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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 了解胎兒生長受限 FGR亦稱胎兒營養(yǎng)不良綜合征：是指經(jīng)超聲評估的胎兒體重低于相應(yīng)孕周應(yīng)有胎兒體重的第10百分位數(shù)，低于第3百分位數(shù)屬于嚴重FGR。FGR可導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒紅細胞增多癥等，遠期將影響神經(jīng)行為發(fā)育，并增加代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險。FGR的病因及危險因素1、母體因素孕婦偏食、妊娠劇吐以及攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足。胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。2、并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，合并癥如心臟病、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤血流量減少，灌注下降。孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等。3、胎兒因素研究證實，生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)在臍血中降低，可能會影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時，也常伴有胎兒生長受限。4、臍帶因素臍帶過長、臍帶過細（尤其近臍帶根部過細）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。5、胎盤因素①缺氧使得胎盤細胞凋亡異常增加，進而胎盤功能出現(xiàn)異常，影響了胎兒發(fā)育而致FGR。②異常的母體炎癥反應(yīng)可通過TNF-α 的增加促進胎盤細胞凋亡，抑制胎兒生長發(fā)育。③當(dāng)機體遭遇不良刺激時，將誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，這種持久的應(yīng)激反應(yīng)，就會引起細胞的凋亡，從而引起FGR。各血流與FGR的關(guān)系(各血流多普勒超聲的意義)大腦中動脈（MCA） 多普勒常用于評估胎兒貧血，以及判斷FGR中大腦保護效應(yīng) （brainsparing），即MCA舒張期血流速度的增加，導(dǎo)致多普勒大腦-胎盤比例（腦動脈RI除以臍動脈RI）的降低。臍靜脈（ductus venosus） 是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相的血流特征。該靜脈頻譜直接反映了右心房的壓力。FGR胎兒臍靜脈在心房收縮時靜脈流速消失或逆向，圍產(chǎn)結(jié)局差，一周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險顯著增加。子宮動脈 多普勒反映了子宮-胎盤循環(huán)的阻力，隨著孕周增加而降低。胎盤側(cè)子宮動脈的阻力要低于對側(cè)。但監(jiān)測子宮動脈頻譜并不能降低圍產(chǎn)期死亡率和患病率。靜脈導(dǎo)管血流（DV） 靜脈導(dǎo)管血流（DV）直接反應(yīng)胎兒右心房壓力，靜脈導(dǎo)管α波缺失或反向，提示胎兒酸血癥和胎兒死亡可能。FGR的診斷、預(yù)防、處理指征、處理流程、處理時機診斷： FGR的診斷基于準(zhǔn)確的孕周計算，核實孕周包括核實孕母月經(jīng)史及妊娠早、中期的超聲檢查。超聲檢查： 超聲檢查評估胎兒體重小于第10百分位數(shù)和胎兒腹圍小于第5百分位數(shù)，是目前較為認可的診斷FGR的指標(biāo)。采用上述兩個指標(biāo)評估胎兒大小。若超聲評估診斷為FGR，則須區(qū)分FGR是均稱型還是非均稱型。包括系統(tǒng)超聲篩查（有無胎兒畸形）、胎盤形態(tài)、胎兒大小及臍動脈血流阻力、羊水量等，有助于明確潛在病因。FGR的預(yù)防1、阿司匹林：對于有胎盤血流灌注不足疾病史（如FGR、子癇前期、抗磷脂綜合征）的孕婦，可以從妊娠12~16周開始服用小劑量阿司匹林至36周。存在1項高危因素的孕婦，也建議于妊娠早期開始服用小劑量阿司匹林進行預(yù)防，其中高危因素包括：肥胖、年齡＞40歲、孕前高血壓、孕前糖尿病（1型或2型）、輔助生殖技術(shù)受孕病史、胎盤早剝病史、胎盤梗死病史等。2、戒煙：妊娠期應(yīng)停止吸煙。3、低分子肝素：抗凝治療能改善胎盤功能障礙疾?。ㄈ缱影B前期、FGR、死產(chǎn)史等）的預(yù)后，對于高危孕婦預(yù)防FGR應(yīng)該具有一定療效。4、吸氧：有研究發(fā)現(xiàn)吸氧可以增加胎兒體重，降低圍產(chǎn)期病死率。5、增加飲食、補充孕激素或靜脈補充營養(yǎng)無法治療或預(yù)防FGR。6、對母體基礎(chǔ)病變的對因?qū)ΠY處理。 FGR的處理指征 一旦確診FGR，孕期監(jiān)測就應(yīng)該開始每周兩次NST和羊水測定，或者生物物理評分測定。每周測定臍動脈血流，如果S/D增高，加測大腦中動脈血流和靜脈導(dǎo)管多普勒。如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當(dāng)住院觀察。每兩周超聲評估胎兒生長情況。 如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當(dāng)考慮住院觀察，34周前給予皮質(zhì)醇激素促進胎肺成熟。胎心監(jiān)護應(yīng)每8小時一次更頻繁，生物物理評分應(yīng)每天一次或更頻繁。當(dāng)下列情況出現(xiàn)一項或多項時應(yīng)當(dāng)終止妊娠：生物物理評分小于6-8，胎心監(jiān)護異常，停止發(fā)育大于14天。 FGR的處理流程FGR的處理時機1、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失或反向且合并靜脈導(dǎo)管多普勒異常，當(dāng)胎兒可以存活并完成糖皮質(zhì)激素治療后，應(yīng)建議終止妊娠，但必須慎重決定分娩方式。 2、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)生長緩慢或停滯，應(yīng)當(dāng)住院，行多普勒血流監(jiān)測和其他產(chǎn)前監(jiān)測。如果FGR出現(xiàn)生長發(fā)育停滯＞2周或者產(chǎn)前監(jiān)測出現(xiàn)明顯異常（生物物理評分＜6分、胎心監(jiān)護頻繁異常），可考慮終止妊娠。FGR終止妊娠時機FGR終止妊娠時機必須綜合考慮FGR的病因、監(jiān)測指標(biāo)異常情況、孕周和當(dāng)?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護的技術(shù)水平。妊娠32周前出現(xiàn)嚴重異常的臍動脈多普勒（定義為舒張末期血流缺如/反向）或估測胎兒體重低于第三百分位可作為診斷早發(fā)型FGR標(biāo)準(zhǔn)。需要在34周前分娩。但對于FGR來說，單次多普勒異常結(jié)果并不足以決策分娩。FGR的胎兒監(jiān)測無明顯異常，僅出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流反向可期待至≥32周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失可期待至≥34周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動脈最大峰值血流速度/舒張末期血流速度升高或MCA多普勒異?？善诖痢?7周終止妊娠。期待治療期間，需要加強胎心監(jiān)護。FGR的分娩方式剖宮產(chǎn)：單純的FGR并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。若FGR伴有臍動脈舒張末期血流消失或反向，須行剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠。陰道分娩：FGR的孕婦自然臨產(chǎn)后，應(yīng)盡快入院，行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護。FGR若臍動脈多普勒正常，或搏動指數(shù)異常但舒張末期血流存在，仍可以考慮引產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)率明顯升高 。若FGR已足月，引產(chǎn)與否主要取決于分娩時的監(jiān)測情況而定，而剖宮產(chǎn)與否也應(yīng)主要根據(jù)產(chǎn)科指征而定。參考文獻：1.第九版 婦產(chǎn)科學(xué)2.Obstetriciansgynecologists A C O. ACOG Practice bulletin no. 134: fetal growth restriction.[J]. Obstetrics & Gynecology, 2013, 121(5):1122.2021年02月22日
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 胎兒生長受限（FGR）的原因包括三方面：母體、胎兒、胎盤。一、母體：FGR相關(guān)的母體疾病，如妊娠期高血壓疾病，妊娠合并糖尿病等。二、胎兒：1、先天結(jié)構(gòu)異常：約10%的FGR伴有先天異常，20%-60%的畸形嬰兒是小于胎齡兒。FGR相關(guān)的異常包括：臍膨出、腹裂、膈疝、骨骼發(fā)育不良和一些先天性心臟缺陷。 需要到有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院進行仔細的排查。2、胎兒遺傳學(xué)檢查：如果FGR發(fā)生在孕24周之前；估計體重<第5百分位數(shù)；對稱的FGR ；有重大胎兒結(jié)構(gòu)異常；沒有結(jié)構(gòu)異常，但存在非整倍體風(fēng)險增加相關(guān)的超聲軟標(biāo)志，如頸項皮膚皺褶增加/和手位置異常。染色體異常的風(fēng)險提高，需做羊水穿刺或者臍血穿刺進行染色體核型和微陣列分析排查胎兒染色體異常。游離DNA檢測（NIPT）結(jié)果陰性不能排除該檢查沒有涵蓋，但與FGR相關(guān)的病理性染色體異常的可能。3、針對感染的診斷性檢查：因母體病史、體格檢查或胎兒超聲表現(xiàn)而臨床懷疑感染時，應(yīng)檢查母體血清是否為血清反應(yīng)陽性(若為陽性，還應(yīng)檢查有無急性感染證據(jù))。FGR相關(guān)的感染包括：巨細胞病毒感染、弓形蟲病、風(fēng)疹和水痘。當(dāng)有臨床指征時，也可進行羊水DNA檢測來檢查有無特定感染。胎兒感染的超聲影像標(biāo)志往往沒有特異性，但包括：腦部和/或肝臟的強回聲和鈣化，以及積水。妊娠期瘧疾也可引起FGR。4、抗磷脂綜合征：是一種獲得性易栓癥，與FGR明確相關(guān)，需要進行排查。三、胎盤：子宮胎盤功能不全相關(guān)的FGR常為非勻稱型。如果FGR病因是絨毛血管進行性閉塞相關(guān)的胎盤功能障礙，則FGR可能與母體血管(子宮動脈)和胎兒血管(臍動脈、大腦中動脈、靜脈導(dǎo)管)多普勒波形異常有關(guān)。對于這些妊娠，評估多普勒血流并采取適當(dāng)干預(yù)可以減少圍生期死亡。1、臍動脈：如果30%的絨毛血管喪失功能，必然發(fā)生臍動脈阻力增加導(dǎo)致舒張末期血流減少，這是FGR不良結(jié)局的較弱預(yù)測指標(biāo)。如果60%-70%的絨毛血管閉塞，臍動脈舒張期血流消失或逆流，胎兒預(yù)后不良。相比于舒張期血流消失，舒張期血液逆流所致新生兒結(jié)局更差。2、子宮動脈：妊娠26周后，正常妊娠子宮動脈的收縮期/舒張期(S/D)比值應(yīng)該小于2.7。如果整個妊娠期間舒張末期血流沒有增加，或者在收縮末期檢出較小的子宮動脈切跡，則胎兒發(fā)生FGR的風(fēng)險較高。胎盤功能障礙極其嚴重時，舒張期血流可能消失甚至逆流。這些表現(xiàn)非常不利，可能預(yù)示胎兒死亡，也可能提示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局異常的風(fēng)險較高。3、胎兒降主動脈：胎兒降主動脈搏動指數(shù)升高可致FGR和不良結(jié)局，例如重度FGR、壞死性小腸結(jié)腸炎、異常的胎心率(fetal heart rate, FHR)模式，以及圍生期死亡。4、胎兒大腦中動脈：發(fā)育正常胎兒的腦部血管阻力較低，且在整個心動周期中接受連續(xù)不斷的供血。非勻稱型FGR很可能由胎兒血流重新分布引起，相對不重要區(qū)域(例如皮下組織、腎臟和肝臟)供血量減少以保證腦部血供。由于既已偏低的大腦中動脈阻力甚至?xí)M一步降低，從而增加腦血流量，所以FGR可能引起大腦中動脈舒張末期血流速度增加和S/D比值降低。5、腦胎盤比值：多普勒測定的腦胎盤血流比(cerebroplacental ratio, CPR)是大腦中動脈搏動指數(shù)(或阻力指數(shù))除以臍動脈搏動指數(shù)(或阻力指數(shù))。CPR較低提示胎兒血流重新分布(腦保護)，預(yù)示新生兒結(jié)局不良。6、胎兒靜脈多普勒檢查：多普勒所示靜脈異常是FGR不利的晚期循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)。2020年05月01日6693
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 呃，為什么會出現(xiàn)胎兒生長受限，那大部分四個方向啊，第一個就是你，比方說你高齡40歲以后才懷了這個孩子，還有就是你生的時候就是生長受限，或者說你抽煙啊，你吸毒或者說你有這個妊娠期并發(fā)癥比方妊娠高血壓，妊娠糖尿病，肝功能不好，腎功能不好等等，還有就是子宮和胎盤啊，子宮畸形，比方說有中隔他空間小對吧，胎盤胎盤這個血管不好啊，還有就是臍帶啊，臍帶特別細啊，臍帶特別細，或者說有臍帶纏繞臍帶扭轉(zhuǎn)啊。 下一個就是孩子，孩子本身的生長激素水平紊亂啊，孩子有畸形孩子有啊就是染色體的異常，或者說有宮腔的感染，大概是這四個方向。2019年05月26日2166
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