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2020年04月26日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、糖尿病在中國的發(fā)病率已經(jīng)超過11%，也就是說每100人當(dāng)中有11個(gè)人患有糖尿病，糖尿病已經(jīng)成為慢性疾病中的一大主角。都說糖尿病是吃出來的病，這種說法雖不正確，可糖尿病怎么吃，腎臟病變后怎么吃，是有講究的。 二、患了糖尿病之后，就會(huì)被醫(yī)生或營養(yǎng)師告知禁吃精制糖及其制品、限吃水果、控制主食、少喝粥、少吃薯類、限制脂肪、多吃粗雜糧、多吃肉類、選擇升糖指數(shù)低的食物攝入等，這些都是正確的。 三、然而在腎臟病變發(fā)生之后，這些認(rèn)知就需要開始發(fā)生變化，因?yàn)樗粏螁问茄堑膯栴}，更是腎臟的問題。 1.低蛋白飲食是前提 糖尿病腎病患者首要注意的是低蛋白攝入，以優(yōu)質(zhì)蛋白（占比60%-70%）為主。優(yōu)質(zhì)蛋白來源于魚禽肉蛋奶及大豆制品；而主食、蔬菜、水果、堅(jiān)果中含有的則是非優(yōu)質(zhì)蛋白。早期患者推薦0.8g/kg/d，已有大量蛋白尿及腎衰的患者0.6g/kg/d。 如：一位30歲170cm的男性早期患者，一天的蛋白總量為52克，而優(yōu)質(zhì)蛋白為31-36.4克，所以糖尿病患者可多吃肉類，而糖尿病腎病患者肉類攝入要定量。 2.熱量攝入需充足 糖尿病腎病患者蛋白質(zhì)供給量降低，碳水化合物和脂肪供給量要適當(dāng)升高以維持身體能量需要。 每天可用低蛋白食物（如低蛋白大米、麥淀粉、地瓜、土豆、粉絲）代替一餐主食，供能的同時(shí)限制蛋白攝入量，而雜糧類蛋白質(zhì)含量較高，不可多吃。 食用油選擇植物油如亞麻籽油、核桃油、橄欖油等，避免動(dòng)物油脂，保證每天達(dá)到30ml。在此前提下血糖升高者可口服藥物或注射胰島素降糖。 所以糖尿病腎病患者不可多食雜糧，而其他主食攝入要充足。 3.蔬菜水果也謹(jǐn)慎 許多腎病后期病人常合并高磷及高鉀血癥，攝入食物時(shí)需要注意。有高鉀血癥的病人，蔬菜焯水后烹飪，不吃高鉀水果像香蕉、獼猴桃等，少喝蔬菜汁、運(yùn)動(dòng)飲料及藥膳湯，勿食低鈉鹽及低鹽醬油就可控制鉀攝入量。 控磷則需要做到遠(yuǎn)離垃圾食品及加工食品，少食粗糧及動(dòng)物內(nèi)臟，肉類炒之前焯水即可，必要時(shí)可餐間服用降磷藥物。 4.清淡飲食更關(guān)鍵 腎病患者被要求清淡飲食，并且?guī)缀跛刑悄虿∧I病患者都伴有高血壓。 有研究證明，某些植物蛋白如大豆蛋白，具有保護(hù)腎臟的作用；雞、魚中含有的多不飽和脂肪酸也可改善腎臟高濾過狀態(tài)。所以建議用大豆蛋白及以白肉代替部分紅肉來補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。2019年12月28日3019
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 糖尿病腎病如何預(yù)防？糖尿病腎病一旦形成，治療是比較困難的，所以面對(duì)糖尿病腎病，我們的重點(diǎn)一直是預(yù)防。糖尿病腎病預(yù)防可分為三級(jí)： Ⅰ級(jí)預(yù)防：防止正常無蛋白尿向微量白蛋白尿的發(fā)生、發(fā)展。 Ⅱ級(jí)預(yù)防：防止微量白蛋白尿發(fā)展至臨床蛋白尿。 Ⅲ級(jí)預(yù)防：防止臨床蛋白尿期進(jìn)展至終末期腎病。 為達(dá)到這個(gè)目的，首先需要嚴(yán)格控制高血糖，控制血糖是防治糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵；其次需要良好地控制血壓，保護(hù)腎臟；另外還需要積極調(diào)節(jié)血脂、減輕體重、戒煙限酒、運(yùn)動(dòng)鍛煉等，控制病情發(fā)展。 糖尿病腎病如何治療？糖尿病腎病的治療依不同病期而異。國際上將糖尿病腎病分為5期，第Ⅰ期為腎小球高濾過期，第Ⅱ期為正常白蛋白尿期，第Ⅲ期是微量白蛋白尿期，第Ⅳ期為臨床蛋白尿期，第Ⅴ期為終末腎衰期。 前三期尚處于糖尿病腎病早期，此時(shí)疾病是可逆的，因此需要積極防治，調(diào)整飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、控制血糖血壓血脂、中藥益氣養(yǎng)陰通絡(luò)泄?jié)岬缺孀C治療，中西醫(yī)結(jié)合，減輕腎臟高灌注高濾過。 當(dāng)進(jìn)入臨床糖尿病腎病（大量白蛋白尿）后，除了控糖降壓降脂等，還需要中藥利尿消腫、溫腎健脾、益氣活血，減少蛋白尿及水腫的情況，減輕大量蛋白尿?qū)δI臟的進(jìn)一步損傷。 晚期糖尿病腎病腎功能不全，就需要慢性腎衰一體化治療，控制貧血、心衰、酸堿失衡電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，結(jié)合中藥益氣溫陽，化瘀散結(jié)，通腑瀉濁等，延緩腎功能進(jìn)展。 因?yàn)樘悄虿∧I病的治療是公認(rèn)的難題，我們中醫(yī)中藥在治療糖尿病腎病上凸顯優(yōu)勢(shì)，但也不要等到終末期腎病，心衰貧血等嚴(yán)重并發(fā)癥再來尋求中醫(yī)治療，此時(shí)中醫(yī)西醫(yī)都束手無策，只能進(jìn)行腎臟替代治療，比如血液透析、腹膜透析、腎臟移植。 糖尿病腎病如何飲食？糖尿病腎病的飲食首先應(yīng)控制血糖，保證基本營養(yǎng)的基礎(chǔ)上限制碳水化合物、脂肪和蛋白，盡量避免飲食造成血糖的明顯波動(dòng)，采取糖尿病低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。高蛋白食物不能多吃，但也不能不吃，可以適量食用雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白食物。相對(duì)于動(dòng)物蛋白而言，植物蛋白對(duì)腎臟的負(fù)擔(dān)更大，所以在選擇碳水化合物類主食的時(shí)候，要注意少吃富含植物蛋白的米、面類食物，盡量選擇含植物蛋白較少的淀粉類食物，如麥淀粉、玉米淀粉、紅薯淀粉和土豆淀粉等。 糖尿病腎病患者只要出現(xiàn)顯性蛋白尿，蛋白質(zhì)攝入量推薦為每天0.8克/公斤體重；而一旦出現(xiàn)血肌酐升高、腎功能下降，蛋白質(zhì)攝入量即降為每天0.6克/公斤體重，現(xiàn)在已不建議患者極低蛋白飲食。對(duì)于已開始透析的患者，蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)從透析中丟失，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)增加至每天1.2～1.3克/公斤體重。 推薦兩個(gè)糖尿病腎病食療方：1、陳皮鴨湯 配料：瘦鴨半只，冬瓜1200克，芡實(shí)50克，陳皮10克。 制作：冬瓜連皮切大塊。鴨用涼水涮過。把適量水煮滾，放入冬瓜、鴨、陳皮、芡實(shí)，煲滾，以慢火煲3小時(shí)，少鹽調(diào)味。 功效：益腎健脾、利濕消腫、降糖開胃。適用于糖尿癥性腎病浮腫納差的患者。 2、玉米須粥 配料：新鮮玉米須100克，小米50克。 制作：先將玉米須洗凈，加水適量，煎汁去渣，加入小米煮粥，少鹽調(diào)味。 功效：利尿消腫，祛濕降壓，降糖降脂，適用于糖尿病腎病蛋白尿伴高血壓高血脂的患者。2019年12月18日1211
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 腎臟病大家特別關(guān)心蛋白質(zhì)的攝入，經(jīng)常這個(gè)不能吃，那個(gè)少吃點(diǎn)，大家苦于想吃不能吃的時(shí)候，水果就成為大家飲食關(guān)注的重點(diǎn)。到底腎病患者能不能吃水果，能吃什么水果，不能吃什么水果呢？ 首先，絕對(duì)禁忌的是水果是一一楊桃！楊桃具有明顯的腎臟毒性！有關(guān)誤食楊桃造成急性腎衰竭、中毒的案例時(shí)有發(fā)生。楊桃中毒的主要表現(xiàn)還有頑固性呃逆、嘔吐及神經(jīng)精神異常、高鉀血癥、血尿、慢性腎功能急性加重等，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致死亡。所以，腎病患者切忌楊桃！ 其次，要明確什么能吃什么不能吃，是和腎病的類型及腎病的階段有關(guān)。比如: 1.大部分慢性腎炎早期，腎功能正常，蛋白尿不是很多的情況下，各種水果都能攝入一些。水果富含維生素和礦物質(zhì)，對(duì)腎炎患者的身體是有益的。 2.腎病綜合征的患者，表現(xiàn)為大量蛋白尿伴水腫的情況，因水果富含水分，尤其是西瓜，梨，橘子等，就要控制這些水果的攝入。 3.慢性腎臟病發(fā)展到腎功能不全，肌酐升高的時(shí)候，容易出現(xiàn)高鉀血癥，這時(shí)就要注意含鉀豐富的水果要避免攝入，如香蕉，橙子，桃子，杏子，柚子，冬棗等，可以少量攝入蘋果，梨等。高血鉀非常危險(xiǎn)，會(huì)引起心律失常、心跳驟停等，腎功能不全的患者要特別注意水果的攝入。 4.糖尿病腎病的患者，基于糖尿病的關(guān)系，都會(huì)對(duì)水果望而卻步，這時(shí)候就要選擇含糖少，升糖指數(shù)低的水果了，如蘋果，李子，桃等，而對(duì)于西瓜，葡萄等就要避而遠(yuǎn)之。吃的時(shí)機(jī)也很重要，可作為兩頓飯之間加餐適量吃，不可貪嘴吃太多，也不可飯后即吃。 5.痛風(fēng)性腎病，大家都知道要多飲水，但是可能不知道，痛風(fēng)性腎病不能多喝果汁！水果含嘌呤低，多吃新鮮水果對(duì)高尿酸患者是有益的，但水果榨汁后，維生素、膳食纖維會(huì)大量損失，果汁中含有的果糖可能會(huì)使尿酸升高。芒果富含果糖，也要注意控制。而有報(bào)道櫻桃富含維生素C，花青素等，對(duì)高尿酸患者具有一定的好處。 末尾，推薦一個(gè)補(bǔ)腎的水果給大家一一桑葚！不僅含鉀低，含糖也不高，并且，其所含的桑葚多酚有利于改善腎病患者的腸道健康，減輕毒素水平，實(shí)乃藥食兩用之佳品。 最后，提醒大家，水果有益，不可貪嘴多吃，腎病患者要挑著吃！另外注意冷藏保鮮，防止水果變質(zhì)污染等，引起腹瀉加重腎病。祝愿大家水果吃的健康，吃的開心！2019年11月04日5654
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蔣瑩玲主治醫(yī)師 株洲市中心醫(yī)院 代謝內(nèi)分泌科 糖尿病腎病重在預(yù)防 患有糖尿病的患者，約20%～40%的患者可發(fā)生糖尿病腎病。1型糖尿病病人腎病的發(fā)生率與糖尿病的病程有關(guān)，病程20～25年者發(fā)生率為40%～50%，2型糖尿病病人糖尿病腎病的發(fā)生率為20%～50%左右。如進(jìn)入中晚期腎衰, 則可逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀。在歐美發(fā)達(dá)國家，糖尿病患者在透析病人中所占比例早已超過腎炎。中國的情況也不樂觀，糖尿病人所占比例雖然低于腎炎，但該比例還在持續(xù)上升，主要原因是由于我國糖尿病患病率不斷上升，控制力度相距甚遠(yuǎn)。 / 那什么是糖尿病腎病呢？什么因素可影響糖尿病腎病的患病率及嚴(yán)重 程度？糖尿病腎病是明顯高血糖導(dǎo)致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管等糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病腎病的主要原因是血糖控制不佳，長期的高血糖損害微血管，從而影響腎臟功能出現(xiàn)病變。除了高血糖，還會(huì)有其他因素。如：血脂紊亂可損傷腎小球，加重蛋白尿;高血壓時(shí)，腎臟血管阻力升高，腎臟血流量下降，造成腎小球內(nèi)高壓;腎小球高壓的存在又會(huì)促進(jìn)腎小球硬化，引起蛋白尿;高蛋白飲食可以明顯增加腎小球血流量，從而加劇腎臟損害，加重蛋白尿。 糖尿病腎病早期臨床癥狀常不明顯，當(dāng)糖尿病患者自覺有明顯浮腫、泡沫尿就需懷疑是否合并有糖尿病腎病了。糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高，危害性大，我們應(yīng)該如何進(jìn)行早期篩查呢？以往的觀念認(rèn)為糖尿病并發(fā)癥主要影響病程長或血糖控制不好的患者 ,但目前研究顯示兒童和青少年同樣可以受累。因此 ,所有糖尿病患者首次就診時(shí)都應(yīng)篩查 糖尿病腎病。無糖尿病腎病患者每年 1次篩查。篩查指標(biāo)應(yīng)包括 :(1) 任意時(shí)點(diǎn)的尿標(biāo)本 ( 清晨首次尿最佳 ) 檢測(cè)尿白蛋白與肌酐比值 (ACR) 評(píng)估尿白蛋白排泄 ;(2) 測(cè)量血肌酐值 ,并計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過濾 (eGFR)。 在重視早期篩查同時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)綜合防治。因?yàn)橛醒芯孔C實(shí)，改善多種危險(xiǎn)因素(降糖、降脂、降壓并且加強(qiáng)干預(yù)后)糖尿病腎臟病變發(fā)展到腎功能衰竭的比例明顯下降，生存率明顯增加。因此，糖尿病腎臟病變患者應(yīng)該采取健康生活方式(飲食療法及體育鍛煉)來預(yù)防或延緩糖尿病腎病的發(fā)生。 當(dāng)然，糖尿病患者還需要控制好血糖、血壓、血脂等指標(biāo)來預(yù)防糖尿病腎臟病變 血糖控制在多少? 糖尿病腎病患者的血糖控制應(yīng)遵循個(gè)體化。一般糖化血紅蛋白≦7%，中老年患者可適當(dāng)放寬，標(biāo)準(zhǔn)建議為7%-9%。 血壓控制在多少? 一般糖尿病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80 mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值。 血脂控制在什么水平？ 糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血LDL-C>3．38mmol／L(130mg／dL)，甘油三酯(TG)>2．26mmol／L(200mg／dL)。治療目標(biāo)：LDL—C水平降至2．6mmol／L以下(并發(fā)冠心病降至1．8 mmol／L以下)，TG降至1．5mmol／L以下。 最后改變生活方式也是非常重要的：包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)、戒酒、戒煙、控制體重：強(qiáng)調(diào)飲食結(jié)構(gòu)合理，包括對(duì)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、磷等營養(yǎng)素的管理。糖尿病腎病患者應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝人量，不超過總熱量的15％，微量白蛋白尿者應(yīng)控制在0．8～1．0g每千克體重，顯性蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)控制在0．6～O．8g每千克體重，且應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主。長期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可提高胰島素敏感性，改善糖耐量，減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功能。運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度應(yīng)個(gè)體化，不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可誘發(fā)酮癥或低血糖。戒煙或減少吸煙是預(yù)防或控制糖尿病腎病進(jìn)展的重要措施。2019年06月25日1374
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遲鵬威主任醫(yī)師 許昌綜合醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科 大家好，我是陳大夫，我們今天分享的話題是糖尿病腎病的飲食治療，嗯飲食治療是糖尿病腎病治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，呃，值得我們大家關(guān)注呃，總的原則是要低蛋白低鹽低磷飲食低蛋白是指呃，一個(gè)人一天的蛋白銷量在0.6至0.8呃，每公斤體重每天嗯，主要以使一些優(yōu)質(zhì)蛋白，像瘦肉，雞蛋類少吃這些豆制品這些植物蛋白呃的飲食是指一天的鹽攝入量在六克以下，呃，大概就是兩啤酒瓶蓋兒阿那么多阿的飲食是我們呃病人要少吃一些呃，骨頭湯像排骨湯啊，阿羊骨頭湯啊，牛骨頭湯之類的，因?yàn)檫@些骨頭湯里含大量的靈對(duì)腎會(huì)有損傷。 嗯，好的，今天和大家分享我們下次再見，謝謝。2019年04月15日6642
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竇為娟主治醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)分泌科 飲食治療是糖尿病腎病的基礎(chǔ)治療，目的是控制體重在正常范圍內(nèi)，配合藥物治療以獲得理想的代謝控制（血糖、血脂和血壓），進(jìn)一步保護(hù)腎功能。與藥物治療一樣，飲食治療也一定要注重個(gè)體化的原則。糖尿病腎病患者每天應(yīng)補(bǔ)充足夠的熱量，35千卡/（kg·d），予以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白如魚肉、家禽、蛋清、牛奶等，即肉眼可見的白色肉為主，低蛋白是指每日蛋白的攝入量不超過所需總熱量的15%。有微量白蛋白尿者，蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)控制在0.8-1.0g/kg體重之內(nèi)。蛋白尿合并出現(xiàn)eGFR下降者，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)限制在低于0.6g/kg體重+開同。并且相關(guān)指南中明確指出每日蛋白質(zhì)攝入量大于1.3g會(huì)加重糖尿病腎病的進(jìn)展。盡管目前存在一些研究表明低蛋白飲食不會(huì)對(duì)糖尿病腎病患者有額外的益處，但最新的KDIGO指南以及臨床上應(yīng)用，還是推薦低蛋白飲食，對(duì)于CKD5期以及透析患者也是如此，低蛋白飲食可以減輕氮質(zhì)血癥，降低每周透析次數(shù)以改善生活質(zhì)量。另外，一些患者可能會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)的缺乏、肌力減弱等情況，這需要專業(yè)的營養(yǎng)師制定個(gè)體化的膳食配餐。此外，糖尿病腎病患者還應(yīng)低脂飲食，每日膳食總熱量的20%-30%來自脂肪和油料，忌油膩、動(dòng)物內(nèi)臟。對(duì)于糖尿病腎病者，碳水化合物（如米飯、面條、饅頭）所提供的熱量應(yīng)占總熱量的55%-65%，提倡多攝入復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物和富含纖維的蔬菜。對(duì)碳水化合物總熱量的控制比控制食物種類更為重要。另外，主食應(yīng)以精白米面為主，雜糧（忌玉米、蕎麥、燕麥、小米、高粱等）食物。提倡低鉀飲食，腎功能不全者，忌橙子、香蕉、柚子等含鉀高的食物。補(bǔ)充足夠的維生素、限制鈉鹽（400-1200mg/d）、控制液體入量2-3L/d、補(bǔ)鈣（800-1200mg/d），低磷飲食（限制磷的攝入500-700mg/d）。本文系竇為娟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年11月28日1607
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