今天看到1例生殖細胞腫瘤病人的治療經(jīng)過，很有想寫點東西的沖動，希望能為大家提供一些醫(yī)學(xué)知識，避免該類疾病的治療再走彎路。 生殖細胞瘤和生殖細胞腫瘤是2種不同的概念：生殖細胞瘤只是生殖細胞腫瘤中的一類，大概可以占生殖細胞腫瘤的一半左右。生殖細胞腫瘤還包括胚胎癌、畸胎瘤、絨癌等等疾病。 生殖細胞腫瘤多發(fā)生在身體的中線部位，在以松果體區(qū)、丘腦、下丘腦、垂體柄等部位多見。其中松果體區(qū)和鞍區(qū)最常見。但是松果體區(qū)和鞍區(qū)還有其它的腫瘤。以松果體區(qū)為例可以發(fā)生生殖細胞腫瘤、膠質(zhì)細胞來源的腫瘤、松果體細胞來源的腫瘤和其他少見的腫瘤，比如腦膜瘤等等。 生殖細胞腫瘤有其血液和腦脊液檢查的生物學(xué)指標，一般需要同時查血和腦脊液的HCG、AFP和CEA。這些指標可以幫助鑒別診斷，同時指導(dǎo)治療。同時頭顱的核磁檢查也是幫助診斷和指導(dǎo)治療的重要指標。 過去因為生殖細胞腫瘤位置深，而且其中多見的生殖細胞瘤對放療敏感，所有多選擇試驗性放療。但是國外對于該疾病治療已經(jīng)形成不同的意見。 對于生殖細胞腫瘤，如果AFP和HCG大于50，我們可以認為是AFP和HCG為陽性，首選手術(shù)治療。如果AFP和HCG比較低，為陰性，如果核磁上為不均勻強化、有鈣化或囊性變，也建議首選手術(shù)治療。只有均勻強化，同時AFP和HCG為陰性的才建議試驗性放療，一般先給20CGY，無效建議手術(shù)。 目前對于放療敏感的生殖細胞瘤，國外也有不同的意見，主要原因是放療在控制腫瘤的同時導(dǎo)致了比較嚴重的放射治療的并發(fā)癥，主要是智力問題和神經(jīng)內(nèi)分泌問題，病人出現(xiàn)智力下降和發(fā)育停滯，全垂體功能，因此，對于生殖細胞瘤，國外開始建議首選化療。但是目前化療的治愈率在65%左右，仍達不到大劑量放射治療的效果，后者在85%左右，因此尚處于研究階段。 目前比較統(tǒng)一的是如果腫瘤大于2cm，建議首選手術(shù)治療。 阻礙手術(shù)開展的最重要的原因是圍手術(shù)期死亡和致殘率，國外報道是死亡率0～8%，嚴重致殘率在0～25%。手術(shù)并反癥的發(fā)生決定于腫瘤的類型和術(shù)者的經(jīng)驗以及顯微操作技巧。一般來說松果體母細胞瘤致死致殘率是最高的。因為腫瘤質(zhì)地韌血供豐富是增加手術(shù)難度的最最要的原因。 目前協(xié)和醫(yī)院主要根據(jù)核磁片子，從手術(shù)入路、腫瘤質(zhì)地、腫瘤血供和腫瘤包繞大腦內(nèi)靜脈的情況4個方面來評估手術(shù)風(fēng)險，決定手術(shù)入路，取得了比較好的手術(shù)效果。 從我們目前的經(jīng)驗看，根據(jù)核磁和生物學(xué)指標選擇手術(shù)的病人，腫瘤多是混合性的，即畸胎瘤內(nèi)包含少量生殖細胞瘤和卵黃囊癌的成份，少部分是其他的生殖細胞腫瘤，1例是絨癌，1例是胚胎癌。 因此，作為醫(yī)生必須告訴大家，對于生殖細胞腫瘤治療的抉擇非常重要，規(guī)范的治療很可能是先手術(shù)，再化療，再放療。但是因為手術(shù)有風(fēng)險，有創(chuàng)傷，很多的患者選擇了直接的放化療，也許患者的確是純的生殖細胞瘤或者是松果體細胞瘤合并淋巴細胞浸潤，那您就選對了。但是多部分患者可能會陷入比較尷尬的境地，下一步治療非常困難。

一、概述 松果體區(qū)腫瘤屬于少見的顱內(nèi)腫瘤，但在兒童屬于常見的顱內(nèi)腫瘤之一，它是指一組原發(fā)于松果體區(qū)的腫瘤，其組織來源各異，每一類腫瘤都有其相對獨特的病程及臨床表現(xiàn)，治療方法及預(yù)后也不盡相同，從而構(gòu)成了該區(qū)腫瘤的復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)。 二、分類 有人指出在松果體區(qū)腫瘤包括多種腫瘤類型中，大約10%的病變?yōu)榱夹?，包括囊腫，脂肪瘤和腦膜瘤等；10%的腫瘤呈相對良性，包括低級別的膠質(zhì)瘤及皮樣囊腫等。80%的病變?yōu)閻盒?，這些包括生殖細胞瘤、松果體細胞瘤、松果體母細胞瘤、惡性畸胎瘤、胚胎癌、絨毛膜上皮癌、內(nèi)皮竇腫瘤、膠質(zhì)母細胞瘤、室管膜瘤等。 三、臨床表現(xiàn) ① 顱內(nèi)壓增高：其中頭痛占86.35%，嘔吐占66.98%，視力減退占46.67%，視乳頭水腫占77.46%。 ② 鄰近腦受壓征：眼球向上下運動障礙、瞳孔散大或不等大等；雙側(cè)耳鳴及聽力減退；軀干性共濟失調(diào)及眼球震顫；尿崩癥、嗜睡及肥胖等。 ③ 內(nèi)分泌癥狀：突出表現(xiàn)為性征發(fā)育紊亂，多數(shù)為性早熟(多見于男孩的松果體區(qū)畸胎瘤)，少數(shù)亦有性征發(fā)育停滯或不發(fā)育。 ④ 其他：有癲癇發(fā)作、單側(cè)錐體束征、雙側(cè)錐體束征、昏迷等。 四、診斷 有以上的臨床表現(xiàn)結(jié)合如下的影像學(xué)征象即可診斷 ① 顱骨X線平片：顱骨X線平片可提示松果體區(qū)的異常鈣化及顱內(nèi)壓增高征象，一般認為若10歲以下兒童出現(xiàn)松果體鈣化或10歲以上鈣化斑直徑超過10mm者有病理意義。 ② CT檢查：生殖細胞瘤的CT征象因不同的病理組織類型而異，可表現(xiàn)為密度略高或高密度腫物，邊界清楚而不規(guī)則，典型病例可見鈣化，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤的鈣化可呈“蝴蝶狀”的特征，正常松果體腺信號消失，注藥后多為均勻增強。 ③ MRI：由于松果體區(qū)的腫瘤基本位于中線，MRI較CT能更好地顯示腫瘤的大小和部位。五、治療 ① 手術(shù)治療 ② 放射治療 ③ 化學(xué)治療 六、預(yù)后 松果體區(qū)腫瘤患者的預(yù)后取決于腫瘤的病理性質(zhì)，松果體區(qū)良性畸胎瘤全切除術(shù)后效果良好，生殖細胞瘤雖為惡性腫瘤，但因?qū)Ψ派渲委煒O為敏感，故預(yù)后很好。而其他惡性腫瘤，盡管采取多種治療方案，預(yù)后仍然極差。（作者聲明：本文的任何轉(zhuǎn)載需經(jīng)作者同意，引用需注明出處）

病例1：楊某某，女，13歲，2011-03-10至2011-03-30住院。主訴：雙眼視力下降半年。2009年5月出現(xiàn)惡心、嘔吐、體溫升高及多飲多尿，體溫持續(xù)在37-39度之間，2010年10月出現(xiàn)雙眼視物模糊，2010年11月2日查MRI示：鞍上區(qū)腫瘤，2010年11月23日在全麻下行開顱腫瘤切除術(shù)，病理診斷示：混合性生殖細胞瘤，未進行放射治療及化學(xué)治療。術(shù)后雙眼視物不見，體溫仍高，記憶力下降，間斷有煩躁、定向力障礙，手術(shù)后體重增加10公斤。查體：視力：雙眼：無光感，瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對光反射消失，RAPD(—)，雙眼底視盤邊界清晰，色白。初步診斷：1. 雙眼視神經(jīng)萎縮；2.鞍區(qū)混合性生殖細胞瘤術(shù)后。病例2：陳某某，男，21歲，2011-03-10至2011-03-30住院。多飲多尿3年，雙眼相繼視力下降9月。2010年9月28日行立體定向腦內(nèi)病變活檢術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)左頂硬膜外血腫，于2010年9月30日行左額顳頂開顱左頂硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)后雙眼視物不見，多飲多尿緩解。病理診斷為：生殖細胞瘤。查體：營養(yǎng)不良，貧血面容。眼科檢查: 雙外眼檢查無異常。視力：右眼：光感不確切，有形覺，左眼：無光感。瞳孔等大等圓，直徑約5mm，右眼直接光反射可疑陽性，左眼光反射消失，RAPD（—），眼底視盤邊界清晰，色白。初步診斷：1. 雙眼視神經(jīng)萎縮；2. 顱內(nèi)生殖細胞瘤；3. 左頂硬膜外血腫術(shù)后。生殖細胞腫瘤是由原始生殖細胞或多能胚細胞轉(zhuǎn)型而形成?？砂l(fā)生于生殖腺（睪丸、卵巢）或生殖腺外（松果體、骶尾錐、縱膈、后腹腔）。病理分型包括：畸胎瘤、卵黃囊瘤、生殖細胞瘤等?？砂橛蠥FP、人類絨毛膜性腺激素（HCG）、LDH升高。生殖細胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細胞瘤，又稱無性細胞瘤或精原細胞瘤。少見，好發(fā)于兒童和青少年，男性多于女性。多見于松果體，其次第三腦室、鞍區(qū)、基底節(jié)區(qū)及顳葉深部等。低度惡性，對放療敏感，5年存活率70%以上。組織學(xué)含上皮樣細胞和淋巴樣細胞。臨床表現(xiàn)以下丘腦功能障礙為突出表現(xiàn)，包括多尿、煩渴、嗜睡、肥胖、性早熟、性發(fā)育遲緩等。松果體區(qū)腫瘤易伴發(fā)顱高壓；鞍區(qū)腫瘤易出現(xiàn)視力障礙、上視障礙、垂體功能低下等；基底節(jié)區(qū)腫瘤易出現(xiàn)偏癱、肢體麻木。生殖細胞瘤病灶一般無包膜、鈣化、出血、壞死及囊性變，浸潤性生成，易向蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)種植播散。CT表現(xiàn)：病灶呈等密度或稍高密度，可分葉，境界清楚，可中等或明顯均勻強化。MRI表現(xiàn)：T1呈略低或等信號，T2呈等或高信號，水腫不明顯，可見明顯均勻強化，因室管膜下轉(zhuǎn)移可見沿室管壁線狀或條片狀強化，因向蛛網(wǎng)膜下腔播散可見腦表面及腦池線狀或結(jié)節(jié)狀強化。鞍區(qū)生殖細胞瘤可造成視神經(jīng)浸潤，早期易誤診，延誤治療時機。本文中第二例患者曾于2008年12月查顱腦MRI，當時診斷為未見明顯異常。2010年9月再次查顱腦MRI，診斷為鞍區(qū)占位，但此時患者左眼視力已下降至無光感?；仡櫺栽俅慰?008年12月顱腦MRI，當時的視交叉應(yīng)已有增粗。

生殖細胞瘤由原始的生殖細胞衍生而來，好發(fā)于松果體區(qū)，其次為鞍上池。腫瘤多發(fā)生于男性青少年，位于鞍上生殖細胞瘤則以女性多見。組織學(xué)上，腫瘤主要含有兩種細胞成分：上皮樣細胞和淋巴樣細胞。根據(jù)WHO的分類，包括6類，分別為生殖細胞瘤、胚胎癌、內(nèi)胚竇癌、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤和混合性生殖細胞腫瘤。其中2/3為生殖細胞瘤。占顱內(nèi)腫瘤的0.5-5%, 占兒童顱內(nèi)腫瘤的0.3-15%，男性明顯多于女性，為2-3.2 ：1。多發(fā)生在間腦中線部位，如松果體區(qū)和鞍上區(qū)，分別占51%和30%，10。5%在其他部位，如底節(jié)、丘腦、側(cè)腦室等。8.5%為多發(fā)。腫瘤除成熟畸胎瘤外，均易于腦脊液轉(zhuǎn)移。 臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)生殖細胞腫瘤的臨床表現(xiàn)是依賴腫瘤的部位而不同。松果體區(qū)腫瘤由于其壓迫中腦頂蓋，病人可出現(xiàn)Parinaud綜合征，即眼球上視不能，或伴瞳孔光反應(yīng)消失；導(dǎo)水管受壓引起梗阻性腦積水、顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐。錐體束受累征和共濟失調(diào)。青春期性早熟在松果體區(qū)腫瘤也較常見，且在絨毛膜上皮癌發(fā)生率較高。腫瘤位于鞍上，病人表現(xiàn)視力視野的損害、尿崩和全垂體機能的減退。大的腫瘤阻塞腦室內(nèi)的Monro孔可發(fā)生腦積水。鞍上腫瘤病人的病史要比松果體區(qū)腫瘤長，前者可能為數(shù)年，后者多為數(shù)月。腫瘤位于基底節(jié)丘腦，傳導(dǎo)通路受損，病人出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙等癥狀。 影像學(xué)診斷特點：頭顱平片中的松果體區(qū)異常鈣化是松果體區(qū)腫瘤特征性表現(xiàn)。CT平掃生殖細胞瘤多為均勻等密度或高密度病灶，腫瘤本身鈣化少見，鈣化常源于松果體。注射對比劑后，病變常均勻一致明顯強化；在MRI T1像腫瘤為等信號，T2像為稍高信號，強化后明顯增強。瘤周水腫帶多不明顯?；坠?jié)生殖細胞瘤形態(tài)不規(guī)則，瘤內(nèi)鈣化囊變多見，有的甚至表現(xiàn)囊性病灶，注射對比劑后僅環(huán)狀強化。基底節(jié)生殖細胞瘤常伴同側(cè)大腦半球萎縮?；チ鯟T平掃為混雜密度病灶，常見鈣化。在MRI顯示T1、T2為混雜信號，有時可在T1像出現(xiàn)高信號，提示存在脂肪成分。 鑒別診斷：①顱咽管瘤：多為囊性或囊實性腫塊，鈣化多見。純實性者可呈稍高密度，并可強化，與生殖細胞瘤不易鑒別、 ②星形細胞瘤：一般腫瘤較大，密度偏低，后期可出血，腫瘤通常位于下丘腦，并沿視交叉或視束延伸，可在眼眶內(nèi)形成腫塊。 ③垂體瘤：發(fā)生于鞍內(nèi)，但可向鞍上生長，小兒罕見，腫瘤易出血、壞死，鞍底骨質(zhì)變薄、下陷，海綿竇常受累。 ④腦膜瘤：好發(fā)于成人，兒童罕見，腫瘤部位偏前，伴骨質(zhì)增生、硬化及蝶竇過度氣化。 治療應(yīng)包括手術(shù)、化療、放射治療在內(nèi)的綜合治療。 1.腫瘤切除術(shù)：近年來普遍應(yīng)用了CT及顯微外科技術(shù)，徹底切除生殖細胞瘤已成為可能。目前常用的手術(shù)入路及其選擇原則為：經(jīng)頂枕部經(jīng)胼胝體入路：適用于第三腦室后部的生殖細胞瘤。一般做右側(cè)頂枕較大的骨瓣，內(nèi)緣達矢狀竇旁。經(jīng)幕下小腦上入路：適用于腫瘤位于四疊體池或其下方者。病人可采坐位、側(cè)臥或俯臥位。行顱后窩正中切口。經(jīng)枕部小腦幕入路：腫瘤位于四疊體上方時可采用此入路。術(shù)中骨窗要能暴露矢狀竇及橫竇的邊緣。經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)入路：主要用于腫瘤向一側(cè)大腦半球生長時。術(shù)后常有同向偏盲。經(jīng)額部側(cè)腦室入路：可行冠狀切口，右額骨瓣成型開顱。對有合并腦積水顱內(nèi)壓增高的病人，可先行腦室引流或分流手術(shù)。 2.放射治療：很敏感。最低放射劑量1500rad可見生殖細胞瘤消退。大多放射治療方案為腫瘤區(qū)及邊界劑量5000rad，時間5-6周。全腦和脊髓照射對腫瘤播散有預(yù)防作用，但可能導(dǎo)致腦損傷，產(chǎn)生智力下降，特別是對兒童。顱內(nèi)多發(fā)生殖細胞瘤應(yīng)控制顱壓后，行全中樞神經(jīng)軸放射治療，輔助以化療，這對減少放射治療總劑量尤其對防止嬰幼兒放射治療副反應(yīng)有益。 3.化療對所有類型生殖細胞腫瘤有效，尤其對于小于3歲的兒童惡性生殖細胞腫瘤。預(yù)后 早年報道，生殖細胞瘤的5年生存率為69-88%。 生殖細胞瘤的種植播散是影響生存質(zhì)量的主要原因,近年來，由于手術(shù)、放射治療、化療綜合治療應(yīng)用，生存率有很大提高，可達90%以上。