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李文生主任醫(yī)師 上海愛爾眼科醫(yī)院 眼底病科室 2022年9月初，新疆的古女士20多天前突然出現(xiàn)左眼視力明顯下降。她到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一查，醫(yī)生告訴她得了眼底出血和黃斑水腫。后來她通過好大夫把資料發(fā)給我看了以后我告訴她在當(dāng)?shù)卮蜥樉涂梢粤?，如果?dāng)?shù)夭荒艽虻脑?，可以到烏魯木齊的大醫(yī)院去打針，完全不用到上海來專門打這一針?？墒窍氩坏剑耆活櫼咔楹蛿?shù)千公里的距離，一定要到上海來找我專門打這一針。她到了上海以后，我給她打了地塞米松玻璃體腔植入劑（傲迪適，Ozurdex），打針以后的第一天就有明顯的好轉(zhuǎn)，她也就高高興興地回家了。我當(dāng)時衷心感謝古女士沉甸甸的信任，雖然我知道這個病容易復(fù)發(fā)，但是我還是衷心期望她這坐6小時飛機(jī)數(shù)千多公里的一針能夠一次性治愈她的病，永不復(fù)發(fā)！一輩子光明！預(yù)料之中不幸的事情還是發(fā)生了，今年近一個月來，她的病情又復(fù)發(fā)了。我還是勸她到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院打針就可以了，可她還是堅持一定要到上海來再次找我打針。我考慮到上次打的藥還是有效果的，而且沒有發(fā)生眼壓高等副作用，所以這次還是給她打同樣的藥。這次打針以后第一天復(fù)查，效果比上次還好，黃斑區(qū)的水腫基本上吸收了，視力也有提高。雖然我當(dāng)然希望她的病情不再復(fù)發(fā)，但是不得不說的是，基于這個病本身容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，復(fù)發(fā)的可能性還是比較大的。如果再次復(fù)發(fā)的話，我希望她在當(dāng)?shù)卮蜥樉涂梢粤?，如果還是要到上海來找我打針的話，我的壓力實在是太大了。那么，我們今天就來聊一聊古女士的眼睛得的是什么病？到底應(yīng)該怎么樣治療？古女士左眼睛得的病叫視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)性黃斑水腫，它是一種臨床常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，主要臨床特征為視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜下出血和缺血。它繼發(fā)的進(jìn)展性黃斑水腫和視網(wǎng)膜新生血管是導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損和失明的主要原因，也是引起老年人視力受損的主要原因之一。目前中青年人群發(fā)病率也在逐年增加。根據(jù)靜脈阻塞部位不同臨床上將其分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）。靜脈阻塞確切的發(fā)病機(jī)制還不明確，高血壓、糖尿病、心血管疾病、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、眼壓升高和青光眼是靜脈阻塞公認(rèn)的危險因素。其基本的病理過程是視網(wǎng)膜血管內(nèi)壓力增加和靜脈管壁受損導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，滲漏及炎性因子釋放，如血管內(nèi)皮生長因子等，從而導(dǎo)致黃斑水腫及新生血管的發(fā)生。既往視網(wǎng)膜激光是治療黃斑水腫的金標(biāo)準(zhǔn)，但它將對黃斑區(qū)不可避免地造成不同程度的損傷，引起視力降低、視野缺損，且無法對黃斑中心凹部位的病變進(jìn)行治療，目前已經(jīng)很少用。最近10多年以來，玻璃體腔內(nèi)注射藥物徹底改變了視網(wǎng)膜血管疾病伴黃斑水腫的治療方案，尤其在視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的治療方面尤為突出。玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物和皮質(zhì)類固醇激素已廣泛應(yīng)用于臨床，對視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者的視覺質(zhì)量和黃斑形態(tài)學(xué)改變都有顯著的改善作用，且并發(fā)癥較少，但遠(yuǎn)期臨床療效仍需隨訪觀察。既然玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物和皮質(zhì)類固醇激素都可以應(yīng)用于這個病的治療（特別是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫，因為它比視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞常見，下面的內(nèi)容除非特別說明，都是指視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫），那么哪個效果好一些呢？并且可以明顯降低復(fù)發(fā)呢？我想這應(yīng)該是大家所關(guān)心的問題吧！根據(jù)Hu等2019年發(fā)表的5項6個月的薈萃分析表明（HuQMetal.;IndianJOphthalmol,2019;67:1800-1809.），抗VEGF藥物和地塞米松玻璃體腔植入劑在治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫方面具有相似的治療效果。此外，抗VEGF治療顯示出在治療過程中導(dǎo)致不良事件較少的優(yōu)勢。因此，綜合考慮成本，抗VEGF藥物可能是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫的一線治療，地塞米松玻璃體腔植入劑可能是一些特殊情況下的另一種選擇，如假晶狀體眼、抗VEGF抵抗眼和其他情況。此外，補(bǔ)充和替代療法的開發(fā)有望提高治療效果并減少不良反應(yīng)。同年JiK等采用同樣的研究方法表明（JiK，etal.Medicine,2019;98(22):e15798.），地塞米松玻璃體腔植入劑組在1個月和3個月后的視力恢復(fù)和黃斑中心凹厚度優(yōu)于抗VEGF組，盡管3個月時的CMT差異不顯著。然而，隨訪6個月后兩組在視力和黃斑中心凹厚度方面沒有顯著差異。因此，地塞米松玻璃體腔植入劑可能被推薦為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的第一種治療方案。既然它們兩者對視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療效果相似，那么是否可以利用各自的優(yōu)勢把二者聯(lián)合起來應(yīng)用效果會好一些呢？2022年ZhangW等從366項研究中選出10項研究納入本薈萃分析（ZhangW,etal.BMCOphthalmol,2022;22:472.）。他們的研究結(jié)果表明，與抗VEGF單藥治療組相比，聯(lián)合治療在黃斑厚度改善方面有更好的效果（P=0.01）。關(guān)于眼壓的變化，與類固醇單藥治療組相比，聯(lián)合治療與更好的眼壓緩解有關(guān)（P<0.00001）。結(jié)果還表明，與單獨(dú)使用抗VEGF的對照組比較，聯(lián)合治療可延長第一次注射抗VEGF的平均時間（P=0.003）。因此可以說他們的研究證據(jù)表明，這種聯(lián)合治療在改善臨床指標(biāo)和減少不良事件方面優(yōu)于單藥治療，尤其是繼發(fā)于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的難治性和復(fù)發(fā)性黃斑水腫。視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫是眼科臨床中的常見病，雖然很容易診斷，但是治療起來并不容易，最大的挑戰(zhàn)是這個病非常容易復(fù)發(fā)。我上面提供的兩個薈萃分析結(jié)果以及包括其他小樣本的研究結(jié)果，觀察時間大多數(shù)在一年之內(nèi)，超過一年以后，例如觀察時間超過兩年，結(jié)果目前還不得而知。所以，我們在應(yīng)用這些高級別的證據(jù)時需要特別注意到這一點(diǎn)。在我自己所治療的此類病例之中，只有一個病例是一針打好的，其他的病例都是打了若干針，最多的病例有的就打了十幾針的，包括激素和抗VEGF藥物聯(lián)合用藥。即使是這樣治療，還有效果不好的個別病例，最后進(jìn)行了手術(shù)治療，幸運(yùn)的是手術(shù)治療以后居然控制住、不再復(fù)發(fā)了。但是，這些能夠被手術(shù)控制住、不再復(fù)發(fā)的都是個案，不具有普遍性的推廣應(yīng)用價值，需要我們特別謹(jǐn)慎對待。2023年03月30日
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朱小華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖南 線上診療科 年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、黃斑水腫等眼病，嚴(yán)重影響患者視力，可能導(dǎo)致不可逆性視力損害甚至是失明。這些眼病的患者常常需要眼內(nèi)注藥——也就是玻璃體腔注藥治療。一、什么是玻璃體腔注藥？玻璃體腔注藥就是從白眼球進(jìn)針，將藥物注射至眼球內(nèi)的過程。二、哪些眼病需要玻璃體腔注藥？糖尿病眼底出血，高度近視或不明原因造成的脈絡(luò)膜新生血管，視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫，中漿等患者。三、會不會扎破眼球？玻璃體腔總?cè)莘e為4.5ml,注藥量僅為0.05ml,注射針頭為30G針頭，很細(xì)小，注射完針孔能自行閉合，注藥部位在角膜緣后3-4mm操作安全。四、打針疼不疼？在操作前會使用麻醉眼藥水，注射過程數(shù)秒，無明顯痛感喲！五、注射什么藥？抗VEGF類藥物：國產(chǎn)藥物：康柏西普；進(jìn)口藥物：雷珠單抗、阿柏西普六、注藥前后的注意事項？A.注藥前注意事項：在門診部點(diǎn)抗生素眼藥水4-6次，每次1滴即可。B.注藥后的注意事項：1.注藥后4小時去除眼罩，點(diǎn)抗生素眼藥水，每天4次，兩種眼藥水之間間隔5-10分鐘。2.注藥后24小時內(nèi)，您可能會眼球疼痛、燒灼感、異物感，畏光流淚，睜眼困難等,1-2天后可緩解。3.注射部位可能發(fā)生局部結(jié)膜下出血，無需緊張，出血會自行吸收。4.注藥后1-2天可引起短暫的視覺障礙，如眼前小黑點(diǎn)、氣泡，那是注射的藥水所致，它會慢慢變小，最終消失。5.注藥后如突然出現(xiàn)視力急劇下降，黑點(diǎn)增加，眼部疼痛加重，眼紅加重，請立即前往醫(yī)院就診。6.注藥后7天內(nèi)，避免游泳、淋浴等，保持眼睛清潔、干燥。7.注藥后禁喝酒，禁忌辛辣刺激性食物，清淡飲食即可。8.注藥后第1天、第2天及第4天復(fù)診，一月內(nèi)(具體預(yù)約時間遵醫(yī)囑，不超過30天)必須前來復(fù)查，請您帶好病歷及檢查資料。2021年04月15日2885
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