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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內科 隨著對健康關注的提高，越來越多的患者被診斷為頻發(fā)室性早搏（室早），每天的數(shù)量動輒大幾千、上萬甚至數(shù)萬個。為尋求合理的治療方案，患者免不了要帶著一些醫(yī)學檢查資料，到心內科找醫(yī)生看病咨詢，程醫(yī)生在接診時發(fā)現(xiàn)，患者往往會攜帶很多份不同時間的24小時動態(tài)心電圖（Holter），有時也會帶著心臟彩超（心超）資料。但，有一項檢查資料，極其重要卻又很容易被患者忽視，忘記帶到診室，給診病過程帶來一些不便。它就是，常規(guī)心電圖，俗稱“普通心電圖”，就是幾十元檢查一次的那種最常見心電圖。有的患者疑問，我花幾百元做的24小時心電圖都帶來了，還帶著普通心電圖干什么，不能替代嗎？答案是，真不能。且聽分析。頻發(fā)室早的治療措施，歸納下來其實主要有兩種選擇。一是“適度藥物治療+生活方式干預”，二是“射頻消融微創(chuàng)手術”。前者不能對室早除“根”，至多取得一定控制作用，甚至基本無效，而射頻消融有較大希望根治室早?！俺运幍谋M頭是射頻消融”，是絕大多數(shù)頻發(fā)室早患者長期求醫(yī)問藥經歷的真實寫照。預判室早的射頻消融成功率，是醫(yī)生與患者分析商討病情、進而制定臨床決策的重要內容。那射頻消融的成功率如何？簡言之，“病灶位置”直接影響著成功率。通常，病灶位置是一個單源的“固定位點”，即便是多源性的也往往以其中某個位點為主，搞定這個主要位點就有機會解決主要矛盾。通過常規(guī)心電圖，專業(yè)的射頻消融醫(yī)生能對室早的“病灶位置”做出初步預判。對病灶位置進行預判，就像是考試時先瀏覽一下題目，判斷難易程度：有的一看就是簡單的“送分題”，有的則是很難的“拔高題”。如果預判室早是簡單類型的，射頻消融成功率高，可考慮縮短藥物治療時程，盡早選擇射頻消融。反之，則可酌情延長藥物治療時程，必要時再選擇射頻消融。要強調，常規(guī)心電圖有12個導聯(lián)，每個導聯(lián)都能描記到室早，對定位預判最有幫助。在室早頻繁發(fā)作時（如二聯(lián)律），完成一份常規(guī)心電圖，通常就可滿足要求。若單份心電圖不能滿足需求，多份心電圖可互相補充。因24小時動態(tài)心電圖的導聯(lián)數(shù)過少，僅1-3個，難以滿足定位需求，故不能替代常規(guī)心電圖。心臟彩超、冠狀動脈造影（增強CT）、心肌磁共振等檢查，也無法“看到”和確定病灶位置。綜上，在初步預判定位病灶方面，常規(guī)心電圖有不可替代的重要作用，患者就診時應盡量提前準備好（各醫(yī)院完成的均可），避免現(xiàn)場需檢查心電圖而增加就診時間和費用。#頻發(fā)室性早博#射頻消融?2024年11月21日
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2023年09月10日72
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耿化曉主治醫(yī)師 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 兒科 5歲的小明胸悶、長嘆氣有一段時間了，尤其活動后經常蹲到地上，爸爸媽媽帶小明去了小兒心內科門診，大夫聽了聽心臟后給安排了心電圖檢查，過了1個小時，小明的心電圖出來了，心電圖報告上寫的“室性早搏”，爸爸媽媽拿著心電圖，面帶愁容，他們心中都有著同樣的疑慮，室性早博是什么??？早搏要不要治療呢？要回答這個問題前，我們要搞清楚心臟是如何工作的？（一）心臟的功能人的心臟是一個不知疲倦的動力泵，只要生命不息，它就跳動不止，它的主要功能是為血液流動提供動力，把血液運行至身體各個部分。組成心臟的心肌有節(jié)律地收縮和舒張形成心臟的搏動，心肌收縮時，推動血液進入動脈，流向全身；心肌舒張時，血液由靜脈流回心臟。所以，心臟的搏動推動著血液的流動，是血液運輸?shù)膭恿ζ鞴?。（二）心電活動是維持心臟泵血功能的基礎心臟有節(jié)律地跳動，是由于心傳導系統(tǒng)能產生并傳導沖動，使心房肌和心室肌協(xié)調地規(guī)律地進行收縮，從而維持心收縮的正常節(jié)律。構成心臟的傳導系統(tǒng)，它包括竇房結、房室交界、左右房室束和浦肯野纖維。（三）室性早搏是如何發(fā)生的？室性早博（PVC），是房室交界部位以下的起搏點發(fā)放沖動，產生提前的心室激動，在心電圖上表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波提前出現(xiàn)，前面無相關性P波。（四）室早嚴重么？PVC是最為常見的心律失常之一，其發(fā)生率約占兒童心律失?？倲?shù)的26.3%-38.7%。可見于有器質性心臟病的兒童中，也可見于無器質性心臟病的正常兒童中，正常新生兒中室性早博檢出率為10%-15%，在健康青少年中為20%-35%，有器質性心臟病青少年中高達65%。（五）室早的病因是什么？兒童室性早搏的病因很多，先天性心臟病是構成兒童室性期前收縮的重要原因，其他結構性心臟疾病如心肌炎、心肌病、心力衰竭、心瓣膜病也是常見原因，此外，內環(huán)境紊亂、藥物中毒、缺氧、電解質紊亂、感染等也是兒童室性早搏前收縮的重要誘因。部分功能性早搏與精神緊張、刺激、焦慮或者疲勞有關，去除這些因素早博就會消失。（六）室性早搏的癥狀有哪些？所有PVC患兒中，超過70%是無癥狀的，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，有癥狀的比例小，多以胸悶、胸痛、心前區(qū)不是等癥狀常見，而暈厥、低血壓和呼吸困難等癥狀少見，少部分患兒在發(fā)現(xiàn)是心臟超聲已經提示左室增大，但仍無明顯癥狀。如果存在明顯的癥狀，和（或）家族成員有心源性暈厥或猝死史則存在潛在心肌病或離子通道疾病的風險，尤其是運動后癥狀明顯、和（或）家族成員有明確心肌病或離子通道疾病史風險更大。（七）室性早搏需要哪些檢查評估？1）12導聯(lián)心電圖檢查：可幫助明確診斷，判斷早搏的類型、了解早搏的性質。但其記錄時間短，難以捕捉偶發(fā)或突發(fā)的早搏。2）24h動態(tài)心電圖檢查：觀察期前收縮負荷、不同時間分布；期前收縮與運動、睡眠、自主神經等關系；期前收縮是否伴成對或非持續(xù)性室性心動過速。3）超聲心動圖檢查：在室性早搏縮危險分層和治療策略中起重要作用。對于有臨床癥狀、體格檢查異常、心電圖異常（如高電壓、異常T波、ST段異常等）或動態(tài)心電圖提示室性期前收縮負荷≥10%均應進行首次心臟超聲檢查并定期復查以評估心臟結構和功能。4）運動負荷試驗或兒茶酚胺負荷試驗：指征包括但不限于（1）頻發(fā)室性早搏和（或）伴成對室性期前收縮、或短陣室性心動過速；（2）動態(tài)心電圖顯示活動后期前收縮增多或期前收縮復雜性增加；（3）有運動時（后）頭暈、暈厥或家族成員有心源性暈厥、猝死史；（4）期前收縮負荷≥5%~10%應該進行運動負荷試驗排除雙向室性期前收縮和兒茶酚胺敏感型室性心動過速。5）其他包括心肌酶譜、甲功、血生化、心臟磁共振、電生理檢查、基因檢測等項目。(八)室性早搏需要治療么？無論何種早搏，有特定病因或誘因的在去除病因、誘因后早搏常可消失，而不用盲目使用抗心律失常藥物（AAD）。室性早搏是否需要治療及如何選擇藥物，由室性早搏危險程度的高低決定，危險程度越高越要積極治療。室性早搏危險程度由心臟原發(fā)病的輕重、是否影響血流動力學障礙、發(fā)展成惡性心律失常的可能性三者共同決定。一般來看，（1）必須治療，短陣室速、有猝死風險的惡性的心律失常；（2）可藥物治療，復雜室早或頻發(fā)的功能性早搏（早搏負荷10%或24小時總數(shù)10000次以上）導致心排出量改變，自覺癥狀嚴重或有發(fā)展成惡性心律失?？赡軙r，應考慮藥物治療，同時參考家屬對于治療的意愿；（3）不主張藥物治療，無心排出量受損，無器質性心臟病的室性早搏；（4）不需藥物治療，無癥狀良性早搏或左心室假腱索所致早搏。（九）室性早搏的治療方式由哪些？藥物治療可包括β受體阻滯劑、普羅帕酮、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、索他洛爾、胺碘酮等，仍無效也可聯(lián)合用藥。復雜性室性期前收縮或伴頻發(fā)短陣室性心動過速者建議轉小兒心血管醫(yī)生診治。若為年長兒童可將射頻消融作為首選治療，對于一種或多種抗心律失常藥物治療無效的頻發(fā)難治性室性期前收縮兒童隨訪過程中發(fā)現(xiàn)心功能改變或臨床癥狀持續(xù)，可首選射頻消融。心臟結構正常的無癥狀室性期前收縮兒童，如無離子通道疾病證據(jù)、期前收縮負荷低則不增加心源性猝死風險，不應該停止參與運動。但是，對于所有參與競技性運動的兒童應該具備二級預防措施，即準備除顫儀預防猝死發(fā)生。（十）室性早搏心肌病是什么？近年來研究人員發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)室性早搏的患兒可合并心功能不全、左心室擴大，經抗心律失常藥物或射頻消融治療后，早搏受抑制，患兒的左心功能也隨之改善，這些患兒大多數(shù)無基礎心臟病，其左心功能障礙和心室擴張均在頻繁室早后發(fā)生，因此，將這種疾病命名為室性早搏心肌病。室早性心肌病的發(fā)生原因與PVC負荷、起源、形態(tài)、QRS時限、配對間期、晝夜節(jié)律變化、癥狀和持續(xù)時間、性別等因素有關，具體的病因并不明確。室早性心肌病的治療應包括心力衰竭的藥物治療及PVC的干預,消除PVC通?？梢愿纳苹蛲耆謴托墓δ?。但有報道提示PVC負荷降低到10%以下即可顯著改善左心室功能。導管消融已被證實可有效消除PVC,術后左心功能可顯著好轉，對于抗心律失常藥物療效欠佳及不耐受長期服用藥物的患者,導管消融已成為室早性心肌病患者的一線治療，成功率可達90%以上?？傮w而言，兒童室早多數(shù)是一種良性疾病，預后較好。當發(fā)現(xiàn)室早時不必緊張和害怕，及時去醫(yī)院檢查和評估，遵醫(yī)囑進行治療和隨訪。部分圖片取自網(wǎng)絡,做科普宣傳用,如有雷同,請聯(lián)系刪除，科普內容不作為臨床指南和治療建議，如有疑問請小兒心臟?？崎T診就診咨詢。參考文獻：《心臟結構正常的兒童室性期前收縮評估與管理》《兒童室性早搏的治療及預后》《兒童室性早搏診治進展》《室性期前收縮性心肌病》2023年08月13日499
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 心血管科 室性早搏有功能性和病理性之分，兩者的臨床預后差別較大，治療策略因而不同，其實從心電圖上就能分辨兩者，下面就為您介紹兩種方法。1.schamaroth室性早搏分類法??schamaroth分類法是根據(jù)室早心電圖中的QRS波群及ST-T波群的形態(tài)特征，鑒別功能型和病理型的室性早搏。??功能型室早：QRS波群的振幅大于等于20mm，時限小于0.14s，切跡少見，ST段無等電位線，T波呈非對稱性。??病理型室早：QRS波群的振幅小于等于10mm，時限大于0.14s，切跡多見，ST段有等電位線，T波呈對稱性且高尖。2.計分分類法如果室早心電圖合并有原發(fā)性ST-T段改變，記5分如果室早呈多種原因性或者多種形態(tài)性，記5分如果室早的心電圖呈寬大畸形，記5分如果室早的心電圖QRS波的持續(xù)時間大于等于0.16秒，記3分如果室早心電圖切跡大于等于0.04秒，記3分如果室早的心電圖后顯示有T波改變，記2分如果室早QRS波群大于等于0.14秒，記2分如果室早的心電圖電壓小于等于10mm且室早起源于左心室，記1分??上述總分加起來大于等于5分為病理性室早，總分小于5分則為功能性室早。2022年11月21日699
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2022年11月06日43
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 心血管科 ??你有過心臟突然“咯噔”一下的感覺嗎？心跳從“咚-咚-咚-咚”變成“咚-咚咚——咚-咚”？這種情況就是“早搏”，是一種常見的心律失常。早搏是怎么發(fā)生的？??為了好理解，給大家打個比方。我們的心肌細胞就像同班同學，正常情況下都是聽到“班長”喊“起立”后收縮，這個班長就是“竇房結”，所以正常的心律稱為“竇性心律”。但班里如果有搗蛋包，在班長喊起立之前，搗蛋包搶先喊了“起立”，其他心肌細胞也跟著提前收縮了，早搏就發(fā)生了。這個搗蛋包可以在心房，也可以在心室，今天先說說發(fā)生在心室的室性早搏。?怎樣診斷室性早搏？??心電圖或動態(tài)心電圖是診斷室性早搏的金標準。如果普通心電圖每分鐘有超過5次或動態(tài)心電圖每分鐘有超過30次的室性早搏，可診斷為頻發(fā)室性早搏，少于該次數(shù)就是偶發(fā)室性早搏。引起早搏的原因有哪些？??早搏的原因有很多，有心臟本身的原因，比如冠心病、心肌?。灰灿行呐K以外的原因，比如貧血、低鉀血癥、甲狀腺功能亢進等。因此，如果心電圖發(fā)現(xiàn)了早搏，需要進一步做以下檢查明確早搏的原因，如血常規(guī)、電解質、甲狀腺功能、超聲心動圖、平板運動試驗、冠脈CTA甚至冠脈造影。??臨床上，每個人的早搏感覺都不一樣，有的人心中悸動、胸部憋悶、心跳有停搏感，有的表現(xiàn)為乏力、氣促、出汗、頭暈、昏蒙甚至誘發(fā)心絞痛，還有的患者沒有明顯癥狀。因此，當出現(xiàn)不舒服，一定要及時去醫(yī)院完善檢查、明確診斷，才能對癥治療；沒有不舒服時每年常規(guī)體檢也是必要的，以早點發(fā)現(xiàn)隱患，凡病都是早點治，受罪少，花錢少，效果好。2022年09月20日909
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2022年08月25日91
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 ?。? 呃，劉主任你好啊，我頻發(fā)實性早搏3萬多次，想查發(fā)病原因都需要查什么，低血鉀是驗血常規(guī)嘛，呃，您可以查一查啊，3萬多次，首先甲是蠻蠻多的蠻多啊，您如果有心電圖回頭也發(fā)給我們看一看，因為呢，有些早核我們一看就知道它沒有什么可能原因，或者說我們現(xiàn)在的手段查不出來啊，呃，低血鉀是驗血常規(guī)的啊，那么因為你查那個生化全效的時候，就包括血鉀低的時候，確實是早搏容易多一些。 原因的話，那么大家知道心臟病的產一般就包括那么幾項檢查啊，第一做超聲看心臟的功能有沒有問題啊，就是大家可能都很關心心臟的體檢，我都要做什么體檢啊，就是說我這個也可能和這和您的這個問題我關，我給大家簡單的也科普一下，心臟你需個房子這里面來講呢，有水路，有水管啊，有電路啊，這這燈泡的，還有咱們的墻壁啊，這個墻等等，那么呢，我想把我的心臟做一個系統(tǒng)檢查，心電圖大家都知道的，心電圖是看什么？看心臟的電，就是你心臟是不是有正常的司令部只揮跳啊，從心房到心室的這個通路是不是通啊啊等等，呃，看做個心電圖，有的時候可能想進一步的查，還可以做24小時動態(tài)心電圖，那看你24小時的那里頭信息就會更多。第二呢，大家比較熟悉的就是這個冠心病，2022年05月19日253
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2021年12月11日625
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內科(心病科) 在每年的常規(guī)體檢中，總有一部分朋友被檢出室性早搏，進一步檢查24小時動態(tài)心電圖結果是頻發(fā)室性早搏，擔心自己患了嚴重的心臟病，急切想知道早搏的來龍去脈。 室性早搏是由于心室肌的異位興奮點提前激動而引起的心室期前收縮，可見于健康人和各種心臟病患者，癥狀因人而異，一部分頻繁發(fā)作者因為產生耐受而沒有任何癥狀，一部分偶發(fā)早搏或初次發(fā)作也可能有明顯的心悸心慌癥狀，所以臨床表現(xiàn)各不相同。 診斷主要依靠常規(guī)心電圖和24小時動態(tài)心電圖，在檢查中如果沒有發(fā)作容易被漏診，所以最好在心悸心慌時檢查心電圖，陽性率較高。 頻發(fā)室性早搏嚴不嚴重，取決于有無結構性心臟病和早搏的數(shù)量、形態(tài)、起源與運動的關系。 第一步確定是否合并結構性心臟病 超聲心動圖:可評估左、右心室、瓣膜的形態(tài)結構和功能、有無返流，肺動脈壓力如何。 常規(guī)心電圖判斷有無異常Q波、碎裂電位、復極波、Q-T間期、心肌肥厚、心室高電壓，還可以判斷早搏的起源、形態(tài)、是否頻發(fā)。 24小時動態(tài)心電圖對于判斷室性早搏的總數(shù)、時間分布規(guī)律，分析與運動、自主神經張力變化的關系、多源性形態(tài)等方面意義重大。 如果心電圖和心臟彩超不能完全明確結構性心臟病，可以進一步檢查心臟核磁共振、核素掃描等，排除擴張性心肌病、肥厚性心肌病、心臟結節(jié)病、淀粉樣變、致心律失常性右室心肌病等。 哪些情況下需要治療 結構性心臟病有下列表現(xiàn)者應該治療:①有心悸心慌胸悶等癥狀；②持續(xù)、頻發(fā)的室性早搏造成心臟擴大和心功能下降，室早減少或消失可逆轉心臟擴大，心臟功能改善；③置入心臟除顫復律器的患者，頻發(fā)室性早搏干擾心臟再同步化治療，消除室性早搏提高應答率、減少誤判放電。 無結構性心臟病有下列表現(xiàn)者考慮治療：①雖為功能性或良性早搏，但患者心悸心慌癥狀明顯，影響到工作、生活及睡眠；②室性早搏的數(shù)量超過1萬次以上/24小時；③沒有心悸心慌的癥狀，但是影響到心臟收縮功能，或心室容量增加。 雖然沒有結構性心臟病，但是室性早搏的發(fā)生率占總心率的15～25%以上，有可能引起左心室收縮功能減退或心臟擴大。 藥物治療 對于頻發(fā)的室性早搏，可選擇的藥物有β受體阻滯劑(比索洛爾、美托洛爾)、非二氫吡定類鈣拮抗劑(地爾硫卓)，效果因人而異，差別較大，據(jù)統(tǒng)計只有10%～15%的患者有效。 射頻消融治療 如果動態(tài)心電圖顯示的室性早搏數(shù)量達到總心博數(shù)的5%可以考慮消融術，或者24小時室早數(shù)量大于1萬，或室性早搏造成心肌肥厚，室性早搏大于15%，并且是單形性室早，可以考慮射頻消融治療。 總之，對于頻發(fā)的室性早搏，需要結合個體情況，動態(tài)觀察，綜合分析判斷室早的來龍去脈制定治療方案。2021年11月29日2131
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