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郭永昌副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河南 骨科 摘要：鎖骨骨折占全身所有骨折的2.6%-5%，而中1/3骨折占所有鎖骨骨折的69%-82%。鎖骨中外1/3是最細的部分也是唯一沒有附著的肌肉和韌帶保護。這種解剖特征使其易于骨折，尤其是當摔倒后肩部著地產(chǎn)生一個對鎖骨的軸向暴力時。對于無移位或輕度移位的鎖骨中段骨折應首選懸?guī)Щ颉?”字繃帶治療，其不愈合率也非常低。然而當為完全移位或粉碎性的鎖骨中段骨折，并且患者為老年人或女性，不愈合，外觀缺陷和較差的臨床療效的風險將顯著增高。因此，一些學者建議使用鋼板螺釘或髓內糸統(tǒng)治療復雜的的鎖骨中段骨折。為了給臨床治療決斷提供基礎，更進一步的隨機前瞻性試驗有必要進行的。鎖骨骨折是最普通的一種骨折，約占全身骨折的2。6%—5%。[1，2]鎖骨骨折在成人的發(fā)生率，在男性大約十萬分之七十一，女性約為十萬分之三十，并且隨著年齡的增大而增加。鎖骨中段骨折占所有鎖骨骨折的69%-82%。[1-5]鎖骨中段骨折不論在兒童和青年人都是很常見的。而粉碎性的，移位的，短縮的高能理鎖骨骨折發(fā)生率也正在增長。[2] 傳統(tǒng)上鎖骨骨折都是使用閉合復位進行治療。這種方法文獻中提到將近二百多種。而一本經(jīng)典的書上也說，復位實際上是不可能維持的，一定數(shù)目伴有肩關節(jié)功能恢復尚可滿意的的畸形存在是可是料想得到的。同是這本書還說既便是完全移位的鎖骨骨折通過保守治療通常也能收到良好療效。[6] 然而大多數(shù)早期的報道評定鎖骨骨折的療效時，把醫(yī)生主觀經(jīng)驗或者影像學的結論等同于成功的愈合。很少有文獻是以病人角度來客觀評定臨床療效的。近來的研究發(fā)現(xiàn)保守治療效果并沒有總是很好的，特別在高能量的鎖骨骨折上。[7-11]這些研究提出一個問題：急性鎖骨中段骨折是否應當手術？ 1.鎖骨的解剖及功能 鎖骨是在胚胎第五周時第一根開始骨化的骨骼，同是也是最初唯一通過骨膜內骨化進行成骨的長骨。從出生到5歲是從鎖骨中部的骨化中心開始生長，接著便通過干骺端的骨骺來繼續(xù)生長，它內外側端各有一繼發(fā)骨骺。鎖骨的中央生長板是唯一能在X線上能顯影的生長板，它的生長力占鎖骨長度的80%左右。這個中央生長板閉合最晚，一般都要在22-25歲時才閉合。鎖骨就位于皮下，卻只有鎖骨上神經(jīng)跨過該骨。因此，當骨折時，一些韌帶和肌肉的附著使這種可預知的畸形很容易就顯現(xiàn)出來。骨折近端由于胸鎖乳突肌的牽拉而向上向后。骨折遠端則由于胸肌的牽拉和上肢的重量使得其向前凹陷向下旋轉。鎖骨橋架于上肢帶與軀干之間，也是上肢帶與中樞骨唯一相連的骨性結構。它為鄰近的腋窩，鎖骨下神經(jīng)血管以及肺的上葉提供了保護。外側，鎖骨由肩鎖韌帶和與肩峰相連的喙鎖韌帶固定。鎖骨近端同胸骨相關節(jié)，并且通過關節(jié)軟骨，斜形纖維的肋鎖韌帶以及連于第一肋骨的鎖骨下肌牢固穩(wěn)定。鎖骨形似“S”，有雙向弧形，前凸后凹。它的縱軸幾何形狀從外側的扁平漸變成中段圓柱形，向近端延伸為三棱形。 鎖骨的形狀以及韌帶和肌肉的附著影響著骨折發(fā)生的類型。外中1/3交接處是骨骼的最薄弱部分，也是唯一沒有肌肉和韌帶保護的區(qū)域，因此很容易骨折，特別當受軸向暴力時。[12]這也解釋了為什么中1/3是骨折最常見部位，為什么骨折常發(fā)生在從扁平轉向管型部位。 由于鎖骨通過胸鎖關節(jié)與胸骨相連，通過肩鎖關節(jié)與肩胛骨相連，因此鎖骨的運動始終與肩胛骨的運動相關聯(lián)。而只有當肩關節(jié)上舉與外展時鎖骨的運動才進行。由于同胸鎖關節(jié)的相連，在上舉時，鎖骨需要提升11°到15°，內收15°到29°，圍繞后方長軸旋轉15°到31°，過程中長度和平面都發(fā)生變化。[13]其它研究認為[14]鎖骨旋轉最多只能到50°，上升只能到30°。更重要的是如果肱骨上升不超過90°，鎖骨旋轉是很小的。因此早期康復時避免進行過肩活動將明顯減少鎖骨骨折斷端之間產(chǎn)生旋轉應力。[15]2.損傷機制 鎖骨中段骨折傳統(tǒng)被認為是由于伸展位摔倒引起的。然而一項對這種暴力的生物力學分析表明，[16]一個來自肩部的超過急性壓曲的相當于身體重量的直接暴力，真正引起鎖骨中段的骨折。還有幾項研究[2,3,5,16,17]也顯示由于跌倒或打擊對肩部的直接暴力占損傷的85%-94%。而由于伸展位摔倒引起的暴力傳導到肩部是不會直接傳至鎖骨的，它也不太可能引起鎖骨中段骨折。大量的研究表明[16]，這種機制造成的骨折在所有鎖骨中段骨折中只占2%-5%。而象來自棍棒或安全帶的肩帶傷產(chǎn)生的對鎖骨的直接暴力占10%-13%。直接來自肩關節(jié)上方的直接暴力雖然很罕見，但它能讓鎖骨中段相第一肋骨相頂觸撞擊結果造成骨折。3.分類鎖骨骨折Allman分型[18]分為三型。中1/3屬I型。AO分類系統(tǒng)將鎖骨干骨折分為3類：06-A（簡單骨折）,06-B（楔型骨折）,06-C（復雜型骨折）[19]。每一類型進一步分為三個亞型。這種分類系統(tǒng)被Robinson發(fā)展[3]，鎖骨中段骨折分進為2A型(皮質仍殘留骨接觸的骨折)和2B(無骨接觸的移位骨折)。為了盡力為治療和診斷提供指導，Robinson進一步分出亞型：2A1(無移位的骨折)，2A2(成角的骨折)；2B1 (單純或楔形粉碎性骨折)和2B2 (孤立的或粉碎性節(jié)段性骨折)。2個亞型的Robinson的分類系統(tǒng)顯示了其具有良好可信度和可重復性。然而,另外的研究需要確定這種分型系統(tǒng)是否能可靠地預測治療和臨床效果。4．臨床診斷 鎖骨骨折常常伴有瘀傷或擦傷，查體可以在肩部的外側(預示為直接暴力)或在鎖骨中線上(預示這可能是安全帶引起的肩帶損傷)發(fā)現(xiàn)。傷肩有下垂癥象，肩胛骨會出現(xiàn)輕微的向內旋轉,并且肩關節(jié)與健側相比要短縮。這個特征性的畸形是由于附著鎖骨肌肉的牽拉而引起的。急性的腫脹可能掩蓋在X片上可以看到的移位骨折。觸診骨折段會出現(xiàn)明顯的疼痛，輕柔的觸診可觸及骨擦音和骨折斷段的移動。當鎖骨上方出現(xiàn)疼痛并/或有皮膚損傷時，應當懷疑可能存在無移位或輕微的骨折。.因為中1/3骨折通常是由于高能量創(chuàng)傷引起，所以應當進行一個全面的檢查以免遺漏復合傷。年輕的骨折干骺端損傷的患者常會伴有肩鎖和胸鎖關節(jié)骨折脫位。 胸壁損傷可能導致高位肋骨骨折、肩胛骨頸和體部骨折,甚至伴有氣血胸出現(xiàn)。盡管急性的臂叢損傷很少見，但尺神經(jīng)因為它的位置靠近中1/3鎖骨，其損傷的風險最高。當神經(jīng)損傷確診，應當進行一個全面的血管檢查和肩胸關節(jié)檢查以免漏診其它相關損傷。血管損傷通常由穿透傷引起。然而鈍挫傷也能引起血管損傷，可引起鎖骨下血管血栓形成或血管痙攣。放射診斷 為了判定骨折的類型和移位程度，應當拍攝二個投照位的X片，一個標準的前后位和45度頭傾位。肩帶骨和肺上部區(qū)域應仔細檢查，以避免漏診骨折引起的輕度氣胸。閱讀X片時應當判定該骨折的類型，是否為粉碎性，有無移位，是短縮骨折還是分離骨折。 拍攝幾張X片有助于醫(yī)生對治療的選擇。無骨接觸的移位尤其是伴有橫型骨折碎片的骨折，已被認為是遺留長期后遺癥的一項很大風險因素[7]。另外的放射學參數(shù)——斷端移位>1.5cm骨折將增加疼痛，活動障礙，骨折不愈合發(fā)生的風險。在任何放射學上顯示中，移位可以包括短縮移位，分離移位，骨折遠端單獨向前或向后移位。[20-22]第二片子在第一張基礎上傾斜了45度將更清楚地顯示移位。移位通常在單獨的一張片子是無法判定的。5．治法5.1 治療指征 治療的目的是恢復肩關節(jié)的功能到受傷前水平。治療應當讓最低限度地減少畸形、活動能力的喪失以及疼痛。非手術治療的適應癥包括無移位或有輕微移位的鎖骨骨折。手術適應癥包括開放性骨折和伴有皮膚缺損或血管神經(jīng)損傷的骨折。相對的手術適應癥包括復合傷患者，漂浮肩和伴有疼痛的骨折畸形愈合和延遲愈合。最近報道的另外相對手術適應癥：高能量的伴有1.5cm-2.0cm短縮的閉合性骨折，完全移位的骨折和粉碎性的骨折。[23-26]這些最近采用的手術適應癥已經(jīng)被象1960年就曾描述過的——包括常常被用來支持非手術治療的neer的文章——類似適應癥的文獻注意。隨機對照試驗一項已經(jīng)完成，[11]和另一項目前正在進行中。它對于決定這些相對的適應癥是否應當考慮進去是相當必要的。如果考慮進去，那么是具有那種類型骨折的那種病人？5.2 非手術治療 歷史上，非手術治療曾被作鎖骨骨折主要的治法。從肩人字形圓柱型石膏到現(xiàn)在的鎖骨帶，在急診室，最常用的懸吊帶或“8”字繃帶?；诨颊叩哪褪芩剑ǔＪ褂枚咧械囊环N制動2-6周。如果只有輕度的不適，在成人最多可延續(xù)3個月。而要進行運動和重體力勞力則需在臨床愈合和放射學上的愈合出現(xiàn)4-6周以后才能進行。不過頭的輕體力勞動一旦患者可耐受，通常在骨折愈合后2-4周后進行。 在一項前矚性的隨機試驗中[27]，使用八字繃帶治療的患者有26%感到不適，而使用懸吊帶治療中有7%，懸吊帶治療不適率更少。而在治愈情況與復位情況上兩者沒有差異，這也說明了八字繃帶對復位和維持復位作用甚微。5.3 手術治療5.3.1 鋼板內固定治療 使用鋼板或螺釘來進行切開復位內固定術，患者頭頸只需偏離患側，仰臥位或沙灘椅位都可進行。手術前在肩胛骨后墊上沙袋將有助于復位。而在肩部應當準備足夠空間以利于復位時的牽引和手術操作。傳統(tǒng)上，手術切口通常位于鎖骨上沿langer’s線?，F(xiàn)在有一種新方法可供選擇，[28]作切口時將鎖骨下皮膚推至鎖骨上，當松開皮膚時，它將下降1-2cm位于鎖骨下方，這樣可以防止切口直接同鎖骨下鋼板接觸。此切口的目的可以提高美觀也避免切口并發(fā)癥的發(fā)生。作此切口時應當小心辯認鎖骨上皮神經(jīng)。如果有必要，也可以將其切斷，但在手術前應當靠知患者術后可能造成鎖骨下部分皮膚的麻木。最少地剝離骨膜同時對皮膚軟組織進行輕柔操作將有助于避免并發(fā)癥的發(fā)生。鋼板通常放在骨骼的張力側，即鎖骨則在前上方。從生物力學上講放置于此位置能提供最好的穩(wěn)定性。[29]然而，臨床上將鋼板放置于前下方成功治療鎖骨也有相應的報道。[30]前下方這個位置盡管生物力學方面優(yōu)勢相對減少，[29]但它可以在進行鉆孔時遠離鎖骨下血管和肺。這種方法也使鋼板在切口下方遠離切口。這個位置從理論上講也可能引起更少的刺激從而也減少了拆除鋼板的必要。但是前下方需要更多的剝離軟組織，同前上方相比鋼板塑形也更困難。而最近有學者研究鎖骨[31]解剖后對鎖骨骨折采用三維固定，即在鎖骨遠端將鋼板固定在鎖骨上方，在鎖骨近中端將鋼板固定在鎖骨前方，使其與骨面緊密貼附。其方法在治療粉碎性骨折上已取得良好療法。 理想上，鎖骨中段骨折應使用3.5mm 動力加壓鋼板或相似強度的鋼板，然后骨折兩端分別至少穿透六層皮質骨進行固定。1/2管形強度不夠而不被推薦使用。[24，32]重建鋼板因其更易塑形已被成功使用，但它對骨折愈合方面有影響，所以不應作為術者首選[24，32]。適合厚度的解剖鋼板具有不需對鋼板進行塑形就能與骨骼貼敷的優(yōu)點。鎖定鋼板對于急性無骨質疏松的骨折是沒有必要使用的，它與常用鋼板相比沒有明顯優(yōu)點，價格卻更昂貴。 一旦固定完成，應當縫合鋼板上筋膜，同時只要有可能就應當盡量閉合切口。用縫線閉合切口比U型釘要更適合。固定如果達到有效穩(wěn)定，除過頭上舉運動應限制6周外，肩關節(jié)活動可以適當進行。通常骨折固定后疼痛即可得到明顯減輕，所以應當盡量限制患者的活動。減輕疼痛也是外科手術潛在的益處之一。5.3.2 髓內固定 髓內固定（IM）是另一種可選擇的固定方式。在過去40年里，許多各式的髓內內植物曾被運用，例如Hagie 針、 改良Hagie 針、Knowles 針、Herbert 釘、Steinmann 針、 彈性髓內釘、 松質螺釘、 和克氏針。[33-37] 由于技術改進，人們對這些髓內固定的興趣重新召起。與鋼板內固定與相比，IM具有以下潛在優(yōu)勢：對軟組織剝離較少、切口更小相對較美觀、拆除內固定更方便以及內固定拆除后骨骼質相對更好。然而，在生物力學上，髓內固定的抗旋能力要比鋼板差。針的滑移也是主要擔心的問題?，F(xiàn)在可防止針滑移的尾端帶鎖釘?shù)乃鑳裙潭ㄒ驯辉O計出。這種新技術能避免穿透中段皮質也就能阻止其從中段滑移。[35] 手術時，患者的體位同鋼板內固定時相似。在鎖骨上方骨折處作一小切口暴露骨的斷端。近端用鉆頭先行擴髓，但不穿透皮質。遠側端逆行擴髓并從后外側穿出皮質。然后髓內針逆行從后外側骨洞穿出露于皮膚外。接著復位骨折，再將髓內針順行打入穿過骨折斷端進入骨折近端。Rockwood 鎖骨釘（DEPUY公司生產(chǎn)）有兩個螺母，它們都能順著針后方的螺紋進入。當髓內針穿過骨折后，第一個螺母旋入加壓骨折端，緊接著旋入第二顆螺母鎖定第一顆。有些IM技術在器械上改動較少，所以不是所有的技術都可以對骨折斷端進行加壓。 當髓內固定完成后，一個主要的優(yōu)點就是可以早期進行活動。幾項研究報道運動員術后2-3周即可返回進行運動訓煉。[36，38]6．并發(fā)癥 非手術治療可以引發(fā)并發(fā)癥，手術治療同樣會引起。二者都可造成外觀上的缺陷，同時也能引起以下并發(fā)癥：骨折畸形愈合，不愈合、疼痛、局部的觸痛或排異反應以及活動障礙。手術治療其它的并發(fā)癥較少，但非手術治療還可能會遺留神經(jīng)上的感覺異常、鎖骨下血管壓迫、血栓、假性動脈瘤、胸廓出口綜合癥以及臂從神經(jīng)病變等。 然而一些并發(fā)癥也是外科手術特有的，例如：感染和內植物問題。手術治療感染率在0%-18%內變化，最近許多研究報道的感染率有所降低。[24，32，38，39]另有文獻報道由于疼痛，鋼板的排異而要求拆除鋼板或髓內釘?shù)母哌_50%-100%。[24，40]鋼板拆除后再骨折率有將近0%-8%。而有報道[24，28]表明術后肩關節(jié)粘連的病例達0%-7%。 IM內固定糸統(tǒng)特有的并發(fā)癥包括針的滑移和內植物的排異反應，而這種排異反應將造成局部皮膚的破潰常需要抗生素來治療，最終只能提早拆除內植物。盡管這些并發(fā)癥很少，回頭來看做治療選擇時，再次手術移出鋼板或髓內釘應當充分考慮進去。7．討論 是非手術治療還是手術治療？大多數(shù)鎖骨骨折沒有對位對線維持時也能愈合。外觀上的接受程度和功能恢恢復情況應當考慮到。但當骨折不愈合或畸形愈合，那么滿意的療效是很少能持續(xù)的。7.1 骨折不愈合 大多數(shù)不愈合是有癥狀的，如出現(xiàn)疼痛、功能的喪失，神經(jīng)學上的改變，并/或存在難看的鎖骨畸形愈合。盡管鎖骨骨折不愈合在文獻中沒有清楚定義，但大多數(shù)學者一致認為16周后骨折未出現(xiàn)愈合則為骨折不愈合。 傳統(tǒng)思想認為非手術治療鎖骨骨折通常可以愈合，手術治療反而增加了不愈合的風險。Rowe[4]研究報道手術治療的不愈合率為3.7%而非手術治療為0.8%。NEER[17]報道的非手術治療的不愈合率為0.1%，手術治療為4.6%。NEER[17]認為鎖骨中段骨折不愈合最重要的發(fā)生因素是不恰當?shù)拈_放手術治療。這可能由于以下原因造成：對軟組織過分的剝離，不能復位骨折，選用不恰當?shù)膬戎参?，所有這些都能導致較差的臨床療效。幾項研究報道[40，41]使用各式內植物包括鋼板，髓內釘或外固定器進行手術治療均取得較高的愈合率。另外，有證據(jù)認為非手術治療的不愈合率可能比早期報道的要高，尤其是在某此特殊骨折類型和特殊的患者中。Robinson等[42]回顧了581例非手術治療的病例，鎖骨干骨折不愈合率總體為4.5%。 而在Robinson分層數(shù)據(jù)中表明移位鎖骨干骨折的女性患者不愈合率為19%-33%。而當為粉碎性時，不愈合率增加到33%-47%。除了骨折斷端移位、女性和粉碎性，其它因素如年齡增長，皮質無對合，損傷的嚴重程度，骨折的移位程度[25]，和可以確認的骨折斷端軟組織嵌入[43]都可影響骨折的不愈合率。不論是手術治療還是非手術治療，早期的功能鍛煉是與不愈合的增加沒有關聯(lián)的。 最近一篇關于鎖骨中段骨折不愈合的糸統(tǒng)性回顧文獻表明，[8]非手術治療骨不愈合率為5.9%。而完全移位的骨折概率增加到15.1%。在手術治療的移位骨折中，鋼板治療460例骨折不愈合率為2.2%，IM治療的152例骨折則為2.0%。[8]然而，這些數(shù)據(jù)應當謹慎讀解，因為這些大部分來自于III、IV、V型研究設計而不是來自I、II型。 手術治療骨折不愈合有很高的治愈率。方法包括植骨鋼板內固定，植骨髓內釘內固定和外固定器。每種方法的愈合率都大于92%，甚至達到100%。[43-46]在文獻中，鋼板內固定是最受推崇，也是當前對有癥狀的骨不愈合最具療效和最受推薦的治法。其它方法在具有經(jīng)驗的術者操作下也是可以獲得成功的。7.2 畸形愈合 大多數(shù)非手術治療鎖骨骨折伴有一些畸形。文獻中沒有定義當畸形到那種度時將考慮為骨折畸形愈合。然而，一些鎖骨的畸形引發(fā)不良臨床療效是不容置疑的。這種畸形是一個三維的問題：最多見的特征就是骨折短縮并伴有近端向下方移位。有癥狀的患者有助于診斷畸形愈合。這些癥狀包括：肩關節(jié)的無力和疼痛，肩關節(jié)活動范圍的丟失，耐受力的下降，因存在胸廓出口綜合征和侵及臂叢引起持續(xù)的神經(jīng)學癥狀以及外觀上畸形。[47] Eskola等[21]在1986年在89例患者中就注意到伴有>12mm短縮的患者與疼痛增加有關。Wick等在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)[22]鎖骨中段短縮2cm的骨折同疼痛，活動受限或者骨不愈合并發(fā)癥的發(fā)生有關。McKee等[9]對移位的鎖骨骨折愈合后的功能使用DASH和Constant評分進行分析，兩者評分都比正常人明顯降低。（P=0.02，P=0.01）他們也得出結論骨折短縮>2cm同患肩外展力量減少和許多患者的不適相關。Hill等認為[25]完全移位但最后短縮≥2cm并未骨折不愈合的鎖骨中1/3的骨折與不滿意的臨床療效是存在關聯(lián)的。而保守治療后，31%的患者對最后的結果不滿意，54%的患者對外觀不滿意，還有15%的骨折無法愈合。Lazarides and Zafiropoulos使用同Hill等同樣的客觀問卷調查發(fā)現(xiàn)，[10]骨折愈合后男性短縮>18mm，女性>14mm的患者臨床結果不滿意，同時患者癥狀也有所增加。Ledger等[48]認為當鎖骨短縮>15mm對肩關節(jié)的生物力學參數(shù)有影響。他們發(fā)現(xiàn)與健側相比較患側胸鎖關節(jié)存在明顯向上成角（平均10.7度，P<0.005）。而患肩的外展，內收以及內旋的肌力明顯比健側減弱。 這些研究表明了鎖骨畸形是復雜的，也是難于評定的，但短縮1.5-2cm可引發(fā)臨床癥狀發(fā)生率的增加是一種可測的參數(shù)。更進一步研究應當清楚地評定鎖骨骨折畸形愈合，畸形程度怎樣可引發(fā)臨床癥狀發(fā)生。這樣看來，進行急診手術治療是最能給患者益處的。另外，我們也有必要建立對照研究以說明進行手術治療對可能出現(xiàn)畸形愈合的患者比非手術治療能獲得更好的臨床療效。一項關于手術治療與非手術治療急性鎖骨中段移位骨折對比研究已完成。加拿大骨創(chuàng)傷中心在經(jīng)過一項關于132例鎖骨中段移位骨折患者的多中心隨機試驗發(fā)現(xiàn)，[11]隨訪一年使用鋼板螺釘手術治療的患者與非手術治療相比，功能療效有提高而畸形愈合率和不愈合率明顯降低。 手術治療骨折畸形愈合可以恢復其長度、矯正其畸形成角以及鎖骨的旋轉。這種治療可能需要或不需要作骨移植。我們手術時常規(guī)都去除畸形愈合處的骨痂，這樣可以辨清骨折兩端也有助于鎖骨的解剖重建。[47，49]術前拍攝雙側鎖骨的X片對術中出現(xiàn)無法確定愈合不良的鎖骨實際長度很有幫助。在治療有癥狀的鎖骨畸形愈合方面，IM內固定和鋼板內固定都成功地提高上肢功能，減輕了疼痛也提高了患者的滿意度。[47，51] 原文：Acute Midshaft Clavicular FractureDr. Jeray is Program Director,Orthopaedic Surgery Education,Greenville Hospital System, Greenville,SC.Neither Dr. Jeray nor the departmentwith which he is affiliated has receivedanything of value from or owns stock in acommercial company or institutionrelated directly or indirectly to thesubject of this article.Reprint requests: Dr. Jeray, GreenvilleHospital System, University MedicalCenter, Orthopaedic Surgery Education,701 Grove Road, 2nd Floor ERCSupport Tower, Greenville, SC 29605.J Am Acad Orthop Surg 2007;15:239-2482011年04月24日
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