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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 血液透析是終末期腎病維持生命的一種重要治療方法，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，血液透析質(zhì)量較前顯著提升，但透析并發(fā)癥還是時(shí)有發(fā)生，主要發(fā)生在醫(yī)療依從性差、自己愛(ài)做主的透析患者和部分基層醫(yī)院透析不充分導(dǎo)致心臟病變的腎友中。低血壓是血液透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，透析過(guò)程中血壓下降，可表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、胸悶氣短、出汗、坐起初或站立初頭暈、惡心嘔吐，可導(dǎo)致透析中斷或失敗，嚴(yán)重的則導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘余腎功能進(jìn)一步下降、缺血性腦病和腸病等不良事件，危及生命安全，那么血液透析中低血壓的常見(jiàn)原因有哪些，又應(yīng)該如何防治呢？ 1、有效循環(huán)血量不足 超濾脫水過(guò)多過(guò)快是導(dǎo)致透析患者有效循環(huán)容量不足的常見(jiàn)原因，一般以透析水分量超過(guò)體重5%人群為多。干體重評(píng)估不正確，比如過(guò)低，也會(huì)導(dǎo)致低血壓。如透析前患者存在血容量不足（血管內(nèi)容量相對(duì)不足、腎性中重度貧血和營(yíng)養(yǎng)不良等），或血透間歇體重明顯增加等都會(huì)導(dǎo)致超濾量增加，進(jìn)而引發(fā)低血壓。因此對(duì)于營(yíng)養(yǎng)及身體狀況較差或存在嚴(yán)重貧血的透析患者，應(yīng)積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況、及時(shí)糾正貧血。不僅如此，透析間期應(yīng)控制水分?jǐn)z入，避免飲水過(guò)量，如實(shí)在口渴，建議小噴壺噴口腔或50ml小杯子泡苦丁茶喝等；若體重增長(zhǎng)過(guò)多，可延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率，以達(dá)到防治低血壓的目的。透析間隙體重增加盡量控制在干體重的3%。 2、降壓藥物的服用 透析前或透析中服用降壓藥或鎮(zhèn)靜劑是引起透析相關(guān)性低血壓的常見(jiàn)原因，鎮(zhèn)靜劑能降低透析患者的交感神經(jīng)興奮性，使患者對(duì)血容量減少的反應(yīng)減弱，外周血管阻力降低，產(chǎn)生低血壓。因此對(duì)于透析前高血壓合并透析中低血壓的患者，應(yīng)選擇透析可清除的降壓藥物，若必須使用透析不能清除的降壓藥物，患者透析前可暫停服藥，透析后根據(jù)血壓水平追加使用。透析可清除的降壓藥物包括多數(shù)ACEI類(lèi)(藥名多為“**普利”)及β受體阻斷劑類(lèi)(藥名多為“**洛爾”)；透析不能清除的降壓藥物包括鈣離子拮抗劑(藥名多為“**地平”)、ARB (藥名多為“**沙坦”)和α受體阻斷劑(如酚妥拉明、哌唑嗪等)； 3、透析中進(jìn)食 透析期間進(jìn)食會(huì)影響迷走神經(jīng)活動(dòng)，增加腹腔臟器的血液從而導(dǎo)致低血壓，因此盡可能使患者透析中少進(jìn)或不進(jìn)食，這樣也會(huì)減少透析中低血壓的發(fā)生。 4、糖尿病腎病 糖尿病腎病患者存在廣泛的植物神經(jīng)病變及血管病變，血管順應(yīng)性降低；且部分患者長(zhǎng)期使用胰島素控制血糖，而透析過(guò)程中透析液基本為無(wú)糖透析液，且機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)性顯著增強(qiáng)，因此容易出現(xiàn)透析中低血糖，低血壓發(fā)生率會(huì)隨之而增加。處理方法：透析日減少胰島素用量甚至不用胰島素，或者，透析前靜脈推注50%高糖1-2支。 5、心源性低血壓 老年性高血壓、動(dòng)脈硬化、瓣膜病等引起的心肌收縮力降低、心充盈不足時(shí)，心輸出量減少而導(dǎo)致低血壓。這類(lèi)患者處理，主要還是積極治療原發(fā)病，合并心率快或房顫的患者，可使用地高辛。降壓藥調(diào)整為諾欣妥類(lèi)或ARB/ACEI等藥物。 6、透析液相關(guān)因素 有研究表明，低血壓的發(fā)生與透析液溫度、透析液鈉濃度密切相關(guān)。若透析液鈉濃度過(guò)低，待血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等溶質(zhì)被清除后，血漿滲透壓會(huì)明顯降低，有效容量減少，引起低血壓的發(fā)生。而過(guò)高的透析液溫度可使血管反射性擴(kuò)張，容量血管大量開(kāi)放，外周血管阻力下降，也會(huì)引起低血壓。因此選擇低溫、高鈉透析法可防止透析過(guò)程在低血壓的發(fā)生。 7、老年患者 在維持性血液透析患者中，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生低血壓的發(fā)生率會(huì)明顯增加，其發(fā)生原因可以從以下幾個(gè)方面分析：未能對(duì)老年患者的干體重進(jìn)行正確評(píng)估；老年患者機(jī)體血容量的自身調(diào)節(jié)機(jī)制受損；老年患者心血管代償能力減低；老年患者在長(zhǎng)期透析過(guò)程中，自主神經(jīng)功能紊亂；以上情況易造成透析過(guò)程中發(fā)生低血壓。 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科 湯日寧 主任醫(yī)師、博士、博士生導(dǎo)師；張媛媛，碩士研究生2021年12月14日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？前言 如果說(shuō)糖尿病是甜蜜的殺手，糖尿病慢性并發(fā)癥則是最具殺傷力的武器，它是導(dǎo)致糖尿病病友生活質(zhì)量下降、勞動(dòng)力喪失乃至失去生命的罪魁禍?zhǔn)?。本文將從以?個(gè)方面來(lái)進(jìn)行介紹：1.糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？ 冰凍三尺非一日之寒，一日兩日血糖控制不佳，可能對(duì)機(jī)體的影響不大，但是長(zhǎng)期高血糖對(duì)機(jī)體的影響是逐漸積累的并且累及全身各重要器官，引發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜、心腦血管等一系列嚴(yán)重病變，還與非酒精性脂肪肝、癌癥等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生存質(zhì)量和壽命。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明，與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素有關(guān)。臨床上常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足及大血管病變等。（圖源 網(wǎng)絡(luò)）2.糖尿病腎病2.1什么是糖尿病腎??？ 糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，它的臨床特征為早期持續(xù)性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多無(wú)明顯癥狀，部分病友可表現(xiàn)為尿里泡沫多，逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進(jìn)展至晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭、尿毒癥，需透析治療，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病腎病應(yīng)該怎樣篩查？ 確診 2 型糖尿病后每年應(yīng)至少進(jìn)行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計(jì)算eGFR）。這種篩查方式有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷，并鑒別其他一些常見(jiàn)的非糖尿病性腎病。1型糖尿病患者一般5年后才會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有糖尿病腎病。2.3 糖尿病腎病怎么診斷？ 糖尿病腎病通常是根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降、同時(shí)排除其他慢性腎臟病而做出的臨床診斷。推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定 UACR。24 h 尿白蛋白定量與UACR 診斷價(jià)值相當(dāng)。隨機(jī)尿UACR≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加。在 3~6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。如果患者同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則糖尿病腎病的診斷準(zhǔn)確性將進(jìn)一步提高。雖然病理診斷為糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺完善病理檢查，但并不推薦糖尿病患者常規(guī)行腎臟穿刺活檢。2.4 糖尿病腎病如何治療 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展。腎功能不全的患者可優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。 (2)對(duì)糖尿病伴尿蛋白陽(yáng)性伴或不伴高血壓患者，降蛋白尿治療應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體阻斷劑，即使血壓正常亦應(yīng)該使用。對(duì)伴有白蛋白尿的患者，血壓控制在130/80 mmHg 以下可能獲益更多。舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白質(zhì)攝入量(不大于0.8g/日)，蛋白質(zhì)來(lái)源應(yīng)以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑，開(kāi)始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加。 (4)應(yīng)積極治療血脂紊亂和高尿酸血癥。改善血黏度，應(yīng)用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的藥物以及某些活血化瘀的中藥對(duì)改善微血管病變有良好的作用。 (5)當(dāng)病情進(jìn)展到嚴(yán)重腎衰竭、尿毒癥時(shí)需替代治療，也就是血液透析治療、換腎治療等。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變3.1 什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致工作年齡段人群失明的主要原因。通常情況下早期眼部可以無(wú)自覺(jué)癥狀，隨著病情的進(jìn)展可有不同程度的視力減退，眼前黑影飛舞（俗稱(chēng)飛蚊征），或視物變形，甚至失明。3.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)該怎樣篩查及診斷？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變（包括糖尿病黃斑水腫）的患者可能無(wú)明顯臨床癥狀，定期做眼底檢查尤為重要?。?！2型糖尿病在診斷前常已存在一段時(shí)間，診斷時(shí)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。而1型糖尿病患者，在診斷后的5年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行篩查。妊娠可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病女性在懷孕后應(yīng)盡早行眼底檢查，在整個(gè)孕期內(nèi)每3個(gè)月以及產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行眼底復(fù)查。 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷依賴(lài)于眼底檢查。當(dāng)視網(wǎng)膜有病變發(fā)生，眼底檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有微動(dòng)脈瘤、微靜脈擴(kuò)張、出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫以及新生血管等改變。根據(jù)病變發(fā)生發(fā)展的程度，一般把糖尿病視網(wǎng)膜病變分為兩個(gè)時(shí)期：早期又稱(chēng)為非增殖期，晚期即復(fù)雜性又稱(chēng)為增殖型。非增殖期視網(wǎng)膜病變，進(jìn)行眼底檢查時(shí)，可以看到視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管膨脹、微動(dòng)脈瘤(血管變?nèi)?、視網(wǎng)膜內(nèi)出血等表現(xiàn)。增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變是在非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重的結(jié)果，在進(jìn)行眼底檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上有新生血管形成，這些新生血管極易破裂導(dǎo)致視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、出血機(jī)化、視網(wǎng)膜剝離甚至失明。（圖源中國(guó)2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绾沃委煟? (1)首先將血糖控制到正常或接近正常水平，除此之外，良好地控制血壓和血脂可預(yù)防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。 （2）對(duì)早期病變可采用一些藥物，如羥苯磺酸鈣等抗氧化、改善微循環(huán)的藥物對(duì)控制與緩解病情發(fā)展有一定的臨床意義。 (3)激光光凝術(shù)仍是高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及某些嚴(yán)重非增殖性視網(wǎng)膜病變患者的主要治療。玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）適用于威脅視力的糖尿病性黃斑水腫；然而在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中，抗VEGF治療結(jié)果并不理想。 (4)突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者、伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，必須立即到有豐富糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師處就診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃體大量出血不吸收，或者出現(xiàn)牽引性的視網(wǎng)膜脫離，則需要施行玻璃體切除及視網(wǎng)膜復(fù)位固定手術(shù)。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病病友的40倍。大約85％的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15％左右的糖尿病病友會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何診斷？ 糖尿病足病比較容易識(shí)別，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)、病變程度和病因等進(jìn)行臨床分級(jí)。 4.3如何預(yù)防糖尿病足？ 糖尿病足病治療困難，但預(yù)防則比較有效。應(yīng)對(duì)所有的糖尿病患者的足部進(jìn)行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、有否感覺(jué)異常及跟腱反射是否減弱等。如果患者足部動(dòng)脈搏動(dòng)正常，尼龍絲觸覺(jué)正常，沒(méi)有足畸形以及沒(méi)有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類(lèi)患者屬于無(wú)足病危險(xiǎn)因素的患者，可進(jìn)行一般的糖尿病足病預(yù)防教育。如果有上述深淺感覺(jué)或深反射的減退，則應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性足部護(hù)理，包括戒煙、穿舒適寬松的鞋子、不赤足行走、仔細(xì)修剪指甲避免皮膚損傷、洗腳前測(cè)試水溫避免燙傷、每日更換襪子并保持足部清潔等。 一旦出現(xiàn)皮膚破潰，形成潰瘍，病友應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診。專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)在評(píng)估病友全身情況(血糖、血壓、血脂和體重)和局部潰瘍的性質(zhì)、面積和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多種因素后，需要時(shí)做CT、核磁、血管造影等特殊檢查，并經(jīng)過(guò)多科協(xié)商（包括內(nèi)分泌科、感染內(nèi)科、骨科、血管外科等）慎重決定治療方案，最大程度地減少致殘率及致死率。2021年08月02日3318
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.二甲雙胍：二甲雙胍是糖尿病的一線(xiàn)治療藥物，其降糖作用明確，在體內(nèi)主要以原型經(jīng)腎臟排泄，嚴(yán)重腎功能不全的患者服用二甲雙胍容易引起體內(nèi)藥物蓄積，增加發(fā)生乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，因此，糖尿病腎病患者在用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能，當(dāng)肌酐清除或腎小球?yàn)V過(guò)率＜45時(shí)，應(yīng)禁用二甲雙胍。 2.格列喹酮：格列喹酮是短效口服磺脲類(lèi)降糖藥，主要用于降低餐后血糖，其代謝產(chǎn)物僅有5%經(jīng)腎臟排泄，其余大部分代謝產(chǎn)物經(jīng)膽道系統(tǒng)隨糞便排出體外，此外，格列喹酮還可增加腎小球?yàn)V過(guò)率，改善腎小管重吸收功能，可有效保護(hù)腎功能，可作為糖尿病腎病患者首選磺脲類(lèi)胰島素促泌劑，但應(yīng)注意，嚴(yán)重腎功能不全時(shí)（腎小球?yàn)V過(guò)率＜15），應(yīng)停用格列喹酮，更換為胰島素治療。 3.瑞格列奈：瑞格列奈是一種餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，主要用于降低餐后血糖，具有起效快、作用時(shí)間短等特點(diǎn)，瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要通過(guò)膽汁經(jīng)糞便排泄，對(duì)腎功能無(wú)明顯影響，糖尿病腎病患者可按照常規(guī)劑量服用，不需要調(diào)整用藥劑量。 4.羅格列酮：羅格列酮是一種胰島素增敏劑，可通過(guò)改善胰島素抵抗降低血糖，其主要經(jīng)肝臟代謝，無(wú)原形藥物從尿中排出，對(duì)腎功能影響較小，糖尿病腎病患者可按常規(guī)劑量服用，無(wú)需調(diào)整劑量，但是羅格列酮長(zhǎng)期服用可增加心衰、缺血性心臟病、血脂紊亂、骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)，目前已降級(jí)為糖尿病治療的二線(xiàn)用藥，甚至三線(xiàn)用藥，僅在其他降糖藥物無(wú)法有效控制血糖時(shí)才考慮使用。 5.阿卡波糖：阿卡波糖是一種α-糖苷酶抑制劑，主要通過(guò)延緩小腸黏膜對(duì)碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，阿卡波糖只作用于腸道局部，在體內(nèi)的利用度非常低，僅有1%-2%，糖尿病腎病患者可按照常規(guī)劑量服用，但嚴(yán)重腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率＜30）患者應(yīng)禁用阿卡波糖。 6.利格列汀：利格列汀是一種DPP-4抑制劑，具有良好的降糖作用，在體內(nèi)大部分經(jīng)膽汁隨糞便排出體外，只有5%通過(guò)腎臟隨尿排泄，因此，糖尿病腎病患者可以按常規(guī)劑量服用，不需要調(diào)整劑量。2021年06月13日2530
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 糖尿病腎病四期，我們講糖尿病腎病分五期，四期的時(shí)候，它表現(xiàn)為大量的蛋白尿期，這時(shí)候常常病人表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫、高血壓，甚至有的病人表現(xiàn)為腎病綜合征。這時(shí)候臨床上療效，真的是有限的，醫(yī)生這時(shí)候也是沒(méi)有特別好的一些辦法，也沒(méi)有特效藥物來(lái)治療，這時(shí)候主要還是，第一就是控制血糖；第二就是控制血壓；第三就是減少尿蛋白，這時(shí)候我們可以選擇ACEI，就是選擇沙坦類(lèi)或者普利類(lèi)的降壓藥，然后可以配合中藥治療，比如一些黃芪，它可以減少尿蛋白，而且可以增加肝臟合成蛋白的能力。因此建議患者，不要等到四期再去治療，一定要讓糖尿病腎病不發(fā)生或者是發(fā)生以后我們?cè)缰委煛?簡(jiǎn) 介 安海燕，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。 現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)委員、中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常務(wù)理事、世界中聯(lián)腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)理事、世界中聯(lián)內(nèi)科分會(huì)理事、中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常務(wù)理事。 擅 長(zhǎng) 擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟疾病(糖尿病腎病、高血壓腎病、血尿蛋白尿、慢性腎炎、IgA腎病、膜性腎病，腎病綜合征、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全、腎結(jié)石、尿路感染等)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、痛風(fēng)、冠心病、急慢性支氣管炎、慢性胃炎、甲狀腺疾病、高脂血癥等。2021年06月02日1219
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 臨床糖尿病腎病一般在傳統(tǒng)的分期里邊，它就已經(jīng)是腎，糖尿尿病腎病為第四節(jié)，還有限定蛋白尿啊，水腫啊，高血壓呀，或者腎功能損害，這個(gè)階段病理來(lái)改變了，已經(jīng)比較嚴(yán)重了，所以說(shuō)很難完全的逆轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)治療以后，蛋白量可以減少哎，肌酐也可以降低，但是說(shuō)完全根就是說(shuō)它尿蛋白完全消失，身體上是比較困難的啊，所以到這個(gè)階段經(jīng)常需要長(zhǎng)期的吃中藥，長(zhǎng)期的良好的控制血壓血糖，才能保證他別那么快的時(shí)間內(nèi)進(jìn)展到腎喘調(diào)動(dòng)癥。2021年05月10日1291
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 我國(guó)成年人中，有糖尿病問(wèn)題的比例超過(guò)十分之一，這個(gè)比例超過(guò)世界的平均水平。糖尿病人要積極地控制血糖，同時(shí)也要注意控制糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥。有些得了糖尿病的人，最怕傷腎，如果在相關(guān)檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)了蛋白尿的問(wèn)題，就非常害怕，認(rèn)為這是離腎衰竭，尿毒癥已經(jīng)不遠(yuǎn)了。那么如何保護(hù)好腎臟健康，如何改善蛋白尿，預(yù)防腎功能的進(jìn)一步受損呢？ 一、糖尿病應(yīng)該注意腎臟并發(fā)癥 對(duì)于糖尿病的各種并發(fā)癥，除了我們最熟悉的心腦血管并發(fā)癥以外，另一個(gè)需要重點(diǎn)注意的，就是糖尿病如果長(zhǎng)期不控制，就會(huì)對(duì)腎臟功能形成影響，甚至形成糖尿病腎病，也有可能會(huì)發(fā)展到終末期，成為必須通過(guò)透析或換腎才能維持生命的尿毒癥問(wèn)題。 糖尿病對(duì)于腎臟健康的影響，導(dǎo)致腎臟功能出現(xiàn)衰退的原因是多方面，一方面過(guò)高的血糖影響腎臟中的小血管健康，導(dǎo)致腎臟中的小動(dòng)脈出現(xiàn)硬化變性，這種微血管病變，是導(dǎo)致腎臟健康出現(xiàn)問(wèn)題的主要原因之一，另外，高血糖還會(huì)增加腎臟的過(guò)濾壓力，導(dǎo)致腎臟常處于高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，腎臟中過(guò)濾單位的透過(guò)性也會(huì)逐漸受到影響，過(guò)濾功能也有可能會(huì)逐漸下降，導(dǎo)致腎功能逐漸受到影響。 但需要值得注意的是，糖尿病對(duì)于腎臟健康的影響，都是基于高血糖得不到有效控制的前提下的，如果能夠盡早地積極地控制血糖水平，平穩(wěn)的控制好血糖水平在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，糖尿病人出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大降低，甚至終其一生也不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能受損，因此，認(rèn)識(shí)到糖尿病的健康危害，在血糖升高之初就積極地，盡早地嚴(yán)格控制好血糖水平，是減少糖尿病腎功能損傷的重點(diǎn)和基礎(chǔ)。 二、糖尿病人出現(xiàn)蛋白尿，說(shuō)明腎功能不行了？ 糖尿病人如果檢查出現(xiàn)蛋白尿的問(wèn)題，確實(shí)是腎臟功能開(kāi)始受損的重要指標(biāo)，也確實(shí)應(yīng)該積極地對(duì)糖尿病問(wèn)題，蛋白尿問(wèn)題予以控制了，但如果出現(xiàn)蛋白尿，就認(rèn)為腎功能已經(jīng)開(kāi)始衰竭了，無(wú)可救藥了，那也是把問(wèn)題想的太過(guò)嚴(yán)重了。對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)蛋白尿，特別是輕度的蛋白尿問(wèn)題時(shí)，如果積極地進(jìn)行干預(yù)控制，腎功能出現(xiàn)衰竭的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大降低。 糖尿病對(duì)腎臟的影響是緩慢發(fā)生的，一般在早期階段，糖尿病影響腎臟，導(dǎo)致腎臟處于高濾過(guò)狀態(tài)，腎小球?yàn)V過(guò)壓增加，以及濾過(guò)膜上的電荷發(fā)生改變，就會(huì)導(dǎo)致尿液中出現(xiàn)微量的蛋白尿問(wèn)題，此時(shí)通過(guò)尿常規(guī)是無(wú)法檢測(cè)到蛋白尿問(wèn)題的，而是要通過(guò)尿微量白蛋白測(cè)定來(lái)確認(rèn)，對(duì)于這種情況的“蛋白尿”，通常腎小球?yàn)V過(guò)率還沒(méi)有下降，腎臟的功能也沒(méi)有出現(xiàn)下降，屬于“早期糖尿病腎病”的階段，是預(yù)防糖尿病腎功能受損的最佳時(shí)機(jī)。因此，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，不但要定期檢查尿常規(guī)，還要對(duì)尿微量白蛋白進(jìn)行檢查，這個(gè)指標(biāo)超標(biāo)時(shí)，就應(yīng)該引起警惕和注意了。 如果放任不管，糖尿病繼續(xù)影響腎臟健康，出現(xiàn)非選擇性蛋白尿的問(wèn)題時(shí)，往往腎臟的功能已經(jīng)開(kāi)始受損，除了蛋白尿問(wèn)題以外，血肌酐，尿素氮的水平也都會(huì)開(kāi)始升高，此時(shí)，糖尿病患者的腎臟已經(jīng)進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性受損階段，通常已經(jīng)難以逆轉(zhuǎn)了，如果仍然不控制，則可能發(fā)展為嚴(yán)重的終末期腎病問(wèn)題，但如果能夠及早加強(qiáng)控制，也可以大大減緩腎臟功能進(jìn)一步受損的進(jìn)程，也是非常重要的。 因此，糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)的控制，還是要強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字，能夠盡早發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿的問(wèn)題，能夠在腎小球?yàn)V過(guò)率還沒(méi)出現(xiàn)下降的時(shí)候，就積極地對(duì)腎臟進(jìn)行保護(hù)，積極控制血糖的同時(shí)，降低腎小球的濾過(guò)壓，改善蛋白尿，阻止延緩腎臟的纖維化進(jìn)程，是預(yù)防糖尿病腎病的關(guān)鍵和重點(diǎn)。 三、有兩類(lèi)藥物可幫助改善蛋白尿 糖尿病患者改善或預(yù)防蛋白尿問(wèn)題，最重要的方面，還是要控制好血糖水平，血糖水平降低達(dá)標(biāo)了，腎臟受到高血糖的影響就會(huì)減少，腎小球的高濾過(guò)狀態(tài)也會(huì)降低；除了要控制好血糖水平以外，高血壓也是導(dǎo)致腎臟損傷的重要風(fēng)險(xiǎn)疾病，血壓的升高也是導(dǎo)致腎臟濾過(guò)壓力增大的重要原因，因此，控制血糖的同時(shí)，糖尿病朋友們也要注意血壓的控制。 隨著降糖降壓藥物的不斷開(kāi)發(fā)，而非常幸運(yùn)的是，在我們目前的降糖藥和降壓藥中，分別由兩類(lèi)藥物，對(duì)于降低腎臟濾過(guò)壓力，改善蛋白尿，保護(hù)腎臟，有著很好的作用，分別來(lái)為大家介紹一下。 降糖藥物中的SGLT-2抑制劑藥物，是具有明確降低和改善糖尿病蛋白尿問(wèn)題的重要藥物。達(dá)格列凈，恩格列凈等藥物就屬于此類(lèi)，這類(lèi)藥物通過(guò)降低腎臟的腎糖閾，促進(jìn)尿糖的排泄來(lái)降低血糖水平，是具有良好降糖作用的同時(shí)，這類(lèi)藥物對(duì)于微量尿白蛋白，以及輕中度腎功能損傷帶來(lái)的蛋白尿問(wèn)題，都有明顯的改善作用，在降低血糖的同時(shí)，還具有明確的腎臟保護(hù)作用，對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率沒(méi)有嚴(yán)重下降的患者，都是可以選用的降糖藥。對(duì)于糖尿病合并尿微量白蛋白，以及腎功能輕中度受損的患者，如果沒(méi)有禁忌，在治療方案中，都應(yīng)該盡量包含此類(lèi)降糖藥，對(duì)于延緩腎功能受損，減少糖尿病腎病發(fā)展為尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，是非常重要的。 第二類(lèi)介紹的藥物是降壓藥物，具有改善蛋白尿作用的降壓藥其實(shí)有兩類(lèi)，就是我們熟知的普利類(lèi)和沙坦類(lèi)降壓藥。這兩類(lèi)藥物都屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑類(lèi)藥物，都是通過(guò)抑制血管緊張素系統(tǒng)而達(dá)到舒張血管，降低血壓的作用，與此同時(shí)，這兩類(lèi)藥物還能夠降低腎臟小動(dòng)脈的壓力以及腎臟的濾過(guò)壓力，對(duì)于改善尿微量白蛋白和蛋白尿等問(wèn)題，也是非常重要的藥物，對(duì)于糖尿病合并高血壓?jiǎn)栴}，高血壓合并尿蛋白問(wèn)題的患者，這兩類(lèi)藥物都是可以首選的降壓藥物之一，應(yīng)當(dāng)盡量的保留在患者的用藥方案中。需要注意的是，沙坦類(lèi)和普利類(lèi)藥物作用機(jī)理類(lèi)似，通常選擇其中一種就可以，對(duì)于服用普利類(lèi)降壓藥出現(xiàn)干咳不耐受的患者，可以考慮服用沙坦類(lèi)藥物。對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者，禁用此類(lèi)藥物，對(duì)于腎功能?chē)?yán)重下降，血肌酐水平超過(guò)265的患者，通常也不建議使用這2個(gè)藥物。 總之，對(duì)于糖尿病腎病的預(yù)防和調(diào)理治療，“盡早原則”是值得注意的，如果真的發(fā)展到終末期，腎小球?yàn)V過(guò)率小于15，上面介紹的2類(lèi)本來(lái)具有護(hù)腎，降低蛋白尿作用的藥物，也成了用藥禁忌，很多的藥物也都無(wú)法使用，這種時(shí)候，才真的是“離尿毒癥不遠(yuǎn)了”。2021年03月03日2785
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郗光霞主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病患者無(wú)一例外腎臟會(huì)受到損害，在早期這種損害是可逆的，可以通過(guò)控制好血糖，血壓，血脂等而逆轉(zhuǎn)，而晚期這種損害是不可逆的，呈持續(xù)性進(jìn)行性發(fā)展，以至于發(fā)展到尿毒癥。因此，早發(fā)現(xiàn)，早治療尤為重要。糖尿病腎病是糖尿病引起的慢性腎病，開(kāi)始時(shí)沒(méi)有特殊癥狀，或者癥狀不典型，所以容易被患者忽視。出現(xiàn)以下癥狀時(shí)要高度警惕糖尿病腎病的發(fā)生。1.排尿時(shí)尿中出現(xiàn)大量泡沫：這就是人們所說(shuō)的蛋白尿。糖尿病患者出現(xiàn)這種情況，一定要盡快區(qū)醫(yī)院做尿的檢查。2. 血壓升高：糖尿病患者一旦出現(xiàn)腎臟問(wèn)題，血壓升高往往是很明顯的癥狀之一。3.出現(xiàn)惡心、嘔吐、水腫：腎臟受損時(shí)體內(nèi)代謝廢物及水無(wú)法從腎臟排泄 出去，會(huì)導(dǎo)致胃腸粘膜水腫，從而表現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降。大量的蛋白從腎臟漏出，導(dǎo)致血漿蛋白水平過(guò)低，進(jìn)而出現(xiàn)全身水腫。4.糖尿病腎病時(shí)可以出現(xiàn)視物模糊，主要是眼底血管損傷與腎臟血管損傷是同步的。因此，糖尿病患者如果出現(xiàn)視物模糊時(shí)，除了檢查眼睛之外，同時(shí)也要檢查一下腎臟是否有問(wèn)題。為了更早的防治糖尿病腎病，糖尿病患者們就應(yīng)該定期做相應(yīng)的篩查。一般來(lái)說(shuō)，尿微量白蛋白的檢測(cè)是最主要的，其中1型糖尿病病史在五年以上就應(yīng)該定期的去查尿微量白蛋白的排泄；2型糖尿病從發(fā)現(xiàn)之日開(kāi)始就應(yīng)該定期的去查尿微量白蛋白的排泄。如果在半年內(nèi)進(jìn)行3次檢查，有2次尿微量白蛋白陽(yáng)性，就要高度警惕糖尿病腎病的存在。隨著糖尿病腎病的進(jìn)展，除了尿微量白蛋白的檢測(cè)，24小時(shí)尿蛋白定量、肝腎功能、血脂、血常規(guī)、眼底檢查等，這些都是經(jīng)常需要檢測(cè)的指標(biāo)。糖尿病腎病一旦出現(xiàn)，若未得到規(guī)范、合理的治療，很可能會(huì)進(jìn)展為尿毒癥。因此，早期治療是關(guān)鍵。凡是出現(xiàn)糖尿病腎病的患者皆應(yīng)制定合理的治療方案，以延緩腎臟損害。延緩腎臟損害的主要治療措施為控制好血糖、血壓、血脂，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥。同時(shí)控制蛋白質(zhì)的攝入，保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。早期就需要控制蛋白質(zhì)的攝入量，一般應(yīng)控制在0.8g/（kg·d）；對(duì)已出現(xiàn)大量蛋白尿和腎衰竭的病人可將蛋白質(zhì)攝入量降低至0.6g/（kg·d）。日常攝入蛋白質(zhì)有兩個(gè)來(lái)源：動(dòng)物蛋白質(zhì)（如蛋、魚(yú)、雞、肉、奶制品）和植物蛋白質(zhì)（如蔬菜和谷類(lèi)）。糖尿病腎病選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可減少代謝產(chǎn)物造成的腎臟負(fù)擔(dān)。比如，應(yīng)限制黃豆、綠豆、豆?jié){等高蛋白食品的食用，可代之以魚(yú)、蝦、海參及瘦肉等?？傊悄虿∧I病患病率高、危害大，臨床上應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。2020年07月18日1605
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