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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產科 作者：冉雨鑫、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產科 妊娠中期胎膜早破（Mid-trimester preterm prematurerupture of membranes），被定義為妊娠28周之前的胎膜破裂，約占所有妊娠的0.4%-0.7%。其新生兒死亡率以及近、遠期嚴重并發(fā)癥發(fā)病率均較高。 一、分類 1、典型PPROM（Classic PPROM）：最常見，胎膜破口位于宮頸內口正上方區(qū)域。 2、高位PPROM（High PPROM）：胎膜破口位于宮頸內口正上方以外的區(qū)域，羊水量可能維持正常?？蔀獒t(yī)源性。 3、前驅PPROM（Pre-PPROM）：羊膜及絨毛膜其中之一發(fā)生破裂。預后較好。 二、母胎結局 1、胎兒：羊水減少影響胎兒正常發(fā)育，尤其是肺。新生兒存活率較低，胎膜破裂孕周越小，預后越差。 2、孕婦：羊膜腔感染、子宮內膜炎、敗血癥、大出血等。 三、病因 復雜多樣，遺傳、環(huán)境、心理應激、機械拉伸、感染、醫(yī)源性操作等，均可能導致妊娠中期胎膜早破。尤其是前次妊娠發(fā)生PPROM或早產的孕婦，本次妊娠再發(fā)PPROM的風險較高。 四、診斷 妊娠中期胎膜早破的診斷方法基本與妊娠晚期胎膜早破一致。 1、無菌窺器檢查，見羊水經陰道流出或在陰道內積聚。 2、陰道液PH試紙。陰道分泌物正常pH值為 3.8～4.5，而羊水pH值為 7.1～7.3。3、顯微鏡下觀察陰道液可見羊齒狀結晶。注意：妊娠14~22周，陰道內羊水檢測羊齒狀結晶的敏感性僅為69.5%，因此，即使在沒有羊齒狀結晶的情況下，也不應排除妊娠中期胎膜早破。 4、生物標志物檢測試劑盒（PAMG-1、IGFBP-1等），僅用于輔助診斷。 5、超聲檢測發(fā)現羊水量減少，可用于輔助診斷。 五、臨床評估 在預估胎兒具備成活能力后，需入院觀察，嚴密密切監(jiān)測體溫、胎心率、母體心率、宮底壓痛、羊水量等等指標，及時發(fā)現感染，以及母胎異常情況。 六、標準的干預措施 1、抗生素治療以延長妊娠時間，并改善新生兒結局。用藥優(yōu)先考慮內酰胺類和大環(huán)內酯類。 2、妊娠＜34周有臨產風險的孕婦，應使用糖皮質激素促胎肺成熟。最早可在妊娠23周開始治療。 3、硫酸鎂神經保護治療（妊娠24~32周）。 七、有爭議的干預措施 1、宮縮抑制劑?？裳娱L妊娠至少48小時，以保證糖皮質激素治療的完成。但可能會增加絨毛膜羊膜炎的風險，需謹慎評估使用。 2、使用羊膜補片等方式修復胎膜，使羊水重新積聚，并阻隔上行性感染。尚需可靠臨床研究驗證。 3、向羊膜腔持續(xù)、緩慢輸注羊水樣低滲溶液，起到補充羊水及沖洗污染物的作用。尚需可靠臨床研究驗證。2021年04月23日
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 懷孕對每一位孕媽們來說都是一個特別辛苦的的過程，孕期可能會出現很多狀況，如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、腹痛、陰道流血等。大多數癥狀比較明顯，很容易發(fā)現并且能及時就診避免不良后果發(fā)生，但有一種狀況很多孕媽容易忽視，甚至已經發(fā)生了還不知道，那就是胎膜早破。今天給各位孕媽簡單的聊一聊。 什么是胎膜早破臨產前胎膜自然破裂稱為胎膜早破（PROM），妊娠達到及超過37周發(fā)生者稱為足月胎膜早破，未達到37周發(fā)生者稱為未足月胎膜早破（PPROM），足月單胎PROM發(fā)生率為8%，單胎妊娠PPROM發(fā)生率2%-4%，雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%-20%。未足月胎膜早破是早產的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產兒預后越差。 胎膜早破的原因1、生殖道感染：是胎膜早破的主要原因，常見的病原體如厭氧菌，衣原體，B族鏈球菌,滴蟲感染等上行侵襲宮頸內口局部破裂，使胎膜局部張力下降導致破膜。 2、羊膜腔壓力升高：宮腔壓力過高如多胎、羊水過多等。 3、胎膜受力不均：胎位異常，頭盆不稱、宮頸機能不全等。 4、創(chuàng)傷：羊膜腔穿刺不當，性生活刺激，撞擊腹部等。 5、營養(yǎng)因素：孕期銅鋅及維生素等缺乏，影響胎膜的膠原纖維，彈力纖維合成，胎膜抗張能力下降，容易引起胎膜早破。 6、免疫因素：細胞因子IL-6、IL-8、TNF-a升高，可激活溶酶體，破壞羊膜組織，導致胎膜早破。 胎膜早破的診斷1、臨床癥狀及體征：孕婦主訴突然出現陰道流液或無法控制的流尿感，內褲濕潤，排液的量可多可少，通常為持續(xù)性，排液通常與孕婦體位變動、活動與否有關，在咳嗽、打噴嚏、負重等腹壓增加時流出量較多，窺陰器檢查見液體自宮頸內口流出或后穹窿有液池形成，陰道檢查是觸不到前羊膜囊，上推胎兒先露是陰道流液量增多，可見胎脂和胎糞。 2、輔助檢查 (1) 陰道液PH檢查：正常陰道PH值為4.5-6.0，羊水PH值為:7.1-7.3，胎膜破裂后陰道液體PH≥6.5（PH試紙變藍），可明確診斷，但血液，尿液，宮頸粘液，精液及細菌污染可能出現假陽性。 (2) 陰道涂片檢查：取少量陰道液體涂抹玻片上，干燥后顯微鏡下可見羊齒植物狀結晶。但精液和宮頸粘液也可造成假陽性。 (3) 陰道液生化檢查：如果通過上面的方法仍不能確定，可采用生化指標檢查，胰島素樣生長因子結合蛋白-1檢測（IGFBP-1），可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1），胎盤a微球蛋白-1(PAMG-1)。以上生化指標診斷PROM具有較高的敏感性及特異性，且不受精液，尿液，血液或陰道感染的影響。 (4) 超聲檢查：對可疑胎膜早破的孕婦，超聲檢測有一定幫助，可動態(tài)檢測提示羊水量減少，可協助診斷。 3、絨毛膜羊膜炎的檢測 絨毛膜羊膜炎是 PPROM 發(fā)生后的主要并發(fā)癥。其診斷主要依靠臨床的表現包括: 母體心動過速≥ 100 次/min、胎兒心動過速≥160 次/min、母體發(fā)熱 ≥38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細胞計數≥15 × 109 /L、中性粒細胞≥90%，出現這些表現應考慮臨床絨毛膜羊膜炎。但是多數絨毛膜羊膜炎癥狀不典型，給早期診斷帶來困難。B超引導下羊膜腔穿刺抽取羊水檢查是產前輔助診斷絨毛膜羊膜炎的方法，可行羊水細胞革蘭氏染色、培養(yǎng)、白細胞計數、羊水血糖和 LDH 水平測定。羊水培養(yǎng)是診斷絨毛膜羊膜炎的金標準，但培養(yǎng)時間較長，胎盤病理學檢查需要終止妊娠后方可進行，不能用于產前診斷。 胎膜早破的影響一、對母體影響 1、感染 ：宮內感染風險隨著破膜時間延長及羊水減少程度而增加。 2、胎盤早剝：胎膜早破后宮腔壓力改變，容易發(fā)生胎盤早剝。 3、剖宮產率增加：羊水減少使臍帶受壓，宮縮不協調和胎兒窘迫需要終止妊娠時引產不容易成功，導致剖宮產率增加。 二、對圍產兒的影響 1、 早產：PPROM是早產的重要因素，早產的預后與胎膜早破的發(fā)生及分娩孕周密切相關。 2、感染：并發(fā)絨毛膜羊膜炎時，容易引起新生兒吸入性肺炎、顱內感染及敗血癥等。 3、臍帶脫垂和受壓 4、胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓。 胎膜早破的處理1、足月胎膜早破：醫(yī)生會先評估母胎的情況，包括有無胎兒窘迫，絨毛膜羊膜炎，胎盤早剝，臍帶脫垂。隨著破膜時間的延長，宮內感染風險增加，破膜超過12小時會預防應用抗生素。同時避免頻繁地陰道檢查，若無明確的剖宮產指征，宜在破膜后2-12小時內積極引產。 2、未足月胎膜早破：根據孕周大小將 PPROM 分為無生機的 PPROM(＜ 23 孕周) ，遠離足月的 PPROM(23～31+ 6 孕周)，接近足月的 PPROM(32～36+6孕周) ，接近足月的 PPROM 分為 32～33+6 和 34～36+6 周。 胎膜早破的預防1、定期產檢，及時了解自身及胎兒的情況。 2、積極預防和治療生殖道感染。 3、如有宮頸松弛情況，擇期孕前或孕期行宮頸環(huán)扎。 4、孕期適當活動，避免過度勞累及重體力勞動，尤其孕中晚期，不易跑跳，長途奔波，提重物。 5、孕期注意控制體重，注意監(jiān)測血糖，防止巨大兒。 6、孕期性生活要適度，孕晚期避免性生活，以免引起宮縮造成胎膜早破。 7、孕期注意補充充足維生素及鈣，鋅等營養(yǎng)素。 參考文獻： 1.謝幸，孔北華，段濤 婦產科學，第9版，154 2.王長紅.淺析胎膜早破的預防和護理［J］中外女性健康研究雜志 2016-03-25 3.漆洪波，吳味辛．重視胎膜早破的診斷［J］．中華婦產科醫(yī)學雜志: 2006-1-25 4.Caughey AB，Robinson JN，Norwitz ER．Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes［J］．Rev Obstet Gynecol，2008，1( 1) : 11-22 5.漆洪波，吳味辛．重視未足月胎膜早破的研究［J］．中華婦產科雜志，2006，41( 1) : 3-6 6.李瑋，漆洪波．未足月胎膜早破的研究進展［J］．中華圍產醫(yī)學雜志，2005，8( 1) : 57-59 7.劉芳，漆洪波．早產胎膜早破的治療［J］．中國實用婦科與產科雜志，2008，24( 5) : 343-345 8.漆洪波．未足月胎膜早破［J］．現代婦產科進展雜志，2011-03-312021年04月04日3668
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產科 對于這個不是特別典型的胎膜早破，就是這個水不是特別多，我也不知道是破水了，還是少量的尿還是說陰道分泌物，因為到晚期的時候，很多人會有陸陸續(xù)續(xù)的陰道分泌物出來這個時候我分不清他們就來醫(yī)院查一下，那我有什么辦法呢，第一個呃，用這個PH試紙給你試一下，看看這是有沒有變色，因為這個羊水它的PH值是不一樣的，那么，如果說這個試紙還是不行，它容易假陽性啊，還可以用一個更高級的試紙就是胰島素生長因子結合蛋白一啊，那個柿子可能貴一些200多塊錢啊，再看看有沒有破水啊，還有什么方法就是我做個B超看羊水沒有少，如果說大量的羊水已經出來了一看，哎，羊水少了也能協助診斷是不是破水了，大概的幾個方法。2019年05月27日3606
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