胰島素的最佳注射部位，你選對(duì)了嗎？對(duì)于很多糖友來說，每天需要多次注射胰島素治療。掌握正確的胰島素注射方法及相關(guān)注意事項(xiàng)是一項(xiàng)至關(guān)重要的技能。要保證胰島素起到應(yīng)有的療效，需要關(guān)注胰島素正確保存、注射部位、注射手法、針頭更換、皮膚護(hù)理等方面。今天和糖友聊一聊胰島素注射部位：您是否了解胰島素的最佳注射部位呢？常用的胰島素注射部位人體適合注射胰島素的部位需要滿足皮下脂肪豐富、操作簡便以及血管神經(jīng)分布較少等條件。基于以上要求，當(dāng)前被廣泛推薦的注射部位包括腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)、和臀部外上側(cè)。1、腹部?一般而言，腹部是注射胰島素的理想部位，這里的吸收速度最快，并且胰島素吸收率100%?？蛇x擇從肋緣以下約1cm到恥骨聯(lián)合以上約1cm的范圍。注意在肚臍周圍2.5厘米范圍內(nèi)避免注射，因?yàn)檫@一區(qū)域組織較為堅(jiān)厚，可能導(dǎo)致胰島素吸收不均勻，從而引起血糖波動(dòng)。同時(shí)不能靠近兩側(cè)腰部，因?yàn)榭拷康奈恢闷は陆M織厚度變薄，容易注射到肌肉。還需要避開皮膚疤痕、皮下硬結(jié)、皮下萎縮的部位，這些區(qū)域都會(huì)導(dǎo)致胰島素吸收不良引起血糖波動(dòng)。2、上臂?皮下組織較豐富的上臂后外側(cè)部位是常用的第2個(gè)注射部位，胰島素吸收速度僅次于腹部，吸收率達(dá)85%。需要避免在覆蓋肩關(guān)節(jié)的三角肌的多骨區(qū)注射，因?yàn)檫@些部位的脂肪相對(duì)較少。3、大腿雙側(cè)大腿外側(cè)的上端1/3的部位，這里皮下組織較厚，且遠(yuǎn)離大血管和坐骨神經(jīng)，?不能靠近膝蓋。這里胰島素吸收速度第三，吸收率約70%。如果計(jì)劃進(jìn)行鍛煉，應(yīng)避免在大腿上注射，以免因運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致胰島素吸收過快，引發(fā)運(yùn)動(dòng)后的低血糖。4、臀部在臀部注射時(shí)，胰島素的吸收速度最慢。瘦削的成年人和兒童常選擇在臀部外上1/4的部位注射，這個(gè)部位的脂肪相對(duì)較多，不要打在臀部中下位置，避免傷及坐骨神經(jīng)。正因?yàn)槲账俣嚷?，?duì)于有早睡習(xí)慣的人來說，選擇在臀部注射有助于胰島素在整個(gè)晚上的作用。不同類型胰島素的最佳注射部位雖然現(xiàn)在基本都把腹部作為胰島素的首選注射部位，但從科學(xué)角度講，注射部位的選擇還應(yīng)該考慮胰島素的類型，不同類型的胰島素藥效學(xué)特點(diǎn)不同，應(yīng)選擇不同的注射部位。1、速效胰島素類似物臨床常用諾和銳（門冬胰島素）、優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）和艾倍得（谷賴胰島素）。這類胰島素起效迅速，注射后10-15分鐘起效，1-1.5小時(shí)達(dá)到作用峰值，體內(nèi)作用時(shí)間持續(xù)4-6小時(shí)。在餐前即刻皮下注射用于控制餐后血糖，還用于校正高血糖以及胰島素泵中持續(xù)給藥。這一類胰島素的吸收速率不受注射部位的影響，可在任何注射部位皮下注射。2、短效胰島素又叫生物合成人胰島素、普通人胰島素、重組人胰島素注射液，臨床常用如諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R等。這類胰島素注射后15-60分鐘起效，2-4小時(shí)達(dá)到作用峰值，體內(nèi)作用時(shí)間持續(xù)5-8小時(shí)。由于起效時(shí)間較慢，為了匹配胰島素作用高峰與食物吸收的血糖高峰，因此，餐前注射后需要等候15-30分鐘才能開始吃飯。短效胰島素在腹部皮下的吸收速度較快，因此其注射部位首選腹部，能夠更好的發(fā)揮控制餐后血糖的效果。3、中效和長效胰島素制劑中效胰島素-精蛋白鋅重組人胰島素N（諾和靈N、優(yōu)泌林N等），起效時(shí)間2.5-3小時(shí)，5-7小時(shí)達(dá)到作用峰值，體內(nèi)作用時(shí)間持續(xù)13-16小時(shí)。長效胰島類似物如甘精胰島素、地特胰島素等，起效時(shí)間2-4小時(shí)，3-14小時(shí)達(dá)到作用峰值，體內(nèi)作用時(shí)間長達(dá)24-30小時(shí)。中、長效胰島素提供每日所需的基礎(chǔ)胰島素，需要達(dá)到穩(wěn)定吸收避免低血糖的效果，可在每日任一固定時(shí)間點(diǎn)注射，首選注射部位是大腿和臀部，但也可以選用任一常見注射部位。嚴(yán)格防止肌內(nèi)注射以避免嚴(yán)重低血糖?；顒?dòng)和洗澡后局部皮下血液循環(huán)加快，可能導(dǎo)致胰島素吸收速度加快，需要關(guān)注血糖變化，避免低血糖。4、預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素如諾和靈30、優(yōu)泌樂25、門冬30等，商品名都帶有數(shù)字，表示混合制劑里邊速效部分所占的胰島素比例，也就是控制餐后血糖的比例。預(yù)混胰島素類似物（優(yōu)泌樂25、諾和銳30）起效時(shí)間10-20分鐘，1-4小時(shí)達(dá)峰，作用時(shí)間可達(dá)14-24小時(shí)。1型糖友不適合選擇預(yù)混胰島素，預(yù)混胰島素用于2型糖尿病控制餐后和基礎(chǔ)血糖，每日注射1-3次。對(duì)于這些預(yù)混胰島素制劑，早餐或主餐前注射的首選是腹部，可以加快其中速效胰島素的吸收，便于餐后血糖控制；晚餐前注射的，首選注射部位是臀部或大腿皮下，以延緩中長效胰島素的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生。注射部位的有計(jì)劃、規(guī)律性輪換對(duì)于長期注射胰島素的糖友來說，定期輪換注射部位也很重要。因?yàn)橐葝u素具有促進(jìn)脂肪合成的作用，持續(xù)在同一部位進(jìn)行注射，極有可能導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生形成硬結(jié)，從而影響藥物的吸收效率，延長吸收時(shí)間，加劇了血糖的波動(dòng)。因此，對(duì)于所有需要長期接受胰島素注射的患者，必須采取有規(guī)律且計(jì)劃性的注射部位輪換措施，可以采用“大輪換”和“小輪換”的方式。首先劃分區(qū)域：腹部注射區(qū)域建議劃分為四個(gè)等分部分，大腿或臀部則可分為兩個(gè)等分部分。小輪換?每周使用一個(gè)部位的一個(gè)等分區(qū)域，也可以使用M/W法或者鐘面法，遵循順時(shí)針方向的輪換規(guī)則，順序更換注射部位。注意每次注射部位要離開上次注射部位2-3厘米。一個(gè)月內(nèi)，不重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)。M/W法在肚臍一側(cè)想象出一個(gè)字母“M”形，另一側(cè)為一個(gè)“W”形。在一個(gè)字母的末端開始植入，然后沿該字母書寫的方向順序變更到每一個(gè)交接點(diǎn)。鐘面法在肚臍周圍，模擬一個(gè)鐘面。變更植入部位時(shí)，從12點(diǎn)鐘位置開始植入，然后沿順時(shí)針方向變更植入部位到3點(diǎn)、6點(diǎn)，以此類推。??????大輪換每個(gè)月使用一個(gè)部位，按月更換，如腹部—上臂—大腿—臀部，應(yīng)該注意，不同部位胰島素吸收速度和吸收率不同，對(duì)血糖帶來的影響不同。糖友應(yīng)觀察血糖變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑做出調(diào)整。???通過實(shí)施上述措施，可以最大限度地減少注射部位并發(fā)癥的發(fā)生，確保胰島素治療的有效性和安全性?？傊?，糖友應(yīng)選擇合適的注射部位，有計(jì)劃進(jìn)行部位輪換，并做好皮膚護(hù)理等，這是正確注射胰島素的重要環(huán)節(jié)。掌握胰島素注射的操作及相關(guān)注意事項(xiàng)對(duì)于糖尿病患者來說具有不言而喻的重要意義。來源微講堂

關(guān)于降糖藥物二甲雙胍的知識(shí)，糖尿病人必知降糖藥界的“扛把子”●?安全、有效，價(jià)格實(shí)在；●?應(yīng)用于臨床已有60多年歷史；●?是2型糖尿病治療的一線首選藥；●?也是目前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一；這就是糖友圈里無人不知的?“二甲雙胍”?！它到底適不適合你？服用它需要注意啥？它還有多少不為你知的神奇功效？這9個(gè)關(guān)于它的真相，身為糖尿病友的你可不能不知道！01二甲雙胍可以用于預(yù)防糖尿??？不準(zhǔn)確。對(duì)于糖尿病前期人群，二甲雙胍是第一個(gè)被證明能預(yù)防糖尿病或延緩糖尿病發(fā)生的藥物。有研究證實(shí)，通過二甲雙胍干預(yù)治療，10年內(nèi)糖尿病的發(fā)生率下降了18%。不過，通過生活方式干預(yù)，下降了34%。貼士：預(yù)防糖尿病，生活方式干預(yù)仍是首選。不過，糖尿病前期人群，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用二甲雙胍及改善生活方式來避免糖尿病的發(fā)生。02二甲雙胍可以用于減肥？不準(zhǔn)確。它對(duì)于2型糖友確實(shí)具有減輕體重的作用，尤其對(duì)于肥胖的糖友。但它并不是減肥藥，對(duì)于單純肥胖者，沒有確切的減重效果。貼士：1型糖友常與胰島素聯(lián)用二甲雙胍，主要目的是可減少10%的胰島素用量，同時(shí)避免體重增加過快。03二甲雙胍可以用于延壽？不確定。目前研究證實(shí)，二甲雙胍確實(shí)可以延長動(dòng)物的壽命。實(shí)驗(yàn)對(duì)老鼠使用二甲雙胍后，它們的壽命延長了近40%，骨骼也變得更結(jié)實(shí)。而使用二甲雙胍能否讓人的壽命延長目前還處在研究階段，尚未有明確定論。貼士：糖友在醫(yī)生指導(dǎo)下合理服用二甲雙胍可能極大減少和延遲各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，從而提高生存質(zhì)量，對(duì)延壽有一定幫助。04不只控糖，二甲雙胍其實(shí)多才多藝？正確。除了控制血糖，二甲雙胍還有十八般不為人熟知的武藝，目前已被證實(shí)的、確切的有益作用包括：心血管保護(hù)作用、改善血脂、改善脂肪肝（非酒精性）、腫瘤抑制作用、改善多毛癥、誘導(dǎo)排卵、治療多囊卵巢綜合癥等。另，多項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，二甲雙胍治療與肺癌、前列腺癌、直腸癌等癌癥風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。05二甲雙胍傷肝、傷腎，易導(dǎo)致乳酸性酸中毒？錯(cuò)誤。●?二甲雙胍沒有肝毒性：它不經(jīng)過肝臟代謝，不競(jìng)爭肝藥酶，不會(huì)對(duì)肝臟起到毒害作用。只是對(duì)于有肝病者有更多的使用禁忌，且需密切監(jiān)測(cè)肝功能?！?二甲雙胍沒有腎毒性：它主要以原形經(jīng)腎小管排泄，本身對(duì)腎功能沒有影響。不過，腎功能障礙者慎用，有增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)?！?二甲雙胍誘導(dǎo)乳酸性酸中毒無依據(jù)：二甲雙胍在治療劑量范圍內(nèi)，罕見引起乳酸性酸中毒。目前沒有任何確切證據(jù)表明二甲雙胍的使用與乳酸性酸中毒有關(guān)。06二甲雙胍適合所有糖友？錯(cuò)誤，有以下這些情況的糖友，需禁用二甲雙胍。腎功能受損者：當(dāng)eGFR〈45ml/(min·1.73m2)時(shí)；有易造成組織缺氧疾病者：如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發(fā)作的心肌梗死與休克；嚴(yán)重感染、受外傷、需外科大手術(shù)、臨床有低血壓等情況之一；急性或慢性代謝性酸中毒者，如酮癥酸中毒（DKA）；酗酒者；對(duì)二甲雙胍過敏者。eGFR是反映腎功能的一個(gè)指標(biāo)，它代表的是腎臟排毒的能力，大部分正常人在90～120ml/min/1.73m2這個(gè)水平。07二甲雙胍小劑量開始，逐漸加量？正確。糖友安全用藥的原則：小劑量起始，逐漸加量。一般而言，二甲雙胍最小推薦劑量是500mg/日，最佳有效劑量2000mg/日，最大推薦劑量2550mg/日。?下面這些特殊人群需特別注意用量：10歲以上2型糖尿病兒童或青少年：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用二甲雙胍。妊娠糖友：目前暫不推薦妊娠期使用二甲雙胍。大于65歲糖友且eGFR＞45ml/(min·1.73m2)：遵醫(yī)囑從小劑量開始，并隨訪腎功（3-6個(gè)月/次）。肝功能不全：血清轉(zhuǎn)氨酶小于3倍的患者，密切監(jiān)測(cè)肝功。腎功能不全：根據(jù)eGFR水平調(diào)整二甲雙胍劑量。①當(dāng)eGFR＞60ml/(min·1.73m2)時(shí)，維持原劑量；②當(dāng)eGFR為45-59ml/(min·1.73m2)時(shí)，減量；③當(dāng)eGFR為＜45ml/(min·1.73m2)時(shí)，停止并停用治療惡心、嘔吐及脫水的藥物。手術(shù)前后糖友在手術(shù)、使用造影劑或全身麻醉前需暫停使用二甲雙胍，而應(yīng)換用胰島素控制血糖，并在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)腎功能和病情恢復(fù)情況決定何時(shí)恢復(fù)用藥，以確保安全。08二甲雙胍安全，無副作用？錯(cuò)誤。二甲雙胍向來以安全著稱，但這只是相對(duì)而言?！抖纂p胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）》指出它主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)：腹瀉、惡心、嘔吐等。臨床發(fā)現(xiàn)，這些不良反應(yīng)多出現(xiàn)在治療早期（絕大多數(shù)發(fā)生在前10周），當(dāng)糖友耐受后相關(guān)癥狀大多會(huì)消失。另，長期服用二甲雙胍可能會(huì)引起維生素B12缺乏，導(dǎo)致巨幼紅細(xì)胞性貧血。所以長期服用二甲雙胍需適量補(bǔ)充維生素B12。09二甲雙胍最好什么時(shí)候服用？看情況，其實(shí)二甲雙胍有“多副面孔”，其使用方法各不相同：?●?普通片或膠囊：（特點(diǎn)：藥物起效較快，但胃腸道不良反應(yīng)較多）應(yīng)餐中或餐后服用，以減輕腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、消化不良、腹部不適等胃腸道不良反應(yīng)?！?緩釋片或膠囊：（特點(diǎn)：釋放速度較慢，延長藥效，增加藥物利用率，還可減少胃腸道不良反應(yīng)）每日1次，通常晚餐進(jìn)食時(shí)或餐后服。?●?腸溶片或膠囊：（特點(diǎn)：釋放速度慢，另藥物在腸道崩解、吸收，可有效減少胃部不適反應(yīng)）應(yīng)餐前30分鐘服用。當(dāng)餐后血糖達(dá)到高峰時(shí)，藥物濃度也相應(yīng)較高，可較好地覆蓋餐后血糖高峰期。掌控提醒雖然二甲雙胍常常被贊為“最好的口服降糖藥”，但對(duì)于世界上獨(dú)一無二的你而言，從來沒有最好的藥，只有最適合自己的藥。另外，用藥、調(diào)藥這種專業(yè)的事情，還是交給專業(yè)的醫(yī)生來做。可千萬別搶他們的飯碗，卻誤傷了自己的健康。來源掌控健康

糖尿病友服用阿卡波糖的時(shí)候，需要注意什么？1、一定要吃主食由于阿卡波糖僅作用于碳水化合物因此服用阿卡波糖的糖尿病患者一定要吃富含碳水化合物的主食（米飯、饅頭、大餅、面條或者其他谷類、薯類制品）。若糖尿病患者在進(jìn)餐時(shí)只吃了蔬菜、肉類，比如肉類的主要是脂肪和蛋白質(zhì)，而沒有進(jìn)食主食，那么服用阿卡波糖也沒有任何降糖效果，因此這頓飯就沒必要服用阿卡波糖，因?yàn)榧词狗昧税⒖úㄌ且部刂撇涣瞬秃笱恰?、服藥時(shí)間阿卡波糖通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。吃第一口飯后立即服藥。因阿卡波糖必須與碳水化合物同時(shí)存在于小腸時(shí)才能發(fā)揮藥效，如果服藥后很長時(shí)間才進(jìn)餐，則效果較差，甚至無效。3、用法用量阿卡波糖用法用量為：一次50~100mg，一日3次。阿卡波糖常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量可減少不良反應(yīng)。每天服用300mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1500mg二甲雙胍的療效相當(dāng)。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，阿卡波糖能減少糖耐量受損患者向糖尿病轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)。4、出現(xiàn)低血糖后怎么辦？阿卡波糖不會(huì)引起低血糖，但并用的其它降糖藥可能會(huì)引起低血糖。當(dāng)服用阿卡波糖的患者出現(xiàn)低血糖時(shí)，需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。5、阿卡波糖也可引起肝損害口服阿卡波糖，約有1-2%可經(jīng)胃腸道吸收。個(gè)別病人，可出現(xiàn)無癥狀的肝酶升高；極個(gè)別情況還可出現(xiàn)黃疸和/或肝炎合并肝損害。在日本發(fā)現(xiàn)個(gè)別患者發(fā)生爆發(fā)性肝炎而死亡，但是否與阿卡波糖有關(guān)還不明確。來源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線

糖尿病的診斷和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議近年來，我國成人糖尿病患病率持續(xù)上升，但其知曉率、治療率和控制率仍整體偏低。糖尿病作為國家分級(jí)診療首批試點(diǎn)疾病，需要醫(yī)務(wù)人員，尤其是基層醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)一步規(guī)范化臨床預(yù)防、診療措施，為居民提供綜合性、連續(xù)性的糖尿病健康管理服務(wù)。本文主要依據(jù)《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》和《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》，梳理糖尿病診斷和基層轉(zhuǎn)診問題，供大家學(xué)習(xí)。糖尿病診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，我國糖尿病以2型糖尿?。═2DM）為主，1型糖尿?。═1DM）和其他類型糖尿病少見，男性患病人數(shù)高于女性。糖代謝狀態(tài)分類(2)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)典型糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；或+?空腹血糖≥7.1mmol/L；或+?OGTT2h血糖≥11.1mmol/L；或+?HbA1c≥6.5%。注：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食，但不宜過久；急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖升高，不能以此時(shí)血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)；推薦在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將HbA1c≥6.5%作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于鐮狀細(xì)胞病、妊娠中晚期、葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、血液透析、近期失血或輸血、促紅細(xì)胞生成素治療等情況，只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病。糖尿病診斷關(guān)鍵要點(diǎn)總結(jié)：三多一少血糖高，癥狀典型易診斷；多數(shù)無癥狀，化驗(yàn)檢測(cè)是關(guān)鍵，兩次異?？稍\斷；高危人群是線索，莫忘篩查早發(fā)現(xiàn)。2、分型根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病病因?qū)W分型體系，將糖尿病分為1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿病（T2DM）、妊娠期糖尿病（GDM）和特殊類型糖尿病4種類型。其中，2型糖尿病是臨床最常見類型。2型糖尿病與1型糖尿病主要鑒別要點(diǎn)：3、血糖檢測(cè)對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，正確化、規(guī)范化的血糖檢測(cè)應(yīng)該是大家的必備技能。準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)結(jié)果也有助于醫(yī)務(wù)人員判斷病情、指導(dǎo)用藥。因此，血糖監(jiān)測(cè)需按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。毛細(xì)血管血糖檢測(cè)前的準(zhǔn)備：??檢查試紙條和質(zhì)控品貯存是否恰當(dāng)；??檢查試紙條有效期及調(diào)碼（如需要）是否符合；??清潔血糖儀；??檢查質(zhì)控品有效期。毛細(xì)血管血糖檢測(cè)的步驟：??用75%乙醇擦拭采血部位，待干后進(jìn)行皮膚穿刺；??通常采集指腹側(cè)面等末梢毛細(xì)血管全血進(jìn)行檢測(cè)，水腫或感染的部位不宜采用。在緊急時(shí)可在耳垂處采血；??皮膚穿刺后，棄去第一滴血液，將第二滴血液置于試紙上指定區(qū)域；??嚴(yán)格按照儀器制造商提供的操作說明書要求和操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)；??測(cè)定結(jié)果的記錄包括被測(cè)試者姓名、測(cè)定日期、時(shí)間、結(jié)果、單位、檢測(cè)者簽名等；??使用后的針頭應(yīng)置于專用醫(yī)療廢物銳器盒內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。4、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議以下情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院：1.診斷困難和特殊患者：??初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者；??兒童和青少年（年齡<18歲）糖尿病患者；??妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。2.治療困難：??原因不明或基層醫(yī)生處理后仍反復(fù)發(fā)生低血糖；??血糖、血壓、血脂長期治療不達(dá)標(biāo)者；??血糖波動(dòng)較大，基層醫(yī)生處理困難，無法控制平穩(wěn)者；??出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。3.嚴(yán)重并發(fā)癥：??急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙；??慢性并發(fā)癥:視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變等的篩查、治療和療效評(píng)估在基層處理有困難者；??慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需緊急救治者：急性心腦血管病、糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全或大量蛋白尿、糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降、糖尿病周圍血管病導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性疼痛等；??糖尿病足出現(xiàn)急性加重：①出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化；②局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)；③新發(fā)生的潰瘍。④原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；⑤播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象；⑥骨髓炎等。糖尿病的控制目標(biāo)1、綜合控制目標(biāo)圖源：《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》成年糖尿病患者糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）分層目標(biāo)值建議：來源中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

一、MODY2,?即青少年起病的成人型糖尿病2型，即GCK?MDM，是葡萄糖激酶基因（GCK）失活突變所致的葡萄糖激酶功能障礙導(dǎo)致的糖尿病是單基因糖尿?。∕DM）的常見類型。二、GCK?MDM的血糖譜、血脂譜、糖尿病相關(guān)慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與其他類型的糖尿病糖尿病有所區(qū)別，因此其管理方案不同，此外，在生命周期的特定階段（如妊娠期）需施行特殊的管理策略。2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌罕見病學(xué)組在《中華糖尿病雜志》上發(fā)表了《葡萄糖激酶基因突變導(dǎo)致的單基因糖尿病診治專家共識(shí)》，本文摘取部分內(nèi)容如下：1、什么是MODY2糖尿病?MODY2是指青少年的成人起病型糖尿病2型。GCKMODY型糖尿病即因葡萄糖激酶基因（GCK）失活突變所致的葡萄糖激酶功能障礙導(dǎo)致的糖尿病，是單基因糖尿?。∕DM）的常見類型，以往常稱為青少年起病的成人型糖尿?。∕ODY）2型，簡稱MODY2或GCKMODY。2、什么是單基因糖尿?。刻悄虿∈且环N以血糖升高為主要表現(xiàn)的代謝綜合征。目前主要分4種類型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。單基因糖尿病是特殊類型糖尿病中最主要的類型之一。單基因糖尿病是發(fā)病機(jī)制和致病原因相對(duì)明確、由單個(gè)基因突變引起的特殊類型糖尿病，主要包括新生兒糖尿?。∟DM）和青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)NDM有21種致病基因和類型，MODY有13種。此外，還有一些少見的類型，如線粒體基因突變糖尿病和脂肪萎縮性糖尿病等，但最常見的單基因糖尿病仍是MODY?？傮w而言，與1型和2型糖尿病不同，單基因糖尿病是一種少見的糖尿病。國外相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，NDM發(fā)病率大約為1/200000，MODY患者約占全部糖尿病人群的1%～3%。雖然此比例不高，但中國人口基數(shù)大，且是糖尿病大國，按照此比例，我國約有800萬單基因糖尿病患者，這是一個(gè)不應(yīng)被忽視的人群。3、單基因糖尿病易被誤診為1型或2型糖尿病單基因糖尿病多在青少年發(fā)病，易被誤診為青少年發(fā)病的1型或2型糖尿病。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，約有80%的此類特殊糖尿病患者曾被誤診為1型或2型糖尿病，從診斷糖尿病至確診為單基因糖尿病的平均時(shí)間約為13年。單基因糖尿病不同于1型或2型糖尿病，明確診斷對(duì)患者的治療選擇、預(yù)后判斷和遺傳咨詢均有重要意義。4、單基因糖尿病診斷的意義部分特殊類型單基因糖尿病在治療方面不同于1型和2型糖尿病，有的甚至不需要胰島素或藥物干預(yù)，僅通過飲食和運(yùn)動(dòng)治療即可。如MODY2型的臨床表現(xiàn)主要是空腹血糖水平高，但餐后血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）并不是很高。這類患者一般預(yù)后好，有些終身不須服用藥物，僅調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)即可很好地控制血糖，并發(fā)癥也很少。有些被誤診為1型糖尿病的單基因糖尿病患者，如KCNJ11突變的NDM患者，可能并不需要胰島素注射治療，僅口服降糖藥就能很好地控制血糖。另有一些誤診為2型糖尿病的單基因糖尿病患者，如果按照普通2型糖尿病選藥治療，可能效果不理想，如MODY1型或MODY3型患者對(duì)二甲雙胍并不敏感，而對(duì)磺脲類藥物非常敏感。明確特殊類型糖尿病的診斷具有重要的臨床治療指導(dǎo)意義。由于單基因糖尿病的遺傳模式較明確，因此明確診斷可為患者及其親屬進(jìn)行有效的遺傳學(xué)咨詢，盡可能保證生出健康的后代。5、哪類患者可能患有單基因糖尿?。繉?duì)于具有以下幾個(gè)特點(diǎn)的糖尿病患者須特殊鑒定，此類患者患有單基因糖尿病的可能性較大。第一，發(fā)病年齡特別小。如有些嬰兒6個(gè)月以內(nèi)被發(fā)現(xiàn)患有糖尿病，這很可能是NDM。NDM患兒出生時(shí)往往體重偏低。第二，有明顯的家族遺傳史。也就是說，如果家族中好幾代都患有糖尿病，要警惕這類患者可能患有單基因糖尿病。第三，發(fā)病年齡相對(duì)較小，但不能確定糖尿病分型。有些患者雖考慮為1型糖尿病，但糖尿病自身抗體為陰性，胰島功能（C肽檢測(cè)）水平不低，這可能是單基因糖尿病。有些診斷為2型糖尿病的患者并不胖，且發(fā)病年齡較小、沒有明顯胰島素抵抗，也可能是單基因糖尿病。第四，既有糖尿病家族史，又患有多囊肝、多囊腎或其他泌尿生殖道畸形。5、單基因糖尿病的篩查單基因糖尿病常規(guī)檢查與普通糖尿病一樣，包括血糖、HbA1c、胰島功能、肝腎功能等。還有一些特殊檢查可幫助與其他類型糖尿病相鑒別，亦可為確定基因分型作參考。比如為了與1型糖尿病區(qū)別，可以檢查患者的糖尿病自身抗體[如谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、酪氨酸磷酸酶（IA2）抗體]。單基因糖尿病的上述檢測(cè)結(jié)果呈陰性，而1型糖尿病往往呈陽性。另外，如果考慮患者為MODY3型，其超敏C反應(yīng)蛋白水平常偏低，而且由于他們的腎糖閾值低，早期表現(xiàn)血糖不是很高，但尿糖為陽性。對(duì)于考慮為MODY，并通過問診和B超發(fā)現(xiàn)有家族史和多囊肝或多囊腎的患者，這些檢查結(jié)果可能提示其為MODY5型患者。雖然上述不同亞型MODY的臨床特征在一定程度上可幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行糖尿病分型，但都不是特異性檢查，最終的鑒定還是有賴于基因篩查。6、在已知的各種單基因糖尿病中，MODY最常見，目前已有14種亞型。MODY，全稱叫“青少年發(fā)病的成人型糖尿病”，具有高度遺傳性，并且同一家系的患者臨床表現(xiàn)高度相似。MODY的病理基礎(chǔ)是胰島素分泌不足，而非胰島素抵抗，胰島素相關(guān)抗體常為陰性。各國的患病率不一致，在歐洲，MODY占總糖尿病人群的1％~2％。在45歲以前診斷的糖尿病人，大約5%會(huì)是MODY，其中80%被誤診為1型或2型糖尿病。兒童糖尿病中，有36%被誤診為1型，51%被誤診為2型。目前普遍應(yīng)用的MODY診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①家族中至少1~2例患者在25歲前發(fā)病。②至少連續(xù)3代常染色體顯性遺傳。③診斷后一般5年內(nèi)無需胰島素治療。④β細(xì)胞功能障礙。但近年來逐漸發(fā)現(xiàn)更多的MODY患者并不符合以上診斷，他們的臨床表現(xiàn)更趨于多樣化，明確診斷更加依賴于基因篩查。7、MODY2有什么不同？?MODY2是葡萄糖激酶(GCK)基因突變導(dǎo)致的糖尿病，患者只有輕度高血糖，僅靠飲食控制血糖就可平穩(wěn)，沒有癥狀，常常是在常規(guī)體檢、妊娠體檢或發(fā)生其他疾病時(shí)，才被發(fā)現(xiàn)血糖有問題。GCK相當(dāng)于是胰腺β細(xì)胞感知血糖水平的感受器，β細(xì)胞通過GCK感知血糖水平，相應(yīng)調(diào)整胰島素的分泌。當(dāng)GCK發(fā)生問題時(shí)，葡萄糖的磷酸化減少，β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性降低，不能靈敏感知血糖水平的變化，因此在血糖升高或降低時(shí)，β細(xì)胞不能靈敏地相應(yīng)增加或減少胰島素的分泌。?在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，70%的GCK-MODY患者的2小時(shí)血糖升高幅度常小于3mmol/L，95%的GCK-MODY患者的2小時(shí)血糖升高幅度小于4.6mmol/L，但是也是有2小時(shí)血糖升高幅度超過5.6mmol/L的患者。6、臨床上，如何有效識(shí)別不同的MODY呢？對(duì)于起病年齡早，C肽相對(duì)穩(wěn)定，有陽性家族史，無胰島素抵抗的證據(jù)，無酮癥傾向的患者，通過分子檢測(cè)對(duì)MODY進(jìn)行檢測(cè)是十分必要的。對(duì)于體型正?；蛳莸囊葝u素抵抗患者，要考慮到胰島素受體及受體后缺陷的病因，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）試驗(yàn)，基因檢測(cè)或抗胰島素受體抗體的檢測(cè)。7、MODY2的血糖有什么特點(diǎn)？MODY2?是無癥狀性家族性高血糖最常見病因［，患者通常不會(huì)出現(xiàn)糖尿病“三多一少”的癥狀，較少出現(xiàn)糖尿病酮癥。患者僅表現(xiàn)為非進(jìn)展性的輕度血糖升高?，通常空腹血糖在5.4~8.3mmol/L水平，糖化血紅蛋白約為5.8%~7.6%，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中糖負(fù)荷后2h血糖較空腹升高幅度常小于3.0~3.5mmol/L。這種血糖升高的情況一般從出生就存在并且隨著年齡增長維持在穩(wěn)定的水平，盡管HbA1c可能會(huì)隨著年齡的增長而增加，但是與一般人群中老齡化的趨勢(shì)是平行。≤40歲GCK?MODY患者的HbA1c一般在?5.6%~7.3%之間，>40歲患者的他會(huì)喜歡的通常在5.9%~7.6%區(qū)間波?動(dòng)［?；颊咭话銥闊o癥狀性輕度高血糖，因此往往被忽視，未明確診斷，或者被誤診為早發(fā)T2DM。多數(shù)患者是偶然檢查時(shí)或者因?yàn)槠渌膊』蛉焉锲诋a(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)高血糖。值得注意的是，GCK基因突變的存在并不能避免隨增齡發(fā)生的T2DM，因此，要注意MODY2患者合并T2DM的可能。GCK基因激活性突變導(dǎo)致的先天性高胰島素性低血糖癥患者在晚年發(fā)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn)可能升高，但此觀點(diǎn)尚存爭議。8、MODY2患者發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為什么偏低？其原因有待闡明，但目前認(rèn)為可能與?GCK?MODY輕度血糖升高、血糖波動(dòng)小、較少合并糖尿病特征性的血脂代謝紊亂和肥胖等因素有關(guān)。臨床觀察性研究結(jié)果顯示，GCK?MODY發(fā)生糖?尿病微血管并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于T2DM患者（分別為1%和36%）。MODY2患者大多數(shù)體型中等或偏瘦，體重指數(shù)BMI水平低于T2DM患者［，肥胖發(fā)生率與一般人群無差別?。GCK?MODY患者具有特征性的血脂譜，甘油三酯通常<1.0mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇水平高于T2DM患者，而低密度脂蛋白膽固醇水平和血脂代?謝異常比例均低于T2DM患者；并且高密度脂蛋?白中顆粒較大的α?高密度脂蛋白比例較高［36］。此?外，也有研究顯示，GCK?MODY患者的高血壓、代謝綜合征的患病率與一般人群無差異，且顯著低于?T2DM患者。9、MODY2可以妊娠嗎？在GDM患者中，GCK?MODY患者出現(xiàn)高血糖的孕周更早，F(xiàn)PG更高，且BMI更低。GCK?MODY可以影響胎兒生長，如果父母一方患有GCK?MODY，則胎兒有50%的幾率遺傳GCK基因致病突變。需要注意孕婦和胎兒是否攜帶GCK基因致病突變，可對(duì)于妊娠結(jié)局產(chǎn)生不同的影響。1）?GCK?MODY患者妊娠，胎兒遺傳了母親的GCK基因致病突變，胎兒與母親的葡萄糖調(diào)定點(diǎn)同步升高，從而血糖調(diào)節(jié)到更高的區(qū)間。因此，如果母體不應(yīng)用降糖藥物治療，攜帶母體GCK基因致病突變的新生兒通常具有正常的出生體重；若強(qiáng)化降糖，有致胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良的可能。2）胎兒未遺傳母親的GCK基因致病突變時(shí)，暴露于母體高血糖，可能會(huì)刺激胎兒出現(xiàn)高胰島素血癥和胰島素介導(dǎo)的胎兒生長加速。因此，增加巨大兒、剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖或其他與高血糖相關(guān)先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)。與遺傳母體GCK基因致病突變的新生兒相比，未攜帶母體GCK基因致病突變的新生兒出生體重增加550~700g。因此，可能需要胰島素等降糖藥物治療的干預(yù)（具體見后文妊娠期的治療和隨訪）。3）當(dāng)胎兒遺傳來自父系GCK基因致病突變或者攜帶新發(fā)的GCK基因致病突變，若妊娠的母親血糖正常，由于胎兒的葡萄糖調(diào)定點(diǎn)將比母體高，可能導(dǎo)致胎兒胰島素分泌減少和胰島素介導(dǎo)的胎兒生長減慢。在這些新生兒中，出生體重通常會(huì)減少約400~500g，同時(shí)出生體重百分位數(shù)也相應(yīng)降低。10、對(duì)于疑診單基因糖尿病的患者，推薦采集如下臨床信息，包括發(fā)病年齡、BMI、FPG、HbA1c、胰島相關(guān)自身抗體、家族史等。如果患者同時(shí)具有以下①②③的特征，推薦疑診單基因糖尿病，進(jìn)行單基因糖尿病基因測(cè)序及分子診斷；若患者在①②③基礎(chǔ)上，同時(shí)存在④,則MDM可能性更高，強(qiáng)烈推薦單基因糖尿病基因測(cè)序及分子診斷。具體篩查條件：①35歲以前診斷為糖尿??；②糖尿病自身抗體：谷氨酸脫羧酶抗體陰性，有條件的實(shí)驗(yàn)室完善胰島細(xì)胞抗體、蛋白酪氨酸磷酸酶體、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體、胰島素自身抗體等檢測(cè)結(jié)果；③BMI<28kg/m2；④連續(xù)多代有糖尿病家族史（提示常染色體顯性遺傳模式）11、MODY2的疑診對(duì)于上述疑診單基因糖尿病的患者，若同時(shí)血糖譜為輕度血糖升高的患者疑診MODY2，推薦進(jìn)行GCK基因測(cè)序及分子診斷?。由于75gOGTT結(jié)果波動(dòng)性大，不推薦應(yīng)用75gOGTT2hPG或負(fù)荷后2h血糖與空腹血糖的差值(Δ2hPG）對(duì)疑診GCK?MODY進(jìn)行篩查。其中輕度血糖升高的標(biāo)準(zhǔn)FPG5.4~8.3mmol/L或HbA1c?5.8%~7.6%。此外，如果有GCK?MODY或GCK?PNDM家族史的患者，對(duì)其父母、子女以及兄弟姐妹等一級(jí)親屬均推薦進(jìn)行GCK基因測(cè)序及分子診斷。13、GDM患者中GCK?MODY的疑診推薦采用FPG、BMI作為篩選疑診患者的臨指標(biāo)。如果妊娠后持續(xù)空腹高血糖，或盡管母親血糖升高，但是無巨大兒生育史，也存在GCK?MODY的可能。具體篩查條件：①GDM患者的空腹血糖?為5.4~8.3mmol/L（至少2次規(guī)范靜脈血檢測(cè)）或HbA1c為?5.8%~7.6%；②BMI<28?kg/m2；③連續(xù)多代有糖尿病家族史（提示常染色體顯性遺傳模式）?；颊咄瑫r(shí)具有①②項(xiàng)，推薦進(jìn)行GCK基因測(cè)序及分子診斷，同時(shí)具有上述3項(xiàng)，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行GCK基因測(cè)序及?分子診斷。14、MODY2（非妊娠期）如何治療？MODY2?患者一般表現(xiàn)為輕度無癥狀性高血糖，HbA1c水平接近正常水平上限，且糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低?。1項(xiàng)交叉對(duì)照研究顯示，口服降糖藥物或胰島素治療不會(huì)改變MODY2?患者的HbA1c水?平。而GCK?MODY患者控制飲食后，可以輕度降低血糖水平和改善葡萄糖耐量曲線］，并且能夠長期維持。因此，推薦MODY2?患者一般無需降糖藥物治療，生活方式干預(yù)控制血糖即可，建?議每年復(fù)查HbA1c。關(guān)于MODY2?患者的血糖控制切點(diǎn)，仍需要進(jìn)一步的人群觀察研究。推薦進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療等生活方式干預(yù)，具體方案可參照《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》相關(guān)章節(jié)。但是需要注意的是，如果有證據(jù)表明患者合并T1DM、T2DM或其他類型糖尿病，需要給予針對(duì)性降糖藥物治療。15、MODY2（妊娠期）如何治療？GCK?MODY的妊娠期血糖管理不能按照GDM的標(biāo)準(zhǔn)一概而論，需要根據(jù)胎兒的基因型有所區(qū)別。參考文獻(xiàn)1：劉銘,趙家軍,舒畫.葡萄糖激酶基因突變導(dǎo)致的單基因糖尿病診治專家共識(shí)[J].中華糖尿病雜志,2022(004):014.參考文獻(xiàn)2：周媛,王勝楠,廖琳.青少年發(fā)病的成年型糖尿病2型(MODY2)的診療進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2020,24(2):4.DOI:CNKI:SUN:ZSZD.0.2020-02-054.

米氮平（瑞美?。┰诰裰委熤杏猛緩V泛，我自己喜歡把它比成諸葛亮，自己做不了皇帝但能輔佐劉備、阿斗這樣或強(qiáng)或弱的皇帝（強(qiáng)弱不等的抗抑郁），效果挺好。使用中需要注意血糖情況。瑞美隆通過兩種途徑影響血糖，降低血糖途徑通過阻斷a2A受體起作用，這種作用機(jī)制在于腎上腺素能激動(dòng)劑對(duì)胰島素分泌的抑制作用，使用a受體阻斷藥酚妥拉明可以解除這種抑制，促進(jìn)胰島素分泌降低血糖。瑞美隆降低血糖就是依據(jù)這個(gè)途徑。而且瑞美隆屬于專一性很強(qiáng)的a2阻斷，對(duì)胰島素促進(jìn)作用更強(qiáng)。另一條途徑是升血糖途徑，從過阻斷5羥色胺2C和H1受體促進(jìn)食欲，增加體重升高血糖。整體對(duì)血糖影響存在個(gè)體化差異，使用時(shí)需要辨別。