01.小蜜蜜基本情況小蜜蜜（李荔主任團隊對患者的昵稱）00003，坐標天津南開區(qū)，39歲，體重49kg，BMI19.14kg/m2。月經(jīng)史：周期28天，經(jīng)期7天，經(jīng)量中等偏少，2008年至2009年有嚴重的痛經(jīng)，之后痛經(jīng)消失。助孕保胎史：既往史：2009年2月輸卵管造影提示：右側輸卵管堵塞，左側輸卵管通暢。2009年4月宮腹腔鏡聯(lián)合手術：右側輸卵管迂曲（術中延展輸卵管）、盆腔子宮內膜異位癥病灶電灼。2010年、2011年主動免疫治療一完整療程。2011年宮腔鏡檢查：自訴病理無異常，未查免疫組化CD138、CD38。2019年行三代試管，配成18枚胚胎，養(yǎng)成囊胚6枚，PGS后兩枚染色體正常2019年10月行宮腔鏡檢查：病理為增殖期子宮內膜，免疫組化CD38陽性，CD138陰性。家族史：母親患高血壓、糖尿病。02.初次就診，詳細分析病情（2020年9月29日）輔助檢查所見異常1、AMH低（2019年為1.17ng/ml）2、泌乳素多次升高（66～73ng/ml）3、血小板計數(shù)偏高（285～31910^9/L）4、總膽固醇高（5.69～6.6mmol/L）5、甘油三酯高（4.2mmol/L）6、胰島素抵抗、Ⅱ型糖尿病胰島素釋放試驗9.15-20.5-39.9-36.9-15.2糖耐量試驗5.5-12.06-15.52-8.98-6.897、血小板聚集率AA高（100%）8、血栓彈力圖MA高（73.7mm）9、NK細胞百分比低（4%）病因分析從患者的孕育史特點可以見到她反復胎停育發(fā)生在孕7～10周，正值胎盤發(fā)育期，并且經(jīng)過黃體支持、主動免疫、抗凝、免疫治療后仍以失敗而告終，且有胚胎染色體正常的情況，可見前期病因分析并沒有找到根源所在。結合患者曾經(jīng)有嚴重痛經(jīng)史（痛經(jīng)是子宮內膜異位癥的常見但非必存癥狀），腹腔鏡提示存在盆腔子宮內膜異位癥（不通過手術很難發(fā)現(xiàn)，故臨床上常在手術前通過臨床其他表現(xiàn)診斷隱匿型子宮內膜異位癥），宮腔鏡提示CD38陽性（可疑慢性子宮內膜炎），泌乳素升高（提示黃體功能不良），NK百分比下降（部分低免疫力的子宮內膜異位癥患者常見到），AMH低（高齡且子宮內膜異位癥容易損傷卵巢功能），故要考慮到子宮內膜異位癥對生育造成的整體危害，尤其是對于配子（卵子）質量、子宮內膜容受性、子宮內膜蛻膜化進程、胎盤形成過程造成的危害?；颊叽嬖诟咧Y以及Ⅱ型糖尿病，要考慮到代謝疾病對于血管內皮、子宮內環(huán)境及胚胎發(fā)育的損傷?；颊咄瑫r存在血小板功能亢進，所以抗血小板治療也必不可少。綜合以上分析，這位小蜜蜜胚胎停育是多因素的，但必然有其核心因素，那就是子宮內膜蛻膜化缺陷導致的胎盤發(fā)育障礙，沒有孕前對于黃體功能及子宮內膜的精細診治，就沒有孕后良好的胎盤發(fā)育基礎，故要孕前孕后一體化的針對以上病因去一一解決。03.孕前、孕后精細化診治孕前調治針對該患者的病因給予飲食營養(yǎng)、生活起居、運動等指導。針對該患者的病因給予相關治療：葉酸、維生素C、維生素D、維生素E、輔酶Q10、阿司匹林、二甲雙胍、地屈孕酮、抗生素?；颊邲Q定繼續(xù)三代試管，再次取卵。再次三代試管2021年4月3日：取卵22枚，配成18枚，養(yǎng)成囊胚4枚，PGS后無正常胚胎。2021年9月13日：取卵23枚，配成18枚，養(yǎng)成囊胚4枚，PGS后一枚胚胎正常。小蜜蜜PGS正常胚胎率很低，這與其高齡、AMH低、子宮內膜異位癥、糖尿病、高脂血癥均有很大關聯(lián)，但這并不是其10次胎停育的核心原因，因為其自然受孕后的正常胚胎和三代試管胚胎在保胎情況下依然發(fā)生了胎停育，一定另有原因。第11次受孕保胎2021年12月12日，自然周期移植1枚三代6天囊胚，順利著床，發(fā)育良好。（詳見以下孕期監(jiān)測表原圖）：保胎用藥方案（以下用藥為孕前預處理至保胎結束不同階段用藥匯總，非同一時間段用藥）孕酮（移植前黃體酮軟膠囊100mg，日二次，孕3周改為雪諾酮1支、地屈孕酮20～30mg，孕11～12周停用，通常患者只用到8～10周，該患者由于黃體功能不足，且常有宮縮，故應用時間久）。阿司匹林（孕前100mg，孕4周停用，孕5周重啟，至孕36周停用）。低分子肝素（孕前隔日一支，孕4周停用，孕7周重啟，至分娩前停用）。粒細胞集落刺激因子（孕3～5周，共用3支）。腫瘤壞死因子抑制劑（移植前至孕9周，共用5支）。丙種免疫球蛋白（孕6周用20g，共1次）。二甲雙胍（孕前500mg，日三次，孕5周改為胰島素皮下注射至分娩）。溴隱亭（孕前1/4片，孕5周停用）滋腎育胎丸（生殖中心給藥，移植前一袋，日三次，孕8周停用）。屈他維林（移植前2＃，日三次，孕5周停用）。維生素E（孕前100mg，日一次，孕5周停用）。愛樂維（孕前1＃，日一次，孕11周停用）。孕中期開始僅用阿司匹林、低分子肝素、鈣爾奇、維生素D、胰島素。03.成功分娩2022年8月10日，孕37w2d剖宮產一女寶，體重5.2斤，母子平安。

有多次不良妊娠經(jīng)歷的姐妹肯定對“生殖免疫”這個詞不陌生，懷孕和免疫有什么關系呢？今天就來聊聊這個問題。在這張圖中，黑色圖形代表爸爸，紅色圖形代表媽媽，孕婦肚子里的寶寶一半是黑一半是紅，它是父系抗原和母系抗原的一個結合體。對于媽媽來說，寶寶的抗原一半來源于自己（用紅色表示），一半是父系來源的同種異體（用黑色表示），胚胎可以近似理解為一種半同種異體移植物。人體免疫系統(tǒng)具有“免疫應答”功能，即能夠識別并清除“外來者”，維持自身內環(huán)境穩(wěn)定。但這樣一個移植物在媽媽體內，能從一個受精卵長成一個3-4Kg的胎兒，為什么母體都沒有對它發(fā)起攻擊呢？一個原因在于，母胎界面具有免疫豁免作用，能夠在胚胎發(fā)育過程中提供保護。