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張正望主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 輸尿管癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，近年來發(fā)病率明顯上升，好發(fā)年齡在50～70歲，男女比例為4︰1。 目前的主要臨床癥狀是以肉眼可見血尿﹑輸尿管刺激癥。臨床上90%的輸尿管癌為移行上皮癌，少數(shù)為鱗癌﹑腺癌。 由于輸尿管的解剖特點，對輸尿管癌的局部治療容易順利完成，所以有效全身治療防止輸尿管癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是臨床治療學(xué)的重點，綜合治療可使多數(shù)早期輸尿管癌獲得長期生存。 輸尿管癌是全身疾病的局部表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)﹑綜合治療﹑特異性抗癌﹑全身用藥﹑個體化治療是治療輸尿管癌的基本原則，應(yīng)貫穿于治療始終。 輸尿管狹窄手術(shù)通常指輸尿管狹窄環(huán)切除吻合術(shù)。輸尿管狹窄可通過手術(shù)將狹窄環(huán)切除，再將殘余的輸尿管進(jìn)行有效縫合、吻合。實際上手術(shù)后最大的問題是擔(dān)心在未來有可能會出現(xiàn)新的吻合口狹窄。在手術(shù)恢復(fù)的短時間內(nèi)，比較擔(dān)心的問題是尿液對吻合口的影響，是否會導(dǎo)致吻合口出現(xiàn)新感染，甚至于是否會出現(xiàn)吻合口愈合困難，出現(xiàn)漏尿的情況。 所以手術(shù)從操作過程來講，雖然不是特別復(fù)雜的手術(shù)，但因影響因素較多，所以未來需要觀察的因素也較多。短時間內(nèi)需要觀察輸尿管漏尿的問題，長期可能需警惕輸尿管再一次吻合口狹窄的問題。 如果是其它因素導(dǎo)致輸尿管狹窄，如結(jié)石、息肉疾病，只要沒有出現(xiàn)手術(shù)過程中的醫(yī)源性損傷，一般術(shù)后不會有后遺癥，所以不必?fù)?dān)心。如果是惡性腫瘤引起狹窄，手術(shù)后的問題，就不僅僅是狹窄帶來的后遺癥、并發(fā)癥的觀察，而是需觀察患者生存預(yù)后、有無惡性進(jìn)展的問題。2021年12月31日
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葛旻垚主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 泌尿外科 患者反復(fù)無痛性肉眼血尿3月來診，期間反復(fù)就診內(nèi)科，經(jīng)排除結(jié)石、腎炎、結(jié)核病變后，考慮輸尿管占位入院。輸尿管癌是臨床上較難通過超聲、CT、MRI明確診斷的，即使PET-CT檢查也無法明確診斷。輸尿管癌應(yīng)行（患側(cè)）半尿路切除（腎+輸尿管全長+輸尿管膀胱壁內(nèi)段），此例病人我們應(yīng)用了經(jīng)腹腔鏡腎、輸尿管切除+經(jīng)尿道輸尿管口膀胱壁袖套狀鈥激光切除術(shù)，創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快。血尿是泌尿外科最為常見的癥狀。顧名思義，血尿就是尿中帶血，而且往往起病急驟，發(fā)生之前無任何征兆，常常引起患者心理上的緊張與恐懼。血尿分為鏡下血尿和肉眼血尿。所謂鏡下血尿，是指尿液外觀和顏色沒有任何異常，僅在實驗室化驗?zāi)蛞旱倪^程中，發(fā)現(xiàn)其中有增高的紅細(xì)胞，從而發(fā)現(xiàn)異常，這種情況往往是在患者常規(guī)體檢的時候發(fā)現(xiàn)，本身并無特殊不適。另一種情況即所謂的肉眼血尿，是指我們?nèi)搜勰軌蚩吹降某鲅?，比如?jīng)常有患者說“小便的顏色和洗肉水的顏色一模一樣”，就是最為常見的肉眼血尿的表現(xiàn)了。肉眼血尿的患者，尤其是無痛性肉眼血尿的患者，首先需要警惕的泌尿系統(tǒng)的各種惡性腫瘤。中老年患者，發(fā)生肉眼血尿，建議及時來醫(yī)院就診排查。研究表明，對于肉眼血尿的患者，21%最終可能診斷為惡性病變。發(fā)生肉眼血尿最常見的腫瘤，是尿路上皮腫瘤，包括膀胱癌、輸尿管癌、腎盂癌等，其他如腎癌、前列腺癌也時常有以肉眼血尿為首發(fā)癥狀的患者。2020年05月05日3620
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朱照偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 泌尿外科 上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）包括腎盂癌和輸尿管癌,與膀胱癌同屬尿路上皮癌（一）癥狀和體征UTUC可能沒有任何癥狀而單純依靠檢查發(fā)現(xiàn),并且大多數(shù)患者在查體中常無明顯異常發(fā)現(xiàn),極少數(shù)病例可能會觸診到腰腹部腫塊 局部癥狀中最常見的為血尿及腰痛血尿多表現(xiàn)為間歇全程無痛肉眼血尿,腰痛可見于20%-40%的患者,多由于梗阻的不斷加重導(dǎo)致腎盂積水牽張腎被膜,通常表現(xiàn)為鈍痛此外,少數(shù)患者可出現(xiàn)腰部腫塊或因下尿路癥狀就診部分晚期患者可出現(xiàn)全身癥狀,如厭食體重減輕盜汗乏力和骨痛,以及嘔吐食欲下降水腫高血壓等腎功能不全表現(xiàn)（二）影像學(xué)檢查1. 超聲：超聲可以通過發(fā)現(xiàn)腎積水篩查UTUC,亦可對病灶進(jìn)行初步評估,其單獨應(yīng)用的臨床價值有限,因其對腫瘤的定性難以令人滿意超聲造影技術(shù)可能會進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性由于超聲檢查無創(chuàng)簡便易行且費用較低,因此已較多應(yīng)用于各類體檢項目中臨床中有大量無癥狀性UTUC患者為常規(guī)體檢時通過超聲檢查發(fā)現(xiàn),有利于疾病的早期診斷考慮到我國現(xiàn)狀,推薦可以采用超聲進(jìn)行患者篩查和初始評估。 2. CT：CT是目前臨床價值及診斷準(zhǔn)確性最高的檢查增強CT的診斷敏感性可達(dá)67%-100%,特異性可達(dá)93%-99%CT檢查可以判斷腫瘤位置浸潤深度及與周圍器官關(guān)系等,是目前首選的檢查3. MRI：MRI是UTUC常用的檢查方法,核磁水成像(MR urography,MRU)可以很好地輔助提示尿路內(nèi)腫瘤及侵襲情況MRI檢查的優(yōu)點是軟組織分辨率高,有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤是否侵入周圍軟組織器官并判斷淋巴結(jié)情況增強MRI檢查可進(jìn)一步提高診斷率（三）手術(shù)治療1. 根治性腎輸尿管切除術(shù)根治性腎輸尿管切除術(shù)仍然是UTUC治療的金標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)范圍應(yīng)包括腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)中應(yīng)注意完成輸尿管膀胱壁內(nèi)部分和輸尿管口的切除,并盡量保證尿路的完整性 隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,目前多數(shù)研究結(jié)果顯示開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在腫瘤控制方面沒有明顯差異經(jīng)腹腔入路與經(jīng)腹膜后入路對于腫瘤控制的效果亦無差異已經(jīng)有研究結(jié)果證實在肌層浸潤性疾病中存在較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,推薦可以考慮對局部進(jìn)展期患者開展淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃的具體適應(yīng)證和清掃范圍仍有待于前瞻性隨機對照研究來確定2. 保留腎臟手術(shù)由于根治性腎輸尿管切除術(shù)后可能導(dǎo)致腎功能不全,對于孤立腎雙側(cè)UTUC及腎功能不全的患者,或有保留腎臟意愿的患者,在充分評估之后可以考慮開展保留腎臟手術(shù)保留腎臟手術(shù)指征:低分級(細(xì)胞學(xué)或活檢病理)非肌層浸潤性疾病(影像學(xué))直徑<2 cm及單發(fā)腫瘤等腎盂腎盞腫瘤的局部切除技術(shù)要求高,復(fù)發(fā)率高,建議謹(jǐn)慎考慮采用保留腎臟手術(shù)（四）非手術(shù)治療1. 膀胱灌注：已有文獻(xiàn)結(jié)果證實,在根治性腎輸尿管切除術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注化療可有效降低膀胱復(fù)發(fā)率如患者無禁忌證,推薦在根治性手術(shù)后行單次膀胱灌注化療一般可在術(shù)后1周左右(尿管拔除之前)進(jìn)行,藥物用量和方法類似于原發(fā)性膀胱腫瘤的術(shù)后灌注目前支持多次灌注的證據(jù)很少2. 全身化療：UTUC患者中慢性腎臟病發(fā)病率較高,根治術(shù)后腎功能會進(jìn)一步降低,研究結(jié)果證實20%-25%的患者難以耐受以鉑類為基礎(chǔ)的化療目前,針對輔助化療和新輔助化療開展的臨床研究較少以鉑類為基礎(chǔ)的輔助化療可以改善患者總生存率和無病生存率；非鉑類的輔助化療則無明顯獲益研究結(jié)果證實新輔助化療有降低分期及改善疾病特異性生存的作用近期一項Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示,≥T2期的UTUC患者術(shù)后接受吉西他濱聯(lián)合順鉑輔助化療的無復(fù)發(fā)生存時間顯著優(yōu)于密切觀察對照組UTUC化療優(yōu)先推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案；對于晚期UTUC,目前的治療與膀胱癌類似,以聯(lián)合化療為主一線治療方案為吉西他濱+順鉑(GC)或氨甲喋呤+長春花堿+阿霉素+順鉑(MVAC),前者的耐受性更佳腎功能不全患者可以考慮采用紫杉醇或吉西他濱的方案化療3. 放療：UTUC放療多為小樣本回顧性研究,主要指征為術(shù)后病理分期T3/T4期或存在殘存病灶的患者,但現(xiàn)有證據(jù)顯示放療的獲益有限內(nèi)容來源于《中華泌尿外科雜志》發(fā)表的“上尿路尿路上皮癌診斷與治療中國專家共識”。2020年03月31日3588
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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 腎盂和輸尿管腫瘤是比較少見的腫瘤， 約占尿路上皮癌的5-10%，就是說和膀胱癌比起來，其發(fā)病時僅僅是它的1/10,因此比較少見 但是我們中心由于富集了很多腫瘤病人，這個病例比較多 2018年我們手術(shù)治療了100例腎盂輸尿管癌，膀胱癌1000例，也是接近10%左右， 因此大家很少見的腎盂輸尿管癌，有什么特診么？怎么診治么？預(yù)后在呢么樣么？ 術(shù)后要怎么治療么？ 1、臨床表現(xiàn) 腎盂輸尿管由于位置比較隱秘，比較難發(fā)現(xiàn)，因此癥狀也不明顯 很多病人是沒有癥狀，等到有癥狀了，其實也就比較晚了2019年09月01日4701
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曹赟杰主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 半年前的一次體檢，70歲的張大爺右側(cè)腎臟發(fā)現(xiàn)輕度積水，當(dāng)時醫(yī)生就建議他到大醫(yī)院看一下。但他認(rèn)為不痛不癢，小便又很正常，就沒把這當(dāng)回事。最近，張大爺老是感到腰部酸脹不適，在家躺了幾天情況依然沒有改善。到社區(qū)醫(yī)院查了個B超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎臟已經(jīng)是重度積水。于是，他趕緊來到常州一院泌尿外科就診，經(jīng)朋友介紹看了我專家門診。憑多年的臨床經(jīng)驗，我立即建議他做一個全面的檢查，果不其然CT檢查找到腎臟積水的罪魁惡首——輸尿管中長了一個2.5cm的實性占位。結(jié)合病史和影像特征，考慮惡性腫瘤的可能性較大，于是立即即安排他住院接受治療。紅色處為輸尿管腫瘤什么是輸尿管癌呢？人體的尿液由腎臟產(chǎn)生，經(jīng)輸尿管輸送到膀胱，再從尿道排出體外。輸尿管位置較深，位于腰部肌肉前方和腹腔后方，管徑較細(xì)，僅筷子粗細(xì)。輸尿管癌的發(fā)病較隱蔽，癥狀與泌尿系統(tǒng)結(jié)石相似，主要表現(xiàn)為血尿，還可能有膀胱刺激、腫瘤相關(guān)癥狀等。也有約10%的患者沒有癥狀，常在B超下發(fā)現(xiàn)腎臟積水。輸尿管癌來源于輸尿管的尿路上皮，由于癌細(xì)胞容易穿透和轉(zhuǎn)移，總體預(yù)后較差。幸運的是，進(jìn)一步檢查，張大爺?shù)哪[瘤未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移，身體情況良好，可以立即開展手術(shù)輸尿管癌的手術(shù)應(yīng)該怎么做？傳統(tǒng)的輸尿管癌手術(shù):需要切除同側(cè)腎臟、輸尿管全長和輸尿管開口處的部分膀胱，俗稱‘半尿路切除術(shù)’，也就是要把一半的尿路系統(tǒng)切掉。腎盂癌和輸尿管癌一樣，手術(shù)切除的范圍也是如此。因此“半尿路手術(shù)”是輸尿管癌和腎盂癌的主要手術(shù)方式。由于手術(shù)范圍廣，手術(shù)需要在腰部和下腹部開兩個15～20cm左右的切口，創(chuàng)傷非常大，術(shù)后患者數(shù)月都無法直腰走路。普通腹腔鏡手術(shù): 手術(shù)的范圍和前面的傳統(tǒng)方法一樣，但是切除腎臟和上段輸尿管采用腹腔鏡手術(shù)，中下段輸尿管及部分膀胱采用開放手術(shù)，這樣可以省去上面的一個切口，減少了損傷。但是下腹部仍然有一個15-20cm的傷口。全腹腔鏡下輸尿管癌根治術(shù):完全在腹腔鏡下完成所有手術(shù)操作，術(shù)中不僅需要分離切除腎臟、周圍脂肪、輸尿管全長和部分膀胱壁，還得完成膀胱切口的重新縫合。這樣就無需在腹部做切口，不切斷肌肉，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，早期即可下床活動。對于年長的張大爺而言，這無疑是最佳的選擇。但是手術(shù)難度較大，對醫(yī)生的技術(shù)要求很高，目前國內(nèi)也只有北京上海少數(shù)幾個大型醫(yī)院可以開展這樣的手術(shù)。在科室領(lǐng)導(dǎo)的支持下，我們團(tuán)隊就手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行數(shù)次完善。住院第三天，張大爺被推上手術(shù)臺，經(jīng)過4個多小時的努力，手術(shù)順利結(jié)束。手術(shù)非常成功，只在肚子上留下了3個幾毫米大小的傷疤，標(biāo)本通過臍旁的4cm小切口取出，完全不用切斷肌肉。由于創(chuàng)傷小，術(shù)后48小時，大爺就可以下床活動了，一周后康復(fù)出院。據(jù)悉，這也是常州地區(qū)開展的首例全腹腔鏡下輸尿管癌根治術(shù)。手術(shù)團(tuán)隊術(shù)前設(shè)計的trocar位置術(shù)后切口，很小，不斷肌肉 切除的完整標(biāo)本泌尿系統(tǒng)腫瘤早期可能沒有癥狀 ，市民需要注意以下3點 ：1.市民如出現(xiàn)無誘因的血尿或尿中有血塊，或體檢時發(fā)現(xiàn)腎臟積水，或有反復(fù)的腰疼腰酸、尿路感染等情況，需及時到醫(yī)院就診。2.有些泌尿系統(tǒng)疾病發(fā)病較為“隱蔽”，建議市民定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。3.轉(zhuǎn)變“不痛不癢不是病”的錯誤理念，一旦出現(xiàn)體檢異常或有身體不適，千萬不要拖延，及時就醫(yī)。2019年05月28日2004
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付德來副主任醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 腎盂癌、輸尿管癌有哪些早期癥狀？上尿路尿路上皮癌包括腎盂癌和輸尿管癌，高發(fā)年齡為50-70歲，男女發(fā)病比例約為2:1。腎盂癌較輸尿管癌常見，輸尿管癌多發(fā)生于輸尿管下段。血 尿間歇性無痛性全程肉眼血尿是腎盂癌、輸尿管癌最常見的癥狀，見于75%以上的患者。出血在輸尿管內(nèi)凝固可形成條狀血塊。需要指出的是，肉眼血尿與鏡下血尿?qū)υ\斷腎盂癌、輸尿管癌的意義是一樣的，中老年人群尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)隱血陽性，應(yīng)進(jìn)一步檢查，排除泌尿系腫瘤的可能性。疼 痛腫瘤或血凝塊引起輸尿管梗阻，導(dǎo)致梗阻部位以上輸尿管、腎盂擴(kuò)張積水，患者可出現(xiàn)腰部脹痛或鈍痛血塊通過輸尿管時可引起腎絞痛。 腫瘤擴(kuò)散至腹膜后部位、盆腔部位或轉(zhuǎn)移至骨盆、腰椎等部位，可出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、放射性疼痛或腹膜刺激癥狀。腫 塊 腎盂、輸尿管位置深在，發(fā)生腫瘤時體征常不明顯。腎盂癌、輸尿管癌本身能捫及腫塊是罕見的。大部分患者被捫及的腫塊往往是積水腫大的腎臟。其他癥狀上尿路尿路上皮癌局部擴(kuò)散可出現(xiàn)同側(cè)精索靜脈曲張。伴發(fā)感染或膀胱癌者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，膀胱刺激癥狀。晚期常出現(xiàn)消瘦、貧血、體重下降、下肢水腫等癥狀。腎盂癌、輸尿管癌的診斷無痛性全程肉眼血尿應(yīng)警惕尿路腫瘤。約15%的上尿路尿路上皮癌患者無明顯自覺癥狀，由影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。下列檢查有助于進(jìn)一步明確診斷。尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，對無肉眼血尿者尤為重要。疑似腎盂癌、輸尿管癌而單次尿常規(guī)陰性者應(yīng)復(fù)查，反復(fù)尿常規(guī)檢查幾乎所有患者均有鏡下血尿。尿液中找癌細(xì)胞 留取新鮮尿標(biāo)本或逆行插管收集患側(cè)腎盂尿液或沖洗液行尿細(xì)胞學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。尿液中找到癌細(xì)胞的可能性多較小，一旦找到癌細(xì)胞則必須進(jìn)行嚴(yán)格泌尿系統(tǒng)檢查。尿腫瘤標(biāo)志物熒光原位雜交技術(shù)（Fluorescence in situ Hybridization，F(xiàn)ISH）、膀胱腫瘤抗原（BTA）用于尿路上皮癌的檢查顯示出較高的特異性和敏感性，目前已開始應(yīng)用于臨床。FISH、BTA檢測難以區(qū)分腫瘤發(fā)生部位，但其陽性應(yīng)想到上尿路尿路上皮癌的可能。超聲檢查可以區(qū)別結(jié)石與軟組織病變，腫瘤多為低回聲。B超對輸尿管腫瘤診斷價值有限，主要可發(fā)現(xiàn)病變以上輸尿管及腎盂擴(kuò)張積水。CT檢查有助于腫瘤與透光結(jié)石、腎盂尿路上皮癌與腎細(xì)胞癌的鑒別。可對腫瘤進(jìn)行診斷和分期與腎癌CT表現(xiàn)不同，腎盂癌常表現(xiàn)為腎盂內(nèi)實性腫塊、腎外形多無變化、注射對比劑強化不明顯、增大的腎盂腫瘤可使對應(yīng)的腎實質(zhì)增強延緩。輸尿管癌在CT上可表現(xiàn)帶蒂的腔內(nèi)腫塊、偏心型管壁增厚或巨大浸潤性腫塊。CTU可對上尿路進(jìn)行三維成像，其幾乎等效甚或優(yōu)于靜脈尿路造影，現(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。MR檢查可鑒別腎盂或腎實質(zhì)腫瘤，亦可用于對輸尿管尿路上皮癌的診斷。MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤是否侵入周圍組織、器官、淋巴結(jié)，對腫瘤分期有重要意義。膀胱鏡檢查可能觀察到患側(cè)輸尿管口噴血、瘤體自輸尿管口突入膀胱及同期伴發(fā)的膀胱腫瘤。同時可進(jìn)行逆行插管并進(jìn)一步行逆行腎盂造影或獲取腎盂尿液行細(xì)胞學(xué)檢查。插管時有輸尿管腔內(nèi)梗阻、輸尿管出血增加、導(dǎo)管越過梗阻部位尿色反而變清，提示輸尿管腫瘤可能。輸尿管鏡檢查高度懷疑上尿路腫瘤而影像學(xué)檢查無法明確時，輸尿管鏡檢查可直接觀察到腫瘤并可進(jìn)行活檢。受腫瘤位置、角度的影響，常規(guī)輸尿管硬鏡常無法進(jìn)入腫瘤部位，而無法診斷腫瘤。輸尿管軟鏡具有可彎曲的鏡體，可進(jìn)入腎盂后通過彎轉(zhuǎn)鏡頭觀察各腎盞，近年來漸在全國各大醫(yī)療中心開展，在腎盂、輸尿管腫瘤診斷方面具有一定優(yōu)勢。本文系付德來醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月11日17622
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金迪 主治醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
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