，醫(yī)生還沒有好的方法做到既保住孩子性命又完全避免視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。因此，預(yù)防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及發(fā)展就顯得格外重要，其根本措施是加強(qiáng)孕期保健，減少早產(chǎn)、低體重兒的出生率。其次要盡最大努力，采取有效的措施，保證早產(chǎn)兒出生后早期生命體征的平穩(wěn)。第三，提倡母乳喂養(yǎng),母乳中包含很多抗氧化劑成份,研究表明母乳喂養(yǎng)的極低出生體重兒的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率為41%，非母乳喂養(yǎng)的發(fā)生率為63.5%，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第四，合理用氧，盡量不長時(shí)間用高濃度氧。第五，根據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》的規(guī)定，凡是符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒、低體重兒，應(yīng)在生后4-6周或矯正胎齡（孕周+出生后周數(shù)）32-34周時(shí)到眼科檢查眼底，以后視病情每周或隔周復(fù)查一次，一直持續(xù)到第42—44周。此時(shí)，基本可確定早產(chǎn)兒是否患早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。對(duì)于沒有發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的早產(chǎn)兒，此時(shí)的視網(wǎng)膜血管發(fā)育已達(dá)鋸齒緣，這些早產(chǎn)兒可不需再復(fù)查。對(duì)于患有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的患兒，需定期隨診至病變消退，周邊視網(wǎng)膜血管化。若病變發(fā)展則需據(jù)情行激光光凝或冷凝治療。只要早產(chǎn)兒能及時(shí)接受眼底檢查和治療，一般是不會(huì)發(fā)展到嚴(yán)重的失明的。

現(xiàn)代生活方式的改變，不僅使糖尿病、高血壓、心臟病等嚴(yán)重的全身性疾病發(fā)病率在增高，也正在逐漸影響著人們的視覺健康。生活工作方式的精細(xì)分工使我們很多人的工作戶外轉(zhuǎn)入室內(nèi)工作，而學(xué)生升學(xué)壓力逐年增加，電腦電視也成為大多數(shù)人的主要娛樂方式，城市綠地的減少也使得戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間的大大減少，近視眼的發(fā)生率越來越高。近視度數(shù)超過600度（-6.0D）或者眼軸長度超過26mm，被稱為高度近視，在部分患者，其近視度數(shù)和眼球長度在一生中都會(huì)不斷增加，個(gè)別患者的近視度數(shù)會(huì)超過2000度，眼軸長度超過33mm。研究表明，高度近視眼發(fā)生青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離的概率要高于正常眼，但是有相當(dāng)一部分高度近視眼患者，特別是近視度數(shù)大于1000度的高度近視眼，在眼科各種常規(guī)檢查中都沒有發(fā)現(xiàn)非常明確的異常改變，但是他們卻無法獲得很好的矯正視力，這是為什么呢？隨著新一代檢查儀器的出現(xiàn)，眼科醫(yī)生正在逐漸揭開這個(gè)謎團(tuán)。這幾年眼科臨床出現(xiàn)了一種新型的檢查技術(shù)叫做光學(xué)相干斷層掃描，簡稱OCT，這種技術(shù)使用激光對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行掃描，可以得到細(xì)胞級(jí)的視網(wǎng)膜圖像，也因此揭示了高度近視視力下降的原因所在，那就是在高度近視的視網(wǎng)膜中出現(xiàn)了各式各樣的“裂”。視網(wǎng)膜覆蓋在眼球后半部的內(nèi)表面，形狀更像一只“碗”，如果裂孔發(fā)生在“碗”前邊緣，對(duì)視力的影響尚不明顯，而“碗底”的這部分視網(wǎng)膜是用來形成敏銳視力的，其中心部位被稱為黃斑，黃斑是視網(wǎng)膜上形成敏銳視覺和色覺的解剖部位，對(duì)視力形成至關(guān)重要。這部分視網(wǎng)膜一旦發(fā)生“裂”開，即使是非常微小的病變，也會(huì)明顯影響視力。臨床上對(duì)高度近視黃斑裂孔的OCT檢查中，我們發(fā)現(xiàn)后極部“碗底”的這部分視網(wǎng)膜的病變主要有以下這樣一些形式：首先是黃斑裂孔，就是在黃斑的視網(wǎng)膜形成了一個(gè)裂洞，縱貫視網(wǎng)膜的全層。黃斑裂孔的出現(xiàn)可以是非常突然的，也可以是緩慢發(fā)生的，但通常會(huì)有一個(gè)快速視力下降、視物變形的過程，患者通常有明確的主訴，如“看直線打彎”、“電線桿中間彎了一段”等等描述，視力也迅速下降到0.1以下。如果發(fā)生玻璃體液通過視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入到視網(wǎng)膜下，就會(huì)形成視網(wǎng)膜脫離，視力也會(huì)隨之急劇下降到只能看見人影，甚至只能分辨光線是否存在。目前，高度近視黃斑的另一種變化也正日漸引起眼科醫(yī)師的高度重視，那就是高度近視黃斑劈裂。劈裂，顧名思義，就是在視網(wǎng)膜的解剖層次間出現(xiàn)了“裂”開。這種裂開不是縱貫視網(wǎng)膜全層，而是沿著視網(wǎng)膜的某一個(gè)層面的裂開。黃斑劈裂發(fā)生的速度很緩慢，患者可以有多年的視力緩慢下降而很少引起注意。在臨床檢查中，因?yàn)椴∽儤O其細(xì)微，眼科醫(yī)師往往難以觀察到，而只有在OCT掃描的檢查中，才能發(fā)現(xiàn)黃斑劈裂的存在。那么在高度近視眼中，黃斑裂孔與黃斑劈裂到底是怎樣形成的呢？毋庸置疑，高度近視眼不斷增加的度數(shù)和眼球長度是罪魁禍?zhǔn)祝科涓?，就是視網(wǎng)膜延長的速度趕不上眼球外殼延長的速度。視網(wǎng)膜是神經(jīng)組織，在成年后就基本處于“穩(wěn)定”狀態(tài)，雖然有一定柔軟程度和延展性但程度有限，而與其粘連緊密的外層組織脈絡(luò)膜是一層血管組織，脈絡(luò)膜外層的眼球殼組織鞏膜也是在不斷延展變薄的過程中，于是形成了眼球內(nèi)視網(wǎng)膜組織的“相對(duì)不足”。在高度近視眼中，相對(duì)不足的視網(wǎng)膜在與不斷延展的球壁進(jìn)行著對(duì)抗，對(duì)抗產(chǎn)生的結(jié)果不外乎三種，那就是視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離或者視網(wǎng)膜劈裂，而這些病理變化主要發(fā)生在高度近視眼的黃斑區(qū)而嚴(yán)重影響視力。了解了高度近視眼中視網(wǎng)膜裂開的原因所在，通過分析視網(wǎng)膜的解剖特點(diǎn)，解決之道也就應(yīng)運(yùn)而生，那就是讓視網(wǎng)膜變得“更加柔軟”。分析視網(wǎng)膜各個(gè)層次組織結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜最內(nèi)層面的“內(nèi)界膜”在結(jié)構(gòu)特點(diǎn)上并不承擔(dān)視網(wǎng)膜生物電信號(hào)的傳遞過程，而其表面往往是視網(wǎng)膜表面增生組織的主要附著部位，如果將這層組織膜剝除，是否能夠達(dá)到松解視網(wǎng)膜的目的呢？實(shí)際手術(shù)過程是要比繡花還要精細(xì)數(shù)倍的操作，醫(yī)生在放大幾十倍的手術(shù)顯微鏡下，用特殊的器械和玻璃體手術(shù)方式，將高度近視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)表面的一層透明組織連同其表面增生膜組織，這是一層比單個(gè)細(xì)胞直徑還要薄的膜，醫(yī)生的操作不僅需要高度的精神集中，而且需要極大的耐心和良好的判斷能力。手術(shù)的結(jié)果是非常令人滿意的?；颊咴谑中g(shù)后眼內(nèi)填充氣體或者硅油，并保持一段時(shí)間的俯臥位，在這些填充物質(zhì)的頂壓下視網(wǎng)膜組織逐漸復(fù)位，這些變化不僅可以通過OCT檢查得到驗(yàn)證，而且患者也能夠恢復(fù)相當(dāng)?shù)囊暳?，表明通過松解視網(wǎng)膜的手術(shù)是能夠達(dá)到解決相當(dāng)一部分高度近視黃斑區(qū)視網(wǎng)膜病變這個(gè)目的的。這一點(diǎn)不僅從理論上，而且從實(shí)踐中也得到了驗(yàn)證，手術(shù)的成功不僅給患者重新帶來了光明，也給眼科醫(yī)生戰(zhàn)勝高度近視這個(gè)難題帶來了更大的信心。

對(duì)于高度近視的治療有以下種治療方法，其中要尤其注意防止惡化成視網(wǎng)膜剝離，如有發(fā)生，要立即到各大醫(yī)院找眼科的視網(wǎng)膜專家診治。1、至少每半年到眼科作眼底散瞳檢查，若有早期病變?nèi)缌芽?，先予以雷射治療，以防止惡化成視網(wǎng)膜脫離。2、平時(shí)多補(bǔ)充適量的維生素A、C、E。3、避免眼球的外傷及劇烈爆發(fā)性運(yùn)動(dòng)。如果視力突然變得很差或看東西扭曲變形，可能視網(wǎng)膜已脫離，應(yīng)立即到眼科診治。4、高度近視眼的視力低下，難以矯正，戴完全矯正的眼鏡又往往不能耐受，所以配鏡時(shí)應(yīng)低度矯正，爭取視力有些提高而又能保持舒適為宜，無須一味追求最好的矯正視力。高度近視眼配戴角膜接觸鏡（即隱形眼鏡）矯正視力比普通眼鏡好，而且可以減少普通眼鏡的三棱鏡效應(yīng)、視野受限等不適。5、高度近視眼的另一特點(diǎn)是病程呈進(jìn)行性，發(fā)育期進(jìn)展明顯，成人后仍不停止。這主要由遺傳因素決定，但后天的視覺環(huán)境、工作性質(zhì)、生活習(xí)慣、全身健康、營養(yǎng)狀況也起一定作用，所以，應(yīng)比其他人更加注意用眼衛(wèi)生，增強(qiáng)體質(zhì)，防止維生素A、鈣的缺乏及營養(yǎng)不良的發(fā)生。6、高度近視眼伴有一系列眼部退行性病變，并易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，危害視力。高度近視眼球變長，后部鞏膜薄弱，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜萎縮，玻璃體變性。在外力作用下或玻璃體牽引下，變性的視網(wǎng)膜易形成裂孔，進(jìn)而發(fā)展成視網(wǎng)膜脫離，所以，高度近視眼應(yīng)特別注意避免頭部劇烈震蕩和撞擊，減少視網(wǎng)膜脫離的可能，一旦發(fā)生閃光感覺等先兆，要及時(shí)檢查。此外，黃斑區(qū)變性也嚴(yán)重危及中心視力，高度近視眼還可能發(fā)生視網(wǎng)膜出血、青光眼、白內(nèi)障等，均應(yīng)及時(shí)檢查與處理。

高度近視除遠(yuǎn)視力差外，常伴有夜間視力差、飛蚊癥、眼前漂浮物、閃光感等癥狀，并可發(fā)生程度不等的眼底改變，如近視弧形斑、豹紋狀眼底、黃斑部出血或形成新生血管膜，可發(fā)生形狀不規(guī)則的白色萎縮斑，或有色素沉著呈圓形黑色斑（Fuchs斑）；視網(wǎng)膜周邊部格子樣變性、囊樣變性；在年齡較輕時(shí)出現(xiàn)玻璃體液化、混濁和玻璃體后脫離等。視網(wǎng)膜病變累及黃斑者可有視力下降、視物變形、變暗、小視癥等。玻璃體液化、變性牽拉視網(wǎng)膜者可出現(xiàn)閃光感，引起視網(wǎng)膜脫離者可有視力突然下降，半側(cè)視物不清等癥狀。

高度近視除遠(yuǎn)視力差外，常伴有夜間視力差、飛蚊癥、眼前漂浮物、閃光感等癥狀，并可發(fā)生程度不等的眼底改變。與正常人相比，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、撕裂、裂孔、黃斑出血和新生血管的危險(xiǎn)性要大得多。常由于眼球前后徑變長，眼球較突出，眼球后極部擴(kuò)張，形成后鞏膜葡萄腫。伴有上述臨床表現(xiàn)者，稱為病理性近視，無明顯上述表現(xiàn)者稱為單純性近視。高度近視眼的危害性主要在于并發(fā)癥，除遠(yuǎn)視力等視功能普遍低下，以及特有的體征(豹紋狀眼底及視盤弧形斑等)外，近視眼的并發(fā)癥多種多樣。通常隨屈光度的加深及年齡增長而逐漸增多與加重，從而導(dǎo)致更多視覺功能的不斷受損。而且由于脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變性，黃斑病變及視網(wǎng)膜脫離等的損害時(shí)，可致盲，引起并發(fā)癥的病理學(xué)基礎(chǔ)主要為眼軸延長，血液循環(huán)障礙，營養(yǎng)不良及特異性的組織變性等。常見類型包括：①由于眼結(jié)構(gòu)異常，營養(yǎng)障礙引起的玻璃體、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜變性；②由于眼軸延長、鞏膜伸長、生物力學(xué)異常所致的黃斑變性萎縮及后極部葡萄腫；③由于視力低下、屈光參差及調(diào)節(jié)輻輳功能失調(diào)所致的弱視及斜視等多種多樣的病理表現(xiàn)，既可看作是近視眼的并發(fā)癥，亦可歸屬為變性近視眼的本身征象，其中有著復(fù)雜的因果關(guān)系。