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吳宗傳副主任醫(yī)師 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 男科 當(dāng)前我們時?？梢月牭健澳衬惩掠至鳟a(chǎn)了！”、“某某親戚又胚停了！”。的確，在育齡期女性中，反復(fù)流產(chǎn)或胚胎停止發(fā)育的情形在我們的身邊時長發(fā)生,有增多的趨勢。這些患者在積極尋找女方因素的同時，婦科或者生殖中心醫(yī)生也會建議患者的丈夫前來男科就診，尋找男方的致病因素。這是因為胚胎的形成是由男方的精子和女方的卵子一起形成受精卵發(fā)育來而的，任何一方的因素都可以導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)和胚胎停止發(fā)育。什么是反復(fù)流產(chǎn)和胚胎停止發(fā)育？反復(fù)自然流產(chǎn)(Recurrent Spontaneous abortion,RSA)是指連續(xù)2次或2次以上的自然流產(chǎn)。RSA的發(fā)生率約為2%~5%。胚胎停止發(fā)育是指妊娠早期胚胎因某種原因?qū)е掳l(fā)育停止，習(xí)慣上我們簡稱胚停。B超檢查表現(xiàn)為妊娠囊內(nèi)胎芽或胎兒形態(tài)不整、無胎心搏動、或表現(xiàn)為枯萎卵。臨床屬于流產(chǎn)或死胎的范疇,過去又稱過期流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)。哪些因素可以導(dǎo)致呢？1遺傳因素 包括常染色體和Y染體色的異常。這是導(dǎo)致女方流產(chǎn)和胚停的明確原因，這也是為什么我們需要檢查染色體的原因。人類含有23對染色體，1~22號染色體稱為常染色體，23號染色體的差異決定了男女的性別。有報道22%～61%的流產(chǎn)胚胎有染色體異常。⑴ 常染色體數(shù)目的異常：一種是染色體整倍體性異常，這種情形下胚胎多發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn),少有存活胎兒。另一種是染色體的非整倍體性異常包括單體型、三體型和多體型，存活的子代多有明顯異常的臨床表現(xiàn)，常見的包括21三體綜合征、克氏綜合征等。這些男性多合并低生育力或不育。⑵ 常染色體結(jié)構(gòu)異常：這是由于染色體在遺傳的過程中發(fā)生斷裂、丟失和不當(dāng)重組造成的。最常見的為易位，其次為倒位。染色體平衡易位攜帶者,其生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂時產(chǎn)生的不平衡配子,可導(dǎo)致流產(chǎn)、畸胎等不良結(jié)局。高流產(chǎn)率與男性攜帶異常核型相關(guān)，帶有相互易位的男性造成流產(chǎn)的概率為61.1%，倒位引起流產(chǎn)的概率約28%～42.9%；對于胚停來說，染色體核型異常率為5.22%，其中常染色體異常占14.6%。⑶ Y染色體：Y染色體長度變異具有遺傳效應(yīng)且與流產(chǎn)、胚停有關(guān)。 Y染色體完整性在胚胎發(fā)育和維持妊娠中發(fā)揮重要作用。這有兩種情況：一種大Y染色體，它是指在同一染色體核型中Y染色體長度＞18號染色體。在連續(xù)流產(chǎn)患者中大Y染色體檢出率可達(dá)為40.05%；另一種是小Y染色體，它是指在同一染色體核型中Y染色體長度＜21號染色體。因小Y染色體導(dǎo)致RAS的發(fā)生率在3.26%~26.32%，差異較大。 Y染色體長臂存在著調(diào)控精子發(fā)生的基因，稱為AZF基因。它的缺失，我們稱為Y染色體的微缺失，它的缺失，不但影響精子的發(fā)生,而且可能影響配偶的繼續(xù)妊娠。處理原則：一般來說，對于遺傳因素所致，大部分患者無特異性治療。其中對于部分易位，所形成的不平衡胚胎以流產(chǎn)告終——可通過第三代試管嬰兒技術(shù)（PGD）避免反復(fù)流產(chǎn)和異常染色體子代的出生。供精可能是患者的無奈選擇。2精子DNA損傷 精子質(zhì)量與受精卵發(fā)育至胚泡期及植入能力相關(guān)，父系表達(dá)的基因可調(diào)節(jié)滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖和侵襲力以及之后的胎盤增殖。精子DNA完整性對于精卵相互作用、受精、早期受精卵裂是極其重要的。研究顯示，RSA和胚停與精子DNA損傷明顯升高。處理原則：目前尚無特異性治療，需要尋找一切有可能引起精子DNA損傷的病因，對因治療。如生殖道炎癥、睪丸部高溫、精索靜脈曲張、吸煙、環(huán)境因素、藥物與放療、化療等。對病因?qū)ΠY治療并輔助抗氧化藥物等。有研究顯示抗氧化治療：維生素C、維生素E等有改善精子DNA的作用。中醫(yī)藥對這一部分患者可能有作用，臨床對部分患者有效，但缺少科學(xué)研究。3抗精子抗體 正常男性由于血睪屏障的保護作用，是不會產(chǎn)生抗精子抗體的。有研究顯示 RAS的男性，其抗精子抗體陽性率高于正常男性。其可能的機理：⑴抗體粘附精子表面從而導(dǎo)致精子發(fā)生相互凝集，影響精子的運動；⑵精漿中補體活性較高時，還會引起補體介導(dǎo)的攻擊反應(yīng)，損傷精子；⑶影響精子酶的活力，抑制放射冠的分散作用；⑷封閉頂體膜的抗原點，抑制精子對透明帶的附著和穿透；⑸影響精子和卵子的結(jié)合；⑹可影響胚胎的發(fā)育。處理原則：對于抗精子抗體的處理，由于激素的副作用，再加上輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，激素的應(yīng)用不是太普遍。中醫(yī)藥對于抗精子抗體的轉(zhuǎn)陰，提高受孕率有一定的作用。對于藥物治療無效的，可以通過輔助生殖技術(shù)，如精子的洗滌、IUI、IVF-ET、ICIS等助孕。 4精子形態(tài) 世界衛(wèi)生組織（第五版）關(guān)于正常形態(tài)精子的描述大于4%就算正常。盡管這標(biāo)準(zhǔn)在目前有較大的爭議性，但精液質(zhì)量差與胚胎發(fā)育不良的關(guān)系已被廣泛證實。精子形態(tài)異常與精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換異常、染色質(zhì)結(jié)構(gòu)異常、精核蛋白缺陷、DNA斷裂有關(guān)。染色質(zhì)異常精子多表現(xiàn)為頭部形態(tài)異常（如大頭精子）流產(chǎn)的可能性明顯升高；精子頭部的頂體異常可使精子喪失受精能力導(dǎo)致不育甚至引發(fā)流產(chǎn)；精子尾部線粒體提供能量和正常形態(tài)的微管結(jié)構(gòu)是精子運動的基礎(chǔ)尾部畸形的精子會使精子運動障礙，導(dǎo)致生育力下降。處理原則：積極尋找病因，對因治療（如感染、精曲、外界理化因素等），抗氧化治療是最常見的治療方法，中醫(yī)藥有發(fā)揮的空間，盡管目前關(guān)于中醫(yī)藥能否改善精子畸形率的研究報道不多見，但是可以提高受孕率，可能與多靶點的作用，通過多個環(huán)節(jié)提高精子的活力，改善精液的質(zhì)量有關(guān)。對于藥物治療無效者，可以對精子進行處理（如上游法等）輔助生殖。5 感染因素 目前認(rèn)為沙眼衣原體(CT)和解脲脲原體(UU)感染是引起 RSA 的重要病原體，附著于精子表面的 UU能分泌神經(jīng)氨脂酶類物質(zhì)，隨精子進入卵母細(xì)胞時，胚胎就會死亡而流產(chǎn)；它們可以引起子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng)，影響母體自身免疫系統(tǒng)保護胚胎的調(diào)節(jié)機制，干擾胚胎著床或損害生長中的胚胎而誘發(fā)流產(chǎn)；感染破壞了血睪屏障，即可發(fā)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生ASAB，進而影響早期胚胎的發(fā)育導(dǎo)致流產(chǎn)。此外感染UU或CT患者精子 DNA損傷率比對照組高3.2倍 ，經(jīng)過抗生素治療后，DNA損傷率可以下降。當(dāng)然TORCH（優(yōu)生優(yōu)育系統(tǒng)）的感染同樣也會導(dǎo)致流產(chǎn)和胚停。處理原則：抗感染治療，對于最常見的UU、CT感染，首先大環(huán)內(nèi)脂內(nèi)抗生素，其次喹諾酮類抗生素。需要注意二種及其以上微生物同時感染及耐藥問題，故而對于RAS和胚?；颊吣蟹絹碚f，需常規(guī)做微生物培養(yǎng)加藥敏，對于有感染的情形，需根據(jù)藥敏，給予敏感抗生素，足療程的治療，夫妻同查同治，療程結(jié)束后，雙方復(fù)查。6原因不明（1）年齡 男性隨著年齡的增長，非典型精原細(xì)胞、異常精子細(xì)胞、生精小管間質(zhì)纖維化、未成熟生殖細(xì)胞脫落均有增加，導(dǎo)致精子質(zhì)量下降、受孕率降低、流產(chǎn)率增加、子代常染色體區(qū)域顯性遺傳疾病及胎兒死亡率增加。研究發(fā)現(xiàn)與23～29年齡段的男性相比,59～74歲男性中精子染色質(zhì)的結(jié)構(gòu)畸形率明顯增加。（2）環(huán)境因素 男性精子從青春期發(fā)育后持續(xù)產(chǎn)生，且睪丸位置表淺，因此在精子發(fā)生的過程中易受外部暴露因素影響，從而誘導(dǎo)突變或產(chǎn)生非整倍體性等。高溫、空氣污染、電離輻射、放化療、汞、二溴氯丙烷等均能增加精子DNA的突變率。處理原則年齡是屬于不可抗拒因素，從優(yōu)生優(yōu)育的角度來說，還是建議對于“立業(yè)”有高求的夫妻在適當(dāng)?shù)臅r候孕育寶貝。對于環(huán)境的因素，只能在一定的條件下盡量避免?？傊?、大量研究顯示男方因素可影響胚胎發(fā)生、植入、出生缺陷和流產(chǎn)?；蛲蛔?、高齡、感染和任何影響胎盤的父系基因異常皆提示有流產(chǎn)、胚停的風(fēng)險。故而積極處理男方因素，對于預(yù)防RSA和胚停，優(yōu)生優(yōu)育有著重要的意義。2015年02月01日
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