高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診醫(yī)患問答系列之：我這是不是浮肩呀？地點：徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科（徐州二院骨科）膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診人物：1、肩關(guān)節(jié)損傷患者 2、高緒仁副主任醫(yī)師副教授肩關(guān)節(jié)損傷患者問： 高主任您好！我騎摩托車摔倒后肩關(guān)節(jié)受傷。您的助手說我這是浮肩。我不太明白。您能給我解釋一下什么是浮肩么？謝謝！高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授回答： 您好！這是一個非常好的問題。您的確是浮肩損傷。 浮肩是肩關(guān)節(jié)外科一種比較難以診斷和治療的損傷。 浮肩意味著存在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。40年前，我們把的肩關(guān)節(jié)同一側(cè)的鎖骨骨折合并肩胛頸骨折的損傷稱之為浮肩（The floating shoulder）。浮肩其實不多見。一般都是從高處摔下或車禍傷，這些高能量損傷才會導(dǎo)致浮肩損傷。過去的40年中，隨著我們對復(fù)雜肩關(guān)節(jié)損傷處理的經(jīng)驗越來越多，我們對浮肩的認識也在不斷演進。我們既往診斷浮肩只是關(guān)注鎖骨、肩胛骨的骨折，但是，現(xiàn)在，我們認識到：韌帶斷裂也可導(dǎo)致浮肩。美國馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心肩關(guān)節(jié)專家ThomasP. Goss最早描述了肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體結(jié)構(gòu)（superior shoulder suspensory complex，SSSC），它是一種將上肢連接到軸向骨骼的骨-軟組織結(jié)構(gòu)環(huán)。SSSC是由喙突、喙鎖韌帶、鎖骨遠1/3段和中1/3段、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰和肩胛盂構(gòu)成。鎖骨中段是此結(jié)構(gòu)環(huán)的上方骨性支柱，肩胛骨側(cè)緣和肩胛岡是下方骨性支柱，這些骨性結(jié)構(gòu)的支持作用非常關(guān)鍵。Goss認為SSSC中2處或2處以上組成結(jié)構(gòu)損傷后，盂肱關(guān)節(jié)在上肢重力和周圍肌力牽引下向前、下、內(nèi)側(cè)方旋轉(zhuǎn)移位，這些移位將會導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合、畸形愈合、肩峰下撞擊征、肌力下降、神經(jīng)血管卡壓和退行性肩關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥?，F(xiàn)在我們一般將浮肩損傷分為以下幾種類型：I型：單存骨骼的損傷。又可分為IA型和IB型兩個亞型。IA型：肩胛頸骨折合并喙突基底部骨折IB型：肩胛骨骨折合并鎖骨骨折和肩胛岡骨折或肩峰骨折II型：單存韌帶的損傷 肩胛頸骨折合并喙肩韌帶和喙鎖韌帶的斷裂。III型： 骨骼和韌帶都有損傷。又可分為IIIA型和IIIB型。 IIIA型：肩胛頸骨折合并鎖骨干骨折，再加上喙肩韌帶撕裂和肩鎖韌帶撕裂。 IIIB型：肩胛頸骨折合并肩峰骨折或肩胛岡骨折，再加上喙鎖韌帶和肩鎖韌帶撕裂。 下面我們可以分別具體看一下： 首先我們看看I型浮肩。I型浮肩是單存骨骼的損傷。又可分為IA型和IB型兩個亞型。上圖：IA型浮肩：肩胛頸骨折合并喙突基底部骨折上圖：IB型浮肩：肩胛骨骨折合并鎖骨骨折和肩胛岡骨折或肩峰骨折 然后我們再看看什么是II型浮肩。 II型浮肩是單存韌帶的損傷，沒有鎖骨骨折。指肩胛頸骨折合并喙肩韌帶和喙鎖韌帶的斷裂。上圖：II型浮肩：單存韌帶的損傷，鎖骨沒有骨折 肩胛頸骨折合并喙肩韌帶和喙鎖韌帶的斷裂。最后，我們再看看什么是III型浮肩。III型浮肩是指骨骼和韌帶都有損傷。又可分為IIIA型和IIIB型。 IIIA型：肩胛頸骨折合并鎖骨干骨折，再加上喙肩韌帶撕裂和肩鎖韌帶撕裂。 IIIB型：肩胛頸骨折合并肩峰骨折或肩胛岡骨折，再加上喙鎖韌帶和肩鎖韌帶撕裂。上圖：IIIA型浮肩：肩胛頸骨折合并鎖骨干骨折，再加上喙肩韌帶撕裂和肩鎖韌帶撕裂。上圖：IIIB型浮肩：肩胛頸骨折合并肩峰骨折或肩胛岡骨折，再加上喙鎖韌帶和肩鎖韌帶撕裂。 總之，作為專業(yè)的骨科肩關(guān)節(jié)專家，我們會詳細評估患者是不是浮肩、具體是哪一種類型的浮肩，做好充分的術(shù)前準備，從而為肩關(guān)節(jié)損傷患者提供一個更加合適的治療策略。本文系醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

鎖骨呈“S”狀，作為支點連接于胸骨和肩峰之間，允許上肢最大范圍活動，為肌肉提供止點，并將力量由上肢傳到軀干。鎖骨骨干細，位置表淺，易發(fā)生骨折（占全身骨折5%-10%），好發(fā)于鎖骨中1/3或中外1/3交界的骨質(zhì)薄弱處。間接暴力致傷為主，多為跌倒時手掌、肘部或肩部著地，傳到暴力沖擊鎖骨發(fā)生骨折。直接暴力亦可從前方和上方作用于鎖骨，發(fā)生橫斷型和粉碎性骨折（圖1）。骨折后近端因胸鎖乳突肌牽拉向后上移位，遠端因肢體重量及胸大肌牽拉向下內(nèi)移位。鎖骨骨折治療簡單，對無錯位或青枝骨折可用三角巾懸吊2-3周即可。有移位的鎖骨遠端骨折（超過10-15mm）或合并神經(jīng)血管壓迫癥狀的鎖骨近端骨折多手術(shù)切開復(fù)位，固定方式髓外鋼板螺釘固定。以下為該術(shù)式一般康復(fù)計劃。術(shù)后0－2周1．體位擺放及保護：臥床期間將患側(cè)手臂適當墊高，防止因上臂重量對骨折端產(chǎn)生牽拉影響愈合，同時促進患肢血液循環(huán)。下床活動時用三角巾或吊帶懸吊保護（4-6周），具體保護時間視骨折愈合、疼痛、肌力情況而定。2.未受累關(guān)節(jié)主動活動：麻醉消退可進行交替張開手掌---握拳---張開手掌練習(xí)（“握拳張手”—圖2）在不增加疼痛的前提下盡可能多做。同時腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)可以進行全范圍屈伸活動，20-30次/組，2組/日。3.肩關(guān)節(jié)活動度練習(xí)（術(shù)后1周）：臥位下：可在健手承托下進行90°內(nèi)的肩關(guān)節(jié)前屈、外展和水平內(nèi)收至肩膀的練習(xí)，以及在健手保護下的肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋練習(xí)（圖3）。站立位：向前彎腰在健側(cè)手保護下依次進行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展擺動練習(xí)（圖4），最后進行上述動作結(jié)合的劃圈動作，逐漸增大活動范圍，但向前及向外側(cè)不超過90°，活動強度及要求同上。4.肌肉量練習(xí)（后期可在以下動作基礎(chǔ) 上增加負重）肩胛帶周圍肌肉等長收縮練習(xí)（術(shù)后第2周開始）：聳肩、“擴胸”“含胸”練習(xí)：如圖至可耐受的最大力量，且不引起骨折出明顯疼痛（圖5） 。肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量練習(xí)：前平舉：站立位屈肘90°，手臂在體前抬起至無痛角度（小于90°）。側(cè)平舉：手臂在體側(cè)抬起至無痛角度（小于90度）后伸：手臂向身體后方抬起。練習(xí)強度要求見圖6。5.日常生活動作訓(xùn)練：術(shù)后麻醉解除，可在自身疼痛耐受情況下進行力所能及的日常生活活動，刷牙，洗臉，用餐，接打電話等（此期明顯過頭動作不要盲目進行）術(shù)后3-6周：1.活動度練習(xí)：繼續(xù)并強化以上練習(xí)，術(shù)后4周結(jié)合骨折愈合情況，逐漸增加被動活動角度。2.骨折愈合良好可在上文肌力練習(xí)過程中加載適當負荷（負荷選低強度：完成30次動作即感疲勞的負荷量），30次/組，組間休30秒，2-3組連續(xù)進行，1-2次練習(xí)/日。3.抗阻內(nèi)、外旋旋肌力練習(xí)：借助橡皮筋、彈力帶及拉力器等阻力單元（圖7）4．明確骨折愈合良好后可進行大部分（非負重）過頭日?；顒?，洗頭、梳頭、穿脫套頭衫等術(shù)后7-10周：（1）繼續(xù)加強活動度練習(xí)：按前文方法肩關(guān)節(jié)前屈角度逐漸在術(shù)后10周基本達到全范圍活動。要求無疼全關(guān)節(jié)活動，可以用健側(cè)手臂作比較，活動范圍基本相同即為正常。術(shù)后11-12周：強化肌力，以絕對力量練習(xí)為主，但此期內(nèi)禁止進行俯臥撐等、臥推等大強度力量訓(xùn)練。選用中等負荷（完成20次動作即感疲勞的負荷量），20次/組，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息60秒，2-3次練習(xí)/日。術(shù)后三個月結(jié)合骨折愈合情況可開始大強度力量訓(xùn)練，視情況決定可否恢復(fù)專項運動或體力勞動。本方案僅供患者適當參考，因損傷及手術(shù)的特殊性，不要盲目照搬練習(xí)，如有疑問請及時溝通。本文系邢劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

主要根據(jù)年齡和骨折移位程度來判斷：學(xué)齡前幼兒（0-6歲）：除非有合并有血管或神經(jīng)損傷，其他通常都不用手術(shù)。即使骨折有移位，也不用擔心，不需要特殊固定，只用三角巾或圍巾懸吊3周就可以了。骨折愈合早期局部可能會鼓個包，骨折側(cè)的肩膀可能會變窄，這些都不用擔心，小兒的塑形能力很強，隨著年齡增長慢慢會恢復(fù)，等長大了對外形和功能都不會有影響。兒童（7-12歲）：通常也不需手術(shù)，一般可通過手法復(fù)位，然后用鎖骨固定帶或石膏固定4周就可以了。青少年（13-18歲）：如果骨折移位不明顯，也可以通過手法復(fù)位，用鎖骨固定帶固定6周；如果移位明顯（骨折移位大于1cm），可以進行手術(shù)，最好用微創(chuàng)的方法，做個小切口幫助復(fù)位，然后用彈性髓內(nèi)釘進行固定。成人：骨折移位小于1cm的鎖骨骨折通常不用手術(shù)，用鎖骨固定帶固定6周可以愈合。但對于移位大于1cm的鎖骨骨折，如果不做手術(shù)（1）容易出現(xiàn)骨折不愈合，導(dǎo)致疼痛和肢體無力；（2）患側(cè)肩膀變窄，影響美觀。所以需要手術(shù)，因為成人骨折愈合能力比青少年差，因此固定應(yīng)該采用更為牢固的鋼板固定。本文系魏寬海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

鎖骨骨折術(shù)后康復(fù)1.術(shù)后2-3天，疼痛減輕，鎖骨帶外固定后可下地站立，站立行走時保持叉腰挺胸姿勢。2.術(shù)后1周，傷口拆線。3.術(shù)后1-2周可以練習(xí)手部及腕、肘關(guān)節(jié)的各種活動，如“抓空法”“伸指伸腕法”等。4.術(shù)后2-3周做肩部后伸活動，如“彎腰劃圈法”等。5.術(shù)后3-4周，可逐漸做肩關(guān)節(jié)的各種活動，重點是外展和旋轉(zhuǎn)活動。出院指導(dǎo)：①囑其保持正確的姿勢，早期禁止做肩前屈動作，防止骨折移位。②定期每月復(fù)查。肱骨髁上骨折術(shù)后康復(fù)1.術(shù)后石膏外固定，2天拔除負壓引流管。2.術(shù)后1-2天疼痛減輕后即可開始練習(xí)握拳及張手運動，肱二頭肌,肱三頭的鍛煉。3.10-14天傷口拆線，拆線后2-3天注意鍛煉幅度不宜過大，防止傷口裂開。4.4-6周去外固定，開始練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸前臂旋轉(zhuǎn)及肩、腕關(guān)節(jié)活動。出院指導(dǎo)：①觀察患肢末梢血運，避免患肢劇烈運動，禁止抬（提）重物半年。②繼續(xù)積極行患肢肩，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及肱二頭肌等功能鍛煉。③每月定期復(fù)查，了解骨折愈合情況，經(jīng)X線證實骨痂生長良好方可負重。④一年左右骨折愈合返院取內(nèi)固定物。⑤出現(xiàn)患肢疼痛，麻木，腫脹或活動受限等情況及時返院復(fù)診。尺骨鷹嘴骨折術(shù)后康復(fù)1.術(shù)后2天拔除引流管，開始練習(xí)握拳做抓空運動，肱二頭肌，肱三頭肌鍛煉。2.術(shù)后10-12天傷口拆線。3.術(shù)后2-3周有移位骨折只做手指，腕關(guān)節(jié)屈伸活動，禁止肘關(guān)節(jié)屈伸活動。4.術(shù)后4周去除外固定，逐漸練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動嚴禁暴力被動屈肘。出院指導(dǎo)：①保持心情愉快，按時用藥，合理飲食。②功能鍛煉時，要循序漸進，嚴禁暴力屈曲肘關(guān)節(jié)。③定期復(fù)查。尺橈骨骨折術(shù)后康復(fù)1.術(shù)后1-2天疼痛減輕后即可開始練習(xí)握拳及張手運動，肱二頭肌，肱三頭肌的鍛煉。2.7-14天傷口拆線，拆線后2-3天注意鍛煉幅度不宜過大，防止傷口裂開。3.4-6周去除外固定，開始練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋轉(zhuǎn)及肩腕關(guān)節(jié)活動。出院指導(dǎo)：①觀察患肢末梢血運，避免患肢劇烈運動，禁止抬（提）重物半年繼續(xù)積極行患肢肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及肱二頭肌等功能鍛煉。②每月定期復(fù)查，了解骨折愈合情況，經(jīng)X線證實骨痂生長良好方可負重。③一年左右骨折愈合返院取內(nèi)固定物。④出現(xiàn)患肢疼痛，麻木，腫脹或活動受限等情況及時返院就診。

骨折術(shù)后康復(fù)系列之一：鎖骨骨折術(shù)后康復(fù)鎖骨位于胸前方，是上肢帶骨與軀干骨的唯一骨性連接結(jié)構(gòu)。鎖骨細長，部位表淺，容易受暴力致骨折，是最常見的骨損傷之一，常因未進行康復(fù)治療以致動能活動障礙等。早期的進行康復(fù)治療可以使患者功能最快、最大程度的恢復(fù)，盡早的重返社會，為家庭和社會家庭減輕負擔，并為患者減輕痛苦?；颊叩目祻?fù)大致分三個階段：第一階段（1-2周）：急性期階段主要是消炎止痛、保持肌肉容積、預(yù)防和治療腫脹，因此康復(fù)的手段有低頻電刺激治療肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，同時進行冰敷，進行肌肉的等長收縮訓(xùn)練以及肘關(guān)節(jié)和手關(guān)節(jié)的主動活動訓(xùn)練。第二階段(2-6周）：術(shù)后2周時增加手指握力訓(xùn)練，并做肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收的被動運動或助力運動以防關(guān)節(jié)粘連。術(shù)后3周增加肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展、內(nèi)旋、外旋訓(xùn)練，以及肘部屈伸和前臂旋前和旋后的抗阻訓(xùn)練，仰臥位時，做頭與雙肘支撐的挺胸訓(xùn)練。內(nèi)固定穩(wěn)定者應(yīng)盡早開始肩帶周圍肌群的等長訓(xùn)練。第三階段:骨折愈合、去除固定時即進入第三階段。肩關(guān)節(jié)是以個非常靈活的關(guān)節(jié)，能夠進行多方向的運動，包括屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、水平屈曲和外展等，以及肩關(guān)節(jié)的各種復(fù)合動作等?；顒佣扔?xùn)練時要照顧到所有的這些方向，與肩部多方向的活動相匹配，在進行活動度訓(xùn)練時要訓(xùn)練各方向角度的肌肉力量。在做運動療法的同時也要注意患者日常生活活動的訓(xùn)練，把康復(fù)治療貫穿到平時的日常活動中。

鎖骨呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折的 5％～10％。多發(fā)生在兒童及青壯年。臨床表現(xiàn) 局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。傷側(cè)肢體功能受限 , 肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘。幼兒青枝骨折畸形多不明顯 , 且常不能自訴疼痛部位 , 但其頭多向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè) , 此特點有助于臨床診斷。有時直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。治療方法 鎖骨骨折的治療原則以最大程度恢復(fù)其解剖形態(tài)為主，同時亦應(yīng)兼顧局部的美學(xué)要求。 鎖骨骨折絕大多數(shù)可用非手術(shù)治療。但對有明顯移位的鎖骨骨折，單純手法復(fù)位很難達到骨折良好的復(fù)位，而外固定亦不能維持骨折的良好對位，僅能達到解除骨斷端過度的異常活動，維持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遺留明顯畸形。非手術(shù)治療 嬰幼兒的無移位骨折或青枝骨折，均不需要手法整復(fù)，可給予適當外固定以限制活動。對于兒童或成人骨折有重疊移位或成角畸形者，則應(yīng)予手法整復(fù)及固定。因骨折端輕度移位，日后對上肢功能妨礙不大，故又不必強求解剖復(fù)位，對于粉碎性骨折，若用力按壓骨折片，不但難以使垂直的骨折碎片平伏，反而有可能造成鎖骨下動、靜脈或臂叢神經(jīng)損傷，故忌用按壓手法。垂直的骨碎片一般不會影響骨折愈合，在骨折愈合過程中，隨著骨痂的生長，這些骨碎片可逐漸被新生骨痂所包裹，愈合后骨折局部僅形成一隆起，一般不會引起骨折部位疼痛或不適，更不會影響肩部及上肢功能。但是，也有少數(shù)患者可因垂直骨碎片未能被骨痂包裹而形成骨刺，或骨折畸形愈合，骨端突出，這樣可采用手術(shù)修正。 1、手法整復(fù) (1)膝頂復(fù)位法：患者坐凳上，挺胸抬頭。雙臂外展，雙手叉腰。助手站于患者背后，一足踏在凳緣上，將膝部頂在患者背部兩面肩胛骨之間，雙手握患者兩肩外側(cè)，向背后徐徐拔申，使患者肩部后伸，以矯正骨折端重疊移位，并使骨折遠端向上后接對骨折近端。術(shù)者面對患者，以兩手拇指、示指、中指分別捏住骨折近遠端，用捺正手法矯正側(cè)方移位。 (2)外側(cè)牽引復(fù)位法：患者坐凳上，一助手立于健側(cè)，雙手繞患側(cè)腋下抱住其身。另一助手站于患側(cè)，雙手握住患肢前臂，向后上方徐徐牽引拔伸。術(shù)者面對患者，兩手拇、示、中指分別捏住骨折近遠端，用捺正手法矯正側(cè)了移位。 (3)仰臥復(fù)位法：適合于體質(zhì)瘦弱或為多發(fā)性骨折的患者?；颊哐雠P位，在兩肩胛之間(背部正中線)縱行墊一枕頭。助手站于患者頭側(cè)，兩手按壓患者兩肩部前方，使患者呈挺胸、聳肩狀，以矯正重疊移位和成角。術(shù)者站在患側(cè)，用兩手拇、示、中指在骨折斷端進行端提、捺正，使之復(fù)位。此法較安全穩(wěn)妥，復(fù)位效果亦佳。記憶合金內(nèi)固定器(4)穿腋復(fù)位法：患者坐凳上，術(shù)者站患側(cè)背后，以右側(cè)為例，術(shù)者右手臂抱繞右患肢上臂，穿過其腋下，手掌抵住患側(cè)肩胛骨，利用杠桿作用，使肩部后伸，從而將骨折遠端向外側(cè)拔伸，矯正骨折重疊移位。術(shù)者左手拇、示、中指捏住骨折近端，向前下捺正，接合骨折遠端。 整復(fù)過程中應(yīng)注意：切忌使用粗暴手法；切忌反復(fù)手法推按；無需強調(diào)解剖對位；對粉碎性骨折嚴禁反復(fù)手法。整復(fù)中，注意觀察患者情況，防止發(fā)生意外，尤其是老年體弱患者。 2、外固定方法 (1)“8”字繃帶固定法：患者坐位，兩腋下各置棉墊，用繃帶從患側(cè)肩后經(jīng)腋下，繞過肩前上方。橫過背部，繞對側(cè)腋下，經(jīng)肩前上方，繞回背部至患側(cè)腋下。包繞8～12層，包扎后，用三角巾懸吊患肢于胸前。 (2)雙圈固定法：患者坐位，選擇大小合適的紗布棉圈，分別套在患者的兩肩上，胸前用布條平鎖骨系于雙圈上，然后在背后拉緊雙圈，迫使兩肩后伸，用布條分別在兩圈的上下方系牢，最后在患側(cè)腋窩部的圈外再加纏棉墊1～2個，加大肩外展，利用肩下垂之力，維持骨折對位。 (3)“T”形夾板固定法：用與雙肩等寬的“T”形夾板，夾板前全部用棉花襯墊。在兩肩胛之間置一厚棉墊，再放置“T”形夾板于背部，上方與兩肩平齊，然后用繃帶纏扎兩肩胛及胸背，將夾板固定妥當(圖8-6)。鎖骨骨折--固定器固定后應(yīng)注意：觀察有無血管、神經(jīng)壓迫癥狀，如出現(xiàn)橈動脈搏動減弱、手麻、疼痛加劇，均說明固定過緊，應(yīng)適當放松至解除癥狀為止；對有重疊移位的骨折，經(jīng)整復(fù)固定4—6周，達到臨床愈合后方可解除固定。手術(shù)治療 1、切開復(fù)位內(nèi)固定 (1)手術(shù)指征：只有少數(shù)的病例需要早期手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。 手術(shù)治療的參考指征是：合并有神經(jīng)、血管損傷者；開放性鎖骨骨折；鎖骨外1／3骨折移位嚴重者；鎖骨骨折合并同側(cè)肩胛頸骨折，形成浮動肩，需手術(shù)固定鎖骨以穩(wěn)定肩胛頸骨折者；鎖骨粉碎骨折，骨塊間夾有軟組織影響骨愈合，或有潛在頂破皮膚的危險不能閉合復(fù)位時；多發(fā)損傷，肢體需早期開始功能鍛煉時；少數(shù)患者不愿接受畸形愈合的外形，要求切開復(fù)位內(nèi)固定治療；患者并發(fā)有神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)血管病變，如帕金森病等，不能長期忍受非手術(shù)制動時。 (2)手術(shù)治療的注意事項： 新鮮鎖骨骨折應(yīng)首選髓內(nèi)針固定。切開顯露鎖骨時，應(yīng)盡量少剝離軟組織，以保持骨折端的血液供應(yīng)。髓內(nèi)針一般只能保留8～10周，然后拔除。時間過久針將松動，甚至可向肺內(nèi)移動。采用克氏針時，為了有效防止克氏針移位，針尾必須折彎。有的學(xué)者主張采用帶螺紋的髓內(nèi)針。不可單純依賴髓內(nèi)針而廢其他固定方法，還應(yīng)使用三角巾懸吊。因手術(shù)需顯露剝離軟組織，必然延遲骨折愈合時間，所以固定的時間要比手法整復(fù)固定的時間長，一般不少于6周。鎖骨外端骨折也可用克氏針經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定，或以鋼板固定多發(fā)損傷，肢體需早期開始功能鍛煉。

摘要：鎖骨骨折占全身所有骨折的2.6%-5%，而中1/3骨折占所有鎖骨骨折的69%-82%。鎖骨中外1/3是最細的部分也是唯一沒有附著的肌肉和韌帶保護。這種解剖特征使其易于骨折，尤其是當摔倒后肩部著地產(chǎn)生一個對鎖骨的軸向暴力時。對于無移位或輕度移位的鎖骨中段骨折應(yīng)首選懸?guī)Щ颉?”字繃帶治療，其不愈合率也非常低。然而當為完全移位或粉碎性的鎖骨中段骨折，并且患者為老年人或女性，不愈合，外觀缺陷和較差的臨床療效的風險將顯著增高。因此，一些學(xué)者建議使用鋼板螺釘或髓內(nèi)糸統(tǒng)治療復(fù)雜的的鎖骨中段骨折。為了給臨床治療決斷提供基礎(chǔ)，更進一步的隨機前瞻性試驗有必要進行的。鎖骨骨折是最普通的一種骨折，約占全身骨折的2。6%—5%。[1，2]鎖骨骨折在成人的發(fā)生率，在男性大約十萬分之七十一，女性約為十萬分之三十，并且隨著年齡的增大而增加。鎖骨中段骨折占所有鎖骨骨折的69%-82%。[1-5]鎖骨中段骨折不論在兒童和青年人都是很常見的。而粉碎性的，移位的，短縮的高能理鎖骨骨折發(fā)生率也正在增長。[2] 傳統(tǒng)上鎖骨骨折都是使用閉合復(fù)位進行治療。這種方法文獻中提到將近二百多種。而一本經(jīng)典的書上也說，復(fù)位實際上是不可能維持的，一定數(shù)目伴有肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尚可滿意的的畸形存在是可是料想得到的。同是這本書還說既便是完全移位的鎖骨骨折通過保守治療通常也能收到良好療效。[6] 然而大多數(shù)早期的報道評定鎖骨骨折的療效時，把醫(yī)生主觀經(jīng)驗或者影像學(xué)的結(jié)論等同于成功的愈合。很少有文獻是以病人角度來客觀評定臨床療效的。近來的研究發(fā)現(xiàn)保守治療效果并沒有總是很好的，特別在高能量的鎖骨骨折上。[7-11]這些研究提出一個問題：急性鎖骨中段骨折是否應(yīng)當手術(shù)？ 1.鎖骨的解剖及功能 鎖骨是在胚胎第五周時第一根開始骨化的骨骼，同是也是最初唯一通過骨膜內(nèi)骨化進行成骨的長骨。從出生到5歲是從鎖骨中部的骨化中心開始生長，接著便通過干骺端的骨骺來繼續(xù)生長，它內(nèi)外側(cè)端各有一繼發(fā)骨骺。鎖骨的中央生長板是唯一能在X線上能顯影的生長板，它的生長力占鎖骨長度的80%左右。這個中央生長板閉合最晚，一般都要在22-25歲時才閉合。鎖骨就位于皮下，卻只有鎖骨上神經(jīng)跨過該骨。因此，當骨折時，一些韌帶和肌肉的附著使這種可預(yù)知的畸形很容易就顯現(xiàn)出來。骨折近端由于胸鎖乳突肌的牽拉而向上向后。骨折遠端則由于胸肌的牽拉和上肢的重量使得其向前凹陷向下旋轉(zhuǎn)。鎖骨橋架于上肢帶與軀干之間，也是上肢帶與中樞骨唯一相連的骨性結(jié)構(gòu)。它為鄰近的腋窩，鎖骨下神經(jīng)血管以及肺的上葉提供了保護。外側(cè)，鎖骨由肩鎖韌帶和與肩峰相連的喙鎖韌帶固定。鎖骨近端同胸骨相關(guān)節(jié)，并且通過關(guān)節(jié)軟骨，斜形纖維的肋鎖韌帶以及連于第一肋骨的鎖骨下肌牢固穩(wěn)定。鎖骨形似“S”，有雙向弧形，前凸后凹。它的縱軸幾何形狀從外側(cè)的扁平漸變成中段圓柱形，向近端延伸為三棱形。 鎖骨的形狀以及韌帶和肌肉的附著影響著骨折發(fā)生的類型。外中1/3交接處是骨骼的最薄弱部分，也是唯一沒有肌肉和韌帶保護的區(qū)域，因此很容易骨折，特別當受軸向暴力時。[12]這也解釋了為什么中1/3是骨折最常見部位，為什么骨折常發(fā)生在從扁平轉(zhuǎn)向管型部位。 由于鎖骨通過胸鎖關(guān)節(jié)與胸骨相連，通過肩鎖關(guān)節(jié)與肩胛骨相連，因此鎖骨的運動始終與肩胛骨的運動相關(guān)聯(lián)。而只有當肩關(guān)節(jié)上舉與外展時鎖骨的運動才進行。由于同胸鎖關(guān)節(jié)的相連，在上舉時，鎖骨需要提升11°到15°，內(nèi)收15°到29°，圍繞后方長軸旋轉(zhuǎn)15°到31°，過程中長度和平面都發(fā)生變化。[13]其它研究認為[14]鎖骨旋轉(zhuǎn)最多只能到50°，上升只能到30°。更重要的是如果肱骨上升不超過90°，鎖骨旋轉(zhuǎn)是很小的。因此早期康復(fù)時避免進行過肩活動將明顯減少鎖骨骨折斷端之間產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。[15]2.損傷機制 鎖骨中段骨折傳統(tǒng)被認為是由于伸展位摔倒引起的。然而一項對這種暴力的生物力學(xué)分析表明，[16]一個來自肩部的超過急性壓曲的相當于身體重量的直接暴力，真正引起鎖骨中段的骨折。還有幾項研究[2,3,5,16,17]也顯示由于跌倒或打擊對肩部的直接暴力占損傷的85%-94%。而由于伸展位摔倒引起的暴力傳導(dǎo)到肩部是不會直接傳至鎖骨的，它也不太可能引起鎖骨中段骨折。大量的研究表明[16]，這種機制造成的骨折在所有鎖骨中段骨折中只占2%-5%。而象來自棍棒或安全帶的肩帶傷產(chǎn)生的對鎖骨的直接暴力占10%-13%。直接來自肩關(guān)節(jié)上方的直接暴力雖然很罕見，但它能讓鎖骨中段相第一肋骨相頂觸撞擊結(jié)果造成骨折。3.分類鎖骨骨折Allman分型[18]分為三型。中1/3屬I型。AO分類系統(tǒng)將鎖骨干骨折分為3類：06-A（簡單骨折）,06-B（楔型骨折）,06-C（復(fù)雜型骨折）[19]。每一類型進一步分為三個亞型。這種分類系統(tǒng)被Robinson發(fā)展[3]，鎖骨中段骨折分進為2A型(皮質(zhì)仍殘留骨接觸的骨折)和2B(無骨接觸的移位骨折)。為了盡力為治療和診斷提供指導(dǎo)，Robinson進一步分出亞型：2A1(無移位的骨折)，2A2(成角的骨折)；2B1 (單純或楔形粉碎性骨折)和2B2 (孤立的或粉碎性節(jié)段性骨折)。2個亞型的Robinson的分類系統(tǒng)顯示了其具有良好可信度和可重復(fù)性。然而,另外的研究需要確定這種分型系統(tǒng)是否能可靠地預(yù)測治療和臨床效果。4．臨床診斷 鎖骨骨折常常伴有瘀傷或擦傷，查體可以在肩部的外側(cè)(預(yù)示為直接暴力)或在鎖骨中線上(預(yù)示這可能是安全帶引起的肩帶損傷)發(fā)現(xiàn)。傷肩有下垂癥象，肩胛骨會出現(xiàn)輕微的向內(nèi)旋轉(zhuǎn),并且肩關(guān)節(jié)與健側(cè)相比要短縮。這個特征性的畸形是由于附著鎖骨肌肉的牽拉而引起的。急性的腫脹可能掩蓋在X片上可以看到的移位骨折。觸診骨折段會出現(xiàn)明顯的疼痛，輕柔的觸診可觸及骨擦音和骨折斷段的移動。當鎖骨上方出現(xiàn)疼痛并/或有皮膚損傷時，應(yīng)當懷疑可能存在無移位或輕微的骨折。.因為中1/3骨折通常是由于高能量創(chuàng)傷引起，所以應(yīng)當進行一個全面的檢查以免遺漏復(fù)合傷。年輕的骨折干骺端損傷的患者常會伴有肩鎖和胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位。 胸壁損傷可能導(dǎo)致高位肋骨骨折、肩胛骨頸和體部骨折,甚至伴有氣血胸出現(xiàn)。盡管急性的臂叢損傷很少見，但尺神經(jīng)因為它的位置靠近中1/3鎖骨，其損傷的風險最高。當神經(jīng)損傷確診，應(yīng)當進行一個全面的血管檢查和肩胸關(guān)節(jié)檢查以免漏診其它相關(guān)損傷。血管損傷通常由穿透傷引起。然而鈍挫傷也能引起血管損傷，可引起鎖骨下血管血栓形成或血管痙攣。放射診斷 為了判定骨折的類型和移位程度，應(yīng)當拍攝二個投照位的X片，一個標準的前后位和45度頭傾位。肩帶骨和肺上部區(qū)域應(yīng)仔細檢查，以避免漏診骨折引起的輕度氣胸。閱讀X片時應(yīng)當判定該骨折的類型，是否為粉碎性，有無移位，是短縮骨折還是分離骨折。 拍攝幾張X片有助于醫(yī)生對治療的選擇。無骨接觸的移位尤其是伴有橫型骨折碎片的骨折，已被認為是遺留長期后遺癥的一項很大風險因素[7]。另外的放射學(xué)參數(shù)——斷端移位>1.5cm骨折將增加疼痛，活動障礙，骨折不愈合發(fā)生的風險。在任何放射學(xué)上顯示中，移位可以包括短縮移位，分離移位，骨折遠端單獨向前或向后移位。[20-22]第二片子在第一張基礎(chǔ)上傾斜了45度將更清楚地顯示移位。移位通常在單獨的一張片子是無法判定的。5．治法5.1 治療指征 治療的目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能到受傷前水平。治療應(yīng)當讓最低限度地減少畸形、活動能力的喪失以及疼痛。非手術(shù)治療的適應(yīng)癥包括無移位或有輕微移位的鎖骨骨折。手術(shù)適應(yīng)癥包括開放性骨折和伴有皮膚缺損或血管神經(jīng)損傷的骨折。相對的手術(shù)適應(yīng)癥包括復(fù)合傷患者，漂浮肩和伴有疼痛的骨折畸形愈合和延遲愈合。最近報道的另外相對手術(shù)適應(yīng)癥：高能量的伴有1.5cm-2.0cm短縮的閉合性骨折，完全移位的骨折和粉碎性的骨折。[23-26]這些最近采用的手術(shù)適應(yīng)癥已經(jīng)被象1960年就曾描述過的——包括常常被用來支持非手術(shù)治療的neer的文章——類似適應(yīng)癥的文獻注意。隨機對照試驗一項已經(jīng)完成，[11]和另一項目前正在進行中。它對于決定這些相對的適應(yīng)癥是否應(yīng)當考慮進去是相當必要的。如果考慮進去，那么是具有那種類型骨折的那種病人？5.2 非手術(shù)治療 歷史上，非手術(shù)治療曾被作鎖骨骨折主要的治法。從肩人字形圓柱型石膏到現(xiàn)在的鎖骨帶，在急診室，最常用的懸吊帶或“8”字繃帶?；诨颊叩哪褪芩剑ǔＪ褂枚咧械囊环N制動2-6周。如果只有輕度的不適，在成人最多可延續(xù)3個月。而要進行運動和重體力勞力則需在臨床愈合和放射學(xué)上的愈合出現(xiàn)4-6周以后才能進行。不過頭的輕體力勞動一旦患者可耐受，通常在骨折愈合后2-4周后進行。 在一項前矚性的隨機試驗中[27]，使用八字繃帶治療的患者有26%感到不適，而使用懸吊帶治療中有7%，懸吊帶治療不適率更少。而在治愈情況與復(fù)位情況上兩者沒有差異，這也說明了八字繃帶對復(fù)位和維持復(fù)位作用甚微。5.3 手術(shù)治療5.3.1 鋼板內(nèi)固定治療 使用鋼板或螺釘來進行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者頭頸只需偏離患側(cè)，仰臥位或沙灘椅位都可進行。手術(shù)前在肩胛骨后墊上沙袋將有助于復(fù)位。而在肩部應(yīng)當準備足夠空間以利于復(fù)位時的牽引和手術(shù)操作。傳統(tǒng)上，手術(shù)切口通常位于鎖骨上沿langer’s線?，F(xiàn)在有一種新方法可供選擇，[28]作切口時將鎖骨下皮膚推至鎖骨上，當松開皮膚時，它將下降1-2cm位于鎖骨下方，這樣可以防止切口直接同鎖骨下鋼板接觸。此切口的目的可以提高美觀也避免切口并發(fā)癥的發(fā)生。作此切口時應(yīng)當小心辯認鎖骨上皮神經(jīng)。如果有必要，也可以將其切斷，但在手術(shù)前應(yīng)當靠知患者術(shù)后可能造成鎖骨下部分皮膚的麻木。最少地剝離骨膜同時對皮膚軟組織進行輕柔操作將有助于避免并發(fā)癥的發(fā)生。鋼板通常放在骨骼的張力側(cè)，即鎖骨則在前上方。從生物力學(xué)上講放置于此位置能提供最好的穩(wěn)定性。[29]然而，臨床上將鋼板放置于前下方成功治療鎖骨也有相應(yīng)的報道。[30]前下方這個位置盡管生物力學(xué)方面優(yōu)勢相對減少，[29]但它可以在進行鉆孔時遠離鎖骨下血管和肺。這種方法也使鋼板在切口下方遠離切口。這個位置從理論上講也可能引起更少的刺激從而也減少了拆除鋼板的必要。但是前下方需要更多的剝離軟組織，同前上方相比鋼板塑形也更困難。而最近有學(xué)者研究鎖骨[31]解剖后對鎖骨骨折采用三維固定，即在鎖骨遠端將鋼板固定在鎖骨上方，在鎖骨近中端將鋼板固定在鎖骨前方，使其與骨面緊密貼附。其方法在治療粉碎性骨折上已取得良好療法。 理想上，鎖骨中段骨折應(yīng)使用3.5mm 動力加壓鋼板或相似強度的鋼板，然后骨折兩端分別至少穿透六層皮質(zhì)骨進行固定。1/2管形強度不夠而不被推薦使用。[24，32]重建鋼板因其更易塑形已被成功使用，但它對骨折愈合方面有影響，所以不應(yīng)作為術(shù)者首選[24，32]。適合厚度的解剖鋼板具有不需對鋼板進行塑形就能與骨骼貼敷的優(yōu)點。鎖定鋼板對于急性無骨質(zhì)疏松的骨折是沒有必要使用的，它與常用鋼板相比沒有明顯優(yōu)點，價格卻更昂貴。 一旦固定完成，應(yīng)當縫合鋼板上筋膜，同時只要有可能就應(yīng)當盡量閉合切口。用縫線閉合切口比U型釘要更適合。固定如果達到有效穩(wěn)定，除過頭上舉運動應(yīng)限制6周外，肩關(guān)節(jié)活動可以適當進行。通常骨折固定后疼痛即可得到明顯減輕，所以應(yīng)當盡量限制患者的活動。減輕疼痛也是外科手術(shù)潛在的益處之一。5.3.2 髓內(nèi)固定 髓內(nèi)固定（IM）是另一種可選擇的固定方式。在過去40年里，許多各式的髓內(nèi)內(nèi)植物曾被運用，例如Hagie 針、 改良Hagie 針、Knowles 針、Herbert 釘、Steinmann 針、 彈性髓內(nèi)釘、 松質(zhì)螺釘、 和克氏針。[33-37] 由于技術(shù)改進，人們對這些髓內(nèi)固定的興趣重新召起。與鋼板內(nèi)固定與相比，IM具有以下潛在優(yōu)勢：對軟組織剝離較少、切口更小相對較美觀、拆除內(nèi)固定更方便以及內(nèi)固定拆除后骨骼質(zhì)相對更好。然而，在生物力學(xué)上，髓內(nèi)固定的抗旋能力要比鋼板差。針的滑移也是主要擔心的問題。現(xiàn)在可防止針滑移的尾端帶鎖釘?shù)乃鑳?nèi)固定已被設(shè)計出。這種新技術(shù)能避免穿透中段皮質(zhì)也就能阻止其從中段滑移。[35] 手術(shù)時，患者的體位同鋼板內(nèi)固定時相似。在鎖骨上方骨折處作一小切口暴露骨的斷端。近端用鉆頭先行擴髓，但不穿透皮質(zhì)。遠側(cè)端逆行擴髓并從后外側(cè)穿出皮質(zhì)。然后髓內(nèi)針逆行從后外側(cè)骨洞穿出露于皮膚外。接著復(fù)位骨折，再將髓內(nèi)針順行打入穿過骨折斷端進入骨折近端。Rockwood 鎖骨釘（DEPUY公司生產(chǎn)）有兩個螺母，它們都能順著針后方的螺紋進入。當髓內(nèi)針穿過骨折后，第一個螺母旋入加壓骨折端，緊接著旋入第二顆螺母鎖定第一顆。有些IM技術(shù)在器械上改動較少，所以不是所有的技術(shù)都可以對骨折斷端進行加壓。 當髓內(nèi)固定完成后，一個主要的優(yōu)點就是可以早期進行活動。幾項研究報道運動員術(shù)后2-3周即可返回進行運動訓(xùn)煉。[36，38]6．并發(fā)癥 非手術(shù)治療可以引發(fā)并發(fā)癥，手術(shù)治療同樣會引起。二者都可造成外觀上的缺陷，同時也能引起以下并發(fā)癥：骨折畸形愈合，不愈合、疼痛、局部的觸痛或排異反應(yīng)以及活動障礙。手術(shù)治療其它的并發(fā)癥較少，但非手術(shù)治療還可能會遺留神經(jīng)上的感覺異常、鎖骨下血管壓迫、血栓、假性動脈瘤、胸廓出口綜合癥以及臂從神經(jīng)病變等。 然而一些并發(fā)癥也是外科手術(shù)特有的，例如：感染和內(nèi)植物問題。手術(shù)治療感染率在0%-18%內(nèi)變化，最近許多研究報道的感染率有所降低。[24，32，38，39]另有文獻報道由于疼痛，鋼板的排異而要求拆除鋼板或髓內(nèi)釘?shù)母哌_50%-100%。[24，40]鋼板拆除后再骨折率有將近0%-8%。而有報道[24，28]表明術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連的病例達0%-7%。 IM內(nèi)固定糸統(tǒng)特有的并發(fā)癥包括針的滑移和內(nèi)植物的排異反應(yīng)，而這種排異反應(yīng)將造成局部皮膚的破潰常需要抗生素來治療，最終只能提早拆除內(nèi)植物。盡管這些并發(fā)癥很少，回頭來看做治療選擇時，再次手術(shù)移出鋼板或髓內(nèi)釘應(yīng)當充分考慮進去。7．討論 是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療？大多數(shù)鎖骨骨折沒有對位對線維持時也能愈合。外觀上的接受程度和功能恢恢復(fù)情況應(yīng)當考慮到。但當骨折不愈合或畸形愈合，那么滿意的療效是很少能持續(xù)的。7.1 骨折不愈合 大多數(shù)不愈合是有癥狀的，如出現(xiàn)疼痛、功能的喪失，神經(jīng)學(xué)上的改變，并/或存在難看的鎖骨畸形愈合。盡管鎖骨骨折不愈合在文獻中沒有清楚定義，但大多數(shù)學(xué)者一致認為16周后骨折未出現(xiàn)愈合則為骨折不愈合。 傳統(tǒng)思想認為非手術(shù)治療鎖骨骨折通?？梢杂希中g(shù)治療反而增加了不愈合的風險。Rowe[4]研究報道手術(shù)治療的不愈合率為3.7%而非手術(shù)治療為0.8%。NEER[17]報道的非手術(shù)治療的不愈合率為0.1%，手術(shù)治療為4.6%。NEER[17]認為鎖骨中段骨折不愈合最重要的發(fā)生因素是不恰當?shù)拈_放手術(shù)治療。這可能由于以下原因造成：對軟組織過分的剝離，不能復(fù)位骨折，選用不恰當?shù)膬?nèi)植物，所有這些都能導(dǎo)致較差的臨床療效。幾項研究報道[40，41]使用各式內(nèi)植物包括鋼板，髓內(nèi)釘或外固定器進行手術(shù)治療均取得較高的愈合率。另外，有證據(jù)認為非手術(shù)治療的不愈合率可能比早期報道的要高，尤其是在某此特殊骨折類型和特殊的患者中。Robinson等[42]回顧了581例非手術(shù)治療的病例，鎖骨干骨折不愈合率總體為4.5%。 而在Robinson分層數(shù)據(jù)中表明移位鎖骨干骨折的女性患者不愈合率為19%-33%。而當為粉碎性時，不愈合率增加到33%-47%。除了骨折斷端移位、女性和粉碎性，其它因素如年齡增長，皮質(zhì)無對合，損傷的嚴重程度，骨折的移位程度[25]，和可以確認的骨折斷端軟組織嵌入[43]都可影響骨折的不愈合率。不論是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，早期的功能鍛煉是與不愈合的增加沒有關(guān)聯(lián)的。 最近一篇關(guān)于鎖骨中段骨折不愈合的糸統(tǒng)性回顧文獻表明，[8]非手術(shù)治療骨不愈合率為5.9%。而完全移位的骨折概率增加到15.1%。在手術(shù)治療的移位骨折中，鋼板治療460例骨折不愈合率為2.2%，IM治療的152例骨折則為2.0%。[8]然而，這些數(shù)據(jù)應(yīng)當謹慎讀解，因為這些大部分來自于III、IV、V型研究設(shè)計而不是來自I、II型。 手術(shù)治療骨折不愈合有很高的治愈率。方法包括植骨鋼板內(nèi)固定，植骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定和外固定器。每種方法的愈合率都大于92%，甚至達到100%。[43-46]在文獻中，鋼板內(nèi)固定是最受推崇，也是當前對有癥狀的骨不愈合最具療效和最受推薦的治法。其它方法在具有經(jīng)驗的術(shù)者操作下也是可以獲得成功的。7.2 畸形愈合 大多數(shù)非手術(shù)治療鎖骨骨折伴有一些畸形。文獻中沒有定義當畸形到那種度時將考慮為骨折畸形愈合。然而，一些鎖骨的畸形引發(fā)不良臨床療效是不容置疑的。這種畸形是一個三維的問題：最多見的特征就是骨折短縮并伴有近端向下方移位。有癥狀的患者有助于診斷畸形愈合。這些癥狀包括：肩關(guān)節(jié)的無力和疼痛，肩關(guān)節(jié)活動范圍的丟失，耐受力的下降，因存在胸廓出口綜合征和侵及臂叢引起持續(xù)的神經(jīng)學(xué)癥狀以及外觀上畸形。[47] Eskola等[21]在1986年在89例患者中就注意到伴有>12mm短縮的患者與疼痛增加有關(guān)。Wick等在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)[22]鎖骨中段短縮2cm的骨折同疼痛，活動受限或者骨不愈合并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。McKee等[9]對移位的鎖骨骨折愈合后的功能使用DASH和Constant評分進行分析，兩者評分都比正常人明顯降低。（P=0.02，P=0.01）他們也得出結(jié)論骨折短縮>2cm同患肩外展力量減少和許多患者的不適相關(guān)。Hill等認為[25]完全移位但最后短縮≥2cm并未骨折不愈合的鎖骨中1/3的骨折與不滿意的臨床療效是存在關(guān)聯(lián)的。而保守治療后，31%的患者對最后的結(jié)果不滿意，54%的患者對外觀不滿意，還有15%的骨折無法愈合。Lazarides and Zafiropoulos使用同Hill等同樣的客觀問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，[10]骨折愈合后男性短縮>18mm，女性>14mm的患者臨床結(jié)果不滿意，同時患者癥狀也有所增加。Ledger等[48]認為當鎖骨短縮>15mm對肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)參數(shù)有影響。他們發(fā)現(xiàn)與健側(cè)相比較患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)存在明顯向上成角（平均10.7度，P<0.005）。而患肩的外展，內(nèi)收以及內(nèi)旋的肌力明顯比健側(cè)減弱。 這些研究表明了鎖骨畸形是復(fù)雜的，也是難于評定的，但短縮1.5-2cm可引發(fā)臨床癥狀發(fā)生率的增加是一種可測的參數(shù)。更進一步研究應(yīng)當清楚地評定鎖骨骨折畸形愈合，畸形程度怎樣可引發(fā)臨床癥狀發(fā)生。這樣看來，進行急診手術(shù)治療是最能給患者益處的。另外，我們也有必要建立對照研究以說明進行手術(shù)治療對可能出現(xiàn)畸形愈合的患者比非手術(shù)治療能獲得更好的臨床療效。一項關(guān)于手術(shù)治療與非手術(shù)治療急性鎖骨中段移位骨折對比研究已完成。加拿大骨創(chuàng)傷中心在經(jīng)過一項關(guān)于132例鎖骨中段移位骨折患者的多中心隨機試驗發(fā)現(xiàn)，[11]隨訪一年使用鋼板螺釘手術(shù)治療的患者與非手術(shù)治療相比，功能療效有提高而畸形愈合率和不愈合率明顯降低。 手術(shù)治療骨折畸形愈合可以恢復(fù)其長度、矯正其畸形成角以及鎖骨的旋轉(zhuǎn)。這種治療可能需要或不需要作骨移植。我們手術(shù)時常規(guī)都去除畸形愈合處的骨痂，這樣可以辨清骨折兩端也有助于鎖骨的解剖重建。[47，49]術(shù)前拍攝雙側(cè)鎖骨的X片對術(shù)中出現(xiàn)無法確定愈合不良的鎖骨實際長度很有幫助。在治療有癥狀的鎖骨畸形愈合方面，IM內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定都成功地提高上肢功能，減輕了疼痛也提高了患者的滿意度。[47，51] 原文：Acute Midshaft Clavicular FractureDr. Jeray is Program Director,Orthopaedic Surgery Education,Greenville Hospital System, Greenville,SC.Neither Dr. Jeray nor the departmentwith which he is affiliated has receivedanything of value from or owns stock in acommercial company or institutionrelated directly or indirectly to thesubject of this article.Reprint requests: Dr. Jeray, GreenvilleHospital System, University MedicalCenter, Orthopaedic Surgery Education,701 Grove Road, 2nd Floor ERCSupport Tower, Greenville, SC 29605.J Am Acad Orthop Surg 2007;15:239-248

鎖骨骨折的治療方法分為手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療一般采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，即用鋼板螺釘或鋼針、鋼絲等固定，有一部分鎖骨骨折的病人需要行手術(shù)治療。大部分病人仍采取保守治療的方法。最常用的保守治療的方法是手法復(fù)位，“8”字繃帶固定法，現(xiàn)在亦有根據(jù)“8”字繃帶設(shè)計的專用鎖骨固定帶，原理與“8”字繃帶固定一樣。保守治療一般不需要住院，可以在家中休養(yǎng)。那么，在家中應(yīng)該注意哪些問題呢？如何做好家庭護理？注意觀察患肢的感覺循環(huán)情況：鎖骨后下方為鎖骨下動、靜脈，鄰近臂叢神經(jīng)，而臂叢神經(jīng)控制上肢的感覺和運動功能。血管和神經(jīng)向外通過腋窩，“8”字繃帶固定時繃帶要通過腋下，如果繃帶包扎過緊就容易壓迫腋窩，血管受壓時會出現(xiàn)上肢腫脹，皮膚發(fā)涼，蒼白或青紫。神經(jīng)受壓上肢麻木、針刺樣疼痛，手指活動無力或不能自由活動。當出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)考慮血管神經(jīng)受壓。如果癥狀較輕，可以讓病人雙肩向后，挺胸抬頭，用力擴胸，這時繃帶對腋窩的壓力可以減輕，上肢癥狀可以得到緩解。如果此種方法仍不見效，可以先將繃帶解掉，及時到醫(yī)院請醫(yī)生處理，以免發(fā)生嚴重后果?？噹Ч潭ê笥捎谏现幕顒?，繃帶可能會松弛，失去固定作用。每2~4天應(yīng)檢查一次，必要時重新固定，保證固定效果。

鎖骨骨折是常見的小兒上肢骨折之一，中醫(yī)學(xué)稱之為“鎖子骨斷傷”，“井欄骨折斷”，臨床中常發(fā)生于10歲以下的兒童。鎖骨細而長，部位表淺，是支持肩胛帶與軀干的唯一骨性支架。兒童特點好動，在跌倒時手或肘部著地，或從床上，沙發(fā)上不慎摔倒肩部著地，因暴力的傳導(dǎo)作用，導(dǎo)致鎖骨骨折。一但明確骨折，家中幾代人睡臥不安，焦急萬分。其實家長不必擔憂，小兒鎖骨骨折，預(yù)后好，余留后遺癥者幾乎沒有，及便是骨折對位不好，畸形愈合，在一定時間范圍內(nèi)影響外觀，但是功能影響不大，在生長發(fā)育過程中這種畸形是可以自行矯正的。鎖骨細長好比秤桿，而上肢的下墜好比秤砣，因此，骨折經(jīng)復(fù)位后很難保持理想位置。幼兒（6歲以下）鎖骨骨折，有明顯錯位者，不需要手法整復(fù)，為了減輕骨折斷端刺激痛，只需沙巾或三角巾，屈肘90度，前臂功能位，將肘略緊縮（減輕“秤砣”下墜重量）懸吊胸前三周。仰臥睡眠時，患肩下墊一軟墊。骨折錯位所產(chǎn)生的較大隆起骨痂，多在10個月內(nèi)，通過再塑形而消失。6歲以上兒童與青少年鎖骨骨折成角畸形或重疊移位，復(fù)位后用“8”字繃帶或雙圈法固定5周即可。小兒鎖骨骨折不愈合，臨床上極為罕見，多是在手術(shù)切開復(fù)位，才易出現(xiàn)骨折不愈合，因此小兒鎖骨骨折不需要手術(shù)治療，只有當骨折斷端刺傷血管等重要組織，需要修復(fù)時才需進行之。本文系王安有醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。