問題一：長春瑞濱+環(huán)磷酰胺方案與安羅替尼對橫紋肌肉瘤，那個效果好？還有替莫唑胺對橫紋肌肉瘤有效果嗎？ 答：高危橫紋肌肉瘤是確定要維持治療的，維持治療有利于提高長期生存率。現(xiàn)在對中危的腺泡狀橫紋肌肉瘤，還有胚胎型伴有周圍淋巴結侵犯的橫紋肌肉瘤也需要維持。以往驗證過的維持治療有效的藥物是環(huán)磷酰胺+長春瑞濱這個方案，這是通過臨床研究證實的。其他的藥物沒有做過橫紋肌肉瘤維持治療的臨床研究的。至于安羅替尼、替莫唑胺，理論上對這種腫瘤可能有效，但是沒有真正驗證過。如果沒有其他選擇了，可以試用這些藥物進行維持治療的。 問題二：聽說國內已有針對ALK基因突變的靶向藥物，ALK基因檢查對于神母患兒來說有無意義？ 答：神經母細胞瘤ALK基因突變會有，但是表達率不是很高，不超過10%，只有百分之幾的病人會有這個突變。如果腫瘤有這個突變，可以使用靶向藥的?，F(xiàn)在國內有一代的、二代的、三代的針對ALK基因的靶向藥，效果也挺好的。由于ALK基因突變率比較低，所以不作為神經母細胞瘤的常規(guī)檢查項目，除非其他方法都試過了，都沒有更好的辦法了，才會去做這個基因的檢測。如果運氣好，碰到有這個突變的話，可以使用這些藥物。但是比較貴，每個月可能需要幾千塊錢。 問題三：成年人髓母細胞瘤化療是去兒童腫瘤科還是神經內科？如何預約化療床位？有聯(lián)系電話嗎？ 答：髓母細胞瘤在兒童和青少年是高發(fā)年齡段，成人也會有，但不多見。如果成人得了本病，治療方法也是參考兒童的，基本上是先手術再放療和化療。我們中心的兒童腫瘤科收治18歲以下的患者，而一般的兒童醫(yī)院或者綜合性醫(yī)院的兒科可能是僅收治14歲以下的，所以18歲以上的病人只能到成人的科室去治療。手術找神經外科，化療可以找腫瘤內科。我們醫(yī)院可以找神經外科的楊群英教授或者郭琤琤教授，這兩位教授是神經外科專門負責化療的醫(yī)生，可以通過門診掛他們的號看。放療則需要聯(lián)系放療科醫(yī)生。 問題四：神經母細胞瘤四期高危，吃化療藥環(huán)磷酰胺+西樂葆+長春新堿+依托泊苷第八天，血小板76，白細胞2.6，血小板76需要停藥么？升血小板需要吃什么藥？ 答：這個血項是有點偏低，這幾個維持藥也是化療藥，對血象可能會有一定影響，所以定期監(jiān)測血象是對的。目前血小板是有點低，可以過兩天再復查一下，如果持續(xù)下降的話，比如降到五、六十以下或者白細胞降到2000以下可能就要停藥?？梢猿渣c升血小板的藥，比如升板方和復方皂礬丸等等幫助一下。 問題五：馬上要上市的免疫GD2單抗14.18（凱澤百）具體什么時候可以到醫(yī)院？這個購買流程是怎么樣的？是先在藥店買再去醫(yī)院用么？是不是必須移植才可以上免疫？謝謝！ 答：免疫治療對高危神經母細胞瘤是確定有作用的。凱澤百今年八月份實際上已經在國內上市了，這兩天也在上海開發(fā)布會。現(xiàn)在還沒有進到各個醫(yī)院的藥房里面，但是可以藥物公司購買。如果真的有條件用，可以通過醫(yī)生聯(lián)系到他們，藥買了以后可以在醫(yī)院里面嚴格按照藥物說明書使用流程來使用。正常情況下是推薦要做移植以后再用，但是如果不參加臨床研究的話，也可以不用移植而使用，但要牽涉到醫(yī)患溝通的問題。 問題六：你好，髓母細胞瘤經典型G4型，12次化療以后只有2歲3個月，是要等到滿3歲放療呢？還是有其他的治療方案？ 答：3歲以下的G4型的髓母細胞瘤患者預后比較差，因為三歲以下不能接受足量的放療，放療劑量和范圍都受到很大影響，放療后副作用也會比較大。但是不放療的話，生存率又比較低，生存率大概只有百分之三、四十左右，放了以后可能會提高到60%左右。所以比較矛盾。如果以保命為主，兩歲多的患兒在國內有些醫(yī)院也是放的。在兩難的選擇下主要看家屬的想法。 問題七：我家ki67%是70%+，出生十三天手術，右上縱膈神經母細胞瘤，腫瘤完整切除，肝上之前有病灶分不清是良惡性定的4s期，這兩次復查肝上沒有了，目前隨訪八個多月，我想問一下ki67影響預后么?ki67高是不是代表復發(fā)率高? 答：4s期的神經母細胞瘤是晚期的，惡性度比較高，所以ki67會高，這只是代表腫瘤的增殖活性，代表惡性程度，但4s期的預后是非常好的，因為年齡比較小，主要還是看有沒有NMYC基因擴增、有沒有其他重要器官癥狀的腫瘤侵犯情況等等。ki67不能代表復發(fā)率，跟預后關系不是很大，只是診斷的時候需要做的一個指標。 問題八：霍奇金淋巴瘤結療后要注意些什么？ 答：霍奇金淋巴瘤治療相對其他實體腫瘤會簡單很多，大部分是化療加放療后預后就非常好了。治療后需要注意的是，要嚴格按醫(yī)生的要求復查，定期復查影像學檢查監(jiān)測有無腫瘤復發(fā)。還有因為接受過阿霉素（即紅藥水）化療，可能對心臟有些遠期的影響，所以心電圖每次復查都要做。因為有些化療藥物有一定的致癌性，也需要關注有沒有第二腫瘤的發(fā)生，有些甚至幾十年后才發(fā)生。雖然發(fā)生率不高，但也是復查的內容之一。其他就沒什么特別需要注意的了。 問題九：我家寶寶是孕36周發(fā)現(xiàn)，37周確診神母細胞。于2021年6月8號出生，6月17號手術右腹膜后腫瘤。當時椎管內也有腫瘤物但未手術。Ki-67(40%)。8月28號派特CT未發(fā)現(xiàn)轉移，骨穿0.8陽性?；驒z測無缺失，無擴增，染色體倍性為超二倍體。目前隨訪觀察，每月復查。本月復查結果如下：B超右腎腎盂分離，神經元升高（上月20）31。尿中查出中量高香草酸（上月無）。請問甄教授，這是什么情況，需要化療嗎？治愈后復發(fā)的概率高嗎？ 答：尿的VMA檢查受很多因素影響，包括食物、檢測時間等等都會導致結果不一樣的，準確性不是很高，僅供參考。所以主要還是通過影像學來評估腫瘤的情況比較準確。還有NSE等是比較重要的檢查。而且尿的檢查也不太穩(wěn)定，會存在檢驗誤差。這種情況暫時不需要化療，治愈率還是很高的，繼續(xù)觀察。這么早發(fā)現(xiàn)的神經母細胞瘤預后是非常好的，不用太擔心。 問題十：我家小孩確診時1歲8個月，3月份CT檢查發(fā)現(xiàn)肝胰間隙區(qū)占位性病變，PET-CT提示腹主動脈旁淋巴結轉移；骨髓活檢未發(fā)現(xiàn)明顯神經母細胞瘤。 2021年3月19日手術“骨髓穿刺+骨髓活檢+腸粘連松解+右側腹膜后腫瘤切除+腹膜后淋巴結活檢+肝活檢+輸液港植入術” 術后病理:神經母細胞瘤，腫瘤無包膜，分化差型，MKI高，核分裂率高，有鈣化，診斷三期高危，后因基因無缺失，改三期中危；經過6次化療，神經元一直降不到正常值，6療后NSE為28.10；15次原發(fā)灶放療后，pet-ct提示： 1、原右側腹膜后軟組織病灶及淋巴結轉移灶消失；術區(qū)片狀低密度影代謝稍活躍，先考慮治療后改變，殘留待排， 建議定期復查或MIBG核素顯像。 2、擬膽囊結石；脾大。 3、鼻咽部代謝稍活躍，多考慮生理性攝?。浑p側聲帶彌漫性代謝活躍，考慮生理性攝取。 問題： 1、這樣描述的意思是不是術區(qū)還有殘留病灶? 2、脾大和膽囊結石是什么原因造成的?需要注意哪些方面? 4、神經元一直降不到正常值是因為化療不敏感嗎？ 5、我家孩子目前這種情況，需要吃節(jié)拍化療藥或維甲酸嗎？ 6、目前國內三期中危治愈概率多少？ 答：PET-CT這樣描述表示檢查結果還是不太肯定，但它還是把術后改變放在第一位，殘留放在第二位。但是看整個治療經過，以及現(xiàn)在術區(qū)低密度灶的SUV值這么低，個人認為還是術后改變的可能性很大，所以不用太擔心。脾大也受很多因素影響的，特別做過手術或者受感染刺激都會導致脾大的，只要脾臟里面沒有實性的腫塊就問題不大。膽囊結石很多人都有，多喝水，定期復查，如果沒什么癥狀，可以暫時不用處理。NSE只升高一點點，這種情況參意義不大，可能下次復查又沒事了。目前國內中危神經母細胞瘤的治愈率約70~80%。 問題十一：一：請問環(huán)磷酰胺的副作用和對身體的傷害是什么？ 二：請問環(huán)磷酰胺和司莫司汀哪個對身體傷害及副作用比較大？ 三：髓母細胞瘤治療是用環(huán)磷酰胺方案比較好還是司莫司汀方案比較好？ 答：環(huán)磷酰胺對身體的傷害和副作用跟其他大部分化療藥物一樣，包括嘔吐、白細胞低、肝腎功能影響等等。他它還有個比較特殊的副作用，就是膀胱刺激征或者出血性膀胱炎。環(huán)磷酰胺和司莫司汀這兩種藥對髓母細胞瘤的效果是一樣的，副作用有所不同。環(huán)磷酰胺是膀胱刺激征會多一點，司莫司汀是電解質紊亂會多一點。兩個方案都有人用，效果都差不多，只是副作用有些不同，但是很難說哪個方案優(yōu)哪個方案劣，兩個方案都可以選擇的。 問題十二：神經母細胞瘤原發(fā)左后腹膜轉移骨髓，基因擴增，對于四期高危來說基因擴增的孩子是一定會復發(fā)的嗎？如果是上免疫治療的話，3f8是移植效果好一點還是不移植？移植在國內對于四期高危來說是不是必須的治療流程？ 答：四期高危的神母，如果不做免疫治療的話，復發(fā)率大概50%-60%。如果做了3F8免疫治療，按國外經驗是可以不做移植的。如果有這個條件做免疫治療，我們也不太建議再做移植，。在免疫治療時代，這個移植屬于可有可無的，但是副作用肯定是很大的。如果沒有條件做免疫治療，建議還是要做造血干細胞移植，因為在沒有免疫治療的情況下移植確定能提高高危神經母細胞瘤療效的。 問題十三：腹腔卵黃囊瘤四期（肝多發(fā)轉移），JEB方案，術前3療，手術切除腹腔腫瘤，肝轉腫瘤物活檢，術后三療，四療后甲胎正常，六療結療。 1.我們的六個療程會不會少？ 2.四期復發(fā)幾率有多大？ 3.結療后的檢查需要做哪些？檢查頻率是怎么樣？ 答：卵黃囊瘤四期打了四個療程化療，甲胎蛋白已經正常，所以一般加多兩個療程總共六個療程的化療是可以的了。這個化療療程不少了，因為中間還有手術。治療后要復查影像學。如果沒有腫瘤殘留，甲胎蛋白也正常，這個治療是足夠的了。治療結束后定期復查影像學如CT、B超等等，要根據具體的情況來選擇。甲胎蛋白也就是AFP，每次都要查，這個比較簡單，但是監(jiān)測病情很有用，復發(fā)的時候大多數(shù)病人都會升高。還有生化檢查也要做。檢查頻率第一年是三個月一次，第二年是六個月一次，第三年以上就一年一次。 問題十四：5歲尤文氏肉瘤1療轉本院2化療中，位置左股骨頭，目前發(fā)現(xiàn)肺部有小結節(jié)。 1：是否進一步檢查其他部位，需要做pet-ct？ 2：尤文肉瘤有無具體的治療方案？ 3：放療階段是否有更好的選擇治療手段及方式？ 在此謝謝甄教授。 答：尤文氏肉瘤肺部有結節(jié)，有條件還是要做PET-CT。這種腫瘤一開始治療前我們都是主張要做PET-CT的，因為PET-CT比一般的CT或者MR對一些小的病灶檢出率會更高，對那些性質不明的比如肺部小結節(jié)，還可以提示是良性還是惡性，到底是不是真的肺轉移，所以最好還是做PET-CT。因尤文氏肉瘤標準的化療方案就是CAV和IE交替著來打，也就是環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿和異環(huán)磷酰胺+VP16交替來打，根據具體的情況打8~14個療程。放療是必須的，放療技術目前國內還是可以的，根據腫瘤的大小、手術的情況、術前化療的情況、術后病理等等，來采取合適的方式。 問題十五：孩子5歲神母三期中危。uh型?；虿粩U增。 1.第一次用多柔比星是國產的，第二次在我的要求下用了進口的，不知道這樣換來換去對化療效果有影響嗎？ 2.有必要用進口的嗎？副作用是不是小一點？孩子是竇性心律過快，140。 3.日常吃喝方面要注意什么，哪些需要忌口？4. 結療后，需要吃藥嗎？ 答：這種化療用國產藥是可以的，我們這么多年都是用多柔比星這種國產的藥物，效果也是可以的。近幾年有些進口的阿霉素類的藥物可能副作用會小些，但是怎么樣跟標準的阿霉素進行等價轉化并能達到了原來的效果，或者到底按什么劑量來換算是從來沒有驗證過的，所以這個會存在一定的不確定因素，我們不太建議這樣換來換去。飲食方面沒什么特殊注意的，中危神母的結療后也不需要維持治療，這個不是必須的。 問題十六：NMYC 基因檢測簇狀分布什么意思？影響愈后嗎？ 答：NMYC的檢測最后會有一個結論，這個結論可能有三種，第一是基因無擴增，第二是基因獲得，第三是基因擴增，這三種情況中前面兩種是沒有問題的。如果是基因擴增則預后比較差，跟預后有明確相關的。所以只需要知道是屬于哪種結論就可以的，至于它里面的具體描述可以不用管他，關鍵是最后的結論。 問題十七：卵黃囊瘤四期高危結療后3個月。甲胎蛋白波動，有時會超過正常值，最高11。這是否是療程不夠或者復發(fā)了？ 答：卵黃囊瘤治療后復查時甲胎蛋白會有點波動，但只要不太高，僅僅高一點點意義不大，有時候檢驗誤差也是有可能的，下次查可能又沒事了，所以最終還是以影像檢查為準，影像監(jiān)測包括CT、MR或者B超等等。還要觀察有沒有腫瘤復發(fā)的癥狀，如果甲胎蛋白結果一次比一次高，或者升高的幅度比較大，比如幾十、上百、兩百、三百，那些可能就有問題了。 問題十八：髓母細胞瘤復發(fā)兩次，男孩11歲，請問國內有這個病的臨床實驗嗎？比如PD1免疫治療，卡替免疫治療？ 答：腫瘤治療方面的臨床新藥研究，是比較高端的一項研究工作，通常都要由藥廠來推動才能開展，這個涉及很多問題。髓母細胞瘤本身發(fā)病率很低，而且大部分都能治好，所以真正復發(fā)的病人非常少。藥廠從中可能得不到該有的收益，所以可能不會在這些小病種里面優(yōu)先開展臨床研究。因為還有其他很多腫瘤比如成人的肺癌、腸癌、乳腺癌等等那些大腫瘤市場比較大，一般會集中力量優(yōu)先在大病種里面開展研究，小腫瘤的研究則相對比較滯后。另一方面，而目前CAR-T治療在很多實體腫瘤效果也不好，PD1也僅在少數(shù)幾種腫瘤中效果好，因此目前尚沒有針對髓母細胞瘤的研究。

治療結束后，一下子停藥物可能會讓患者和家屬感覺有點不習慣。很擔心停了藥物腫瘤會不會復發(fā)，停藥后多久復查一次，停藥后如果出現(xiàn)不適癥狀該怎么辦？等等。在這里告訴大家，停藥后不要擔心，不要給自己很大壓力，心情要放輕松好好生活，按醫(yī)生交待的好好復查就行。 復查時間一般是結療后2年內需要每3個月復查一次，結療后2-5年內需要每半年復查一次，結療5年后需要每1年復查一次，在未到復查時間如果出現(xiàn)任何不適癥狀，請盡快到醫(yī)院就診提前復查。 撰稿：郜志孟 審校：張俊平 溫馨提示： 了解腦腫瘤化療診療相關知識，可關注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp 出診時間：周二上午、周四上午 門診預約電話：010-62856916 010-62856788

髓母細胞瘤是一種常見的腦部惡性腫瘤，腫瘤在腦部的生長速度快，很容易引起嚴重的神經癥狀。同時，腫瘤也很容易沿著蛛網膜下腔播散，在整個腦部以及脊髓內廣泛的生長。髓母細胞瘤甚至還能轉移到中樞神經系統(tǒng)以外的器官，使得治療異常棘手。由于髓母細胞瘤的高度惡性，很多懷疑髓母細胞瘤的病人甚至沒有手術切除就直接放棄了。隨著對髓母細胞瘤認識的加深，目前逐漸認識到髓母細胞瘤有多種亞型，有些亞型的髓母細胞瘤經過手術以及后期放化療，是能取得不錯的治療效果的。髓母細胞瘤目前可以分為WNT,SHH，Group3和Group4四種亞型，WNT型的效果是最好的，是最可能獲得長期治愈的一種類型，而Group3型則相對是治療效果最差的，也是最容易出現(xiàn)轉移的一種亞型，SHH型和Group4治療效果則介于WNT和Group3之間。手術切除是髓母細胞瘤治療的關鍵環(huán)節(jié)，一方面手術切除髓母細胞瘤后，就能夠緩解腫瘤伴隨的腦積水癥狀。另外一方面，手術切除髓母細胞瘤也為后續(xù)的放化療提供了依據和條件，手術切除越徹底，后續(xù)的放化療治療效果就越好。但是腫瘤生長的部位與腦干關系密切，有時甚至可能侵犯腦干，導致腫瘤難以徹底切除。在現(xiàn)代神經外科顯微技術的進步下，髓母細胞瘤已經多數(shù)能夠獲得比較徹底的切除了。小林是個10歲的小學生，在學校學習成績也還不錯，不過最近頻繁出現(xiàn)頭痛，還有伴有惡心嘔吐，通過顱腦CT和MRI等一系列的檢查，發(fā)現(xiàn)原來是小腦有一個腫瘤，而且腫瘤壓迫已經引起了腦積水。小林的父親帶他來到廣州中山大學附屬腫瘤醫(yī)院找到了神經外科柯超教授團隊為其進行手術治療，手術進行很順利，徹底切除了腫瘤而且緩解了腦積水。小林很快就就恢復出院了，回到當?shù)乩^續(xù)后續(xù)的放化療治療。髓母細胞瘤與腦干關系密切，手術存在一定的風險。廣州中山大學附屬腫瘤醫(yī)院神經外科柯超主診教授指出，髓母細胞瘤手術切除是治療的關鍵步驟，雖然有一定的風險但是多數(shù)能夠比較徹底的切除腫瘤，經過顯微外科手術切除腫瘤并輔助放化療，有一部分的髓母細胞瘤也能取得不錯的治療效果。但是如果髓母細胞瘤已經廣泛播散，則手術無法完全切除。

髓母細胞瘤是一種常見的小腦腫瘤，一般多見于兒童。因為腫瘤位于后顱窩，很容易堵塞腦脊液循環(huán)通路引起腦積水，從而出現(xiàn)頭痛嘔吐等癥狀。同時因為腫瘤位于小腦蚓部，也會引起走路不穩(wěn)等癥狀。這兩個因素交織在一起，導致髓母細胞瘤的小孩癥狀往往比較重，很多需要緊急處理才能挽救生命。髓母細胞瘤堵塞四腦室引起的腦積水，雖然腦積水是因為腫瘤而繼發(fā)引起的，但因為腦積水導致顱內壓增高有致命的危險，所以在手術切除髓母細胞瘤時需要同時解決腦積水的問題。多數(shù)情況下，通過髓母細胞瘤的切除，腦脊液循環(huán)通路也就打通了，腦積水也不需要特殊處理就能隨之緩解。十歲的小何就是因為髓母細胞瘤合并腦積水導致嚴重的頭痛嘔吐，在廣州中山大學附屬腫瘤醫(yī)院神經外科柯超教授團隊的努力下，同時切除了腫瘤并緩解了腦積水，順利的進行著后續(xù)的輔助治療。但是，有時腦積水進展迅速，特別是髓母細胞瘤生長速度比較快，體積比較大時更加容易引起嚴重的腦積水，有的小孩等不及腫瘤切除就必須先通過腦室外引流等手段暫時解決腦積水的問題，才能短暫的緩解腦積水癥狀并保護病人的安全，獲得機會進一步切除髓母細胞瘤。還有的情況下，髓母細胞瘤切除的手術中沒有完全打通腦脊液循環(huán)通路，或者雖然打通了腦脊液循環(huán)的通路，但小孩的腦積水仍然不能夠緩解，這時還需要通過腦室腹腔分流等手術進一步解決腦積水的問題，才能夠繼續(xù)針對髓母細胞瘤進行后續(xù)的治療。髓母細胞瘤引起的以腦室擴大為影像表現(xiàn)的腦積水是手術治療髓母細胞瘤過程中必須要妥善解決的問題，廣州中山大學附屬腫瘤醫(yī)院神經外科柯超主診教授指出，髓母細胞瘤合并的腦積水需要根據具體的病情選擇合適的治療方案，在髓母細胞瘤切除的過程中需要打通腦脊液循環(huán)通路，減少腫瘤切除手術后需要再次行腦積水手術的可能。

髓母細胞瘤是一種常見的兒童腦腫瘤，但是成人也能發(fā)生髓母細胞瘤。髓母細胞瘤是一種高度惡性的腦腫瘤，晚期可以發(fā)生腫瘤在中樞神經系統(tǒng)的播散，甚至發(fā)生中樞神經系統(tǒng)以外的轉移。不過髓母細胞瘤也有多種類型，目前將髓母細胞瘤分為WNT,SHH，Group3和Group4四種亞型，不同分子亞型的髓母細胞瘤治療效果是不一樣的，有的容易復發(fā)和轉移，有的卻能夠治愈。髓母細胞瘤治愈的幾率取決于多種因素，腫瘤的分子亞型是一個因素，在髓母細胞瘤的四種分子亞型中，WNT型的效果是最好的，對于放化療是最敏感的，因此也是最可能獲得長期治愈的一種類型，可惜的是髓母細胞瘤中這種類型的比例很低。而Group3型則相對是治療效果最差的，也是最容易出現(xiàn)轉移的一種亞型，髓母細胞瘤出現(xiàn)廣泛轉移后，幾乎沒有有效的治療方法。除了髓母細胞瘤本身的亞型外，正確的治療也是取得治愈的關鍵所在，髓母細胞瘤的治療分為手術、放療和化療的序貫治療。手術切除腫瘤是髓母細胞瘤治療效果的關鍵，通過顯微手術將腫瘤切除越徹底，越有利于后續(xù)的輔助放化療取得良好的效果，同時手術切除腫瘤后還可能達到緩解腫瘤引起腦積水的作用。在目前顯微外科技術下，多數(shù)的髓母細胞瘤能夠達到顯微鏡下的完全切除，但也可能因為少數(shù)的髓母細胞瘤侵犯腦干而無法徹底切除。小趙今年已經16歲了，但是在6年前，他因為小腦蚓部的髓母細胞瘤而出現(xiàn)頭痛等癥狀，在廣州中山大學附屬腫瘤醫(yī)院神經腫瘤外科進行了手術切除，在徹底切除腫瘤后，確診分子亞型是Group4型，小趙繼續(xù)接受了放化療，在隨后的復查過程中一直很穩(wěn)定，沒有見到明顯的腫瘤復發(fā)。目前，小趙已經從當年的小男孩長成高大的小伙子了。髓母細胞瘤雖然是高度惡性的腦腫瘤，但是在現(xiàn)代顯微外科技術以及放化療技術的進步下，很多髓母細胞瘤的病人能夠獲得長期治愈的效果。廣州中山大學附屬腫瘤醫(yī)院神經腫瘤外科柯超教授指出，懷疑髓母細胞瘤的病人不要輕易放棄，通過積極的手術治療能夠切除髓母細胞瘤并明確明確其分子亞型，在后續(xù)輔助放化療的綜合治療下，有相當一部分病人是能夠達到臨床治愈的。

髓母細胞瘤是兒童最常見的顱內惡性腫瘤，占兒童期顱腦腫瘤的20%左右，發(fā)生率為 0.2-0.58/10 萬人，男性略多于女性，其細胞形態(tài)類似胚胎期的髓母細胞，故而得名。它生長迅速，惡性程度極高，手術容易有殘余，術后亦容易出現(xiàn)腦脊液播散或轉移，總體預后不良，報道5年生存率為50%~ 60%。髓母細胞瘤特別容易復發(fā)，因此需要密切隨訪復查，主要以復查頭顱MRI平掃與增強為主，一量發(fā)現(xiàn)復發(fā)，則可視以下情況酌情處理：1、原部位的復發(fā)或單一病灶的轉移，在身體條件允許的情況盡量選擇手術切除，術前可行全腦全脊髓的MRI平掃與增強排除多發(fā)轉移的可能；2、放療1年后的復發(fā)可考慮再次放療，但要努力減少放療劑量，縮小放療范圍，但是目前尚無前瞻性研究結果給出兒童患者的最佳放射劑量，主要以醫(yī)生的經驗為主，并結合患兒的耐受性進行及時調整以確保術后的生存率。研究認為放療方式的選擇對放療效果影響不大，但在操作上需要盡量做到靶區(qū)照射的精準性，以減少對正常組織的損傷。3、手術后應該盡快開始放療治療。建議在術后 4 周內開始放療，延遲放療與不良預后相關。在原發(fā)的患者，研究表明晚于 49 天放療的患兒預后明顯不佳。4、研究表明，對患兒術后進行同步放療與化療比單純放療更能有效提高生存率，因此推薦術后同時進行放療與化療，結束是否進行持續(xù)化療則根據患兒耐受性來決定。

髓母細胞瘤是兒童最常見的惡性腦腫瘤，占兒童中樞神經系統(tǒng)腫瘤的20%。標準治療是盡可能手術切除腫瘤，然后行全腦全脊髓放療，然后化療。經規(guī)范治療后，髓母細胞瘤治愈率已高達70%~80%，部分極低危患者生存率已接近100%。其中放療功不可沒，放療的使用大大提高了髓母細胞瘤患者的生存率。上世紀80年代，全腦全脊髓的放療劑量高達30~40Gy。到了90年代，由于分層治療概念的引入，標準風險的患者全腦全脊髓放療劑量降低至23.4Gy，并不減低療效。這些改變對髓母細胞瘤患者的遠期副作用有無影響？有多大的影響？遠期副作用增多最近，美國辛辛那提兒童醫(yī)院醫(yī)學中心的Ralph Salloum教授團隊總結30年來髓母細胞瘤患者遠期副作用的變化。該研究分析了1970年~1999年間、經治療后生存5年以上的髓母細胞瘤康復者的長期預后。共有1311例符合條件的患者納入研究。分析時距離腫瘤診斷的中位時間是21年。結果發(fā)現(xiàn)，70年代診斷的髓母細胞瘤患者因各種原因死亡的15年累積死亡率為23.2%，90年代診斷的患者則為12.8%。而死于腫瘤復發(fā)的幾率分別為17.7%和9.6%。也就是說，死亡率的下降主要是腫瘤復發(fā)減少所致，而由于其他原因導致的死亡率無顯著變化。相反，90年代診斷的髓母細胞瘤患者出現(xiàn)嚴重的、致殘的、危及生命的慢性健康狀況例如心血管、肺、聽力、視野、內分泌、神經精神等功能障礙的累積發(fā)病率較70年代升高，發(fā)生率分別為為56.5%和39.9%。而且，90年代的患者出現(xiàn)多種慢性病并存的幾率更高。在997例長期生存的康復者中，也觀察到不同年代治療的髓母細胞瘤患者出現(xiàn)第二腫瘤的風險從2.8%升高至9.5%。研究還發(fā)現(xiàn)，病情較輕的標準風險患者（放療劑量較小）康復后需要接受特殊教育的可能性低于病情較重的高風險患者（放療劑量較大）。放、化療毒性變化這個研究的結果提示，盡管放療劑量減少了很多，髓母細胞瘤的生存率也得到了明顯提高，但第二腫瘤和其他慢性疾病也在增多。導致這些遠期副作用增加的主要原因可能是化療?；熓撬枘讣毎鲋委煹闹匾M成之一，不可或缺。有資料顯示，髓母細胞瘤患者大量使用的鉑類化療藥會導致聽力損害。盡管沒用心臟毒性較大的蒽環(huán)類化療藥，但在放療基礎上使用其他化療藥物，也使心血管疾病并發(fā)癥增多兩倍?；熕幬锞哂兄掳┳饔?，化療的應用使第二腫瘤發(fā)生風險增加。放療技術的改善和劑量的減少降低了患者認知功能的損傷風險，從而使患者對特殊教育服務的需求減少，這是令人鼓舞的。應對策略減少康復者遠期副作用已成為髓母細胞瘤治療研究重點。對于聽力缺陷，可以通過早期發(fā)現(xiàn)和及時干預來減少不可逆的損傷，或者開發(fā)一些聽力保護劑來減少鉑類藥物對聽力的損害。先進放療技術的開發(fā)應用以及與化療合理的組合方式，有助于減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。近幾年越來越多的預后因子的發(fā)現(xiàn)使髓母細胞瘤危險分層更精細，從而治療個體化程度更高，使一些預后良好的患者化療或放療強度明顯減輕，從而避免不必要的毒性。例如，髓母細胞瘤分子分型的應用可以把一些生存率接近100%的患者挑選出來，這些患者完全可以減輕化療的強度以及放療的劑量和范圍，而仍然保持很好的療效。此外，有些靶向治療藥物的開發(fā)，有可能替代部分傳統(tǒng)治療，以減輕治療相關毒性。

髓母細胞瘤（Medulloblastoma）是兒童期最常見的后顱窩腫瘤。1925年由Bailey和Cushing首次命名。一般認為，髓母細胞瘤的發(fā)生是由于原始髓樣上皮未繼續(xù)分化的結果。這種來源于胚胎殘余細胞的腫瘤，絕大多數(shù)生長在第四腦室頂之上的小腦蚓部，占兒童后顱窩腫瘤的30～40%，占兒童顱內腫瘤的15～20%。髓母細胞瘤是兒童顱內惡性程度最高的腫瘤之一，其高度惡性表現(xiàn)為生長極其迅速，腫瘤細胞有沿腦脊液產生播散性種植轉移的傾向，其發(fā)病的年齡高峰為10歲以前，約60%發(fā)生在8歲以前。雖然髓母細胞瘤惡性程度高，但對放射治療敏感，通過綜合治療（手術、放療、化療）預后有了很大的改觀。而且隨著近年來分子診斷和治療的進展，對髓母細胞瘤的了解逐步深入，其治療也日新月異?！静±怼?5%的兒童髓母細胞瘤位于小腦蚓部，它可向前突入，壓迫或阻塞第四腦室引起梗阻性腦積水。有時腫瘤向后突入枕大池，與室管膜瘤不同，很少經枕大池而伸入椎管內，偶爾通過第四腦室側孔長入橋小腦角池。還有少數(shù)病例，腫瘤位于小腦半球。腫瘤細胞易于脫落，隨腦脊液產生播散侵犯軟腦膜的發(fā)生率非常高。顱內主要發(fā)生于外側裂池和后顱窩溝，腦池。40%的病人發(fā)生椎管內種植轉移，常見于胸腹段，全身轉移少見，骨骼轉移是全身轉移的常見部位。以往認為髓母細胞瘤是幕下原始神經外胚層腫瘤（PNET）的一種，但最近的研究表明髓母細胞瘤與其他PNET腫瘤存在明顯不同，因此最新的WHO分類中取消了PNET分類。髓母細胞瘤屬于WHO分類中的4級腫瘤，腫瘤肉眼為灰紅色，血運較豐富，質地軟而脆。組織學上典型的腫瘤完全由未分化細胞組成，均為小圓細胞。鏡檢示細胞極為豐富，體積小，胞漿少，胞膜不清。細胞核呈圓形或卵圓形，大小不等，染色深，分裂相多。大部分腫瘤細胞無特殊排列，少部分腫瘤細胞不規(guī)則聚集成堆，或排列為菊形團結構，表明腫瘤細胞向神經母細胞分化的特征。組織學上分為4類：（1）經典型；（2）促結締組織增生型/結節(jié)型；（3）大細胞型和（4））廣泛小結節(jié)型。雖然組織學的不同類型和臨床預后之間存在一定的相關性，但近年來發(fā)展出的分子分型與臨床預后的關系更為密切，已經被納入當前WHO分類之中。根據基因組學研究，髓母細胞瘤可以劃分為4個分子亞型：（1）WNT型，約占10%，主要發(fā)生在大齡兒童中，預后最好。目前在研多項臨床試驗以降低其放化療劑量得到相似結果；（2）SHH型，約占30%，在小于3歲兒童和年輕成人中多見，促結締組織增生型SHH嬰幼兒的預后良好，其他SHH型預后中等；（3）3型，約占25%，預后最差，常有轉移；（4）4型，約占35%，預后中等。2015年海德堡會議確定了一種新的危險度分級：（1） 低危：生存率大于90%，WNT型和伴全11號染色體缺失或全17號染色體增益的無轉移4型腫瘤；（2） 標危：生存率75到90%，無TP53突變或MYCN擴增的無轉移SHH型、無轉移無MYC擴增的3型和不伴11號染色體缺失的4型腫瘤；（3） 高危：生存率50到75%，有轉移的SHH型或4型腫瘤和MYCN擴增的SHH型腫瘤；（4） 極高危：生存率小于50%，有轉移的3型或伴TP53突變的SHH型腫瘤。【臨床表現(xiàn)】髓母細胞瘤約40%在5歲以內發(fā)病，75%在10歲以內發(fā)病。病人從出現(xiàn)癥狀到就診時間短，有半數(shù)不到一個月。臨床表現(xiàn)通常與四腦室梗阻導致的腦積水有關，從而出現(xiàn)顱壓增高表現(xiàn)，常見的臨床癥狀有嘔吐、頭痛、軀干性共濟失調。嘔吐的發(fā)生率最高，可為早期唯一的癥狀，患兒經常因此到消化科就診。引起嘔吐的原因除顱內壓增高外，還可由于腫瘤直接刺激第四腦室底的迷走神經核而產生。軀干性共濟失調，表現(xiàn)為行走蹣跚，嚴重者甚至不能站立和坐穩(wěn)。眼球震顫是眼肌共濟失調的表現(xiàn)。其他表現(xiàn)有面癱，復視，進食嗆咳，錐體束征等。腫瘤轉移可出現(xiàn)在40%的病例中，但多數(shù)沒有癥狀。另外，髓母細胞瘤還可能與某些家族性癌癥綜合征有關，如Gorlin、Turcot和Li-Fraumeni綜合征?！据o助檢查】1. CT檢查 約半數(shù)髓母細胞瘤有典型的CT表現(xiàn)。CT平掃表現(xiàn)為位于小腦蚓部或小腦半球和蚓部的邊界清楚的等、高密度腫瘤，腫瘤密度較均勻，有時可見小斑片低密度壞死灶，腫瘤向前壓迫并突入第四腦室，使第四腦室變形，前移，95%伴有梗阻性腦積水，90%腫瘤周圍有輕到中度的腦水腫帶。CT增強掃描腫瘤呈輕到中度均勻強化，小片狀壞死囊變區(qū)無強化。腫瘤腦膜播散則表現(xiàn)為腦膜增厚及明顯強化，邊緣光滑或結節(jié)樣。 2. MRI檢查 髓母細胞瘤在MRI上變化較大。腫瘤在T1像為低或等信號，增強后為高信號，T2像變異性大，可表現(xiàn)為高信號到等信號，呈長T1和長T2信號（圖39-1）。MRI上有時可顯示囊變。由于髓母細胞瘤包含致密小圓細胞，胞漿成分少，游離水含量少，所以在核磁共振彌散加權成像上表現(xiàn)為彌散受限和表觀彌散系數(shù)下降。腫瘤位于上蚓部時常常使中腦導水管受壓，變窄，向前方移位。腫瘤居第四腦室頂部時，導水管被撐開并向上移位，因此正中矢狀位掃描相當重要。注射Gd-DTPA后呈明顯均一強化。出現(xiàn)沿腦脊液種植轉移時，在腦室壁，腦池，甚至蛛網膜下腔增強掃描呈明顯強化?！捐b別診斷】髓母細胞瘤主要應與第四腦室室管膜瘤及后顱窩中線部位的星形細胞瘤相鑒別。室管膜瘤起源于第四腦室的室管膜上皮，因刺激第四腦室底發(fā)病早期會引起較頻繁的嘔吐，CT平掃時腫瘤呈等高密度或略高密度病灶，半數(shù)以上的室管膜瘤平掃時可見多發(fā)斑點狀或砂粒狀高密度的鈣化灶，周圍無腦水腫帶。散在的點狀鈣化有助于與髓母細胞瘤的鑒別。典型的囊性星形細胞瘤，其邊界清楚，囊液密度CT值接近或略高于腦脊液，囊壁上可見低于腦實質密度的瘤結節(jié)。實質性腫瘤中央壞死者，實質部分和囊壁CT平掃時為等低密度，增強掃描腫瘤實質部分為不規(guī)則，不均一強化。關鍵一點是兩者在MRI彌散加權成像上通常都無彌散受限表現(xiàn)。【治療】繼發(fā)性腦積水的治療：由于絕大多數(shù)髓母細胞瘤患兒就診時均存在繼發(fā)性腦積水，因此腦積水經常是神經外科醫(yī)生首先要面對的問題。但是對于腦積水的處理目前仍然有一些爭議。地塞米松注射可以緩解癥狀和減輕嘔吐。對于輕度腦積水，腫瘤切除手術可以打通腦脊液循環(huán)通路者，可以考慮暫時不需要處理腦積水，直接進行腫瘤切除手術。對于術前腦積水明顯者，可以放置腦室外引流（外引流管或omaya囊），但是要當心上疝可能，并且需要管理腦脊液引流。腫瘤切除后外引流多可以順利拔除。由于僅有10～40%的患兒術后需要永久性腦脊液分流，因此目前不提倡術前常規(guī)腦室腹腔分流，僅適用于低齡兒童、腫瘤廣泛、腦室巨大或腫瘤轉移情況下，但也有腦組織上疝、腫瘤出血或腫瘤種植可能。內鏡下三腦室造瘺（ETV）對于后顱窩腫瘤繼發(fā)腦積水患兒在有的中心已經成為常規(guī)，但對設備和技術有一定要求，且腫瘤切除術中出血和雜質有阻塞造瘺口可能。髓母細胞瘤的治療主要是手術切除及術后放療并輔以化療。手術的目的是在保證安全的前提下盡可能切除腫瘤。切除手術采用枕下正中切口，鋸開后顱窩骨質，可切除C1后弓，切開硬腦膜后，見小腦蚓部增寬膨隆或可在枕大池中見到腫瘤，沿正中線電凝后切開蚓部或經膜帆入路可見腫瘤，將其與周圍組織分開，腫瘤供血多來自兩側小腦后下動脈，在緊靠腫瘤處電凝切斷供血動脈。腫瘤質地較軟者可用輕柔的吸引器吸除腫瘤，也可用超聲吸引器吸除腫瘤。操作時止血要徹底，使用雙極電凝止血，切除腫瘤時要及時沖冷鹽水降溫，同時要注意避免損傷腦干。關顱時硬腦膜縫合需嚴密，骨瓣可用可吸收顱骨鎖或連接片復位。手術的原則是被腫瘤梗阻的腦脊液循環(huán)通路要重新恢復。如手術時導水管未打通，術后仍存在顱高壓表現(xiàn)，多需要加作腦室腹腔分流。殘存腫瘤超過1.5cm2術后可能容易出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或進展，但總體生存率似乎影響不大。髓母細胞瘤屬高度惡性、生長迅速、邊界不十分清楚的腦腫瘤，術后易復發(fā)。但髓母細胞瘤細胞分裂指數(shù)較高故對放療呈高度敏感，病人術后接受放療可延長病人生存期。術后放療的效果是顯而易見的。目前統(tǒng)計，其5年生存率可達70%～80%。美國兒童腫瘤髓母細胞瘤治療協(xié)作委員會（MPCPOG）推薦全腦、脊髓及后顱凹3部分放療。頭部放療應包括篩板后達頸髓，脊髓放療下界達骶2水平。在術后輔助治療方案選擇上，依患兒年齡，手術切除情況以及有無轉移分為高危和低危兩組，對低危組（年齡>3歲，腫瘤全切除，無轉移）放療劑量為全腦30Gy，脊髓30Gy，后顱窩50Gy。近年的資料表明，放療后加聯(lián)合化療能顯著減少術后復發(fā)和轉移，提高生存率。對高危組（年齡<3歲，殘余腫瘤直經>1.5cm或有轉移播散者）術后應進行放療。對高危組患兒腫瘤全切除，無轉移者，多數(shù)學者主張術后采用化療，待3歲后接受正規(guī)的放療。隨著對髓母細胞瘤分子分層的日臻成熟，化療方案在不斷變化更新中，目前有多項臨床研究正在進行，以期對不同的分子分型采用更為合適有效的方案和靶向治療。雖然放療是一種十分有效的辦法，但其近期和晚期并發(fā)癥較為嚴重。近期并發(fā)癥為外周血白細胞和血小板降低。晚期并發(fā)癥為身材矮小，生長發(fā)育遲滯，并有不同程度的內分泌功能低下，記憶力明顯降低，學習困難等。