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2020年02月04日
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王紅主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼底病科 孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)是臨床上常見的一種眼科急診，如果不及時治療，容易導致失明?！径x】孔源性視網(wǎng)膜脫離主要以視網(wǎng)膜裂孔形成為特征，病理解剖結構上出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層的分離?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離的形成必須要滿足以下兩條件：第一，視網(wǎng)膜退行性變，并有裂孔的形成。第二，玻璃體變形、液化，并通過視網(wǎng)膜形成的裂孔進入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間，從而致使感光細胞的營養(yǎng)受損，最終導致感光細胞凋亡和變性。導致孔源性視網(wǎng)膜脫離的危險因素主要包括年齡、近視、眼創(chuàng)傷和遺傳因素等?！景Y狀】視網(wǎng)膜脫離之前有先兆癥狀，眼球運動出現(xiàn)閃光，眼前有黑影飄動。發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時對側(cè)的視野中出現(xiàn)固定的云霧陰影，如累及黃斑，中心視力急劇下降。若視網(wǎng)膜全脫離，視力減至光感或完全喪失?！局委煛靠自葱砸暰W(wǎng)膜脫離是一種十分嚴重的眼科疾病，發(fā)病急，進展快，如不及時治療，視網(wǎng)膜細胞會發(fā)生變性和萎縮，致盲率幾乎是100%，其治療主要以手術治療為主。手術的主要治療原則是裂孔封閉和復位視網(wǎng)膜。目前常用的手術的方法是鞏膜扣帶術和玻璃體切除術。裂孔靠后的患者或形成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR）者需行玻璃體切割術?！绢A后】許多患者即使在手術后裂孔封閉，視網(wǎng)膜得到解剖復位，術后視力也無明顯改善，說明目前手術治療可以使視網(wǎng)膜達到解剖性復位，但在術后視力功能性復位的問題上，由于受到很多因素的影響導致功能性復位效果不理想。影響孔源性視網(wǎng)膜脫離復位手術后視力恢復的因素很多，術后視力恢復與術前 PVR 分級、黃斑狀態(tài)、視網(wǎng)膜脫離時間、視網(wǎng)膜脫離范圍、年齡有關；術中因素,如各種不同手術方式、手術次數(shù)等；以及術后因素,如術后黃斑部視網(wǎng)膜前膜、黃斑出血、 黃斑水腫、黃斑色素紊亂、視神經(jīng)萎縮、屈光改變等有關。1、術前PVR程度越重,術后視力恢復越差。因為視網(wǎng)膜脫離發(fā)生后，接觸性抑制喪失，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，視網(wǎng)膜色素上皮細胞移行，收縮，細胞增殖，形成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，使視網(wǎng)膜變得僵硬、混濁、血管變形,時間越久增殖越嚴重越難復位。即使在術后視網(wǎng)膜得到解剖復位,其性狀也不能得到改善,視力恢復不理想。2、不累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離患者，術后視力恢復明顯優(yōu)于黃斑脫離組。其原因與視錐細胞損傷,光感受器萎縮,錐細胞不易再生有關。另外術前發(fā)生黃斑脫離的患者,有相當一部分在視網(wǎng)膜復位術后黃斑形成表面膜、皺襞、色素改變、水腫等變化,這些黃斑異常也是術后低視力的重要原因。3、視網(wǎng)膜脫離脫離時間短的患者手術后視力恢復優(yōu)于視網(wǎng)膜脫離時間長者,特別是視網(wǎng)膜脫離時間在1周內(nèi)的患者,術后視力明顯得到提高；而視網(wǎng)膜脫離持續(xù)2周以上術后視力提高者明顯下降,這說明發(fā)病2周左右是一個重要的分界線和轉(zhuǎn)折點。視網(wǎng)膜脫離后, 如果神經(jīng)上皮與色素上皮之交界面在感光細胞變性之前恢復,則感光細胞的內(nèi)外段可以再生,恢復正常功能,當視網(wǎng)膜長時間脫離后 Mǜller氏細胞增生阻礙外節(jié)段的修復和再生,即使視網(wǎng)膜復位,視功能也不能恢復。而脫離 1～2周的視網(wǎng)膜很少有 Mǜller氏細胞的增生，提示我們早期發(fā)現(xiàn)和治療孔源性視網(wǎng)膜的重要性。4、視網(wǎng)膜脫離范圍較大者術后視力提高比例低于視網(wǎng)膜離范圍小者。脫離在1個象限以內(nèi)的患者,手術后視力明顯提高,脫離大于1個象限者術后視力提高率明顯下降。超過1個象限的較大范圍的視網(wǎng)膜脫離,大多伴有黃斑脫離,如前所述術前的黃斑脫離將明顯影響術后的視力。另一方面視網(wǎng)膜脫離范圍超過一個象限者,眼壓將顯著降低,而持續(xù)性低眼壓可引起眼球組織和功能的破壞,從而影響術后視力的恢復。5、年齡對術后視力的影響,低年齡組患者中術后視力提高者居多。這可能與老年人的玻璃體和視網(wǎng)膜常有變性有關。視網(wǎng)膜變性 ( 囊樣變性、網(wǎng)格狀變性等)導致視網(wǎng)膜變薄,在視網(wǎng)膜脫離復位術后這種視網(wǎng)膜變性仍然存在,因此影響術后視力的恢復?！绢A防】對高危人群，包括近視者、有RRD 家族史者、中年人群、有白內(nèi)障手術史者需要每年定期檢查；對一只眼發(fā)生過RRD的個體，需要定期檢查另外一只眼，如果該眼發(fā)生視網(wǎng)膜周邊變性，需行激光預防性治療；對出現(xiàn) RRD 癥狀者，如飛蚊癥、黑影遮擋、閃光感等癥狀需要及時就診檢查，避免導致視力不可逆性的損害。2018年03月18日10136
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