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郭勝杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 昨日完成一例左側(cè)輸尿管下端腫瘤切除+輸尿管膀胱再吻合術(shù)，成功切除患側(cè)輸尿管腫瘤，保留患側(cè)腎臟。 患者術(shù)前強(qiáng)烈要求保留患側(cè)腎臟，通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟功能良好，腫瘤以上未見(jiàn)其他腫瘤，決定行此術(shù)式解決輸尿管腫瘤問(wèn)題。 手術(shù)非常順利，出血僅50ml，患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第一天就可以下床活動(dòng)。 輸尿管癌就是輸尿管上得了腫瘤，標(biāo)準(zhǔn)的方法就是把一側(cè)的腎，輸尿管及輸尿管膀胱部分予以全部切除，簡(jiǎn)稱(chēng)半尿路切除?！? 但是對(duì)于這類(lèi)手術(shù)也有注意事項(xiàng)：……2018年07月06日
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李鵬超主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤絕大多數(shù)均為尿路上皮癌，統(tǒng)稱(chēng)為上尿路尿路上皮癌，約占尿路上皮腫瘤（腎盂，輸尿管，膀胱，尿道）腫瘤的5-10%，但是臨床上高級(jí)別浸潤(rùn)性腫瘤（惡性程度高）占的比例高。 對(duì)于低危上尿路尿路上皮癌，可以采取保留腎臟的手術(shù)，包括腔內(nèi)治療，輸尿管節(jié)段切除術(shù)，保留患者腎臟，降低因腎功能不全導(dǎo)致患者病死的幾率。 對(duì)于高危上尿路尿路上皮癌，臨床上最佳治療方案是新輔助化療后行腎盂癌根治術(shù)，手術(shù)要求同步行規(guī)范化淋巴結(jié)清掃，標(biāo)準(zhǔn)的輸尿管遠(yuǎn)端袖套狀切除。為什么這么說(shuō)呢？ 對(duì)于高危上尿路尿路上皮癌，術(shù)后非常容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，輸尿管殘端腫瘤復(fù)發(fā)，膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均為致命性疾病，患者遠(yuǎn)期生存率低。輸尿管殘端腫瘤復(fù)發(fā)早期無(wú)任何癥狀，一旦出現(xiàn)血尿，往往腫瘤侵犯臨近臟器甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移，危及患者生命。上尿路尿路上皮癌和膀胱癌類(lèi)似，約50-60%的患者對(duì)化療敏感，但是要求患者具有較好的腎功能（腎小球?yàn)V過(guò)率大于50ml/min），腎盂癌根治術(shù)后的患者術(shù)后只有一側(cè)腎臟，腎小球?yàn)V過(guò)率往往不達(dá)標(biāo)。術(shù)前新輔助化療則突破了這一限制，絕大多數(shù)患者術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率能夠滿(mǎn)足這一要求，術(shù)前化療可以有效降低腫瘤分期，消除微小轉(zhuǎn)移灶，利于手術(shù)根除腫瘤。 我們先來(lái)談?wù)勔?guī)范化淋巴結(jié)清掃，對(duì)于高危上尿路尿路上皮癌，根據(jù)解剖位置的不同，右側(cè)腫瘤中上段輸尿管腎盂腫瘤需要行腔靜脈旁，腔靜脈后方，腔靜脈腹主動(dòng)脈之間，上界為腎靜脈，下界為腸系膜下動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈分叉處的淋巴結(jié)清掃。左側(cè)腫瘤中上段輸尿管腎盂腫瘤需要行腹主動(dòng)脈旁，腹主動(dòng)脈表面，上界為腎靜脈，下界為腸系膜下動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈分叉處的淋巴結(jié)清掃。下段輸尿管腫瘤需要行規(guī)范化盆腔淋巴結(jié)清掃，需要徹底清除淋巴結(jié)，而不是淋巴結(jié)活檢。國(guó)內(nèi)外真正行規(guī)范化清掃的中心少之又少。我們采用腹腔鏡微創(chuàng)的方式，仔細(xì)解剖上述部位的淋巴結(jié)，顯著提高腫瘤治愈率。 我們?cè)賮?lái)談?wù)勢(shì)斈蚬苣┒说奶幚恚斈蚬苣┒艘欢ㄒ懈蓛?，輸尿管殘端腫瘤復(fù)發(fā)臨床上絕非個(gè)例。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化袖套狀切除，就顯得格外重要，把輸尿管遠(yuǎn)端切干凈，膀胱縫好，無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均存在一定的技術(shù)難度。我們經(jīng)過(guò)一系列技術(shù)改良和創(chuàng)新，確保每一位患者的輸尿管末端都切干凈，杜絕術(shù)后腫瘤在輸尿管殘端復(fù)發(fā)。 此外，高危上尿路尿路上皮癌術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)膀胱復(fù)發(fā)，術(shù)后20-30%平均22月時(shí)間會(huì)出現(xiàn)膀胱腫瘤，這就要求患者提高警惕，膀胱灌注化療外加定期膀胱鏡檢查，尿液膜式液基脫落細(xì)胞學(xué)檢查。本文系李鵬超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月06日5694
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談健副主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 1.術(shù)后注意休息，三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，保持樂(lè)觀(guān)情緒。 2.每日飲水約1500~2000ml，使尿量增加，起到自我沖洗膀胱的目的。 3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、綠色蔬菜、水果等。禁食煙酒、油炸、燒烤食物，保持大便通暢。 4.出院后每3個(gè)月來(lái)院做一次膀胱鏡，連續(xù)2年。如發(fā)現(xiàn)血尿及時(shí)來(lái)院復(fù)診。 5.術(shù)后定期（每周四下午泌尿外科門(mén)診）行膀胱內(nèi)藥物灌注化療。來(lái)院灌注前4小時(shí)禁飲水，灌注前排空膀胱內(nèi)尿液。灌注藥物后1~2小時(shí)后排尿。 6.膀胱灌注后可能會(huì)出現(xiàn)尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，極少數(shù)病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、血常規(guī)異常等全身癥狀。停藥及對(duì)癥治療后可以緩解。灌注化療期間排泄后請(qǐng)沖洗馬桶兩次。 7.灌注開(kāi)始時(shí)為每周一次，8次后改為每月一次，總時(shí)間不少于2年。2017年11月20日3938
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賀秋明主治醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 上尿路腫瘤包括指輸尿管腫瘤及腎盂腫瘤，以惡性腫瘤常見(jiàn)，病理主要為尿路上皮癌。由于腎盂輸尿管周邊淋巴組織豐富，且術(shù)前準(zhǔn)確分期較為困難，目前對(duì)于上尿路腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療為腎輸尿管切除及袖狀膀胱切除，同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清掃。然而由于現(xiàn)在發(fā)病年齡趨于年輕化，各種慢性病發(fā)病率升高，而平均壽命卻不斷的延長(zhǎng)，切除腎臟后導(dǎo)致的腎功能不全、心腦血管疾病也逐漸增加，嚴(yán)重威脅患者生命，因此人們對(duì)于保留腎臟的需求越來(lái)越高。 對(duì)于上尿路腫瘤，保留腎臟治療方式包括經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡下切除及輸尿管部分切除。然而并不是所有的患者都適合行保留腎臟治療。目前大量研究證實(shí)，對(duì)于低級(jí)別非浸潤(rùn)性尿路上皮癌，保留腎臟治療是安全的，可以行經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡治療，中下段輸尿管癌也可以行輸尿管部分切除，相比于經(jīng)典的腎輸尿管切除可以獲得同等的控瘤效果及生存。而對(duì)于浸潤(rùn)性腎盂輸尿管癌及高級(jí)別（grade3）的腎盂輸尿管癌選擇保腎治療需要慎重，研究顯示保留腎臟治療患者腫瘤特異生存及總生存都相比經(jīng)典治療縮短，控瘤效果不如標(biāo)準(zhǔn)治療方式。但是也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于中下段浸潤(rùn)性輸尿管癌行輸尿管部分切除及周邊淋巴結(jié)清掃，術(shù)后行輔助放化療可以獲得與標(biāo)準(zhǔn)腎輸尿管切除患者同等的治療效果?？偠灾夏蚵窅盒阅[瘤標(biāo)準(zhǔn)治療仍是以腎輸尿管切除加膀胱袖狀切除同時(shí)行局部淋巴清掃。但對(duì)于淺表非浸潤(rùn)的腎盂輸尿管癌我們可選擇保留腎臟治療。而對(duì)于高危及浸潤(rùn)性腎盂輸尿管癌保留腎臟治療應(yīng)慎重，當(dāng)腫瘤位于中下段時(shí)，可考慮行保留腎臟治療，但術(shù)后需輔助放化療，以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 本文系賀秋明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月17日9357
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金迪主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 膀胱腫瘤與腎盂輸尿管尿路上皮癌患者全身化療的目的旨在減少患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，控制并患者目前病情，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。現(xiàn)將全身化療相關(guān)注意事項(xiàng)告知您和患者本人！1.患者接受的化療我們的化療方案為21天一個(gè)療程，每個(gè)療程的第一、第二和第八天接受治療（靜脈用藥），其余時(shí)間在家休息。2.化療常見(jiàn)副作用：1）、惡性、嘔吐2）、乏力3）、便秘4）、脫發(fā)5）、發(fā)熱6）皮疹等等，出現(xiàn)上述情況我們會(huì)對(duì)癥進(jìn)行處理?；熤谐Ｒ?jiàn)的血液毒性1）、白細(xì)胞下降2）、血小板下降3）、肝功能不全4）、腎功能不全。白細(xì)胞下降會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降容易引起感染，血小板下降會(huì)引起全身凝血功能障礙導(dǎo)致全身性出血點(diǎn)，部分病人化療后會(huì)出現(xiàn)肝功能不全及腎功能不全，一旦出現(xiàn)以上情況，化療需要暫停進(jìn)行對(duì)癥處理，待各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常后再進(jìn)行化療。每次化療結(jié)束后三天，也就是每個(gè)療程的第五天和第十一天需要化驗(yàn)血常規(guī)、肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）及腎功能（肌酐）進(jìn)行化療的副作用評(píng)估，若指標(biāo)全部正常才能接受下一步化療。3．化療期間飲食需禁忌油膩、辛辣、刺激性食物，多飲食富含高蛋白飲食，比如魚(yú)、蝦、蛋等。需進(jìn)食一些花生衣（炒菜、燒湯、泡茶均可）幫助提升血小板以及鱔魚(yú)骨頭湯提升白細(xì)胞。4．需預(yù)防性服用生白細(xì)胞藥物（利可君）及升血小板藥物（升血小板膠囊）5.化療期間注意多休息，勞逸結(jié)合本文系金迪醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月25日16057
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凡杰主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 泌尿外科 原發(fā)性巨大輸尿管息肉臨床上少見(jiàn)，巨大息肉經(jīng)輸尿管膀胱開(kāi)口突入膀胱腔內(nèi)者更是罕見(jiàn)，臨床上極易誤診。近期門(mén)診收治一患者，男性，20歲，出現(xiàn)肉眼血尿伴尿頻尿痛半月。門(mén)診檢查超聲，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)巨大占位。收入院后行CTU檢查示：右側(cè)輸尿管下段增粗伴內(nèi)部新生物，并進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，考慮來(lái)源于尿路上皮的腫瘤。我們首先進(jìn)行了膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱三角區(qū)近右側(cè)輸尿管口巨大腫物，呈乳頭狀及花瓣樣，淡紅色，表面光滑，約150px大小，一直延伸至右側(cè)輸尿管下段，輸尿管下段擴(kuò)張明顯，其內(nèi)被腫物充滿(mǎn)，輸尿管鏡進(jìn)鏡約125px后無(wú)法繼續(xù)上行。在切除突出膀胱內(nèi)腫瘤時(shí)，腫瘤在沖洗液壓力下縮回輸尿管內(nèi)。病理結(jié)果為腺性膀胱炎，伴部分區(qū)上皮增生及輕度異型增生，考慮具有低度惡性潛能。接著我們又在腹腔鏡下手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管下段擴(kuò)張明顯，切開(kāi)擴(kuò)張輸尿管后發(fā)現(xiàn)其內(nèi)充滿(mǎn)腫物，呈乳頭狀，約125px大小，帶蒂，完整切除腫瘤，縫合輸尿管，留置雙J管。病理結(jié)果為呈息肉樣改變伴局灶腺性輸尿管炎改變，小灶區(qū)上皮重度異型增生。術(shù)后3個(gè)月隨診，癥狀完全消失，CTU提示右輸尿管通暢。原發(fā)性輸尿管腫瘤發(fā)病率較低，不到泌尿系腫瘤的1%。良性腫瘤更為少見(jiàn)，約占其中的20%。輸尿管息肉是輸尿管良性上皮性腫瘤的一種，占輸尿管良性腫瘤的25%。多發(fā)于青壯年男性。病因尚不明確，可能與感染、梗阻、慢性刺激、激素失衡及發(fā)育不良有關(guān)。原發(fā)性輸尿管息肉的臨床表現(xiàn)呈多樣性，常造成輸尿管梗阻，尿路不暢，腎內(nèi)壓力升高，出現(xiàn)腰痛。合并感染時(shí)可有鏡下或肉眼血尿，腎積水時(shí)可出現(xiàn)腰部包塊?；颊叨嘁陨鲜霭Y狀就診，而以膀胱腫物就診者少見(jiàn)。本例原考慮為膀胱腫瘤，行尿道膀胱鏡檢才發(fā)現(xiàn)腫瘤來(lái)源于輸尿管。膀胱鏡和輸尿管鏡檢查是術(shù)前最重要的方法，可直視下觀(guān)察息肉大小、部位、病變范圍，數(shù)目，并可活檢確診病變性質(zhì)。小的息肉可采用輸尿管鏡下局部切除或電灼, 但對(duì)較大的息肉或其底較寬的息肉，輸尿管鏡直視下切除仍有一定困難，術(shù)后有輸尿管狹窄、瘺尿的可能，可以行腹腔鏡手術(shù)切除輸尿管息肉。這個(gè)患者本來(lái)在其他醫(yī)院被懷疑是輸尿管癌準(zhǔn)備行腎輸尿管切除術(shù)的，多虧來(lái)到我院及時(shí)進(jìn)行了正確的診斷和正確的治療，才保住了極其寶貴的腎臟輸尿管！在這個(gè)病例中我們分別采用電切鏡、腹腔鏡、輸尿管鏡、激光等聯(lián)合治療這個(gè)復(fù)雜性輸尿管良性腫瘤的病例，達(dá)到了既微創(chuàng)治療輸尿管腫瘤，又保留了腎輸尿管，巧用微創(chuàng)技術(shù)治復(fù)雜性輸尿管良性腫瘤這個(gè)年輕小伙保住了腎臟，使這個(gè)年輕的患者有好的生活質(zhì)量和健全的器官。目前，我們?cè)谇荤R泌尿外科技術(shù)（膀胱鏡，輸尿管鏡，腹腔鏡）方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)來(lái)診斷和治療泌尿外科疾病，減輕了患者的痛苦，提高了疾病診斷準(zhǔn)確性，最大限度提高療效。目前凡杰醫(yī)生等已經(jīng)進(jìn)行了腎癌、膀胱癌、腎盂癌、輸尿管癌等各種手術(shù)2500多例，多數(shù)使用腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)，給患者帶來(lái)了各種好處。本文系凡杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月30日13989
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劉卓煒主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 腎盂癌和輸尿管癌是均為上尿路尿路上皮癌，細(xì)胞與膀胱癌一樣。不少腎盂癌和輸尿管癌患者術(shù)后會(huì)繼發(fā)膀胱癌，男性患者繼發(fā)膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)比女性高，此外，輸尿管癌患者、輸尿管膀胱入口沒(méi)有一起切除的患者、高分期的腎盂癌和輸尿管癌患者，都是繼發(fā)膀胱癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群。那么怎樣降低膀胱癌的發(fā)生呢1.規(guī)范化的腎盂癌和輸尿管癌根治術(shù)，包括術(shù)中的無(wú)瘤操作、早期夾閉遠(yuǎn)端輸尿管等都是減少膀胱癌發(fā)生重要措施2.腎盂癌和輸尿管癌根治術(shù)后行膀胱灌注化療3. 腎盂癌和輸尿管癌根治術(shù)后定期行膀胱鏡，B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)等，及早發(fā)現(xiàn)膀胱癌，早期診斷和治療。本文系劉卓煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月29日11457
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趙長(zhǎng)林主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 腫瘤科 關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)移 輸尿管 尿路上皮癌 診療 經(jīng)驗(yàn)原發(fā)性輸尿管癌臨床上較少見(jiàn),占上尿路腫瘤的1%，男性發(fā)病率大約是女性的3倍[1]。腫瘤多數(shù)為單側(cè)，雙側(cè)發(fā)生率為2～4%，左右側(cè)發(fā)病率相等。傳統(tǒng)的治療標(biāo)準(zhǔn)是根治性腎、輸尿管全長(zhǎng)和輸尿管開(kāi)口處膀胱袖狀切除，其5年生存率為84%，而PⅣ期輸尿管癌5年生存率＜5%。對(duì)晚期輸尿管癌患者采用化療或放療可緩解病情，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。在過(guò)去10年中，MVAC方案［甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）、長(zhǎng)春新堿（Vincristie, VCR）、多柔比星（Adriamycin，ADM）、順鉑（Cisplatin, CDDP）］，是轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，其完全緩解率（completeremission CR）為18%，但毒副作用較大。我們對(duì)1例PⅣ期原發(fā)性輸尿管癌并發(fā)高位腸梗阻和急性腎后性腎功能不全的患者，經(jīng)最佳支持治療，腸梗阻基礎(chǔ)療法，急性腎后性腎功能不全的綜合治療，在腎功能恢復(fù)正常，腸梗阻病情緩解，體能狀態(tài)評(píng)分（Performance status, PS）下降至2分時(shí)，采用吉西他濱/奈達(dá)鉑治療，近期療效為CR，延長(zhǎng)了生存時(shí)間，提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。1 臨床資料患者,男性，54歲。于2009年2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)上腹部和腰部鈍性疼痛，僅有鏡下血尿。外院B超、膀胱鏡檢查及CT診斷：右側(cè)輸尿管下段與膀胱入口處占位病變，并行右側(cè)輸尿管下段膀胱部分切除、輸尿管膀胱吻合術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：尿路上皮癌Ⅲ級(jí)伴乳頭狀癌侵及肌層。術(shù)后定期行卡介苗膀胱灌注。2009年8月始出現(xiàn)惡心、嘔吐，立位X線(xiàn)平片可見(jiàn)多數(shù)腸液平面。B超、CT示：右側(cè)輸尿管下段占位病變伴右腎盂積水，腹膜后及左側(cè)結(jié)腸旁溝多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，在外院接受非手術(shù)治療。2009年10月因惡心、嘔吐無(wú)明顯緩解，復(fù)查MRI示：右側(cè)輸尿管下段與膀胱入口處占位病變，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及左側(cè)結(jié)腸旁溝多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，膀胱左側(cè)及膀胱與直腸之間可見(jiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)多家名院多次進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，結(jié)論為右側(cè)轉(zhuǎn)移性輸尿管癌、腹腔盆腔廣泛轉(zhuǎn)移并發(fā)惡性高位不完全性腸梗阻，無(wú)手術(shù)指征，建議采用最佳支持治療和對(duì)癥治療，行左側(cè)輸尿管雙J型導(dǎo)管置入術(shù)，右側(cè)輸尿管雙J型導(dǎo)管置管失敗。2009年11月始間歇出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、頻繁嘔吐，腹脹、停止排氣和排便而收入我院。全身消耗、脫水貌、體重減少約20kg，面色蒼白、脈搏微弱、眼眶深陷。腹部可見(jiàn)腸型，腹脹，輕度壓痛，可觸及多個(gè)形態(tài)、大小不一的腫塊，上下移動(dòng)受限，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，腸鳴音亢進(jìn)。血尿素氮11mmol/L，血肌酐235 umol/L，血鉀2.6 mmol/L。立位X線(xiàn)平片全腹可見(jiàn)多個(gè)腸液平面，以右側(cè)上腹部為多數(shù)。臨床診斷：右側(cè)轉(zhuǎn)移性輸尿管癌rPⅣ期T4N3M0，尿路上皮癌G3，腹膜后淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹腔盆腔廣泛轉(zhuǎn)移并發(fā)惡性完全性腸梗阻，右側(cè)輸尿管梗阻并輸尿管腎盂積水，左側(cè)輸尿管不全梗阻雙J型導(dǎo)管置入術(shù)后，急性腎后性腎功能不全。治療前后體能狀態(tài)評(píng)分（Performance status, PS）采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastrn Cooperative Oncoloy Group, ECOG）PS（5分法）。本患者入院時(shí)PS為4分，經(jīng)最佳支持治療、腸梗阻基礎(chǔ)療法及急性腎后性腎功能不全的綜合治療, 腸梗阻癥狀緩解，PS下降至2 分。2009年11月30日血尿素氮 4.3mmol/L，血肌酐168 umol/L，血鉀3.7 mmol/L，基本符合化療指征。第1周期先采用吉西他濱（Gemcitabine，Gem：江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：020105～050406）單藥1000mg/m2，d1、d8， q21d。12月4日、12月9日復(fù)查腎功均正常?？紤]僅為吉西他濱單藥敏感。因患者耐受較好，PS 為2分，自第2周期～第6周期化療方案調(diào)整為Gem/奈達(dá)鉑方案。Gem 1000mg/m2，d1、d8；奈達(dá)鉑（Nedaplatin，NDP：江蘇先聲藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20030884）80mg/m2，d1，q21d。治療前后檢查血常規(guī)、肝腎功能。Gem/奈達(dá)鉑方案治療1周期后，復(fù)查腎功正常。第2～5周期治療后，復(fù)查腎功均在正常范圍內(nèi)。每治療2個(gè)周期之后，檢查B超、CT或MRI。療效評(píng)價(jià)按2000年1.0版實(shí)體瘤（可測(cè)量病灶）RECIST（Response EvaluationCriteria ln solid Tumour, RECIST）標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（complete remission CR）：全部腫瘤病灶消失≥4周；部分緩解（partialremission PR）：腫瘤病灶縮小30%以上≥4周；疾病穩(wěn)定（stable disease SD）：介于PR和PD之間；疾病進(jìn)展（progressive disease PD）：腫瘤病灶增大20%或出現(xiàn)新腫瘤病灶。毒性反應(yīng)按美國(guó)國(guó)家腫瘤研究所(NationalCancer Institute，NCI)常見(jiàn)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CTC 3.0版）評(píng)價(jià)，分為0～4級(jí)。治療2周期后，患者PS為0～1分，腸梗阻癥狀完全緩解，右側(cè)輸尿管下段與膀胱入口處占位病變消失。右側(cè)輸尿管順利置入雙J型導(dǎo)管。右側(cè)輸尿管定期更換雙J型導(dǎo)管。消化道反應(yīng)為2級(jí)以下輕度毒性，血液毒性為2～3級(jí)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少，給予粒細(xì)胞集落刺激因子在48～72h可恢復(fù)正常。治療6周期后，療效評(píng)價(jià)為CR，腎功能正常。定期隨訪(fǎng)，維持治療，無(wú)進(jìn)展生存期（Progression free survival，PFS）為26個(gè)月，至今存活并恢復(fù)工作能力。2 討論近年來(lái)原發(fā)性輸尿管癌發(fā)病率有增加的趨勢(shì)[2]，約90%為尿路上皮癌，9%為鱗癌，腺癌僅占1%，約73%發(fā)生于輸尿管下1/3段，其擴(kuò)散途徑：（1）經(jīng)淋巴擴(kuò)散為77%，常見(jiàn)的受累淋巴結(jié)為主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、下腔靜脈旁淋巴結(jié)；（2）經(jīng)淋巴管或粘膜上皮自上而下順尿流方向擴(kuò)散至膀胱，可同時(shí)或異時(shí)發(fā)生膀胱癌；（3）血行播散轉(zhuǎn)移；（4）向腫瘤周?chē)M織直接浸潤(rùn)擴(kuò)散。晚期輸尿管癌患者常因腫瘤擴(kuò)散而導(dǎo)致患側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻，并發(fā)腎盂積水及腎后性腎功能不全。由于腫瘤和腫大融合的淋巴結(jié)壓迫腸管或腫瘤直接浸潤(rùn)腸管可并發(fā)惡性腸梗阻，其處理極為棘手，預(yù)后較膀胱癌差。雖然MVAC方案是轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但是MVAC方案對(duì)所有年齡組別均會(huì)引起顯著的毒性，包括粘膜炎、骨髓抑制、感染、惡心及嘔吐等。近年來(lái)Gemcitabine在輸尿管癌的治療方面已經(jīng)引起人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注。Gemcitabine為脫氧核苷酸類(lèi)似物，是新的嘧啶抗代謝藥物，屬細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥，殺傷處于S期的細(xì)胞，同時(shí)也阻斷細(xì)胞增殖由G1向S期過(guò)渡的進(jìn)程。Gem與阿糖胞苷抗實(shí)體瘤的活性不同，它可與DNA堿基整合從而阻斷DNA復(fù)制，并能抑制催化DAN合成所必需的核糖核酸還原酶。對(duì)胰腺癌、肺癌、尿路上皮癌、頭頸部癌、卵巢癌、乳腺癌均有效。Yasuda等[3]報(bào)道采用Gemcitabine治療晚期輸尿管癌患者PFS可達(dá)5個(gè)月。Gemcitabine聯(lián)合含鉑藥物已經(jīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的MVAC方案發(fā)起了挑戰(zhàn)[4]。但目前對(duì)于不宜使用以CDDP為基礎(chǔ)化療的晚期尿路上皮癌并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案。Santis等[5]比較了2種含卡鉑（Carboplatin，CBP）聯(lián)合化療方案在不宜使用以CDDP為基礎(chǔ)化療的晚期尿路上皮癌中的有效性和安全性。入組175例患者，腫瘤可測(cè)量，腎功能受損［腎小球?yàn)V過(guò)率（Glomerular filtration rate，GFR）＞30ml/min,但＜60ml/min］和/或PS為2?；颊弑浑S機(jī)分為2組，GC組（Gem 1000mg/m2，d1、d8；CBP藥-時(shí)曲線(xiàn)下面積（Areaunder curve, AUC 4.5）d1，q21d。M-CAVI組（MTX 30 mg/m2，d1、15、22；CBP AUC 4.5 d1；VCR 3mg/m2 d1、15、22），q28d?？偩徑饴试贕C組和M-CAVI組分別為42%和30%。嚴(yán)重急性毒性反應(yīng)（Severe acute toxicity，SAT）分別為13.6%和23%。PS為2且GFR＜60ml/min的亞組緩解率為26%和20%，SAT分別為26%和25%。由此可見(jiàn)，在不宜使用以CDDP為基礎(chǔ)化療的患者中，這2個(gè)含CBP方案均有效，但PS為2且GFR＜60ml/min的患者并不能從含CBP方案中獲益，對(duì)于PS為2且GFR低的高危亞組患者需尋求其他有效的治療方法。NDP是CDDP的衍生物，它不僅保留了CDDP的抗腫瘤活性，且抗腫瘤活性?xún)?yōu)于CDDP，對(duì)肺癌、頭頸部癌、食管癌、尿路上皮癌、卵巢癌、子宮頸癌等有效，而腎毒性和消化道毒性低于CDDP[6]。Matsumoto等[7] 對(duì)Gem/NDP、Gem/CBP、Gem/CDDP的抗NCI-H460細(xì)胞株的增殖作用效果進(jìn)行比較，給予三種鉑類(lèi)藥物最大耐受劑量的1/2量，研究結(jié)果顯示Gem/NDP的抑癌效果優(yōu)于Gem/CBP和Gem/CDDP，且不增加血液毒性，認(rèn)為Gem/NDP增強(qiáng)抗腫瘤效果的機(jī)理是通過(guò)不同機(jī)制協(xié)同抑制DNA合成而增效。李根東等[8]等對(duì)11例原發(fā)性輸尿管癌術(shù)后的患者給予GC（吉西他濱+卡鉑）方案化療，近期療效顯著，提高了患者的生存期和降低了遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率。Ecke TD等[9]采用吉西他濱聯(lián)合紫三醇和順鉑治療27例尿路上皮癌患者，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為32.5個(gè)月，其中1年和2年的存活率分別為89%和67%，中位無(wú)病進(jìn)展時(shí)間為10個(gè)月，ECOG為0和1分的患者的存活時(shí)間分別為52和22個(gè)月。此種方案可能成為指導(dǎo)遠(yuǎn)期療效的適宜的選擇。本例患者是PS為2且GFR低，不宜使用以CDDP為基礎(chǔ)化療的高危晚期輸尿管癌，我們采用Gem/NDP方案治療5個(gè)周期后，近期療效評(píng)價(jià)為CR，提高了患者的生活質(zhì)量。血液毒性為2～3級(jí)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少，腎功能正常。PFS為26個(gè)月，隨訪(fǎng)至今，病情穩(wěn)定。采用Gem/NDP方案治療PS為2且GFR低的高危晚期或轉(zhuǎn)移性輸尿管癌，安全有效，可延長(zhǎng)患者生存期。參考文獻(xiàn)（略）2012年04月07日13848
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陳海戈主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： B超顯示膀胱占位，右輸尿管全程擴(kuò)張，右腎腎盂輕度積水，一直以為是膀胱腫瘤影響到輸尿管，所以擴(kuò)張的，結(jié)果電切手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)是腫瘤是從輸尿管下端長(zhǎng)出來(lái)的，只處理了外面的腫瘤，管里面應(yīng)該還有1-2CM未作處理，腎功能正常。 陳主任您好，請(qǐng)問(wèn)您一下，這樣的情況下， 1.MRU顯示輸尿管內(nèi)壁比較光滑，只有下端開(kāi)口處不太清楚。 2。如果只是最下端這段的問(wèn)題，是需要輸尿管再植術(shù)呢，還是必須切除這一側(cè)的腎和輸尿管？如果是再植術(shù)，成功的幾率高嘛？是不是有二次開(kāi)刀的風(fēng)險(xiǎn)（漏尿等）？跪求您的建議，謝謝！男，62歲，身體不錯(cuò)，無(wú)高血壓，心臟病等！ 3.目前電切后化療和中藥保守治療的話(huà)，意義大嘛？上海仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科陳海戈：第一次電切的病理報(bào)告怎樣？患者：謝謝您，病理報(bào)告是低級(jí)別上皮癌，這種惡性程度高嗎？上海仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科陳海戈：如果是低級(jí)別，那么惡性度不高。如果輸尿管腫瘤為表淺性且長(zhǎng)度小于10cm，可以做輸尿管及膀胱部分切除術(shù)加輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)中最好做輸尿管軟鏡排除腎盂及輸尿管上段腫瘤。2012年01月10日7133
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