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陳潔主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 耳鼻咽喉科 隨著手術(shù)患兒的逐步增多，在門診隨訪，復(fù)查的患兒也逐步增多，對(duì)于家長(zhǎng)的問題和孩子手術(shù)以后存在的一些情況，我在這里做個(gè)總結(jié)和介紹。一、孩子手術(shù)后的抵抗力是否會(huì)下降？扁桃體，腺樣體只是咽部淋巴環(huán)的一部分，在手術(shù)切除以后，淋巴環(huán)的其它淋巴組織可以完全代償免疫功能，不會(huì)造成免疫系統(tǒng)的任何影響。有孩子在手術(shù)以后有可能會(huì)出現(xiàn)感冒，咳嗽等情況，那可能是手術(shù)后的一段時(shí)間沒有正常進(jìn)食所造成，也可能是時(shí)間上正好碰巧了。有很多孩子手術(shù)以后，因?yàn)榧?xì)菌，病毒的儲(chǔ)存池被去除了，感冒，咳嗽的次數(shù)反而明顯減少。我們科室曾經(jīng)有個(gè)大樣本的研究,所有手術(shù)后的孩子隨訪兩年,期間他們細(xì)胞免疫和體液免疫的指標(biāo)與正常對(duì)照組的孩子無任何差異性。二、手術(shù)以后孩子的慢性咳嗽，鼻竇炎是否能完全好轉(zhuǎn)？有關(guān)研究文獻(xiàn)報(bào)道，慢性咳嗽可能和扁桃體，腺樣體的炎癥有關(guān)，鼻竇炎經(jīng)常反復(fù)發(fā)作可能和腺樣體肥大，炎癥有關(guān)聯(lián)，部分孩子在手術(shù)以后慢性咳嗽好轉(zhuǎn)，消失，鼻竇炎痊愈，但是仍然有部分孩子存在咳嗽，鼻竇炎反復(fù)發(fā)作的，這種情況并不少見，并不是手術(shù)以后能解決所有的問題。三、手術(shù)以后為何仍然存在鼾聲？有小部分孩子在手術(shù)以后會(huì)一直存在鼾聲或是類似于呼吸音粗等現(xiàn)象，這是因?yàn)樵诤⒆又幸驗(yàn)楸乔?，鼻咽腔比較狹小，會(huì)有一種癥狀叫小兒鼾癥，它與阻塞性的呼吸暫?；旌显谝黄?，甚至睡眠監(jiān)測(cè)也不能完全將它們區(qū)分開，這種孩子在手術(shù)以后只有鼾聲，不存在憋氣，呼吸暫停和缺氧的情況，家長(zhǎng)也不必太緊張，過度關(guān)注，長(zhǎng)大以后滿滿會(huì)好轉(zhuǎn)。四、手術(shù)以后打鼾，張口呼吸，憋氣現(xiàn)象復(fù)發(fā)的原因：有很多孩子在手術(shù)以后的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，原來的張口呼吸，打鼾，呼吸暫停的現(xiàn)象完全消失，但是過了一段時(shí)間后又復(fù)發(fā)，其主要的原因?yàn)橐韵聨讉€(gè)：1、 鼻炎，鼻竇炎發(fā)作，特別是那些手術(shù)前就存在過敏性鼻炎的孩子中多見，在秋冬季節(jié)，氣溫低的情況，或是感冒后出現(xiàn)，這是最常見的原因，這部分孩子在針對(duì)鼻炎，鼻竇炎的治療后，癥狀可以好轉(zhuǎn)或完全消失；2、 隆突腫脹，增生，在鼻咽部腺樣體的左右兩邊各有一個(gè)隆突，下面就是咽鼓管，手術(shù)時(shí)隆突必須保留，不能消融掉，但是手術(shù)以后，因?yàn)楦忻?，或是過敏性炎癥的刺激隆突腫脹，增生，這樣也會(huì)阻塞后鼻孔，有時(shí)會(huì)將腫脹的隆突誤認(rèn)為腺樣體，所以必須電子鼻咽鏡的復(fù)查才能將兩者區(qū)分清楚；3、 扁桃體再次增生肥大，原來手術(shù)以前1度，或是小2度的扁桃體，或是在手術(shù)中行扁桃體部分消融的，在手術(shù)以后扁桃體再次增生肥大，阻塞咽腔，其中有部分孩子不得不接受第二次手術(shù)，行扁桃體消融。4、 腺樣體再次增生，復(fù)發(fā)，這也是家長(zhǎng)最擔(dān)心，最容易想到的，這種情況多見于采用傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)方式的手術(shù)，因?yàn)椴荒芡耆辞宄蟊强椎那闆r，以及手術(shù)器械的限制，后鼻孔區(qū)有腺樣體殘留，導(dǎo)致增生，復(fù)發(fā)。而現(xiàn)在的在內(nèi)窺鏡直視下的手術(shù)，只要手術(shù)處理好，一般出現(xiàn)這種情況是很少見的。5、 咽腔，鼻咽腔廣泛疤痕組織增生，導(dǎo)致鼻咽腔，咽腔體積縮小。五、手術(shù)以后癥狀無任何緩解的在長(zhǎng)期的臨床工作中，確實(shí)是發(fā)現(xiàn)有極個(gè)別的孩子，人數(shù)很少，在手術(shù)以后，無論經(jīng)過怎樣的治療和處理，張口呼吸，憋氣的癥狀無緩解，而且經(jīng)過多方面的會(huì)診也不能發(fā)現(xiàn)原因，需要在睡眠中帶上無創(chuàng)呼吸輔助裝置。這種孩子確實(shí)存在，希望隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，能給這部分孩子提供更好的治療。2012年02月22日
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馮曉輝主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖南 線上診療科 一、前言睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）系統(tǒng)患者每晚7h睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI）超過5次以上。其中，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OS AS）最為常見，發(fā)病率達(dá)7%~13%，主要是由于舌根過大、軟腭過長(zhǎng)、腭弓過低、下頜弓過窄及下頜骨發(fā)育不良等結(jié)構(gòu)性原因造成的。目前用于OSAHS的手術(shù)主要分兩大類：一類為上氣道手術(shù)，包括氣管造口術(shù)、扁桃體及腺樣體切除術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）等；另一類為頜骨手術(shù)，包括下頜骨前移術(shù)、下頜骨前下部矢狀截骨伴舌骨下肌群切斷懸吊術(shù)和舌擴(kuò)展成形術(shù)等。手術(shù)方法的選擇基于對(duì)患者年齡、全身狀況、睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度、頜骨發(fā)育情況、肥胖體形的存在及阻塞發(fā)生部位等情況的考慮。目前，OSAHS的治療，以經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（continuos positive airway pressure,CPAP）及懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）已成為治療OSAHS的二個(gè)主要模式。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）腭咽成形術(shù)（UPPP），圍手術(shù)期的處理包括（1）多道睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）和心肺功能評(píng)估；（2）術(shù)前、術(shù)后正壓通氣治療（CPAP）；（3）麻醉問題；（4）氣管切開問題等等。只有充分認(rèn)識(shí)UPPP手術(shù)存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)真進(jìn)行圍手術(shù)期的正確治療才有助于減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)和麻醉的安全性。由于OSAHS患者在睡眠過程中反復(fù)發(fā)生上呼吸道阻塞，使機(jī)體處于慢性缺氧狀態(tài)，長(zhǎng)期低氧血癥可引起多器官多系統(tǒng)功能性損害，明顯降低了患者對(duì)手術(shù)的耐受性；增加了心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率。但多數(shù)患者術(shù)前多無自覺不適，明顯增加手術(shù)及麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)。近年已有術(shù)中或術(shù)后死亡的報(bào)道。因此，OSAHS患者圍手術(shù)期的處理極為重要。OSAHS為全身性代謝性疾病，鑒于本病的復(fù)雜性和具有的潛在危險(xiǎn)性，如術(shù)者對(duì)于圍手術(shù)期各種可能發(fā)生的意外情況估計(jì)不足，盲目操作，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。行UPPP手術(shù)及其他全身麻醉手術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，加強(qiáng)圍手術(shù)期治療并結(jié)合個(gè)體情況制定手術(shù)方案，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。OSAHS的患者為全身性和代謝性疾病，表現(xiàn)為肥胖，白天困倦，入睡后呼吸道阻塞，引起低氧血癥。由于長(zhǎng)期缺氧和高碳酸血癥，導(dǎo)致一系列的病理生理改變，造成多器官的損害。表現(xiàn)為腦組織微循環(huán)失去調(diào)節(jié)功能，內(nèi)臟和外周微循環(huán)發(fā)生嚴(yán)重細(xì)胞聚集及出血；腦、肝、脾、腎、肺等臟器毛細(xì)血管通透性增加，使機(jī)體對(duì)缺氧耐受性變差，給手術(shù)造成潛在危險(xiǎn)。造成上呼吸道狹窄的部位多發(fā)生在懸雍垂、軟腭和舌根的后部，這些部位由于沒有骨性支架，空間的保持主要靠骨骼肌的支撐。OSAHS患者由于這部分呼吸道狹窄，清醒時(shí)擴(kuò)張咽腔肌肉的肌興奮性增強(qiáng)，在一定程度內(nèi)可以保持咽腔的容量；而在睡眠時(shí)，肌興奮性降低，咽腔隨之縮小，血氧飽和度降低，患者進(jìn)入呼吸暫停階段，刺激肺內(nèi)小血管收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高。由于上呼吸道阻塞，使吸氣不暢，至缺氧情況更加嚴(yán)重。隨著患者吸氣動(dòng)作的加強(qiáng)，胸腔內(nèi)的負(fù)壓增強(qiáng)，激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，心率和血壓升高，缺氧情況有所改善，逐漸又進(jìn)入呼吸暫停期，反復(fù)循環(huán)，可造成OSAHS患者心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率增高。OSAHS長(zhǎng)期夜間低氧及高碳酸血癥的病理生理改變常導(dǎo)致一系列全身合并癥，尤其是心血管病的發(fā)病率和死亡率明顯高于一般人群。因此，應(yīng)作術(shù)前相關(guān)內(nèi)科檢查及治療，以免發(fā)生意外。已有報(bào)道，圍手術(shù)期意外死亡可能與心肌梗塞、腦卒中、心律失常或肺梗塞有關(guān)。呼吸意外是引起UPPP圍手術(shù)期死亡的最常見原因。二、有關(guān)多導(dǎo)睡眠儀（polysomnography,PSG）監(jiān)測(cè)PSG是目前最常用的睡眠監(jiān)測(cè)手段，根據(jù)2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：呼吸暫停指睡眠過程中口鼻氣流完全停止≥10s；低通氣指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降≥4%。以呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index ,AHI）為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定病情程度，并結(jié)合最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation,LsaO2）確定輕度AHI5~20次/h，LaaO2≥85%;中度AHI21~40次/h，LsaO265%~84%;重度AHI＞40次/h，LsaO2＜65%。手術(shù)后，PSG檢查AHI下降50%以上，SaO2升高20%，可作為UPPP成功的標(biāo)志。三、有關(guān)經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療（CPAP）OSAHS圍手術(shù)期應(yīng)用CPAP治療能夠提高手術(shù)耐受性，減少手術(shù)危險(xiǎn)性。OSAHS患者手術(shù)耐受性差，其圍手術(shù)期的并發(fā)癥約為10%~20%，發(fā)生率與病性嚴(yán)重程度有關(guān)。OSAHS圍手術(shù)期死亡多系呼吸道阻塞所致，經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療（CPAP），對(duì)改善機(jī)體狀況有良好的療效。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）主要用于UPPP術(shù)前或術(shù)后，增加手術(shù)安全性，提高手術(shù)療效。OSAHS患者術(shù)前CPAP平均治療一周后，呼吸暫停次數(shù)明顯減少或消失，睡眠結(jié)構(gòu)改善，最低SaO2提高，可替代部分重度OSAHS術(shù)前預(yù)防性氣管切開術(shù)。重癥OSAHS患者因夜間反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，導(dǎo)致長(zhǎng)期處于夜間低血氧和睡眠嚴(yán)重不足的病理狀態(tài)下，對(duì)手術(shù)和麻醉藥物的耐受性明顯下降，特別是伴有高血壓等并發(fā)癥時(shí)，手術(shù)危險(xiǎn)性更大。CPAP通過持續(xù)正壓機(jī)械通氣方式可以防止OSAHS患者睡眠時(shí)出現(xiàn)上呼吸道軟組織塌陷，避免阻塞性呼吸暫停發(fā)生，CPAP可使患者睡眠時(shí)上呼吸道的左右徑明顯增寬，能糾正OSAHS患者夜間低氧血癥、改善睡眠結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)呼吸驅(qū)動(dòng)性，經(jīng)過CPAP治療后，患者在一定的CO2分壓下每分鐘通氣量較治療前明顯升高。OSAHS患者所需要的CPAP治療壓力與其病情嚴(yán)重程度等因素有關(guān)，對(duì)于每例患者需要精心設(shè)定壓力，如壓力過大患者難以耐受治療，還可引起氣胸等并發(fā)癥，壓力過小則起不到應(yīng)有的治療作用，尤其是治療重癥OSAHS的開始階段，適當(dāng)選擇治療壓力非常重要。因?yàn)閯傞_始治療時(shí)，患者覺醒閾升高，快動(dòng)眼睡眠期（REM期）睡眠明顯增加，如果壓力應(yīng)用不恰當(dāng)，可能發(fā)生危險(xiǎn)。采用智能正壓通氣機(jī)（AUTOSET）對(duì)患者所需的治療壓力進(jìn)行了精確設(shè)定，避免了壓力設(shè)定不當(dāng)?shù)陌l(fā)生。有研究證實(shí)，CPAP治療約4~7天后睡眠結(jié)構(gòu)趨于正常。CPAP能減輕患者因長(zhǎng)期打鼾所致的咽腔局部水腫，并能改善患者心腦血管的供氧情況。CPAP治療可改善患者的呼吸驅(qū)動(dòng)性，對(duì)預(yù)防術(shù)后呼吸意外的發(fā)生有一定的作用。OSAHS患者夜間有反復(fù)呼吸暫停，導(dǎo)致血氧反復(fù)下降，從而引起血管緊張素水平增高而誘發(fā)或加重高血壓。由OSAHS所致的高血壓?jiǎn)渭儜?yīng)用藥物治療效果不佳，而CPAP治療能有效地阻止呼吸暫停的發(fā)生，起到良好的降血壓作用。研究表明，UPPP手術(shù)后2天內(nèi)患者因上呼吸道狹窄未能解除，呼吸道較術(shù)前狹窄更為明顯，國(guó)內(nèi)外均有手術(shù)后死亡病例的報(bào)道，所以手術(shù)后CPAP的應(yīng)用也很重要。但術(shù)后仍應(yīng)做好氣管切開的準(zhǔn)備。CPAP通氣治療原理：是指在自主呼吸時(shí)，不僅在呼氣末，而且在整個(gè)呼氣和吸氣過程中施以一定壓力，防止氣道萎陷，增加功能殘氣，改善肺的順應(yīng)性，通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋?zhàn)饔?，亦可使上氣道開放肌群作用增加，保持上氣道開放。所需壓力由PSG確定，一般在5~10cmH2O，最高用至15cmH2O。如果面罩和壓力過高，患者容易難以忍受，呼吸肌為維持通氣而運(yùn)動(dòng)加劇，呼吸便變成了主動(dòng)呼氣運(yùn)動(dòng)，如果呼氣肌疲軟，活動(dòng)減弱，CPAP可致低通氣，反之如果壓力太低，長(zhǎng)期的CPAP治療會(huì)隱伏著危害，上氣道部分阻塞致CO2儲(chǔ)留，患者的有效負(fù)荷代償會(huì)使其達(dá)到一個(gè)新的穩(wěn)定狀態(tài)，此時(shí)呼吸動(dòng)力的增加足以防止醒覺，但不能使肺泡換氣通暢，長(zhǎng)期的CO2，儲(chǔ)留造成呼吸時(shí)負(fù)荷的增加。“智能”CPAP治療：通過計(jì)算機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)面罩壓力，不斷地監(jiān)測(cè)釋放給患者的氣流，對(duì)呼吸暫停，打鼾和流量均非常敏感，因而可自動(dòng)地調(diào)整CPAP的治療。氣管切開與CPAP是目前治療OSAHS最有效的方法。OSAHS患者由于夜間反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣，導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期處于低血氧和睡眠嚴(yán)重不足的病理狀態(tài)，對(duì)于手術(shù)和麻醉藥物的耐受性明顯下降，特別是伴有高血壓等并發(fā)癥時(shí)手術(shù)危險(xiǎn)性更大。CPAP通過持續(xù)正壓通氣阻止了氣道塌陷，糾正了低血氧，改善了睡眠結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)了呼吸驅(qū)動(dòng)性，減輕了咽腔水腫，促進(jìn)心腦等重要器官的血氧供應(yīng)，對(duì)提高患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性，防止發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥具有重要意義。對(duì)合并高血壓的患者，CPAP治療能夠配合降壓藥物達(dá)到短期內(nèi)穩(wěn)定降壓的目的，從而減少了圍手術(shù)期高血壓危象的發(fā)生。CPAP壓力因人而異，在用CPAP治療的初始階段，選擇適當(dāng)?shù)膲毫?duì)保證治療成功有決定性作用。壓力過小起不到有效的治療作用，睡眠中仍有反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停出現(xiàn)；壓力過大患者難以耐受，還可引起胃脹氣、氣胸等并發(fā)癥，術(shù)前CPAP壓力平均11.2cmH2O。對(duì)個(gè)別因術(shù)后咽腔分泌物較多，未能用CPAP治療的重癥患者，做好氣管切開的準(zhǔn)備。CPAP現(xiàn)已基本取代術(shù)前預(yù)防性氣管切開，但對(duì)LsaO2≤50%、AHI≥50次/h，伴有長(zhǎng)期高血壓并且肥胖、頸圍粗短、舌體、舌根肥厚、氣管內(nèi)插管困難的重癥患者，應(yīng)考慮在局麻下先行氣管切開再行全麻，以避免靜脈快速誘導(dǎo)吸入麻醉過程中因插管失敗、呼吸肌麻痹而導(dǎo)致窒息死亡。圍手術(shù)期CPAP治療的優(yōu)點(diǎn)是（1）簡(jiǎn)便易行，患者易接受；（2）能較好的糾正患者的低血氧狀態(tài)，明顯提高了手術(shù)及麻醉的耐受性；（3）有利于患者高血壓的治療，避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)高血壓危象；（4）可基本取代術(shù)前預(yù)防性氣管節(jié)開；（5）可促進(jìn)術(shù)后咽腔局部水腫消退。持續(xù)正壓通氣，治療時(shí)可使上氣道保持通暢，消除呼吸暫停，氧分壓升高，二氧化碳分壓降低，睡眠結(jié)構(gòu)改善及降低血壓及肺動(dòng)脈高壓，具有無創(chuàng)、高效、可攜機(jī)回家長(zhǎng)期治療，改善呼吸調(diào)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)。在檢查室的成功率為95%，長(zhǎng)期使用成功率60%~85%。四、有關(guān)麻醉問題成年OSAHS患者由于肥胖及頜面部、上氣道的解剖異常，患者氣道阻力增加，肺部通氣-灌注比例失調(diào)等因素，造成了一系列病理生理改變，如紅細(xì)胞增多，肺動(dòng)脈高壓，心臟阻力負(fù)荷增加，組織氧供減少，睡眠氧耗增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)代謝性酸中毒，導(dǎo)致心肺腦等重要器官儲(chǔ)備功能和代償功能降低，增加了麻醉的危險(xiǎn)度。呼吸意外是引起OSAHS圍手術(shù)其死亡最常見的原因之一，多發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期或術(shù)后清醒過程中，快速誘導(dǎo)麻醉后插管失敗或拔管過早氣道不暢，均可造成窒息死亡。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分的麻醉評(píng)估，包括對(duì)心肺功能，舌體和舌根相對(duì)厚度，口咽腔的狹窄程度，患者張口度，頸部活動(dòng)度，下頜內(nèi)隙、下頜骨的水平長(zhǎng)度以最低血氧飽和度，呼吸暫停紊亂指數(shù)等，以及對(duì)患者全身情況進(jìn)行綜合評(píng)估，有助于確定麻醉的難易度。選擇氣管插管+靜脈復(fù)合全身麻醉時(shí)，氣管插管要在患者清醒狀態(tài)下完成更為完全。避免局部麻醉手術(shù)中因患者情緒緊張和咽反射加強(qiáng)導(dǎo)致止血結(jié)扎困難。在這種情況下改行緊急氣管插管下全麻，極易有生命危險(xiǎn)。插管困難和拔管后的氣道維持是OSAHS患者麻醉中較難處理的問題，任何需要手術(shù)治療的OSAHS患者，均存在手術(shù)及麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)，在實(shí)施手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行OSAHS診斷，同時(shí)對(duì)心肺功能和腦組織對(duì)缺氧的耐受性有全面的評(píng)價(jià)，對(duì)氣道解剖的復(fù)雜性和氣管插管的難易度有充分地了解。對(duì)中、重度的OSAHS患者應(yīng)進(jìn)行圍手術(shù)期CPAP治療，以糾正低氧血癥，提高手術(shù)耐受性，維持術(shù)中血?jiǎng)恿W(xué)的穩(wěn)定，保證手術(shù)后麻醉拔管安全，保持上氣道通暢。選擇氣管插管+靜脈復(fù)合全身麻醉，使手術(shù)中保持了穩(wěn)定的血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)，減少了循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。此外，在麻醉過程中，需密切關(guān)注氣管內(nèi)插管的操作和管理，嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)靜劑的使用，術(shù)中及術(shù)后慎用鎮(zhèn)靜劑劑及嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，以免抑制呼吸中樞。OSAHS患者靜脈誘導(dǎo)吸入全身麻醉，作氣管插管，要注意因舌根肥厚而致插管困難，術(shù)中經(jīng)口插管的氣道維持有一定的難度，需手術(shù)醫(yī)師與麻醉師共同關(guān)注；拔除氣管內(nèi)插管的指征是患者神志恢復(fù)清醒，肌力恢復(fù)到VI級(jí)以上；呼之睜眼，潮氣量接近正常，脫機(jī)后血氧飽和度保持在95%以上；拔管需保持呼吸道暢通，并做好再次插管的準(zhǔn)備，以備救治急性氣道梗阻和術(shù)后出血。五、有關(guān)氣管切開問題在UPPP普遍開展的同時(shí)，國(guó)內(nèi)外已相繼有死亡病例的報(bào)道和發(fā)生。呼吸驟停是引起UPPP圍手術(shù)期意外死亡最常見的原因之一。呼吸驟停的主要原因?yàn)椋?）全麻插管不成功；（2）術(shù)前及術(shù)中使用鎮(zhèn)靜劑和嗎啡類鎮(zhèn)痛劑而抑制呼吸；（3）術(shù)終過早拔除氣管插管；（4）術(shù)后咽腔腫脹；（5）同時(shí)行鼻腔手術(shù)。發(fā)生呼吸驟停的原因可能為OSAHS病人平時(shí)有動(dòng)脈血氧分壓的下降和二氧化碳分壓的升高，呼吸中樞興奮性的保持需要較低的動(dòng)脈血氧分壓和較高的二氧化碳分壓。全麻時(shí)采用高深度氧進(jìn)行人工呼吸，動(dòng)脈血氧分壓升高，二氧化碳分壓下降，對(duì)呼吸中樞興奮作用下降，加上麻醉藥的作用，呼吸中樞處于抑制狀態(tài)。當(dāng)全麻結(jié)束后，呼吸機(jī)撤除，動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓不能立刻恢復(fù)到麻醉前的水平來興奮呼吸中樞，從而發(fā)生呼吸驟停。我國(guó)初步統(tǒng)計(jì)，我國(guó)OSAHS患者行UPPP手術(shù)中，因麻醉意外死亡的病例已有數(shù)起，多數(shù)發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期或術(shù)后蘇醒期，因?yàn)檎T導(dǎo)后插管不成功，或術(shù)后拔管過早，均可造成窒息死亡。麻醉醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)OSAHS患者全身各臟器損害的嚴(yán)重性和解剖的特殊性，在麻醉過程中，嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)靜劑的使用和氣管插管的操作。我們的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)密切配合，根據(jù)OSAHS患者多臟器損傷和對(duì)缺氧耐受性差的特點(diǎn)，應(yīng)充分估計(jì)麻醉危險(xiǎn)，在沒有建立通氣道時(shí)，減少鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的用量，延長(zhǎng)拔管時(shí)間，對(duì)于嚴(yán)重OSAHS患者，動(dòng)脈血氧飽和度＜50%，呼吸低通氣脂數(shù)＞50次/h，體胖，頸部粗短的患者應(yīng)在局部麻醉下做氣管切開術(shù)后，再行全身麻醉是必要的。對(duì)于OSAHS患者，應(yīng)在術(shù)前行CPAP治療2~4周，并請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同治療。在麻醉中和清醒后，可適當(dāng)應(yīng)用降壓藥物，以免誘發(fā)心肌梗塞。術(shù)前行預(yù)防性氣管切開可預(yù)防心血管意外的發(fā)生。進(jìn)行氣管切開術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：OSAHS病人多較胖，往往容易發(fā)生插管困難，若不行氣管切開術(shù)，一旦麻醉時(shí)或術(shù)后出現(xiàn)窒息，將延誤搶救，行氣管切開術(shù)后，全麻不需要經(jīng)鼻插管，消除了因插管困難而發(fā)生意外的可能。同時(shí)，可以一期行鼻部手術(shù)，而且發(fā)生術(shù)后出血時(shí)，氣管切開術(shù)既有利于防止血液?jiǎn)苋霘夤埽３趾粑劳〞?，又有利于全麻下止血。氣管切開術(shù)可有效防止OSAHS圍手術(shù)期致死性并發(fā)癥的發(fā)生。OSAHS手術(shù)中預(yù)防性氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：（1）呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea/hypopnea index,AHI）≥50，AI≥40；（2）最低血氧飽和度（the lowest oxygen saturation,LOS）＜60%；（3）重度OSAHS合并較嚴(yán)重高血壓病、心臟病、慢性阻塞性肺疾病等心血管、肺和腦疾?。唬?）有嚴(yán)重缺氧癥狀者；（5）體重明顯超重，體重指數(shù)（body mass index,BMI）≥30，頸粗短、小下頜、舌根后墜、舌體肥大者；（6）同時(shí)行鼻部手術(shù)者。在選擇進(jìn)行氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥時(shí)寧可偏寬，AI、AHI、LOS、BMI中有一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者即考慮行氣管切開術(shù)。UPPP前預(yù)防性氣管切開術(shù)是防止死亡的最可靠方法。其適應(yīng)證參考標(biāo)準(zhǔn)是：夜間最低SaO2低于50%；AHI＞50；伴嚴(yán)重的心肺和腦并發(fā)癥；有嚴(yán)重缺氧臨床表現(xiàn)及高度肥胖、頸短粗及舌根厚并后墜者。六、有關(guān)兒童問題有慢性鼻竇炎者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療，控制炎癥后再安排手術(shù)。手術(shù)方案：可選擇扁桃體摘除術(shù)+腺樣體切除術(shù)、單純行扁桃體摘除術(shù)、單純腺樣體刮除術(shù)。全身麻醉手術(shù)結(jié)束后，不能立即拔管，以免患兒將口咽部分泌物、胃返流物等誤吸入肺，待患兒充分清醒后再拔管。置于麻醉復(fù)蘇室，實(shí)施4~5h心電監(jiān)護(hù)，并輔以吸氧，應(yīng)采用半俯臥位，如發(fā)現(xiàn)吞咽動(dòng)作頻繁應(yīng)認(rèn)真檢查咽部及術(shù)腔，觀察有無活動(dòng)性出血。七、后語從OSAHS患者出現(xiàn)早期癥狀到形成嚴(yán)重心、肺、腦并發(fā)癥，甚至最后死亡是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。UPPP是終止這一惡性循環(huán)的重要手段。但由于手術(shù)直接導(dǎo)致患者死亡的事件應(yīng)予杜絕。這就對(duì)如何嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、如何加強(qiáng)圍手術(shù)期的安全防洪措施提出更高的要求?？傊?，充分認(rèn)識(shí)OSAHS患者UPPP手術(shù)存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)真進(jìn)行圍手術(shù)期的正確治療，手術(shù)前的PSG診斷，心肺功能和全身情況的評(píng)估，CPAP治療，麻醉的選擇以及氣管切開問題，或有效控制血壓停用腸溶性阿司匹林半月，術(shù)前復(fù)查凝血功能等，以減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)和麻醉的安全性。2011年09月15日5176
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胡殿雷主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 【1】伸舌練習(xí)。盡力把舌頭伸出，縮回來再盡力伸出，如此循環(huán)，一次做至少200下以上，直到咽腔感覺很酸?！?】干漱口練習(xí)。不含水，把腮幫子鼓起來，再縮回去，如此循環(huán)，一次做至少200下以上，直到咽腔感覺很酸。含水漱口也可。【3】掃牙齦練習(xí)。用舌頭快速掃過牙齒外側(cè)（臉頰側(cè)）的牙齦，先舔上顎的牙齦，快速?gòu)淖髵叩接?，再?gòu)挠覓叩阶?，一次?0下以上。然后同法舔下顎的牙齦，直到咽腔感覺很酸?！?】卷舌練習(xí)。舌頭頂著上顎，用力向后卷舌頭，不離開上顎，一次做50下以上，直到軟腭感覺很酸。 前三個(gè)練習(xí)鍛煉整個(gè)咽腔肌肉，最后一個(gè)練習(xí)則是單獨(dú)針對(duì)軟腭的強(qiáng)化鍛煉。年輕人舌頭松弛比較少見，打鼾往往是軟腭松弛引起的，因此專門增加這個(gè)動(dòng)作。這4個(gè)練習(xí)，每天有空就做。初次鍛煉時(shí)，做到50下，就感覺咽腔很酸，這恰好證明了原來的肌肉是很無力的，急需鍛煉。我現(xiàn)在已經(jīng)可以連續(xù)做伸舌和干漱口800下，含水漱口200多下，掃牙齦250下，卷舌200下。經(jīng)常做發(fā)“啊“的練聲也同樣能鍛煉軟腭，有些效果。 鍛煉頻度：起初每天鍛煉3次，堅(jiān)持一兩個(gè)月后，每天只需要鍛煉一次即可。很簡(jiǎn)單易行吧！2011年07月13日3743
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