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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內科 各位親愛的糖友們，您是否還在為血糖控制不佳而痛苦發(fā)愁？是否還在為日漸上漲的蛋白尿水平而煩惱？是否還在為心血管并發(fā)癥的治療而費錢費力？是否對降糖藥物的認知還停留在二甲雙胍和胰島素水平？正如你手中的智能手機不斷升級換代，降糖藥物的世界也是長江后浪推前浪，一浪更比一浪強，可究竟后浪有多強，且待這篇科普文章帶你解密你所不知道的新型降糖藥。解鎖第一關 新型降糖藥物有哪些今天小編要給大家介紹新型降糖藥里當仁不讓的王牌三劍客，分別是GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑。這堂堂三劍客不光是名字高端大氣上檔次，功效更是低調奢華有內涵。怎么樣，是不是頓時有種不明覺厲的趕腳，趕快跟著小編來了解一下。GLP-1，全稱胰高血糖素樣肽-1，是腸道L細胞分泌的一種肽類激素，進食可以刺激GLP-1的釋放。GLP-1受體激動劑可與其受體特異性結合，發(fā)揮腸道促胰島素分泌作用。在胰腺中，主要有兩種功能性細胞，其中胰島β細胞分泌胰島素，發(fā)揮降血糖作用，胰島α細胞分泌胰高血糖素，發(fā)揮升血糖作用。GLP-1的具體作用機制包括：（1）增加β細胞增殖，抑制β細胞凋亡，增加胰島β細胞數(shù)量；（2）促進胰島素基因轉錄，增加胰島素的生物合成和分泌；（3）抑制胰高血糖素分泌，抑制食欲及攝食，延緩胃內容物排空；（4）降低血壓和甘油三酯，對心腦血管系統(tǒng)具有保護作用。GLP-1的這些功能有利于降低餐后血糖并使血糖維持在恒定水平。臨床上常用的GLP-1受體激動劑類藥物包括：艾塞那肽、利西拉來、利拉魯肽、阿必魯肽及杜拉魯肽。其中艾塞那肽、利西拉來和阿必魯肽為艾塞那肽類似物。艾塞那肽是從蜥蜴唾液中分離的GLP-1類似物，和人GLP-1有53%同源性。利拉魯肽和度拉魯肽是人GLP-1類似物，和人GLP-1具有更高的同源性。圖1. CLP-1具有多種重要生理作用DPP-4抑制劑，全稱二肽基肽酶-4抑制劑，可抑制DPP-4，使內源性活性GLP-1水平升高2~3倍，進而改善高血糖。DPP-4制劑刺激胰島素分泌的作用也具有葡萄糖依賴性，即在低糖時并不刺激胰島素分泌。DPP-4抑制劑既可降低餐后血糖，又可降低空腹血糖，而且基線糖化血紅蛋白（HbA1c）水平越高，DPP-4抑制劑降低血糖和HbA1c的幅度越大。目前已問世的DPP-4抑制劑有幾十種，國內上市的有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀，這些藥物被統(tǒng)稱為格列汀類。圖2. GLP-1與DPP-4相互關系SGLT-2，全稱鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2，主要位于腎臟的近端腎小管。人體內超過99%的葡萄糖進入腎臟，經(jīng)腎小球濾過后又經(jīng)近端腎小管重吸收入血，而葡萄糖的重吸收依賴SGLT-2。一般情況下，當血糖濃度超過10 mmol/L（腎糖閾）時葡萄糖會漏出到尿液中。血糖濃度超過腎糖閾越多，從尿中排出的葡萄糖就越多。此時，SGLT-2抑制劑粉墨登場，由于SGLT-2抑制劑和SGLT-2的親和力遠遠高于葡萄糖和SGLT-2的親和力，所以SGLT-2抑制劑就很輕易地俘虜了SGLT-2，從而阻斷了葡萄糖重新吸收進入血液循環(huán)的通道，從而讓葡萄糖通過我們人體的血液過濾裝置——腎臟排泄掉，從而達到直接降糖的目的。不僅如此，由于SGLT-2抑制劑的作用使尿糖濃度增高產(chǎn)生了滲透性利尿效果，促進鈉離子向遠曲小管的輸送，增加了尿鈉排出，減少了體內水鈉潴留，降低體內血容量，兼具降壓作用，并能通過減少葡萄糖的吸收，降低熱量來減重。SGLT-2抑制劑可同時降低空腹和餐后血糖，單獨應用低血糖風險小，并可與其他口服降糖藥物、胰島素聯(lián)合應用。還可以利尿消腫、降低血壓、降低蛋白尿、減輕體重、改善心臟和腎臟功能和減少心血管事件發(fā)生。目前國內被批準上市的SGLT-2抑制劑主要包括達格列浄（安達糖）、恩格列凈（歐唐靜）和卡格列凈（怡可安）等。圖3. SGLT-2作用機制示意圖解鎖第二關 新型口服降糖藥物的用法及適應癥1. GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑可作為單藥或多種口服降糖藥物及基礎胰島素治療控制血糖效果不佳時的聯(lián)合治療藥物。2. DPP-4 抑制劑我國批準的DPP-4抑制劑的適應癥為2型糖尿病患者飲食、運動不能控制血糖的單藥、聯(lián)合二甲雙胍以及聯(lián)合二甲雙胍和磺脲類治療。3. SGLT-2抑制劑SGLT-2抑制劑適用于成人2型糖尿病，單用或聯(lián)用均可，可降低2型糖尿病患者心血管死亡風險，此外，SGLT-2還具有抑制鈉離子重吸收，輕度利尿作用，以及減重作用，所以對合并肥胖、高血壓的2型糖尿病患者也是一劑良藥。解鎖第三關 使用新型口服降糖藥物的不良反應及禁忌結束語好了，小編帶大家了解了這么多有關新型降糖藥的知識點，糖友們都get到了嗎？跟著小編學知識，做好健康小衛(wèi)士。希望新型降糖藥物的出現(xiàn)能為廣大糖友解除更多疾病相關問題，期待下期與大家繼續(xù)分享合理用藥小常識。 湯日寧 副主任醫(yī)師，副教授；高月明 博士 東南大學腎臟病臨床研究中心 東南大學附屬中大醫(yī)院腎內科2020年07月16日
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戴曉霞主任醫(yī)師 齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院 腎內科 糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病的主要死亡原因之一。據(jù)統(tǒng)計，在病程超過25年的糖尿病患者中，大約20%-40%的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病腎病，危害較大，是終末期腎病（即尿毒癥）的主要原因。糖尿病腎病沒有特殊治療方法，早期發(fā)現(xiàn)，及早干預對阻止和延緩進一步發(fā)展為終末期腎病非常重要。微量白蛋白尿（MAU）檢查是目前臨床上早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的最有效的檢測手段，是糖尿病患者腎健康的晴雨表，下面我們就來了解一下。 腎是人體主要的排泄器官，它將身體產(chǎn)生的各種代謝廢物隨著尿液排出體外，腎功能一旦受到損害,就會造成人體廢物蓄積。當糖尿病腎病發(fā)生時，腎會因高血糖等因素，使腎小球濾過率增高，從而使大量的蛋白也從尿中排出。長此以往，會發(fā)展為尿毒癥。所以，在眾多的晚期糖尿病慢性并發(fā)癥中，糖尿病腎病無疑又是嚴重影響糖友生活質量和花費巨大的并發(fā)癥。 1、為何篩查糖尿病腎病要查尿微量白蛋白？ 糖尿病腎損害是一個逐漸發(fā)展、日積月累的較為漫長的過程。臨床上將糖尿病腎病分為五期。一般從糖尿病發(fā)病到終末期腎病需20~30年的時間，但若糖尿病控制不良或治療不當，則尿毒癥時間可提前10年。 糖尿病腎病的I、II、III期屬于早期，如果能及時發(fā)現(xiàn)、及早治療，有很大的希望使病情逆轉，但若不加控制，進展到“臨床期糖尿病腎病（IV、V期）”，這個階段患者腎功能衰退將不可逆轉而最終發(fā)展發(fā)展為尿毒癥。當發(fā)展至III期，出現(xiàn)尿微量白蛋白持續(xù)性排泄增加時，我們才可以通過實驗室檢測到微量白蛋白尿（MAU），從而查出早期糖尿病腎病。因此，尿微量白蛋白檢查是目前臨床上早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎小球微血管病變最有效的檢測手段。檢查出MAU對糖尿病腎病的早期診斷，早期治療有著非常重要的參考價值和臨床意義。 2、尿微量白蛋白（mAlb）和微量白蛋白尿（MAU）的概念 正常生理狀態(tài)下由于人體腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，尿液中僅含有少量蛋白（＜150mg/24h），尿蛋白成分包括：白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶類等，其中僅有極微量的白蛋白（Alb）排出（＜30mg/24h），普通尿常規(guī)檢查尿蛋白為陰性。 MAU的檢測方法及診斷標準 采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測尿白蛋白肌酐比（UACR），若UACR為30-300mg/g即可診斷為MAU。操作較為簡便，推薦作為首選方法。為了避免患者運動或其他生理因素產(chǎn)生尿蛋白，可以收集患者24小時尿總量，檢測24h尿白蛋白排泄量（UAER）判斷MAU，若為UAER為30-300mg/24h即可診為MAU。 列表如下： 3、微量白蛋白尿監(jiān)測頻率如何？ 尿微量白蛋白是腎功能損害的最敏感指標，對新診斷的2型糖尿病患者立即篩查是否有微量白蛋白尿，以后每半年至一年篩查一次，以便于糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。檢查尿微量白蛋白應避開發(fā)燒感冒、運動等干擾情況。3個月內3次檢測中，有2次尿微量白蛋白排泄率升高出現(xiàn)MAU就意味著已經(jīng)進入糖尿病腎病III期。 4、關注糖尿病腎病，應重視腎功能的監(jiān)測 近年來多項大樣本糖尿病隊列研究發(fā)現(xiàn)，單純腎小球濾過率（GFR）下降在糖尿病人群中并不少見，尤其是在2型糖尿?。═2D）近50%的患者GFR下降可不同時伴有白蛋白尿 。研究發(fā)現(xiàn)，早期腎功能下降（即在白蛋白尿出現(xiàn)之前，每年GFR下降速率>3.3%）和快速腎功能下降（每年GFR下降>5 ml/min）與糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展相關。早期GFR下降患者ESKD 的 10 年累積發(fā)生率遠高于無早期GFR降低者。因此糖尿病患者關注蛋白尿的同時也要進行血肌酐的檢測。 5、糖尿病腎病變的治療措施 ⑴、嚴格控制血糖 良好的血糖控制可以減少糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。糖化血紅蛋白越高，糖尿病腎病的發(fā)病危險越大。最好將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制到6.5%~7.0%。降糖藥物的選擇非常重要，遵照醫(yī)囑應用降血糖藥物，目前新型降糖藥物已經(jīng)問世，SGLT2i可明確降低2型糖尿病患者的終末期腎臟病的風險。GLP-1受體激動劑也可能會有效。這都給糖尿病患者帶來福音，尤其強調不要自己隨意買藥吃。 ⑵、嚴格控制血壓 糖尿病常合并高血壓,糖尿病患者中高血壓的患病率是非糖尿病患者的2倍，而糖尿病腎病又可引起血壓升高，高血壓又加重糖尿病腎病的進展，可謂“雪上加霜”?？刂蒲獕河葹橹匾瑧獙⒀獕嚎刂圃?30/80mmHg。在醫(yī)生指導下優(yōu)先選擇RAASi，但任何降低血壓的藥物都可降低尿蛋白，對腎起保護作用。 ⑶、嚴格限制飲食中蛋白質的攝入量 采取低鹽優(yōu)質低蛋白飲食，每天蛋白質控制到0.6~0.8克/千克體重，但過低的蛋白質攝入(2020年07月06日7912
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李星主治醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院棗莊醫(yī)院 綜合內科 糖尿病不可怕，可怕的是并發(fā)癥。 當血糖長期得不到有效控制，可并發(fā)多種并發(fā)癥并且遍布全身，危及心、腦、腎、周圍神經(jīng)、眼底、下肢和足等。其中 10% 的糖尿病患者可并發(fā)腎病，糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥，在我國的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，目前已成為尿毒癥透析的第二位原因，僅次于腎小球腎炎。 糖尿病腎病有哪些癥狀？ 早期癥狀不明顯，很容易被忽視，直到發(fā)現(xiàn)小便泡沫增加、臉部及下肢水腫、血壓高而頭暈頭痛時才去就診，而此時，糖尿病腎病可能已有大量尿蛋白，甚至發(fā)展成慢性腎衰竭。糖尿病腎病治療復雜棘手，相對其他腎病較早進入透析。 糖尿病腎病怎么防治？今天和糖友們分享一下通過中西醫(yī)結合的方法更好的防治糖尿病腎病。 糖尿病腎病的治療和日常 1. 改善生活方式，因人而異制定適合的飲食和運動方案，控制體重。 2. 降糖、降壓、調脂、抗凝等綜合治療。 控制血糖：糖化血紅蛋白應盡量控制在 7.0% 以下。 控制血壓：降壓藥物首選普利類或沙坦類。此兩類降壓藥多能降低蛋白、保護腎臟。血壓控制在 130/80 mmHg 內，當然也應根據(jù)年齡、尿蛋白量、并發(fā)癥情況等綜合判斷。 降脂：高脂血癥不僅參與胰島素抵抗和心血管并發(fā)癥的發(fā)生，還加重蛋白尿和腎小球腎小管纖維化。應接受他汀類藥物糾正血脂紊亂。 飲食療法：除了低鹽低脂飲食外，糖尿病腎病時應選擇優(yōu)質低蛋白飲食，如瘦肉、魚肉、雞蛋、奶、蔬菜蛋白等。早期蛋白攝入量 0.8 g/（kg·d），當有大量尿蛋白和腎衰竭時降至 0.6 g/（kg·d）。 大部分患者只重視控制血糖，其實嚴格控制血壓、糾正脂代謝紊亂、限制蛋白飲食、早期積極干預對于糖尿病腎病患者同樣重要。 定期化驗檢查 每年常規(guī)進行糖尿病腎病的篩查： 時間：1 型糖尿病確診 5 年后開始、2 型糖尿病確診后立即開始。每年檢查 1 次。 項目：應定期檢查尿微量白蛋白或尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）；腎功能檢查、估算腎小球濾過率。 確診：當出現(xiàn)微量白蛋白或尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）增高，排除劇烈活動、感染等因素影響后，3-6 個月內重復檢查 2 次，3 次有 2 次均增高可確診。 中藥防治 1. 預防血管病變 在辨證治療的基礎上加用丹參 20 g、牛膝 15 g、赤芍 10 g、川芎 10 g、雞血藤 20 g 等，或三七粉 3 g 每日沖服，或復方丹參片、銀杏葉片等口服。 上述藥物有活血化瘀、通經(jīng)活絡功效，能改善血液循環(huán)、改善血液黏稠狀態(tài)、改善缺血、抗血栓，從而預防血管病變。 2. 雙下肢、臉龐水腫，化驗低蛋白血癥，尿中大量蛋白 黃芪 30 g，玉米須 30 g，澤蘭 20 g，益母草 20 g，赤小豆 20 g，白術 15 g，牛膝 15 g，穿山龍 25 g，金櫻子 15 g，芡實 15 g 等。 上述藥物有利水消腫，健脾祛濕，補腎通絡等功效；藥理研究有利尿降壓、降糖減脂、提高免疫力、改善循環(huán)、降低尿蛋白、保護腎臟等作用。水腫明顯，血白蛋白較低可用鯉魚湯調理。（參考之前介紹的鯉魚湯：餐桌常見的這道菜，竟有如此功效！不僅利腎還能……） 3. 糖尿病并發(fā)高血壓 合理使用降壓藥前提下，可以使用中藥降壓茶，比如夏枯草 5 g ，草決明 5 g，杭菊花 5 g，山楂 10 g，葛根 10 g，杜仲 5 g，牛膝 5 g，桑葉 5 g，荷葉 5 g，桑寄生 5 g ，絞股藍 10 g，益母草 10 g，桑葚 5 g 等等。 上述藥物能平抑肝陽、清肝瀉火、補腎利濕，有降壓降糖、擴血管、降低血液黏度、改善循環(huán)等作用。 4. 中藥足浴，活血通脈 備選中藥：紅花、雞血藤、川芎、透骨草、伸筋草、威靈仙、艾葉、生姜、莪術、絡石藤、獨活等。 上述藥物有發(fā)汗通散、溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通經(jīng)絡、祛風除濕等作用。打粉裝袋，每天一次泡腳，借助藥物和水的溫熱作用，促進血液循環(huán)，改善相關癥狀。注意水溫，一般 35℃-42℃，防止皮膚的燙傷。 中西醫(yī)結合綜合防治糖尿病腎病，能更好的控制好血糖、血壓、血脂，從而減少血管病變，患尿白蛋白減少、腎功能改善、延緩了糖尿病腎病腎衰的進展。 來源 優(yōu)醫(yī)幫 作者 李星醫(yī)生2020年06月18日1983
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林釤 上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院 腎病科 16、問：糖尿病腎病晚期腎臟為什么沒有萎縮？還能逆轉嗎？答：糖尿病腎病早期，腎小球呈高濾過狀態(tài)，腎小球肥大，腎臟可能增大。糖尿病腎病晚期，腎小球由肥大狀態(tài)進展為腎小球硬化，但腎臟萎縮并不明顯，這并不意味著腎功能還能逆轉，如果發(fā)展至終末期腎病還是需要腎臟替代治療。17、問：糖尿病腎病晚期血糖怎么反而好控制了，胰島素也用的少了？答：糖尿病腎病晚期，隨著腎功能下降，腎臟對胰島素的清除明顯減少，血循環(huán)中胰島素半衰期延長，因而減少了胰島素的用量。糖尿病腎病要根據(jù)血糖情況及時減少和調節(jié)胰島素劑量，防止發(fā)生低血糖?？梢赃x用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。18、問：糖尿病腎病患者血糖、血脂、血壓應控制在什么范圍呢？答：2020 年《中國臨床醫(yī)生雜志》發(fā)表的《糖尿病腎病多學科診治與管理專家共識》中建議糖尿病腎病患者：①血糖控制靶目標：HbA1c濃度不超過7%，對于有低血糖發(fā)生風險或老年糖尿病腎病患者或認知障礙等，建議HbA1c不高于8.0%～8.5%。②血脂控制靶目標：甘油三酯＜150mg/dl（1.7mmol/L），總膽固醇＜200mg/dl（5.2mmol/L）；男性HDL-c＞40mg/dl（1.0mmol/L）和女性HDL-c＞50mg/dl（1.3mmol/L）；LDL-c＜100mg/dl（2.6mmol/L），若為極高危者LDL-c＜70mg/dl（1.8mmol/L）。③血壓控制靶目標：130/80mmHg，在排除禁忌證的前提下優(yōu)選ACEI或ARB，不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應用。19、問：糖尿病腎病什么時候該考慮透析治療呢？答：糖尿病腎病透析開始的時機取決于病人的腎功能狀況、全身情況、合并癥及其嚴重程度?？偟膩碚f，早期透析比晚期透析具有更低的住院率和死亡率，因此，糖尿病腎病終末期病人多主張早期透析。一般當eGFR在15-20ml/min/1·73m2就開始考慮透析治療。根據(jù)2012年美國腎臟病基金會KDIGO的指南，建議當出現(xiàn)一個或多個以下情況時開始透析：腎功能衰竭所致的癥狀或體征(漿膜炎，酸堿或電解質異常，瘙癢)；不能控制的容量負荷或血壓；營養(yǎng)狀況逐漸惡化，且飲食干預無效；認知障礙。由于糖尿病腎病病人容易發(fā)生血管鈣化，動靜脈內瘺應該在透析前3-6月準備好。20、問：如何選擇腹透還是血透呢？答：腹透和血透各有優(yōu)缺點，患者可以根據(jù)醫(yī)生的建議和自身情況進行選擇。血透：①優(yōu)點：體內毒素清除率高；超濾量能精確控制；感染率相對低；在醫(yī)院治療，護士操作安全保證。②缺點：血管通路的建立和維持是慢性維持性血液透析最主要的問題，尤其是糖尿病腎病，比較早發(fā)生血管鈣化和硬化，容易造成造瘺困難和瘺管堵塞；必須在醫(yī)院血透中心進行，每周2-3次，每次3-4小時，且每次需行穿刺；可能出現(xiàn)失衡綜合征、心腦血管事件、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。腹透：①優(yōu)點：腹膜透析溶質和水的去除比較緩慢，血容量控制相對穩(wěn)定，透析過程中較少發(fā)生癥狀性低血壓，因而對心腦血管影響?。豢梢员Ｗo殘腎功能；患者可以居家透析、操作簡單，無需穿刺；飲食限制相對寬松，容易為病人所接受。②缺點：體內毒素清除率低；腹透液中會丟失蛋白質和維生素等物質，導致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、低鉀血癥等；腹透液中葡萄糖濃度高可能導致高血糖；有腹腔感染風險等。2020年05月30日1817
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 內分泌科 選擇具有腎臟保護作用的降糖藥 鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2(SGLT-2)抑制劑:SGLT-2抑制劑（恩格列凈、達格列凈、卡格列凈）通過增加尿液排泄葡萄糖來降糖，還可降壓、減重、降低尿酸，有腎臟保護作用。 SGLT-2抑制劑能延緩腎衰發(fā)生或慢性腎臟疾病的死亡風險，且這種作用與血糖無關。在使用SGLT-2抑制劑前應評估腎功能，用藥期間應定期監(jiān)測腎功能。腎小球濾過率低于60ml·min·1.73m2的糖尿病腎臟疾病患者禁止使用。 格列喹酮:格列喹酮為二代磺脲類胰島素促泌劑，僅5%經(jīng)腎排泄，且諸多研究證實有腎臟保護作用，降低尿蛋白，延緩腎病進展，特別適用于糖尿病腎臟疾病患者。有輕度腎功能不全的患者，宜選擇格列喹酮。 慢性腎臟病全程應用的降糖藥 利格列汀:利格列汀主要通過膽汁和腸道排泄，腎臟排泄率僅為5%，為目前腎臟排泄率最低的二肽基肽酶-4抑制劑。利格列汀具有良好的腎臟安全性，對于腎功能不全患者無需調整劑量，無需進行與藥物有關的腎功能監(jiān)測。 瑞格列奈:瑞格列奈為非磺脲類胰島素促泌劑，主要由肝臟代謝、膽汁排泄，經(jīng)腎臟排泄比例不足8%，且代謝產(chǎn)物無降糖活性，其血藥濃度基本不受腎功能影響。低血糖發(fā)生率低，且與腎功能損傷程度無關。瑞格列奈可用于糖尿病腎臟疾病全程且無需調整劑量。 胰島素:當糖尿病腎臟疾病患者由于某些原因（如口服降糖藥失效或不能耐受）而不宜繼續(xù)使用口服降糖藥時，應及時啟動胰島素治療。在糖尿病腎臟疾病的早期階段，由于胰島素抵抗增加，胰島素需求可能增加。腎功能受損者胰島素的排泄減少，故慢性腎臟疾病腎小球濾過率2020年05月28日2166
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戴曉霞主任醫(yī)師 齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院 腎內科 隨著社會的發(fā)展以及人民生活水平的提高, 糖尿病患病率逐漸升高, 糖尿病患者最重要的合并癥即為糖尿病腎?。―KD）。由于糖尿病的崛起，糖尿病腎病已經(jīng)成為了“第一腎病”。高血糖代謝異常、高血壓、遺傳、腎臟血流異常、血管物質代謝異常等都是誘發(fā)糖尿病腎病的重要原因。糖尿病腎病也可稱為一種全身微血管疾病, 因此患者一旦出現(xiàn)糖尿病腎病, 往往伴隨其他較多并發(fā)癥, 比如糖尿病視網(wǎng)膜病變和外周神經(jīng)病變等，因此糖尿病帶來的危害是系統(tǒng)性的。10-20年后，糖尿病腎病將從“第一腎病”發(fā)展成為“第一尿毒癥”，這已成為腎病領域專家們的共識。 1、為何糖尿病腎病將成為尿毒癥的最大主力？ 一方面糖尿病數(shù)量龐大，我國的糖尿病與慢性腎臟病的患者人數(shù)均為1.3億左右。糖尿病患者中，大約有1/3會進展為糖尿病腎病，腎損害多發(fā)生在患糖尿病5-10年后；另一方面是難治性，糖尿病腎病是慢性腎病中最難治、尿毒癥發(fā)生率最高的一種。 2、哪些因素可以導致糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展？ 糖尿病腎病的風險因素包括高齡、性別、種族、長病程、高血糖、高血壓、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高鹽飲食、血脂異常、腎毒物質、急性腎損傷、蛋白攝入過多等。與不合并糖尿病腎病的糖尿病患者相比，糖尿病腎病患者的死亡率更高，且大部分死亡由心血管事件導致。因此對于糖尿病腎病患者的多學科綜合管理，從而早期診斷、預防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，對降低大血管事件的發(fā)生、提高患者存活率、改善生活質量、降低醫(yī)療負擔具有重要意義。 3、糖尿病腎病的多學科診治、管理和治療的主要內容 近日我國發(fā)布了《糖尿病腎病多學科診治與管理專家共識》，建議以腎病科為主的多學科合作是糖尿病腎病防治的理想模式。建立糖尿病腎病聯(lián)合門診及專病診療單元，成立由腎病科、內分泌科、心內科、神經(jīng)內科和眼科等學科專家組成多學科診療協(xié)作組，患者定期到聯(lián)合門診隨訪，在腎病診療單元進行系統(tǒng)檢查、評估和治療方案制訂調整。檢查項目有尿常規(guī)、尿微量白蛋白/尿肌酐比值、24h尿蛋白定量、腎功能（eGFR）、血漿白蛋白、心電圖、超聲心動圖、血管多普勒超聲、外周神經(jīng)病變等。治療的內容有：在強化血糖、血壓和血脂管理及治療腎病的基礎上，降低心、腦血管疾病風險，防治糖尿病周圍神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變等。 4、規(guī)范治療延緩病情進展 已有研究表明，糖尿病腎病患者具有更高的心腦血管疾病發(fā)生率，而腎功能下降與心血管疾病死亡風險呈正相關，因此降低心血管死亡和延緩慢性腎臟病進展是共同的治療目標。強化降糖可減少慢性腎臟病患者尿蛋白及減慢腎功能下降速度。血壓應控制在130/80毫米汞柱以下，但舒張壓不宜低于70毫米汞柱，老年患者舒張壓不宜低于60毫米汞柱，降壓藥物首選ACEI/ARB。加強血脂管理。高尿酸血癥可增加慢性腎病的風險，降尿酸治療可以對慢性腎病患者腎臟有保護作用。目前在降血糖的同時，能夠降低尿蛋白、保護腎功能的新型降糖藥物開啟了糖尿病腎病新紀元，不止是“治標”，可以顯著降低2型糖尿病患者主要不良心血管事件的發(fā)生率，改善糖尿病和糖腎患者的最終結局，具有里程碑意義。 近年來，中醫(yī)腎臟病學界對糖尿病腎病進行了大量的基礎與臨床研究，隨著對糖尿病腎病認識的不斷深入，中醫(yī)中藥在糖尿病腎病的治療中發(fā)揮了重要作用，通過辨病與辨證相結合、宏觀辨證與微觀辨證相結合取得了很好療效。2020年05月18日1349
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任飛主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院 腎病科 今年3月的世界腎臟病日倡導”人人享有腎臟健康”，強調從預防到診斷到治療全程維護！因為中國已經(jīng)成為全球糖尿病第一大國，而糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥。無論是1型還是2型糖尿病都可出現(xiàn)腎臟損害，在我國，34.7%患者出現(xiàn)糖尿病腎病，也就是“1/3的糖尿病人腎壞了”！，而5%的2型糖尿病患者在診斷糖尿病的同時就已存在糖尿病腎臟損害。糖尿病腎病導致尿毒癥以及致死率都在逐年上升。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，全程維護、規(guī)范化慢病管理十分重要。 為方便糖尿病腎病患者就診，我院腎病科將于2020年4月起于周四上午開設糖尿病腎病專病門診，開展中西醫(yī)結合、中醫(yī)內服外治糖尿病腎病。并在4月份的每周四上午開展針對糖尿病發(fā)病5年以上的患者進行免費的微量白蛋白尿檢測。 Part.1 糖尿病腎病有哪些癥狀？ 早期糖尿病腎病臨床表現(xiàn)不明顯，檢查出微量白蛋白尿是糖尿病腎病最典型的癥狀，也是疾病早期唯一的表現(xiàn)。隨著腎臟受損的加重，就會出現(xiàn)相應的腎病癥狀，最先出現(xiàn)的往往就是泡沫尿，還可以伴有水腫、血壓升高、腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴等癥狀；當24小時尿蛋白超過3.5g時，水腫明顯，表現(xiàn)為腎病綜合征大量蛋白尿，低蛋白血癥，高度水腫，甚則胸水，腹水；到了腎功能不全，可出現(xiàn)貧血、納差甚至惡心嘔吐，手足搐搦；合并心衰可出現(xiàn)胸悶憋氣，甚則喘憋不能平臥。另外糖尿病腎病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變等臨床表現(xiàn)。 Part.2 如何診斷和篩查糖尿病腎??？ 《2019中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》指出，DKD通常是根據(jù)尿UACR（隨機尿微量白蛋白/尿肌酐）升高和(或)腎小球濾過率（eGFR）下降、同時排除其他慢性腎臟病而作出的臨床診斷。 診斷依據(jù)： ?微量白蛋白尿：隨機UACR≥30m/g為尿白蛋白增加；且在3-6個月內重復檢查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干擾因素； ?預估腎小球濾過率(eGFR)下降：eGFR2020年04月02日1578
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任飛主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院 腎病科 糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥，是主要的糖尿病微血管并發(fā)癥之一。無論是1型還是2型糖尿病，30%~40%患者可出現(xiàn)腎臟損害，而2型糖尿病中約5%患者在被診斷為糖尿病的同時就已存在糖尿病腎臟損害。目前，在歐美等國家糖尿病腎病是導致終末期腎病的首要原因。我國的發(fā)病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，規(guī)范化慢病管理十分重要。 一、糖尿病腎病的癥狀有哪些？ 糖尿病腎病的常見癥狀有蛋白尿、高血壓、水腫、腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、高度浮腫），常合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。嚴重者可發(fā)展至終末期腎?。蚨景Y）。后期伴有貧血、水電解質、酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥。 ①微量白蛋白尿：糖尿病腎病早期，腎小球濾過率增高，濾過分數(shù)也增加，往往伴腎臟肥大?；颊叱o明顯臨床癥狀，或在運動和應激后出現(xiàn)一過性蛋白尿。但通過早期篩查可以發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿。 ②蛋白尿：開始為間斷性蛋白尿，以后轉為持續(xù)性。早期為選擇性蛋白尿，以后轉為非選擇蛋白尿。可伴管型、鏡下血尿、白細胞尿，但肉眼血尿少見。 ③水腫：當?shù)鞍啄虼笥?.5克/天，血漿白蛋白小于30g/L時，就可出現(xiàn)明顯水腫。約5%～10%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥。其預后較差，容易合并感染、血栓等并發(fā)癥。 ④高血壓：Ⅰ型糖尿病多于晚期才出現(xiàn)高血壓，Ⅱ型糖尿病任何時期均可出現(xiàn)高血壓。高血壓能加速糖尿病腎病的發(fā)展。 ⑤視網(wǎng)膜病變：由于都屬于微血管病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變常常與糖尿病腎病同時存在。 ⑥腎功能衰竭：當病變逐漸加重，腎小球的濾過率下降，內生肌酐清除率下降，血肌酐逐漸升高，部分病人腎功能呈進行性惡化而進入終末期腎衰竭。 二、糖尿病患者如何篩查？需要做哪些檢查項目？ ①對于1型糖尿病病程≥5年者及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應該每年檢查尿白蛋白排泄率,即任意時間點尿白蛋白肌酐比（ACR）； ②對于所有成年糖尿病患者，無論其尿白蛋白排泄多少，至少每年應檢測血清肌酐1次。應使用血清肌酐值估算腎小球濾過率(eGFR)和對慢性腎臟病(CKD)進行分期。 ③具體項目：24小時尿蛋白定量、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐（ACR）、腎功能（計算e-GFR）等，眼底檢查，必要時腎活檢檢查。 三、糖尿病腎病的防治分為哪幾個階段？ 糖尿病腎病的防治分為三個階段： ①第一階段：糖尿病腎病的預防，對重點人群進行糖尿病篩查，一旦發(fā)現(xiàn)糖耐量異常或空腹血糖受損者，應積極飲食控制，調整生活方式，加強運動鍛煉，必要時藥物干預。 ②第二階段：糖尿病腎病早期的治療，糖尿病患者定期檢查，一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，予糖尿病腎病治療，減少微量蛋白尿，保護腎功能，防止或延緩進入臨床大量蛋白尿期。 ③第三階段：糖尿病腎病中晚期的治療，控制蛋白尿，預防和延緩腎功能不全的發(fā)生和發(fā)展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。 四、糖尿病腎病如何治療？ 治療主要強調早期干預各種危險因素，包括積極控制高血糖，嚴格控制血壓，調節(jié)脂質代謝紊亂，控制體重，戒煙等措施。而且不同病期、不同患者治療的側重點有所不同。 ①控制血糖：糖尿病治療的靶目標值為空腹血糖3.9－7.2mmol/L，隨機血糖≤10.0mmol/L,糖化血紅蛋白（HbA1C）2020年03月27日1232
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李明霞副主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 高血壓是糖尿病腎病的常見表現(xiàn)，與普通人群相比，糖尿病患者的高血壓患病率大約是普通人群的兩倍。 高血壓可致腎小球硬化，在糖尿病腎?。―N）中加速腎功能不全的進展，腎功能惡化進一步導致血壓升高。而糾正高血壓可延緩或阻止糖尿病腎病的進展。 1型糖尿病伴尿蛋白的患者，若不采取治療，約 80% 患者進展為伴有大蛋白尿的嚴重腎病。50%-75% 患者在 10-20 年內進展為終末期腎臟病，而 2型糖尿病伴微量白蛋白尿，約 40% 的患者最終會進展為嚴重腎病，另有 20% 在 20 年內發(fā)展為終末期腎臟病。 選擇 對于糖尿病腎病合并高血壓，需優(yōu)先考慮高血壓的對癥治療。糖尿病患者的降壓目標為收縮壓（SBP）為 130 mm Hg，舒張壓（DBP）為 80 mmHg。但舒張壓不宜低于 70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于 60 mmHg。 藥物選擇 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/ 血管緊張素II受體阻滯劑（ARB） 腎素-血管緊張素-系統(tǒng)（RAS）的藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑類和血管緊張素 II 受體阻滯劑類，因能降低蛋白尿，減慢糖尿病腎病的進展。一般作為首選。 在使用血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物時注意患者出現(xiàn)干咳、血管神經(jīng)性水腫的不良反應。 常用藥物及劑量如表所示： 使用時可根據(jù)腎功能調節(jié)劑量，從小劑量開始，逐漸增加劑量 其他種類降壓藥物 若ACEI/ARB 類降壓藥物無法達到治療目標，可使用鈣離子通道阻滯劑，或者 ACEI/ARB 聯(lián)合鈣離子阻滯劑、利尿劑 α 受體阻滯劑，β 受體阻滯劑等其他類降壓藥物治療。其中要注意 β 受體阻滯劑會掩蓋低血糖癥狀，而且影響糖脂代謝。 常用藥物及劑量表: 糖尿病腎病合并高血壓降壓效果對比 對國內國外糖尿病腎病合并高血壓降壓方案的降壓效果匯總如下表： ACEI（普利類）和 ARB（沙坦類）對于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病腎病合并高血壓均有降壓效果，且大多數(shù)研究顯示，多種藥物聯(lián)合使用，效果好于單一藥物治療。且采用多種降壓藥物聯(lián)合治療，不僅增加了治療作用，其不良反應可以相互抵消或者至少不增加不良反應。 在臨床工作中，需根據(jù)患者自身身體狀況，合理選用藥物單藥治療或聯(lián)合治療，優(yōu)化降壓治療，以達到最大療效。2020年03月05日3103
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