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白華龍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 微創(chuàng)血管外科 急診救治患者，挽救患者的生命和肢體是是醫(yī)生的職責(zé)所在。急診開通血管，挽救患者的嚴(yán)重缺血的肢體是血管外科醫(yī)生的職責(zé)。10天之內(nèi)的第二個車禍休克患者，整個左下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷皮膚缺損。車禍患者的傷情太嚴(yán)重。左下肢皮膚嚴(yán)重創(chuàng)傷，皮膚缺損嚴(yán)重，創(chuàng)面一直滲血。劉奇教授詳細(xì)評估傷情，給予緊急救治?；颊呔o急行CTA檢查，腘窩處血管斷裂，緊急入手術(shù)室行血管探查及重建手術(shù)?？焖偾腥〈箅[靜脈，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腘動脈腘靜脈完全斷裂。半個小時之內(nèi)完成自體大隱靜脈及腘動脈和腘靜脈的吻合，開放血流后發(fā)現(xiàn)自體靜脈在腘動脈膨脹搏動良好。由于患者隱靜脈很細(xì)，與腘靜脈口徑差異極大，雖然吻合良好，但膨脹回血不佳，沒有達(dá)到預(yù)測的標(biāo)準(zhǔn)。怎么辦？人工血管口徑剛好合適，但并不宜應(yīng)用決定應(yīng)用螺旋形隱靜脈移植物（SSVG），遂切除已經(jīng)移植在腘靜脈的自體大隱靜脈，快速制作SSVG，移植到腘靜脈，開放血流后，口徑匹配，回血良好，達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)。雖然已經(jīng)完成了動脈和靜脈的重建手術(shù)，但現(xiàn)階段，患者肢體還遠(yuǎn)未脫離危險期。期待患者好轉(zhuǎn)?；颊呤軅浅?yán)重，不在放圖。鄭大一附院鄭東院區(qū)大血管腔內(nèi)血管外科在口徑不匹配的血管移植研究中做了大量的動物試驗和研究。在下肢動靜脈外科手術(shù)及腔內(nèi)治療中做了大量工作。2019年05月20日
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劉勇主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 醫(yī)源性血管損傷(Iatrogenic vascular injuries，ⅣJ)是在診斷和治療疾病的過程中發(fā)生的血管損傷。隨著血管外科知識的普及和技術(shù)提高，由于手術(shù)操作失誤和解剖不清所致的嚴(yán)重大血管損傷大為減少。但各種血管侵入性操作和介入手術(shù)所致的醫(yī)源性血管損傷發(fā)生率確逐年升高，同時腹部手術(shù)造成的血管損傷也不少見。醫(yī)源性血管損傷的發(fā)生率國內(nèi)并無統(tǒng)計資料可查，Rudstrm H等統(tǒng)計了1987-2005年瑞典國內(nèi)發(fā)生的1853例血管損傷發(fā)現(xiàn)：48%是醫(yī)源性的血管損傷，并逐年升高（41-51%），死亡率為4.9%，最常見的損傷部位依次為：右腹股溝區(qū)（43%），左腹股溝區(qū)（19%），腹部（13%）和肢（8%）[1]。醫(yī)源性血管損傷按損傷原因可分為四類：1、外科手術(shù)所致的血管損傷；2、腔內(nèi)治療所致的血管損傷；3、放射治療所致的血管損傷；4、藥物注射治療所致的血管損傷[2]。主要的血管損傷方式有：血管破裂或閉塞，假性動脈瘤，動靜脈瘺，動脈夾層和血管內(nèi)異物等1、 血管破裂或閉塞的處理35%左右的血管損傷在術(shù)中可以及時發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的血管破裂性損傷，出血量往往較大，但切忌術(shù)中忙亂而盲目的鉗夾止血，導(dǎo)致?lián)p傷的進(jìn)一步擴(kuò)大?？墒褂脽o損傷血管阻斷鉗，迅速控制出血點，小的破口可直接予以prolene線進(jìn)行縫合，對于較大的破口，可先分離出損傷處兩端的血管予以控制，依據(jù)血管損傷的程度選擇行補片、間置、旁路移植術(shù)修復(fù)損傷血管。如損傷血管的近遠(yuǎn)端難以分離，或由于各種原因缺乏血管外科相關(guān)器械，可通過破裂口置入球囊或者foley氏球囊尿管阻斷血流。筆者曾會診一例腎上下腔靜脈廣泛撕裂傷的患者，運用Foley尿管阻斷下腔靜脈近段后分離出下腔靜脈直至肝后段，予以修補成功。對于術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)引起的血管破裂，術(shù)后依據(jù)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和一些必要的特殊檢查，進(jìn)而了解病變部位、血管損傷的性質(zhì)、病變近遠(yuǎn)側(cè)血管流入流出情況，從而制定合理的治療方案，包括損傷部位的修復(fù)，動脈栓塞，覆膜支架的植入等[3]。手術(shù)引起的血管閉塞，如為縫扎所致，可迅速剪開縫線，視血管通常情況決定是否需要重建。對于血管大段缺失患者，可迅速應(yīng)用自體或者人工血管進(jìn)行重建，筆者曾遇到在外院行大隱靜脈抽剝術(shù)導(dǎo)致整個股動脈完全缺失的患者，輾轉(zhuǎn)來我院雖經(jīng)人工血管重建，雖肢體保存，但功能已喪失，所以及時的發(fā)現(xiàn)血管閉塞和及時的處理是關(guān)鍵所在。對于由于動脈血栓形成所致的動脈閉塞，可及時予以切開取栓或者放置溶栓導(dǎo)管來解決。對于血管吻合導(dǎo)致的血管狹窄或者閉塞，則可以根據(jù)情況及時進(jìn)行重新吻合，必要時也可嘗試球囊擴(kuò)張。2、 假性動脈瘤的處理手術(shù)區(qū)域的搏動性腫物往往提示假性動脈瘤的形成，彩色多普勒超聲檢查往往能明確診斷，但進(jìn)一步的血管造影檢查（包括CTA，MRA和DSA）往往能提供更準(zhǔn)確的解剖信息。其處理方式主要有：1、加壓治療：對于極小動脈破口所致的較小的假性動脈瘤（1.5cm以下）或瘤頸較狹長的假性動脈動脈瘤，部分可自愈。治療方法可以患側(cè)肢體伸直并制動，加壓包扎，人工按壓后加壓包扎或運用各種壓迫器具進(jìn)行壓迫，往往能夠治療成功。但對于較大的假性動脈瘤不推薦該方法。2、超聲引導(dǎo)下加壓治療和注射凝血酶栓塞治療：1991年Fellmeth首次提出超聲引導(dǎo)下的加壓治療法，此后該方法逐漸成為治療假性動脈瘤的首選，但該方法存在以下缺點：治療持續(xù)時間長；長時間加壓造成肢體不適；成功率比較低約75%，對于抗凝治療患者其成功率更低。為此，從1997年起有許多研究者開始采用超聲引導(dǎo)下注射凝血酶栓塞治療假性動脈瘤。研究表明：栓塞療法的成功率高達(dá)94-100%，而并發(fā)癥發(fā)生率約為2%。該方法是在超聲引導(dǎo)下穿刺假性動脈瘤，在按壓近端動脈減少血流后通過穿刺針向假性動脈瘤腔注射凝血酶，如超聲顯示瘤腔內(nèi)血栓形成則示手術(shù)成功，如不成功可再加大凝血酶注入劑量，最多不超過500u。該方法操作簡單，痛苦小，并發(fā)癥低，可作為首選治療方法[4]。3、手術(shù)治療：對于瘤體較大，前述治療方法不能閉合或是病人出現(xiàn)動脈瘤破裂出血、神經(jīng)、靜脈和周圍組織壓迫癥狀、傷口感染或是肢體遠(yuǎn)端缺血時，應(yīng)考慮手術(shù)治療：切除假性動脈瘤并血管重建。4、覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：近年來隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，覆膜支架修復(fù)假性動脈瘤被越來越多的臨床工作者應(yīng)用。該方法創(chuàng)傷小，痛苦低，恢復(fù)快，并發(fā)癥低。腔內(nèi)修復(fù)后可同期清除血腫。隨著周圍動脈覆膜支架工藝水平的進(jìn)一步提高，用腔內(nèi)技術(shù)修復(fù)治療醫(yī)源性假性動脈瘤和動靜脈瘺的成功率也將會越來越高。3、 動靜脈瘺的處理醫(yī)源性動靜脈瘺通常與外科操作失誤、血管造影或者靜脈內(nèi)導(dǎo)管置入有關(guān)。動靜脈瘺的診斷通過詢問病史，體檢時捫及震顫，瘺口近端可以發(fā)現(xiàn)動脈擴(kuò)張和搏動的靜脈，雖然彩超、CTA和MRA可診斷出動靜脈瘺，但血管造影才是診斷AVF的金標(biāo)準(zhǔn)，其能明確動靜脈瘺的部位，有經(jīng)驗的醫(yī)師診斷錯誤率應(yīng)該小于3％。但應(yīng)注意創(chuàng)傷性AVF在損傷早期的血管造影常不能發(fā)現(xiàn)，而在隨訪血管造影才得到診斷，這是由于損傷早期血管痙攣，血腫壓迫造成。 早期明確破口的動靜脈瘺可行手術(shù)治療，局部血管的分離并切除瘺口重建動靜脈，效果良好。但對于時間較長的動靜脈瘺，由于長期的靜脈高壓，局部靜脈明顯擴(kuò)張，管壁變薄，血流速度快，手術(shù)分離往往非常困難，不僅出血難以控制而且容易損傷周圍組織和器官。腔內(nèi)治療在處理該問題上非常大的優(yōu)勢，主要方法有二：栓塞治療和覆膜支架。栓塞治療是治療創(chuàng)傷性AVF的基本方法，其成功治療的關(guān)鍵是封閉所有供給瘺口的動脈，包括所有損傷動脈近段和遠(yuǎn)段進(jìn)入瘺口的分支及側(cè)支血管都必須封閉。因此只有準(zhǔn)確完備的造影檢查，才能確保栓塞成功。近年來覆膜支架的引入擴(kuò)大了經(jīng)血管治療的適應(yīng)證，其用于治療相對大的血管的AVF效果良好，AVF可持久封閉[5][6]。4、 動脈夾層和血管內(nèi)異物的處理動脈夾層多因?qū)Ыz通過閉塞段血管進(jìn)入夾層球囊擴(kuò)張成型和在主動脈腔內(nèi)應(yīng)用過的球囊造成內(nèi)膜撕裂所致。層形成后主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失和局部缺血的特征。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的球囊擴(kuò)張引起的動脈夾層，迅速造影找到破裂口，予以裸支架貼覆內(nèi)膜或應(yīng)用覆膜支架修復(fù)。如術(shù)后發(fā)生動脈夾層，其處理與否取決于夾層造成的缺血程度。如懷疑主動脈夾層，最好急行主動脈造影，了解撕裂口，夾層的范圍和流入流出道的情況。手術(shù)方法取決于夾層的部位和范圍，長短者可行旁路手術(shù)，短段者可行內(nèi)膜切除，補片成型和球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)。對于主動脈夾層，撕裂口較大，夾層進(jìn)展和范圍較廣者，可予以覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)。血管內(nèi)異物多見于介入操作過程中的失誤，也有器械設(shè)計上的問題。多見于以下幾種情況：導(dǎo)管、導(dǎo)絲打折或折斷于血管內(nèi)；血管內(nèi)植入物、導(dǎo)絲脫落在血管中等。預(yù)防血管內(nèi)異物應(yīng)注意以下幾點：介入性耗材應(yīng)避免重復(fù)使用、避免粗暴操作、植入物放置前對血管內(nèi)徑精確的測量以及規(guī)范介入操作流程等。一旦出現(xiàn)血管內(nèi)異物，應(yīng)及時通過抓捕器或者手術(shù)切開取出異物，切忌存僥幸心理進(jìn)行隱瞞將異物留在體內(nèi)，進(jìn)而導(dǎo)致栓塞、繼發(fā)血栓形成和穿破血管或心臟壁，繼而引發(fā)嚴(yán)重的臟器功能受損，甚至危及生命。總之，醫(yī)源性血管損傷的原因雖然很多，但主要還是因為操作和解剖不規(guī)范、不細(xì)致所致，加強責(zé)任心和術(shù)前的精心準(zhǔn)備和手術(shù)設(shè)計、選擇器械從而使其發(fā)生率降到最低。醫(yī)源性血管損傷一旦發(fā)生，要盡早發(fā)現(xiàn)，盡快診斷，及時正確的處理，以減輕病人的病痛，改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)1. Rudstrm H, Bergqvist D, gren M, et al. Iatrogenic Vascular Injuries in Sweden. A Nationwide Study 1987-2005. Eur J Vasc Endovasc Surg , 2008;35(2): 131-1382. 黃新天. 醫(yī)源性血管損傷. 中國實用外科雜志, 2007;27(7):518-5203. Fingerhun A, Leppniemi AK, Androulakis GA,et al. The European experience with vascular injuries. Surgical Clinics of North America,2002;82(1):175-1884. Liau CS, Ho FM, Chen MF, et al. Treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with percutaneous thrombin injection. Journal of Vascular Surgery, 1997;26(1): 18-235. Thalhammer C, Kirchherr AS, Uhlich F, et al. Postcatheterization Pseudoaneurysms and Arteriovenous Fistulas: Repair withPercutaneous Implantation of Endovascular Covered Stents. Radiology, 2000; 214(1):127-1316. 王曉東，Salvatore JA. 108例創(chuàng)傷性動靜脈瘺的介入診療分析. 介人放射學(xué)雜志,2010; 19(7):521-5262011年12月21日4247
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