什么是髓母細胞瘤？有什么癥狀？怎么診斷？如何治療？治療效果怎么樣？統(tǒng)統(tǒng)看這里！方法/步驟1 髓母細胞瘤是顱內惡性程度最高的膠質瘤。其高度惡性表現(xiàn)在三個方面： ①生長極其迅速；②手術不易全部切除；③腫瘤細胞有沿腦脊液產生播散性種植的傾向。 主要發(fā)生于14歲以下的兒童，少數(shù)見于20歲以上者。多倫多和費城兒童醫(yī)院皆報道髓母細胞瘤的發(fā)病率僅次于小腦星形細胞瘤而居兒童后顱窩腫瘤的第二位。在兒童占神經(jīng)膠質瘤的10.7%，占顱內腫瘤7.6%。 文獻中占神經(jīng)膠質瘤的6.5%~10%。平均年齡14歲，12歲以下的兒童占本腫瘤全數(shù)病人的69%，男女別比為2:1。 在兒童幾乎均位于小腦蚓部，突入第四腦室，甚至充滿小腦延髓池。偶見于小腦半球。在成人亦多見于小腦，偶見于大腦半球，但有些學者認為診斷為大腦的髓母細胞瘤，實為神經(jīng)母細胞瘤。2病理 髓母細胞瘤是柔軟易碎、實質性、邊界可辨認的腫瘤。切面呈紫紅或灰紅色。較大的腫瘤塊的中央可發(fā)生壞死，囊性變和鈣化極少見。 腫瘤主要位于小腦蚓部，突入第四腦室內，并常侵犯第四腦室底。從第四腦室，腫瘤向上可阻塞導水管，向下阻塞正中孔，并可長入小腦延髓池中。小腦腳可被侵犯。 文獻及資料均顯示大齡組腫瘤發(fā)生小腦半球者明顯多于年齡小的病例?？赡苁且驗樾↓g兒童髓母細胞瘤來源于髓帆增值中心的胚胎殘余細胞。而大齡兒童或成人則腫瘤可能來源于小腦胚胎的外顆粒細胞層，這層細胞位于軟膜下小腦分子層的表面，通常在出生后1.5年內逐漸消失。 髓母細胞瘤有沿蛛網(wǎng)膜下腔彌漫和播散轉移的傾向，腫瘤鄰近的軟腦膜常被侵潤，在腦表面形成一層乳白色膠樣組織。 沿蛛網(wǎng)膜下腔播散，腫瘤科轉移到椎管內和大腦表面；或沿腦室播散到第三腦室。后一種情況少見。個別的向顱外轉移至肺、骨及淋巴腺等。 鏡檢示西細胞極為豐富，體積小，胞膜不清。瘤細胞圓形，橢圓形，長橢圓形和胡蘿卜形，排列密集。細胞漿極少，大多數(shù)細胞幾乎看不到胞漿而顯示裸核外形。 胞核圓形或卵圓，大小不等，染色很深。分裂相多。大部分腫瘤無特殊的細胞排列形式，瘤細胞不規(guī)則地聚集成堆；少部分則形成假菊花樣，其橫切面如腺泡，縱切面如腺管，但無腺腔，這種現(xiàn)象表明瘤細胞向神經(jīng)母細胞分化。 間質很少，血管細小。在少數(shù)腫瘤中可見交織的雙極細胞核神經(jīng)膠質纖維，表明向成膠質細胞分化。在組織像上，成年人的髓母細胞瘤與兒童者無異，但預后較好。3臨床表現(xiàn) 腫瘤高度惡性，生長快，病程短，自發(fā)病至就診平均在4個月左右，最短的10天，最長的1年左右。主要表現(xiàn)為顱內壓增高癥狀和小腦癥狀。 顱內壓增高癥狀 由于腫瘤易阻塞第四腦室產生腦積水及顱內壓增高，出現(xiàn)頭痛（占79%）、嘔吐（占82%） 、視乳頭水腫（占75%） 等癥狀和體征。在幼兒可至頭顱增大，扣之有破罐聲。 晚期可出現(xiàn)強直性發(fā)作及枕大孔疝。嘔吐的發(fā)生率最高，早起可為唯一的癥狀。引起嘔吐的原因除顱內壓增高外，還可由于腫瘤直接刺激第四腦室底的迷走神經(jīng)核而產生。 患兒的嘔吐多發(fā)生在晨起時，同時常伴有過度換氣。吐后患兒往往感覺癥狀明顯減輕 ，一般仍可進食和上學。由此，常常在幾周或幾月內未能引起家長的重視，以至延誤治療。 頭痛多位枕部和額部?；純撼Ｒ蝾^痛而在夜間睡眠中驚醒，頭痛主要由于顱內壓增高引起。像嘔吐一樣，常常伴有過度換氣。過度換氣和嘔吐可使頭痛減輕，原因在于過度換氣可引起顱內血容量減少，使顱內壓降低。 小腦癥狀及顱神經(jīng)癥狀 腫瘤主要破壞小腦蚓部，表現(xiàn)為身體平衡障礙，走路及站立不穩(wěn)。腫瘤位于下蚓部時多向后傾倒，這是因為腫瘤破壞了蚓部結構，使小腦蚓部與脊髓和前庭之間的聯(lián)系受到損害，故身體難以保持平衡。 因腫瘤侵犯下蚓部者更常見，所以多數(shù)患兒表現(xiàn)向后傾倒。腫瘤發(fā)生在小腦蚓部者，或偏向一側發(fā)展者，也會造成不同程度的小腦半球受損癥狀，表現(xiàn)有肢體共濟運動障礙。 腫瘤原發(fā)于小腦半球者可出現(xiàn)持物不穩(wěn)，指鼻試驗和膝脛試驗陽性。也有些患者尚有構音不良（小腦性語言）。肌張力和腱反射多數(shù)底下。 眼球震顫也是小腦體征，是眼肌共濟失調的 表現(xiàn)。眼球震顫多為水平性，據(jù)統(tǒng)計陽性者為68.3%，Cuneo等統(tǒng)計63.6%。亦常有上肢拿物不準，并有眼球震顫，肌張力降低及腱反射減弱等共濟失調體征（56%）。 累及腦干者可有后組顱神經(jīng)癥狀及長傳導束征。有的有復視（34%）、視力減退（27%）、外展神經(jīng)麻痹（47%）、面癱等，亦可有強迫頭位及頸部抵抗。 轉移癥狀 腫瘤的轉移癥狀為本病的一個重要特點,髓母細胞瘤的瘤細胞可以脫落，并且可通過腦脊液循環(huán)沿蛛網(wǎng)膜下腔產生播散性種植。 常見的部位是脊髓，尤其是馬尾部，少數(shù)也可轉移至大腦的各個部件；更有極少數(shù)可通過血行轉移到身體的其他部位（遠隔轉移）。轉移雖可發(fā)生在手術前，但多數(shù)則發(fā)生在手術以后。 Park統(tǒng)計144例髓母細胞瘤，其中14.6%發(fā)生幕上轉移，脊髓轉移有12.5%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外轉移占9%。Berry統(tǒng)計神經(jīng)系統(tǒng)轉移占46%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)外轉移占35%。Cuneo報告本病發(fā)生脊髓轉移者占18.1%，皆發(fā)生在手術之后（有的出現(xiàn)在用放療以后）。 發(fā)生轉移癥狀的時間可以從術后8個月到術后6年，但多數(shù)出現(xiàn)在術后1年之內。Rubinstein指出，在髓母細胞瘤患者的尸檢中約1/2可見到轉移。 Quest曾對30例髓母細胞瘤不病例做了尸檢，其中23例發(fā)現(xiàn)轉移。絕大多數(shù)轉移患者是在脊髓的軟膜產生種植，累及腦及腦室者約占半數(shù)。 顱外轉移發(fā)生在傷口局部者已有個案報道。顱外遠隔轉移多為血行播散，常見的部位是肺及骨骼。Makevev等曾報告1例患者在腦室-頸靜脈分流術后發(fā)生了肺轉移。 除轉移外，需要提到的是髓母細胞瘤易復發(fā)。復發(fā)多在術后6~9個月內，最長可達10年。復發(fā)多在原病灶處，可單發(fā)或多發(fā)。Jereb統(tǒng)計40例復發(fā)病例 15%發(fā)生在前顱窩底之篩板處，因而強調放療應該包括該區(qū)。4輔助檢查 腦脊液檢查 除壓力增高外，蛋白量及白細胞數(shù)可增多。容易查見瘤細胞。但是檢出瘤細胞者不一定有轉移發(fā)生，只是提示放射治療的必要性。 頭顱X線平片 大多數(shù)顱內壓增高征，在兒童可有骨縫分離、頭顱增大、骨質變薄等。腫瘤發(fā)生鈣化者及罕見。 腦血管造影 椎動脈造影可見鄰近腫瘤的動脈不規(guī)則，可顯示有微細的腫瘤血管，亦可見靜脈早起充盈。 腦室造影 顯示導水管以上的腦室系統(tǒng)均勻性擴大,可見導水管下段及第四腦室向前移位，但很少側移，第四腦室可有充盈缺損甚至不充盈。 導水管和第四腦室的充盈情況對術前評估腫瘤的大小和部位有重要的價值，主要表現(xiàn)有以下幾種情況： ①腫瘤如突出導水管而使之不顯影，表現(xiàn)為導水管梗阻，只有靠臨床表現(xiàn)及CT檢查才能鑒別。 ②上蚓部腫瘤可使導水管變短并呈直角向下屈，湯氏位上導水管無左右之移位。 ③腫瘤位于下蚓部時，導水管呈喇叭口狀擴張，第四腦室無側方移位。 CT掃描 典型髓母細胞瘤一般直徑大于3.5cm，位于后顱窩中線小腦蚓部。累及上蚓部的腫瘤延伸到小腦幕切跡之上。CT平掃腫瘤多呈均勻一致的高或等密度病灶，邊界較清楚。 增強檢查呈均勻一致強化。病灶中有小壞死灶時，平掃亦可呈不均勻之混雜密度，注藥后有增強。腫瘤鈣化多見，有時病灶周圍環(huán)繞有一條薄的低密度水腫帶。 第四腦室常被向前推移，可伴有梗阻性腦積水征。它與室管膜瘤的鑒別主要是髓母細胞瘤鈣化及囊變少見，病灶密度均一。當出現(xiàn)腦室膜下移時可在腦室周邊出現(xiàn)完全或不完全略高密度影像，呈帶狀，有明顯強化。 MRI檢查 髓母細胞瘤的實質部分表現(xiàn)為長T1和長T2，信號強度上的特點不突出，正中矢狀掃描圖對診斷尤為重要，髓母細胞瘤一般信號強度均勻，發(fā)生壞死或囊變時，內部可見比腫瘤更長T1、更長T2的病灶區(qū)。 Gd－DTPA增強掃描、腫瘤的實質部分呈顯著增強，對于髓母細胞瘤沿腦脊液發(fā)生播散性種植的檢查，MRI矢狀位或冠狀掃描更有價值，同時種植病灶亦可被Gd-DTPA顯著增強。5鑒別診斷 第四腦室室管膜瘤 此病起源于第四腦室的室管膜，早期因刺激第四腦室底而引起嘔吐。病程較髓母細胞瘤長，小腦的實質性損害不如髓母細胞瘤嚴重，部分病例甚至無明顯的小腦體征。 小腦星形細胞瘤 多發(fā)生于兒童的小腦半球，偏良性。病程可以很長，主要表現(xiàn)為顱內壓增高和一側肢體的共濟運動障礙。顱骨X線平片鈣化率較髓母細胞瘤高。 有的病例（尤其是較小的兒童）可見腫瘤側的枕骨鱗部隆起和骨質變薄。腦室造影可見導水管向前屈，湯氏位可見第四腦室向側方移位等。CT與MRI檢查可以明確腫瘤的部位甚至性質。 顱內炎癥 脫落胡腫瘤細胞有時廣泛種植于大腦和脊髓表面，出現(xiàn)腦膜刺激征及腦脊液白細胞增多，易誤診為“腦膜炎”。 但腦膜炎時白細胞常更多，多伴有發(fā)熱，腦脊液中的糖和氯化物常降低等。小腦結核瘤也可發(fā)生于兒童，但多位于小腦半球，常有結核病史或結核接觸史，并有結中毒癥狀。6治療 手術治療 對于有顯著顱內壓增高的病人，應先解除顱內壓增高，可作腫瘤切除或腦脊液分流手術，手術盡量切除腫瘤，有人則認為廣泛切除腫瘤易導致腫瘤播放，主張只切除部分腫瘤，打通第四腦室即可。 手術可用枕部正中切口，咬開后顱窩骨質后，可見小腦蚓部膨隆增寬，或可在枕大池中見到腫瘤，吸引器方向指向導水管下口方向。 可采用隧道式吸除的方法，上極一旦吸透，可見到大量腦脊液涌出，隨之擴張的導水管開口清晰可見，此時可見到腫瘤與第四腦室底之分界，以此為標志切除腫瘤，可避免操作影響腦干。 腫瘤如為硬纖維型，則可向其兩側剝離，阻斷其血供來源，腫瘤?？赏暾∠?。此外，操作時止血要徹底，腫瘤表面的血管用雙極電凝，并及時沖洗冷鹽水降溫。 腫瘤切除后，腦干側瘤床之滲血可用棉片壓迫止血。結束手術時，被腫瘤梗阻的腦脊液循環(huán)應重新恢復，一般硬膜不縫合，逐層縫合傷口。 放療 術后病人接受放療可延長病人的生存期。Bruce指出，所有未經(jīng)術后放療的髓母細胞瘤均復發(fā)，且多在復發(fā)后1年內死亡。手術后放療，目前統(tǒng)計其5年生存率達40%~60%，10年生存率也達30%~40%。 早期有人主張，髓母細胞瘤患者可單純給予放療，但這樣有兩個缺點： ①放射治療過程中腫瘤因腫脹，使腦干受壓加重，病人可能因顱內壓增高，腦干受壓而致命。 ②盲目放療對較良性腫瘤（如星形細胞瘤）的效果不好，可能延誤病情?，F(xiàn)在多數(shù)作者主張，在手術切除腫瘤，使腦脊液循環(huán)梗阻解除，同時確切作出病理診斷后再行放射治療。 一般強調術后早期放療，多在手術后1~2周內開始。基于髓母細胞瘤易轉移的特點，應對全中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行放療，并在此基礎上病灶局部增加放療劑量。 美國兒童腫瘤組髓母細胞瘤治療協(xié)調委員會（MPCPOG）推薦的方案是分三部分：全腦、脊髓及后顱窩。全腦放療應包括篩板，后達頸髓，脊髓放療下界達骶2水平。 劑量全腦40Gy（4000rad），后顱窩局部加15Gy（1500rad），脊髓35Gy（3500rad），每次不超過2Gy（200rad），最好在150rad~180rad。 對于3歲以下幼兒的放療，脊髓2 4Gy（2400rad），全腦35.2Gy（3520rad），后顱窩局部加量致總量為48Gy（4800rad）。 這一方法所用放療量大大高于60年代以前所用劑量，現(xiàn)已為多數(shù)人所接受，并認為是腦脊髓放射耐受的極限。 化療 髓母細胞瘤術后單純化療未見明確療效，即使在手術、放療后應用化療其結果亦有爭議。Mazza統(tǒng)計47例病人的5年存活率，手術+放療+化療組達60%，明顯高于未行化療組（37%）。 Thomas對8例復發(fā)病人用BCNU和地塞米松及鞘內用氨甲蝶呤（methotrexate）聯(lián)合化療，其中5例同時瘤灶局部加低量放療，結果所有病人均有不同程度療效，其中6例明顯有效，2例療效不顯著者均為第二次復發(fā)腫瘤。但發(fā)現(xiàn)化療對生存無明顯影響。 對于化療的指針，Bloom認為化療對腫瘤全切除病人無效，因而主要用于部分切除或僅行活檢的病人，或2歲以下患兒。多數(shù)作者認為復發(fā)病人可加用化療。 Grafts實驗發(fā)現(xiàn)亞硝基脲類藥物與甲基芐肼聯(lián)用時，甲基芐肼的細胞活性可在相對低的劑量下得到；若在使用亞硝基脲類藥物后12天用甲基芐肼，可在不降低藥效的條件下大大降低藥物的骨髓抑制作用。 因而在聯(lián)合應用化療藥物時，特別要注意其藥物間的相互作用，避免增加藥物毒性。此外，在化療期間應隨時監(jiān)測外周血象變化。一旦發(fā)現(xiàn)全血細胞減少應予以及時處理甚至暫停化療。7 預后 術后平均生存0.9年，成人的預后較兒童為好。隨著近年來臨床醫(yī)學和基礎研究的不斷發(fā)展，髓母細胞瘤病人的預后得到不斷改善。目前多數(shù)統(tǒng)計5年存活率均在30%以上，最高統(tǒng)計達80%。 個別的可生存達十年以上。Quest認為療效的提高與術后重視對整個腦與脊髓軸進行放射治療是分不開的。Bruce認為，最近幾年來對兒童髓母細胞瘤的治療與結果有明顯的進步。 他新報告的15例中僅1例死亡，且CT掃描證實無腫瘤復發(fā)的征象。髓母細胞瘤患者預后與多種因素有關。目前認為手術切除腫瘤的程度與預后密切相關。 全切除可明顯改善預后，Raimondi認為部分切除和單純活檢其生存率無明顯差別。 術后放療是延長生存期的重要手段，輔助化療也有一定作用。此外患者年齡與預后也有密切關系，多數(shù)文獻指出較大年齡的兒童及成人髓母細胞瘤患者的預后較好。 應注意的是復發(fā)和有轉移病例，其預后大大低于第一次治療，即使使用放療和化療，也不會獲得滿意的療效。 綜上所述，影響預后的因素是多方面的。無疑，徹底切除病灶，術后輔以足夠劑量的放療，有條件配合化療等綜合治療措施，可能會大大延長髓母細胞瘤患者的生存期和改善病人的生活質量。具體請參考：北京神經(jīng)外科網(wǎng)https://www.huyeshuai.com/

髓母細胞瘤（MB）是一種惡性腦腫瘤，最常見于兒童，成人中并不常見，且影響成人MB預后的因素尚不清楚。 本研究回顧性分析了美國1973年-2015年超過40年的流行病學、隨訪和最終結果的注冊表（SEER），找出所有的成人MB病例，并進行了多變量生存分析，以評估各種臨床變量之間的關系，包括年齡、性別、種族、腫瘤部位、治療方式和總體生存率。并提出了迄今為止對成人MB最全面的研究。結果及結論：1、近40多年來，美國SEER登記冊中共鑒定出857名年齡＞19歲的MB患者。2、與成人相比，兒童MB的發(fā)病率更高，但生存期更長，年齡與生存率呈負相關。3、性別與成年后的生存期幾乎無關，而種族差異可能與生存期有關。3、成人MB患者的診斷中位年齡為31歲，但診斷年齡對生存率的影響很小。4、成人MB患者中，58.5%為男性，86.1%為白種人。5、成人MB發(fā)病率最高的部位是小腦，占91.6％，腦干占3.2％，大腦占2.2％，腦室占1.8％。6、95.1%的患者行手術治療，55.6%的患者接受化療，79%的患者在手術前后接受放療。7、成人MB患者，總的中位生存期為60.0個月。8、腫瘤部位可能是影響成年MB患者預后的重要因素：785例小腦MB患者中，中位生存時間為63.0個月，72例非小腦部位MB患者的中位生存時間僅為37.0個月。9、接受化療的384名患者的中位生存期為54個月，未接受化療的患者為67個月。10、術前或術后放療能顯著提高患者的生存率：接收放療的687名患者的中位生存期為66個月，未接受療的患者為25個月。11、成人MB患者，僅靠手術治療可能與成人MB患者的預后無明顯相關性，僅行手術治療的患者，其生存期僅為34個月。具體請參考：北京神經(jīng)外科網(wǎng) https://www.huyeshuai.com/

一、概述髓母細胞瘤(medulloblastoma)是兒童腦腫瘤前三位，約20%，是兒童顱內最常見的惡性腦腫瘤，也是兒童后顱窩最常見的腫瘤。其中3-4歲兒童和8-10歲兒童發(fā)病率較高。男孩多見。術前有60-90％合并梗阻性腦積水。大約有三分之一轉移。脊髓尤其馬尾神經(jīng)是常見受累部位，少數(shù)轉移至大腦各部。二、癥狀髓母細胞瘤生長較快，通常在數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)癥狀，這些癥狀可能與腫瘤本身有關，或者是腦積水、顱內壓升高、播散引起的。常見癥狀包括頭痛嘔吐，共濟失調，步態(tài)不穩(wěn)，合并腦積水可引起復視、視乳頭水腫。如果髓母細胞瘤播散到脊髓，可能出現(xiàn)背痛，下肢肌力降低，二便功能障礙。三、病理和分子分型1、病理分型目前已不是最重要的預后分型。經(jīng)典型最常見；其次為促纖維增生型、廣泛結節(jié)型；大細胞型最少，預后最差。2、分子分型（1）WNT亞型：約15%。預后最好。5年總生存率可達95%。10年70%。多為經(jīng)典型。（2）SHH亞型：約30%，預后中等，5年總生存率為70%。常見于嬰幼兒。病理分型多為促纖維增生型/廣泛結節(jié)型。合并TP53突變稱為LiFraumeni綜合征，此類患者兒預后較差，5年總生存率僅為40%。（3）Group3型：占1/4，男孩多見，多為經(jīng)典型、大細胞型，預后差，5年總生存率僅為一半，40%-45%出現(xiàn)軟腦膜傳播播散。伴有MYC擴增的G3亞型預后最差，5年治愈率只有20%。（4）Group4型：最常見，約1/3，預后中等，5年總生存率為75-90%，但約1/3出現(xiàn)轉移。四、治療主要治療方法包括手術、放療和化療。1、手術手術切除是治療根本，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需及早手術，力爭全切。多數(shù)可以做到安全的全切。手術除了切除腫瘤，還可以緩解腫瘤引起的癥狀與腦積水，并明確病理和分子分型，從而為進一步的治療提供指導。術后緘默的發(fā)生率大約20%。原因可能和累及右側齒狀核相關。對于術前腦積水多數(shù)腫瘤切除以后，70%以上的腦積水可自行緩解，對于腫瘤切除術后不能緩解的腦積水，可以進行腦室鏡下三腦室底造瘺或者腦室腹腔分流手術。如果腫瘤由于其生長或者播散部位而不能通過手術切除，放化療等治療方案將成為主要治療手段。2、綜合治療綜合治療的方案選擇取決于以下幾個因素，包括患兒年齡，腫瘤切除情況，腫瘤分型，是否轉移，患兒的整體健康狀況如是否出現(xiàn)小腦緘默，家庭的經(jīng)濟情況與治療傾向等。（1）放療：3歲以上都建議做。通常是對整個大腦和脊髓進行放射治療，然后直接針對腫瘤和周圍區(qū)域或大腦后部給予放療。常用方案為后顱窩25-40Gy+全腦脊髓10–15Gy，一共7周左右。根據(jù)是否播散、全切、基因分型而略有不同。對于小于3歲的患兒，多不建議進行放療，必要時需要降低放療劑量。（2）化療：多種藥物都有效，總體控制率70%以上，有多種方案，可在放療之前、同期或之后聯(lián)合進行，通常需要6療程左右?？梢越档头暖焺┝?。尤其對于三歲以下的髓母細胞瘤，應積極化療。高風險組髓母細胞瘤患兒可采用強化化療聯(lián)合干細胞移植提高生存率。自體干細胞/骨髓移植可用于放化療效果不好，如化療耐藥的髓母細胞瘤，或者復發(fā)性髓母細胞瘤的治療。（3）放化療的副作用：取決于患者個體情況以及治療劑量，短期副作用可能包括脫發(fā)、白細胞降低、惡心嘔吐、食欲不振、疲勞、和皮膚反應等。這些副作用通常會在治療結束后逐漸緩解。放療的長期副作用可能包括生長發(fā)育受影響、垂體激素水平低下、繼發(fā)腫瘤、智力發(fā)育障礙及學習障礙，神經(jīng)血管損傷等。五、預后手術結合現(xiàn)代化的綜合治療，總體來講，大約75%的髓母細胞瘤的患兒可以獲得治愈。不同危險度分組的髓母細胞瘤預后不同。預后較差的相關因素包括：年齡小于4歲；腫瘤播散或者轉移；手術未能全切腫瘤；病理性質為大細胞類型。如3歲以下的患兒5年生存率約為40-50%。診斷時即有腫瘤播散的5年生存率僅為15-30%。在分子病理亞型中，具有TP53突變的Group3和部分SHH亞型的腫瘤預后不佳。頭和脊髓MRI增強掃描是常用的隨訪檢查方法，一般治療后第一年每3個月檢查一次，第二年每6月檢查一次，此后每年MRI檢查一次，直至5年以后都未復發(fā)，絕大多數(shù)可認為腫瘤治愈。

（孟國路，主任醫(yī)師 ，研究生導師，中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤分會青年委員會副主任委員，北京市科技新星。1996年本科畢業(yè)于北京大學醫(yī)學部，2004年畢業(yè)于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院獲得神經(jīng)外科博士學位。1996~2017年就職于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院，歷任住院醫(yī)師至主任醫(yī)師。2018至今就職于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院小兒神經(jīng)外科中心。門診周一上午，周三上午。） 髓母細胞瘤是最常見的兒童神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤之一，隨著顯微手術技術的提高以及放化療的進展，目前長期生存率達到了70%以上。但是仍然有部分患者在手術加放化療后出現(xiàn)復發(fā)。病兒腫瘤是否復發(fā)，是影響患兒預后的重要因素。 多數(shù)研究顯示髓母細胞瘤的中位復發(fā)時間大約在2年左右。一旦出現(xiàn)復發(fā)，則預示病人預后可能不良。有研究提示復發(fā)以后，髓母細胞瘤病兒的中位生存期大概在半年左右。 那么有哪些因素與病人的預后和復發(fā)與否相關呢？以下因素可能與病人的預后相關。 首先是手術相關因素。病人的腫瘤能否全部切除？腫瘤殘余過多（超過1.5立方厘米）會影響病人的預后。手術是否對于病兒的生活質量造成過多影響，手術后病人是否能夠迅速恢復，決定了病人是否能夠及時的進行放化療。所以手術既需要盡可能的全切除腫瘤，又要減少手術本身對于病人的不良影響，還要解決可能的腦積水問題。 其次，病人腫瘤的病理分型。髓母細胞瘤普通病理分型包括：經(jīng)典型、促纖維增生 / 結節(jié)型、廣泛結節(jié)型、大細胞 / 間變型。一般認為促纖維增生 / 結節(jié)型和廣泛結節(jié)型預后相對好，經(jīng)典型居中，大細胞 / 間變型預后最差。另一種分型方法是分子分型，髓母細胞瘤可以分為 4 個不同的亞群：Wnt 型、SHH 型、Group3 型、Group 4 型。Wnt型預后最好，5年生存率大于95%；SHH型病人預后僅次于Wnt型；Group 4 型預后和SHH型差不多；Group3 型預后最差。 如果病人在手術前出現(xiàn)腫瘤的遠處轉移，則復發(fā)率高。所謂遠處轉移包括：腦脊液中查出腫瘤細胞；在腦部蛛網(wǎng)膜下腔、側腦室、第三腦室發(fā)現(xiàn)轉移灶為；脊髓蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)現(xiàn)轉移灶；神經(jīng)系統(tǒng)外發(fā)現(xiàn)轉移灶。 手術以后是否及時接受規(guī)范的放化療治療，是影響預后和復發(fā)與否的最關鍵的因素。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤是最常見的兒童實體腫瘤，占兒童惡性腫瘤第二位。髓母細胞瘤大約占所有兒童顱內腫瘤的1/4。所以髓母細胞瘤是兒童最常見的顱內腫瘤之一。5-10歲多見。 髓母細胞瘤治療以手術基礎上，全腦加全脊髓放療，放療后輔助化療。 得了髓母細胞瘤的孩子可以出現(xiàn)走路不穩(wěn)、容易摔倒、頭痛、嘔吐看東西雙影、頭圍增大等。嘔吐等癥狀可能初期被懷疑為胃腸道不適，而誤診。 懷疑髓母細胞瘤的孩子，應該接受頭顱磁共振檢查。在沒有腦疝風險的情況下可以做腰穿，看看腦脊液中有沒有腫瘤細胞。如果腦脊液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，那么病人的預后要差一些，會影響病兒放化療方案的制定。 手術仍然是髓母細胞瘤的最基本和關鍵的治療手段，手術切除后，如果腫瘤殘余大于1.5cm，那么病人的預后相對差，也會影響術后放化療方案的制定。 總的來說，兒童髓母細胞瘤雖然惡性程度高，但是經(jīng)過規(guī)范的手術加術后放化療，在五年內沒有復發(fā)，并且存活的孩子遠超過一半。所以髓母細胞瘤總體治療效果較好。

髓母細胞瘤大約占兒童后顱窩腫瘤的一半左右。小腦性緘默是顱后窩手術后常見并發(fā)癥之一，以前的報道顯示，這種情況的發(fā)生率約10%~30%。髓母細胞瘤術后的孩子出現(xiàn)小腦緘默以后，主動配合能力降低，甚至完全不能配合，會導致病兒術后放療的延遲。術后放療應該在術后四周開始。而術后放療延遲會增加兒童髓母細胞瘤的復發(fā)率，進而導致病人治療失敗率增加。 是不是術后緘默不能避免呢？不一定。比如下圖這個病例，腫瘤很大，位置也很高，腫瘤全切除，術后說話正常，無任何并發(fā)癥，按時放療，預后良好。如何避免術后緘默呢？小腦緘默表現(xiàn)為說話少或完全不能說話，甚至出現(xiàn)吞咽困難，可以合并情感淡漠、情緒不穩(wěn)定、一過性智力受損。典型小腦緘默多在手術后1~2天發(fā)生，程度輕重不等。 現(xiàn)代醫(yī)學研究證實，小腦參了人的語言和認知過程。神經(jīng)信號會從大腦皮層發(fā)送到小腦，神經(jīng)信號經(jīng)過處理后，再發(fā)送回前額區(qū)域，所以小腦受損可以引起說話、認知缺陷及情緒異常。 目前認為，手術中間全部或部分切開小腦蚓部，進而導致齒狀核區(qū)損傷，可能是造成小腦緘默的原因。為什么醫(yī)生會切開小腦蚓部呢，主要是為了方便切除腫瘤。 手術中間既要全切除腫瘤，又要避免切開小腦，避免緘默的發(fā)生，是保證病人治療效果的關鍵之一。如何做到這一點，就需要手術醫(yī)生熟悉腦解剖結構，從小腦延髓外側裂進入切除腫瘤，手術中打開髓帆。筆者的經(jīng)驗證實，絕大部分髓母細胞瘤都可以在不切開小腦蚓部的前提下全切除腫瘤。大大降低術后緘默的幾率，提高治療效果。當然這對醫(yī)生的手術技術提出了更高的要求。

患者：小張（化名）家住甘肅，7歲，是一名天真可愛、無憂無慮的小男孩。癥狀：幾個月前，他開始出現(xiàn)頭暈、頭疼等癥狀。剛開始家長也沒太在意，可是他的情況越發(fā)嚴重，出現(xiàn)嘔吐、走路不穩(wěn)等情況，在當?shù)鼐投嗉裔t(yī)院治療沒有效果，9月初慕名到市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科就診。診斷：經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，小新小腦蚓部，長了一個直徑5cm大小的腫瘤，已長入枕骨大孔，壓迫腦干生命中樞，初步診斷為髓母細胞瘤。許加軍教授有話說接下來許教授為您解讀髓母細胞瘤什么是髓母細胞瘤髓母細胞瘤又稱成神經(jīng)管細胞瘤，是位于小腦的腫瘤。小腦是控制平衡、協(xié)調和其他復雜運動功能的部位。髓母細胞瘤最常生長在小腦的中央部分，而在小腦的外部部分則較少發(fā)生。髓母細胞瘤占所有兒科腦腫瘤的15％-20％。本瘤突出的特點是腫瘤細胞密集，大片出血和壞死少見。腫瘤細胞有沿腦脊液播散種植的傾向。髓母細胞瘤最常見于3-8歲的兒童，但也可見于任何年齡的兒童和成人。美國每年診斷出約350例髓母細胞瘤。臨床表現(xiàn)髓母細胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性程度最高的神經(jīng)上皮性腫瘤之一，病程較短，平均6.5個月。由于腫瘤常常位于小腦蚓部并壓迫第4腦室導致梗阻性腦積水，因此臨床上多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內壓增高的征象。此外，患者可有小腦損害的表現(xiàn)，主要為肢體和眼肌的共濟失調。如何診斷髓母細胞瘤治療的第一步是形成準確而完整的診斷。需要通過很多不同的檢查來確定腫瘤的類型和位置。除了體檢、病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，髓母細胞瘤的診斷程序還可能包括：·磁共振成像（MRI）：術前-生成大腦和脊柱內部結構的詳細圖像。術后-確定手術切除了多少腫瘤?！な中g切除：手術切除腫瘤后，將采集組織樣本并進行分析以確認診斷。雖然MRI可能表明是髓母細胞瘤，但只有組織樣本才能確診?！そM織學診斷：手術獲得的組織樣本將由神經(jīng)病理學家審查，神經(jīng)病理學家在顯微鏡下觀察腫瘤以確認其是否具有髓母細胞瘤的特征。還要進行許多分子檢測以確定髓母細胞瘤的亞型，可能指導個性化（精準）治療?！と绻暮⒆踊加兴枘讣毎觯赡芤矔M行腰椎穿刺或脊椎穿刺。然而，這將在初始手術完成后的某個時間進行。此外，醫(yī)生可能會建議一些其他的檢測或檢查。髓母細胞瘤的治療方法醫(yī)生需要根據(jù)幾個因素確定個性化治療方案，因素包括：孩子的年齡，整體健康狀況和病史腫瘤的類型、位置和大小疾病的程度孩子對特定藥物或療法的耐受性孩子的醫(yī)生對疾病的預期判斷目前，放療仍然是髓母細胞瘤治療的基石，在提高髓母細胞瘤的治愈率上功不可沒，沒有放療的參與，髓母細胞瘤獲得治愈的機會微乎其微。放射治療是利用高能X射線或其他粒子射線來破壞腫瘤細胞。可用于髓母細胞瘤的一種放射療法是質子療法。質子治療是一種使用質子射線而不是X射線的外束放射治療。在高能量下，質子可以破壞腫瘤細胞。質子治療在美國越來越廣泛使用。由于放射治療有時會干擾兒童大腦和脊柱的生長發(fā)育，而質子治療比X線放療更能精準打擊腫瘤，保護周邊健康腦組織。在任何情況下，都需要一個多學科團隊來共同完成。該團隊可能包括神經(jīng)外科、神經(jīng)腫瘤學、神經(jīng)學、放射腫瘤學和干細胞移植以及心理學/社會工作，營養(yǎng)，物理等。▼許加軍教授認為，髓母細胞瘤是顱內惡性程度最高的膠質瘤，主要發(fā)生于14歲以下的兒童，少數(shù)見于20歲以上者。由于其生長極其迅速、手術不易全部切除、腫瘤細胞有沿腦脊液產生播散性種植的傾向等因素，被稱為兒童健康的“超級殺手”。孩子的父母，千萬不要忽視孩子頭痛、頭暈等癥狀，發(fā)現(xiàn)問題要及時就醫(yī)。如果有更多關于神經(jīng)外科的問題要咨詢，歡迎通過好醫(yī)生網(wǎng)站咨詢

這個問題聽起來比較奇怪，惡性腫瘤就意味著“壞腫瘤”，為什么還有比較好的腫瘤呢？這里說的惡性腫瘤是指腫瘤的生物行為，而不是臨床表現(xiàn)。就是說所謂的惡性腫瘤是指腫瘤生長很快，并且（或者）容易轉移到其他的部位。這些腫瘤如果對某種治療比較敏感，那么在這種治療下，腫瘤就會大大縮小甚至消失。只要準確識別這些腫瘤，進行有針對性的治療，患者就會有比較好的生活質量。但是很遺憾，大多數(shù)腦內的惡性腫瘤患者是不那么幸運的。其中治療效果最“神奇”的莫過于生殖細胞瘤，生殖細胞瘤通常發(fā)生在兒童或者青少年中，而且很容易沿著腦脊液播散到腦子里或者脊髓里的其他部位，有點類似如果一條河上游沿岸有個排污企業(yè)，那么整條河下游的水土都會遭殃。但是這種腫瘤對放療極其敏感，有時候，做一次CT的輻射劑量就可以使腫瘤縮小到看不見。做一次CT的輻射劑量大約等于坐飛機往返美國7-10次?。ú灰ㄟ^坐飛機來治療腫瘤哦，輻射的方式和范圍不對?。┑切枰貏e注意，只有“生殖細胞瘤”和“生殖細胞腫瘤”不是一個概念，雖然只差一個字?！吧臣毎觥笔恰吧臣毎瞿[瘤”的一種，只有這種，對放療的反應才這么好。另外需要注意的就是：生殖細胞瘤特別容易沿著腦脊液通路播散，所以我們對于這類患者在放療前要請至少四個科室的醫(yī)生來討論如何放療——神經(jīng)外科醫(yī)生判斷手術是否切干凈，瘤細胞是否在手術中進入腦脊液，病理科醫(yī)生判斷是否是“純粹的”生殖細胞瘤，放射科醫(yī)生判斷其他部位是否已經(jīng)形成很微小的腫瘤，放療科醫(yī)生判斷如何確定放療的范圍和劑量以及患者的耐受程度。另一種雖然惡性，但是對治療比較敏感的腫瘤是淋巴瘤，同生殖細胞瘤不同，淋巴瘤的最主要治療是化療（就是用藥），而不是放療，當然放療可能也是需要做的。同樣地，我們也要病理科醫(yī)生來判斷是哪種淋巴瘤，通常比較常見的“彌漫大B細胞淋巴瘤”對化療的反應會比較好，但是其他的淋巴瘤就不一定了。還有一種（或者叫一類）腫瘤叫做“髓母細胞瘤”，通常是小孩子患這種腫瘤，但是也有比“小孩子”還小的小嬰兒患病，也有成年人患病。髓母細胞瘤還不能算是預后很好的惡性腦腫瘤，但是還是有某些髓母細胞瘤對放療和化療比較敏感，其5年生存率可以達到90%。因此，很多缺乏醫(yī)學知識的患者會困惑，為什么同是惡性腦腫瘤，有的人治療效果特別好，有的人卻很快復發(fā)。即使是神經(jīng)外科醫(yī)生，也應該亞?？苹?，這樣才能對疾病做最詳細的分類，給患者最有效的治療。

適應癥：有腦脊液播散的中樞神經(jīng)腫瘤，包括以髓母細胞瘤為代表的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤、部分室管膜瘤、部分生殖細胞瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，以及各種沿腦脊液播散的腫瘤。照射范圍和劑量：包括全腦+全脊髓，劑量范圍根據(jù)病種和分級的不同在23.4GY～36GY左右（13～20次，全腦全脊髓照射完成后再對腦部的可見病灶或者手術區(qū)域補量，局部追加的劑量也因為病種的不同而不同，例如髓母細胞瘤需要追加至總劑量54GY（共計29次，生殖細胞瘤約需40~54GY（22～27次，淋巴瘤約50GY。全腦全脊髓放療一是要照全所有有腦脊液的地方，直回、球后、篩板、顱神經(jīng)出顱的地方以及肋間神經(jīng)和骶神經(jīng)出髓腔的地方特別容易遺漏；二是能不照射的地方盡量避免照射或少照射，以減少對血象、生長發(fā)育以及生育能力的影響。需要注意的問題：1.放療期間的反應。開始幾次時患者可能會有頭部悶脹不適、頭暈等，乏力和疲勞感，胃口差，腹部隱隱不適等，全中樞放療后期有咽部不適、咽喉痛和刺激性咳嗽等。但放療期間醫(yī)生更關心的是血象問題。2.脊髓損傷的預防。低位的脊髓損傷會導致癱瘓和大小便困難，高位的損傷甚至會導致死亡。脊髓是串聯(lián)器官，正常脊髓對放射線的耐受劑量有限，總的來說年齡越小耐受性越差、越是上段耐受性越差、照射長度越長耐受性越差，一般是一個椎體長度的脊髓是50GY，10公分長度為45GY，全脊髓放療一般都控制在36GY以內。另外，加速器的射野最大為4040cm大小，全中樞照射是需要2～3個照射野銜接的。因為射線有5度左右的發(fā)射，盡量避免用普通放療，而是用三維適型或調強適形放療來做劑量銜接，避免銜接部位照射遺漏導致的疾病控制不佳，或者照射野重疊導致的脊髓損傷，就算是這樣，每周還得更換一次銜接位置。做過全中樞放療的患者要慎用MTX鞘內注射，會增加脫髓鞘的風險。3.血象問題.椎骨是重要的造血組織，全中樞大范圍的造血骨受到照射，一定會出現(xiàn)白細胞和血小板的降低，甚至有血小板重度減少導致死亡的報道，全中樞放療也會導致放療后再做化療時的耐受性降低，所以在整個放療期間需要每周檢測血象，并謹慎加用化療藥物（在血象允許的情況下，髓母細胞瘤患者要求每周靜脈用一次長春新堿，1.4mg/m2）。4.生長發(fā)育問題：需要全中樞照射的患者多為兒童，生長發(fā)育問題、智力問題和生育問題都必須引起足夠的重視。理論上來說，椎體骨受到10GY以上劑量的照射都可能出現(xiàn)骨發(fā)育停止，長大成人后可能會出現(xiàn)上身略短、下身略長的比例失調；另外，做放療計劃時需要照射整個椎體，防止在今后的生長過程中椎體畸形。5.智力問題。智力問題主要是全腦放療帶來的影響。理論上來講做過全腦放療后的智力多多少少會受到影響，包括學習理解能力下降、情感甚至認知力下降等，但人常生活沒有影響，我們10年前全腦放療的小孩這幾年都陸續(xù)考上大學甚至是重點大學。盡管如此，對年齡很小大腦發(fā)育還沒有完成的兒童、對老年人尤其是已經(jīng)有認知功能障礙的老年人做全腦放療仍需權衡利弊。6.生育問題。包括兩個方面的影響，一是內分泌功能的影響，更重要的是不能讓女孩的卵巢受到照射（男孩的睪丸是受不到照射的），所以在設計照射野時最下面一個照射野需要用側野而不是前后野照射。