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吳鏑主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 腎內(nèi)科 首先，世界上沒特么什么“忌口”一說?。?！就像醫(yī)學(xué)界從來沒有什么“亞健康”概念一樣，都是騙傻子的說法?。∥仪懊嫖恼轮v過，除非對某食物過敏或者容易含高鉀（也僅僅是腎衰病人需要注意），否則不需要”忌“，我們只忌”多“。糖尿病腎病（DKD）和慢性腎功能不全（CKD）的飲食既要保證熱量和營養(yǎng)充足，又要限制糖類、脂肪和蛋白質(zhì)，飲食的安排上主要考慮盡量減輕腎臟負(fù)擔(dān)。很多人都是覺得自己吃得很少了，但是誤區(qū)非常多，最科學(xué)的辦法是——買個食物秤，東西入口前秤一下，找手機(jī)app計算下熱卡量。1、體重控制：保持適宜的體重非常重要，DKD患者可通過于清晨起床空腹，排空大小便，穿很少的衣服稱量自己的體重，從而了解自己的體重是否發(fā)生預(yù)期變化。東方人的標(biāo)準(zhǔn)體重計算方法：（男性）標(biāo)準(zhǔn)體重＝（身高cm－100）×0.9（kg）；（女性）標(biāo)準(zhǔn)體重＝（身高cm－100）×0.9（kg）－2.5（kg）例如：身高165cm的男士標(biāo)準(zhǔn)體重為58.5kg，身高165cm的女士標(biāo)準(zhǔn)體重為56kg。所以除了非常瘦的人，體重超標(biāo)的，就默默地向標(biāo)準(zhǔn)體重靠近吧，漲一點(diǎn)都不行。（但禁止惡性鍛煉減肥，反而對身體很不好。比如每天突然從躺宅變成日行3萬步。很多人肌酐會驟增）2、蛋白質(zhì)控制：很多病人覺得自己血白蛋白低了，要補(bǔ)蛋白才行。這是最致命的誤區(qū)——大量蛋白尿會導(dǎo)致腎臟不堪重負(fù)，蛋白尿會更多不說，腎功能也會急劇惡化。就像某些地方的醫(yī)生居然推薦吃什么蟬蛹，知了猴補(bǔ)蛋白一樣。2014年，美國國家腎臟基金會（NKF）改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDOQI）更新了糖尿病和慢性腎臟疾?。–KD）營養(yǎng)管理臨床實踐指南。推薦DKD患者限制蛋白質(zhì)攝入量：CKD 1-4期患者蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg體重之內(nèi)。DKD患者CKD5期亦推薦如此。在低蛋白飲食中，約50%蛋白質(zhì)應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)包括魚、禽、畜、蛋、奶、大豆及其制品（再有人告訴你忌豆制品，可以毫不客氣將其毛薅掉，請其進(jìn)化好再來），除了大豆之外的其他植物蛋白質(zhì)都列入非優(yōu)質(zhì)蛋白一類。為保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，三餐肉蛋奶應(yīng)適當(dāng)搭配，如1兩(50g)瘦肉+1個中個雞蛋+1袋250ml牛奶可提供大約24g優(yōu)質(zhì)蛋白；大多數(shù)DKD患者的建議一天攝入瘦肉量在2兩以內(nèi)（1兩肉量約為手掌大?。?。3、適當(dāng)?shù)臒崃繑z入：在低蛋白飲食時，必須保證能量充足，以維持正常生理需要。很多人認(rèn)為限制蛋白攝入就是什么都不吃，限制蛋白攝入不等于熱量攝入不足?。。。KF-KDOQI指南推薦的總能量攝入量每天攝入30-35 kcal/kg體重的能量?？梢赃x擇一些含熱量高而蛋白質(zhì)含量低的主食類食物，如馬鈴薯、白薯、藕、荸薺、澄粉、山藥、芋頭、南瓜、粉條、菱角粉等，可使用植物蛋白含量較少的麥淀粉、玉米淀粉、芡粉、粉絲/粉條、涼皮、藕粉等代替普通米面，在減少植物蛋白的攝入的同時，讓膳食總熱量維持到標(biāo)準(zhǔn)范圍。（我見過最悲催的聽話病人，在某專家指導(dǎo)下，每天只靠吃紅薯度日整整7個月，來我病房就診的時候已經(jīng)重度營養(yǎng)不良了。改善營養(yǎng)后，肌酐才慢慢降下來———沒錯，就是降下來！）4、限鹽：DKD患者推薦鈉攝入量<1.5-2.3 g/d（5～6g鹽），推薦未加工過的新鮮食品。因正常的飲食中即使不加含鈉的調(diào)味品食物中的鹽大約有3克，每天單獨(dú)食鹽用量應(yīng)控制在3g內(nèi)，也就是半啤酒瓶蓋食鹽或2瓷勺醬油。5、控鉀：DKD患者若出現(xiàn)少尿或高血鉀時，應(yīng)限制高鉀食物。一些瓜果類蔬菜如葫蘆、南瓜、冬瓜、蘋果、梨等含鉀量比較低，而高鉀食物如油菜、菠菜、韭菜、番茄、海帶、香蕉、柑橘、桃、香蕉、楊桃等，應(yīng)適當(dāng)限制。食材可先切后洗；綠葉蔬菜可浸于清水中半小時以上，再放入開水中焯以下，避免過多的鉀攝入。諸地方”純天然植物“的"敗火“愛好者，你們吃的各種：蒲公英，苦菜，馬齒莧，柳樹芽等等，吃了也會高鉀！6、低脂飲食：不宜食用動物脂肪及高膽固醇食物。減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入量有益于DKD/CKD的預(yù)后。因此可多選擇含不飽和脂肪酸的食物及油類如魚類、橄欖油、野茶油、花生油等。避免用含飽和脂肪酸高的豬油、牛油、黃油、羊油、椰子油、棕櫚油等，避免食用奶油，全脂乳制品、五花肉和培根等。最后提醒一下：水果也是高熱量，不吃主食多吃水果，還不如吃飯呢。水果是高糖，極高熱量！堅果也是一樣，吃堅果等于喝油，熱量也是極高！少量吃無所謂，多了就是增肥。更多專業(yè)的營養(yǎng)學(xué)知識，推薦可關(guān)注中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)（微信號：lcyycc）（吳鏑，耿曉東）2018年07月30日
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 糖尿病腎病是糖尿病患者最主要的并發(fā)癥之一，我國2型糖尿病患者中糖尿病腎病發(fā)病率為30-50%。該病初期多無明顯的臨床表現(xiàn)及化驗結(jié)果異常，易被忽視；早期會出現(xiàn)微量蛋白尿，可伴有血壓升高；繼續(xù)發(fā)展則會出現(xiàn)持續(xù)的大量蛋白尿，伴有浮腫、乏力、機(jī)體免疫力下降等；后期則會出現(xiàn)腎功能不全，直至發(fā)展為終末期腎病，進(jìn)入尿毒癥。糖尿病腎病除疾病本身，還容易并發(fā)感染、血栓形成、心腦血管疾病等，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。下面，我們從平素生活、飲食起居方面討論一些常見的問題。一、生活方面1.保持良好的生活習(xí)慣：戒煙戒酒！保證充足的睡眠，多與可談的來的人交流，適當(dāng)培養(yǎng)一定的有益的興趣愛好。2.預(yù)防感染：糖尿病腎病者免疫力差，容易發(fā)生各種感染，尤其肺部感染和尿路感染，而感染又會加速疾病的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)。應(yīng)注意個人衛(wèi)生，保護(hù)全身和皮膚的清潔，尤其要加強(qiáng)口腔、皮膚、陰部、足部的清潔，勤擦洗、勤換衣服鞋襪；隨氣候變化增減衣物；人群密集的地方要戴口罩。3.適量運(yùn)動：對于水腫明顯、血壓較高或腎功能不全的患者，應(yīng)以適當(dāng)休息和散步為主！對于腎功能正常、蛋白尿不多的糖尿病腎病患者應(yīng)適當(dāng)參加體育鍛煉。選擇非接觸性、非競爭性的運(yùn)動項目，如散步、氣功、太極拳、交誼舞、廣播操等。每次運(yùn)動以20-30分鐘不勞累為宜。二、飲食方面1.盡量減少食鹽的攝入：每日食鹽攝入量宜小于6g（即1啤酒瓶蓋），盡量少吃咸雞蛋、咸鴨蛋、咸菜、咸魚等。如有明顯的水腫和高血壓時，每日食鹽攝入量應(yīng)控制更少。醬油中含鹽量高，盡量減少使用。2.采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白來源于動物，如魚、蝦、雞蛋白、純牛奶等。腎功能正常的患者要求一日攝入蛋白為每公斤體重0.8g，例如一個60公斤重者，每日蛋白攝入量應(yīng)為60×0.8g，即48g，約為1個雞蛋+1盒純牛奶（250ml）+1兩瘦肉或魚肉+5兩主食。而腎功能異常的患者應(yīng)進(jìn)一步限制蛋白的攝入，一日攝入量為每公斤體重0.6g，即在上述攝入量的基礎(chǔ)上再減少約1/4，并同時服用復(fù)方α酮酸（開同等）。（附簡單記憶：1盒純牛奶約含蛋白質(zhì)7g，一個雞蛋約7.5g，一兩瘦肉或魚肉約10g，1兩主食約4g）3.控制主食（包括米飯、面條、饅頭等）的攝入：必須提醒是早餐管理，建議糖尿病腎病患者不要喝稀飯，因為稀飯吸收太快，血糖迅速升高。而且，對于腎功能不全的患者或透析患者，體重增加會很快。根據(jù)各人體重及活動量，每日大約攝入4-6兩。例如身高170cm的輕體力勞動者每日主食攝入量約5兩，可分配為早餐吃1兩，午餐和晚餐各吃2兩。少食含碳水化合物高的零食，如馬鈴薯、西瓜、香蕉、梨等。肥胖者再適當(dāng)減少，消瘦者可適當(dāng)增加。大量蛋白尿、腎功能不全者，應(yīng)保證足夠的熱量攝入，以免因能量攝入不足導(dǎo)致體內(nèi)蛋白分解而加重腎臟負(fù)擔(dān)。注：上面提到的重量為生米或者面粉的重量，煮熟后重量翻倍。4.低脂飲食，少食富含膽固醇的食物如動物內(nèi)臟，盡量選用植物油代替動物脂肪。不吃油炸食品，不吃瓜子、花生等堅果。牛奶要脫脂牛奶為佳。5.適量補(bǔ)充維生素，如B族、C族維生素。6.水果：血糖控制平穩(wěn)的患者可適當(dāng)進(jìn)食水果，一天可進(jìn)食一個拳頭大小的低糖水果，少吃香蕉、葡萄等含糖量高的水果。如果實在沒控制住，多次一些水果，記住米飯等主食需要適當(dāng)減少。7.腎功能衰竭的患者需控制鉀的攝入：有的蔬菜、水果中含鉀普遍偏高，提供減鉀小秘方：蔬菜洗凈切斷，在熱水里過一遍，在進(jìn)行下一步烹飪；水果切塊泡水后再吃。市場售低鈉鹽或薄鹽醬油等，含鉀量高，不宜使用。8.低磷飲食：腎功能不全的患者要控制磷的攝入，少食大豆、瓜子、蝦米、各類海產(chǎn)品等。9.浮腫、尿少或腎功能不全者限制飲水量（包括湯、粥、西瓜等含水量高的水果），根據(jù)醫(yī)囑使用利尿劑。若浮腫不緩解，監(jiān)測體重增加，請及時就診。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，東南大學(xué)腎臟病研究所本文系湯日寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月25日6308
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劉志民副主任醫(yī)師 濰坊市濰城區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)科 糖尿病腎病是一種對人體傷害性非常大的疾病，這種疾病的發(fā)生一般都是因為糖尿病并發(fā)癥引起的，而患者在發(fā)病的早期如果不及時進(jìn)行治療是會危及患者的生命安全的，那么，糖尿病腎病患者的日常飲食注意事項都有哪些呢?1、患有糖尿病腎病的患者在治療的過程中應(yīng)特別注意控制鹽分的攝入量，這對于患者身體的康復(fù)是有很大幫助的，患者平時應(yīng)多吃一些容易消化的清淡食物，這樣可以使得營養(yǎng)物質(zhì)更好的被身體所吸收，從而有利于患者身體的康復(fù)，大家對此要特別引起重視了。2、糖尿病腎病這種疾病發(fā)生以后患者身體的多個器官會受到很大的影響，因此，患者在飲食方面應(yīng)注意控制高蛋白、高脂肪食物的攝入，這類食物的攝入會加重腎臟的代謝負(fù)擔(dān)，從而會使得患者病情更加嚴(yán)重，因此，患者朋友們對此要特別注意了，做好日常護(hù)理工作。3、糖尿病腎病患者在恢復(fù)的過程中還應(yīng)多吃一些維生素含量高的食物，尤其是維生素B、維生素C和鋅、鈣、鐵等營養(yǎng)物質(zhì)，這些對于人體的腎臟都能起到很好的保護(hù)作用，從而有助于患者身體的康復(fù)，因此，糖尿病腎病患者朋友們在平時的飲食方面要特別留意了。糖尿病腎病這種疾病的危害性是非常大的，因此，大家平時一定要注意多了解一些有關(guān)這種疾病的知識，只有這樣才能在疾病發(fā)生以后更好的進(jìn)行處理。本文系劉志民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年06月27日3727
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陳明主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病一科 低鹽、低蛋白、低膽固醇、低脂肪飲食是糖尿病腎病的飲食原則。一旦微量蛋白尿檢查異常，就要減少或不食植物蛋白，如豆類和豆制品?？啥窟M(jìn)食優(yōu)質(zhì)動物蛋白，如瘦肉和去皮魚肉等。若腎功能明顯異常，還要限制一些含鉀較高的蔬菜和水果，如油菜、菠菜、西紅柿、海帶、香蕉、桃等。在嚴(yán)格控制血糖的前提下，適當(dāng)增加面食的攝入，以避免蛋白質(zhì)和脂肪分解多。大量蛋白尿、水腫和腎功能不全的患者，更應(yīng)具體分析病情，明確病程分期，根據(jù)病變各期的病理生理變化特點(diǎn)，采取個體化的飲食方案。2012年08月20日18052
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程根陽主任醫(yī)師 鄭大一附院 腎臟內(nèi)科 糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，臨床特征為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓、水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。 俗話說，民以食為天，飲食對糖尿病有著直接的影響，所以控制飲食對糖尿病腎病治療十分重要。糖尿病腎病患者的飲食要照顧到糖尿病和腎病兩方面的治療需要。 一、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食一般說來，蛋白質(zhì)攝入量的多少，應(yīng)參考患者的血肌酐水平和內(nèi)生酐清除率決定。血肌酐水平越高，內(nèi)生肌酐清除率越低，蛋白質(zhì)攝入控制越嚴(yán)格。 具體做法為:盡量減少植物蛋白的攝入量，植物蛋白含非必需氨基酸，是劣質(zhì)蛋白，一般應(yīng)少食豆制品，適當(dāng)限制主食，如白面、大米，因為主食也有一定量的植物蛋白，可適當(dāng)補(bǔ)充牛奶、雞蛋、魚、瘦肉等動物蛋白，其中尤以牛奶、雞蛋蛋白為宜。動物蛋白含必需氨基酸，是優(yōu)質(zhì)蛋白。 二、飲食定時定量糖尿病腎病患者可一日三餐或四餐。三餐熱量分布為:早餐1/5，午餐、晚餐各2/5。四餐熱量分布為早餐1/7，其余三餐各2/7。 三、限鹽限水當(dāng)患者出現(xiàn)水腫或高血壓時，要限制食鹽攝入量，每日不應(yīng)超過3克；水，正確的攝入量應(yīng)該是前一日的排尿量加300-500毫升，保持體重基本恒定。 此外，飲食還要高纖維素、低磷，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑、維生素。2011年12月06日14031
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馮志海主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 世界衛(wèi)生組織最近發(fā)表報告指出，糖尿病已成為人類生命的“三大殺手”之一。糖尿病的相關(guān)治療也引起了高度重視。運(yùn)動治療、藥物治療、飲食治療是最常見的治療方式。而其中飲食治療是作為糖尿病基本治療方法之一已經(jīng)被廣大糖尿病病友接受。但現(xiàn)實中，每每談起來，就會發(fā)現(xiàn)很多認(rèn)識上的誤區(qū)，很多患者都生活在自己設(shè)計的“埋伏”里面。一些人因為得了糖尿病，小心翼翼地什么都不敢吃，直到出現(xiàn)腿膝發(fā)軟，大汗淋漓甚至于低血糖；有些人一邊打胰島素，一邊放開肚子無所顧忌地大吃大喝；還有些人面對忽高忽低的血糖痛苦不堪。上周末，浙江省人民醫(yī)院舉行了一場科普講座，由內(nèi)分泌科的宋迎香醫(yī)師為病友們介紹了糖尿病飲食治療過程當(dāng)中常見的誤區(qū)。 埋伏一 飲食療法就是饑餓療法嗎？ 老林每次都說自己得的是“富貴病”，想自己在饑腸轆轆的年代倒是一身輕松，啥病都沒有，現(xiàn)在生活好了，倒有了糖尿病。他一直覺得應(yīng)該讓自己的胃“重溫”一下那個艱苦歲月，但是苦于每天高負(fù)荷的工作，這個計劃一直沒有實施。 最近老林退休了，過著清閑的日子，覺得實施偉大計劃的時機(jī)到了，他每餐只吃半兩到一兩的飯。幾天后，老林用血糖儀檢測一試，嘿，血糖還真正常了，于是老林更加相信“病是寵出來的”。堅持了一段時間，直到有一天出現(xiàn)腿膝發(fā)軟、大汗淋漓被送進(jìn)了醫(yī)院，老林才后悔不已。 醫(yī)生點(diǎn)評：不少患者認(rèn)為，飯吃得越少對病情控制越有效。事實上，通過檢查發(fā)現(xiàn)，老林出現(xiàn)四肢乏力，大汗淋漓，血糖過低，非但不能有助于治療，反而會給病情雪上加霜。由于主食攝入不足，總熱量無法滿足機(jī)體代謝的需要而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)過量分解、身體消瘦、營養(yǎng)不良甚至產(chǎn)生饑餓性酮癥。其實，一個輕體力勞動者每天所需的總熱卡量為：（身高—105）×35，只有當(dāng)所攝入的總熱卡量大于所需的熱量時，才會屯積為脂肪，而長期不足，很容易營養(yǎng)不良。 老林在觀念改變的同時，可以多吃低熱量、高容積的食品，如各種蔬菜：西紅柿、黃瓜、大白菜、菜瓜等，含糖量相對比較低的蘋果、桔子、草莓、獼猴桃等水果。做到少量多餐，將正餐的主食勻出一些作為加餐用，加餐時可以選用低熱能的蔬菜、半兩主食或一只雞蛋（50克）、一杯牛奶（150毫升）等，并選用粗雜糧代替精細(xì)糧，可以增加飽腹感。 埋伏二 素食雜糧多吃無害 張奶奶說自己現(xiàn)在絕對素食，自從得知自己患了糖尿病以后，態(tài)度來了個180度大轉(zhuǎn)彎，以前總覺得動物油更有營養(yǎng)也更加可口，為了避免血糖過高，她已經(jīng)一年沒有買過了。每次去超市，總是在植物油前面轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，炸藕片之類的美食也頻頻上桌，覺得反正吃植物油，每次吃完后都沒有什么“負(fù)罪感”。除此之外，粗糧也將精制糧取而代之，每天都是小米、玉米輪番上陣。 醫(yī)生點(diǎn)評：其實，無論動物油還是植物油都是脂肪，只要是脂肪就屬于高熱量食物。如果不控制脂肪就容易超過每日所規(guī)定的總熱量，使體重增加而影響血糖的控制。因此吃脂肪時，即使是植物油也要計算入量。張奶奶在飲食中犯了大忌，醫(yī)生都是不主張患者食用油炸食品的。 還有作為四大主食的面粉、大米、小米、玉米，其含糖量非常接近，都在74%-76%之間。粗糧含有較多的膳食纖維，比較符合高纖維的飲食原則，膳食纖維有降糖、降脂、通便的功效，但是如果吃太多的粗糧，就可能增加胃腸的負(fù)擔(dān)而且影響營養(yǎng)素的吸收，長期這樣會造成營養(yǎng)不良，而對身體不利。在通常情況下，選擇粗糧、細(xì)糧都可以。但無論粗糧、細(xì)糧，均要按照糖尿病飲食處方而定。數(shù)學(xué)中有一個黃金分割點(diǎn)，其實在飲食中也有一個黃金法則，科學(xué)研究表明，精制糧與粗糧的比是6∶4時為最佳狀態(tài)。動物油與植物油的配比也一樣。而且總是吃相同的食物，會造成食譜簡單，人為影響治療。 埋伏三 無糖主義 家住朝暉路的李女士，42歲，和上面這位張奶奶極為相似。自從患上這病之后，真的是談“糖”色變。本來也是一位嗜甜如命的人，那些面包啊，甜品啊，餅干啊，怎么看怎么可愛，當(dāng)醫(yī)生建議她不要吃這些有糖的食品時，她覺得簡直是不能接受，以前她可是一個休閑食品不離口的人哪！后來在超市中發(fā)現(xiàn)竟然有無糖系列食品，她就有種得救的感覺，每次去逛超市，采購籃里都是無糖餅干，無糖面包，咸面包，咸餅干。每次都是盡情的吃，毫無顧忌，用她常說的話就是“反正是無糖的”。不吃糖，總可以多喝些蜂蜜來代替甜味吧？所以蜂蜜也是她去超市每次必買之物。可是過了一個月，自檢測儀發(fā)現(xiàn)血糖也并沒有比以前改善多少。 醫(yī)生點(diǎn)評：部分患者錯誤地認(rèn)為，咸面包、咸餅干以及市場上大量糖尿病專用甜味劑食品不含糖，饑餓時可以用它們充饑，對它們不需要控制。其實所謂的無糖食品，一般指的是不含蔗糖或用其他的甜味劑如木糖醇替代葡萄糖，這些甜味劑有些是低熱卡糖或不產(chǎn)熱卡糖，但無糖餅干、無糖面包、咸面包、咸餅干中仍然都是糧食做的，與米飯、饅頭一樣，吃下去也會在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成葡萄糖而導(dǎo)致血糖升高，其中可能含有其他的糖類，如果糖，乳糖等。因此，這類食品仍然應(yīng)計算入總熱量范圍內(nèi)，如果食用無糖食品后明顯血糖升高，應(yīng)該停用。無糖食品毫無任何降糖療效，不能本末倒置放棄降糖藥物治療而用它來代替。但在適量范圍內(nèi)它們可以改善單調(diào)的口味，提高生活樂趣。 張女士不敢吃糖，就吃些蜂蜜來代替甜味，還有部分病友是用蜂蜜治療便秘的。其實蜂蜜中含有較高濃度的單糖，吃多了會使血糖上升而影響糖尿病的控制，蜂王漿中也含有少部分的單糖，吃的時候也應(yīng)該注意血糖的變化。 埋伏四 用了藥就不用控制飲食了？ 老徐前天遇見多年未見的老友，他鄉(xiāng)遇知己，一時興起，暢飲了一番。回家后才想起有病在身，立刻加大降糖藥物劑量，心里總算松了一口氣。昨天是公司一周內(nèi)最忙的時候，中飯也沒顧得上吃，藥物當(dāng)然也就跟著免了。不過不良癥狀跟著出現(xiàn)了，這幾天他覺得痛苦不堪，血糖總是忽高忽低。他說他想進(jìn)行胰島素治療，很疑惑地問醫(yī)生，是不是采用胰島素治療就不用飲食控制了？ 醫(yī)生點(diǎn)評：一些患者錯誤地認(rèn)定了一種生活中常見的抵消法，像老徐就自作主張地采取自己加大原來服藥劑量的方法，誤以為飲食增加了，多吃點(diǎn)降糖藥物就可以把多吃的食物抵消掉，其實這是錯誤的。尤其是不能貪杯，應(yīng)該改為多飲水，而且要嚴(yán)格做到定時定餐。因為像老徐那樣有時大吃大喝，有時又滴米不進(jìn)，這樣做不但使飲食控制形同虛設(shè)，而且在加重了胰腺負(fù)擔(dān)的同時，也增加了低血糖及藥物過量、藥物毒副作用發(fā)生的幾率，非常不利于疾病控制，而且體重也會有上升的趨勢。當(dāng)老徐發(fā)現(xiàn)藥物控制沒有達(dá)到預(yù)想的結(jié)果時，他想改用胰島素治療，并認(rèn)為有了胰島素就天下太平，不再需要費(fèi)神控制飲食了。其實，胰島素治療的目的也只是為了血糖控制平穩(wěn)，胰島素的使用量也必須在飲食固定的基礎(chǔ)上才可以調(diào)整，如果飲食不控制，血糖會更加不穩(wěn)定，因此，胰島素治療不但需要配合營養(yǎng)治療，而且非常必要。2011年06月16日55378
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閆樹河主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 糖尿病性腎病是糖尿病的常見的并發(fā)癥，也是糖尿病患者最重要的致死因素之一。由于糖尿病腎病早期癥狀不明顯，一般易被忽視，而當(dāng)出現(xiàn)浮腫、嚴(yán)重蛋白尿、高血壓、低蛋白血癥以及腎病綜合癥或尿毒癥時，則大多已屬中晚期了，預(yù)后多不良。 糖尿病性腎病重在早期診斷和治療。一旦確診，除必要的藥物治療外，很重要的一點(diǎn)是要重視飲食方面的調(diào)理。這既有助于減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，有益于該病的控制和康復(fù)，又能減輕因用藥時間過長而造成對腎臟進(jìn)一步損害。其飲食方面主要有以下幾點(diǎn)： 1. 控制植物蛋白攝入量。糖尿病者由于要控制碳水化合物的攝入，常以植物蛋白作為補(bǔ)充營養(yǎng)。植物蛋白因含有大量的嘌吟堿，過多攝入會加重腎臟負(fù)擔(dān)，故應(yīng)限制黃豆、綠豆、豆?jié){等高蛋白食品的食用，可代之以魚、蝦、海參及瘦肉等。 2. 限制脂肪。當(dāng)腎病出現(xiàn)時，應(yīng)限制脂肪的攝入量，因為脂肪可致動脈硬化加劇，腎病本身就是腎臟動脈硬化的表現(xiàn)?？蛇x用植物油代替動物脂肪，每日植物油攝入量也應(yīng)控制在60-70克以下。 3. 限制高嘌呤的食物。大量的嘌呤在機(jī)體中代謝會加重腎臟的負(fù)擔(dān)。芹菜、菠菜、花生、雞湯、各種肉湯、豬頭肉、沙丁魚及動物內(nèi)臟等都含有大量的嘌呤，應(yīng)該嚴(yán)格限食。瘦肉中也含有嘌呤，在食用時可先將肉在水中煮一下，棄湯食用。 4. 少吃鹽，忌食蛋。腎病如出現(xiàn)浮腫和高血壓時，應(yīng)限制食鹽用量，一般日攝鹽量以2－4克為宜。雞蛋的蛋白質(zhì)在代謝過程中會產(chǎn)生較多的尿酸。當(dāng)腎功能受損時，會使氮的終產(chǎn)物積蓄體內(nèi)而加重腎臟負(fù)擔(dān)，故當(dāng)出現(xiàn)腎功能不全時應(yīng)忌食。2011年05月21日22630
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 談?wù)勌悄虿∧I病的中醫(yī)藥治療與調(diào)護(hù)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師 趙進(jìn)喜糖尿病腎病又稱糖尿病性腎小球硬化癥，是一種繼發(fā)于糖尿病的腎病，目前已經(jīng)逐漸成為引起終末期腎衰尿毒癥的主要疾病，已經(jīng)成為患者家庭和社會的日益增長的巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療該病主要強(qiáng)調(diào)低蛋白飲食、降糖、降壓、降脂治療。許多患者會在出現(xiàn)蛋白尿十年后逐漸走向腎衰，最終往往需要接受透析和腎移植治療。中醫(yī)治療糖尿病腎病有一定優(yōu)勢，所以受到國內(nèi)外關(guān)注，我國政府更是從“九五”開始，就把糖尿病腎病的中醫(yī)藥防治作為科技攻關(guān)計劃項目，取得了一系列研究成果，初步顯示出了中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢。糖尿病腎病是如何不斷進(jìn)展的？糖尿病腎病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“消渴病”繼發(fā)的“尿濁”、“水腫”、“脹滿”、“腎勞”、“關(guān)格”，與古代所謂“腎消”也有密切相關(guān)。著名中醫(yī)呂仁和教授統(tǒng)稱之為“消渴病腎病”。其中，早期糖尿病腎病患者，臨床缺少特異性癥狀，僅僅表現(xiàn)為尿微量白蛋白的排出率增加，按中醫(yī)的說法，是久病腎氣虧虛，腎精不固，精微下流所致。臨床期糖尿病腎病，腎氣虛進(jìn)一步加重，所以尿常規(guī)化驗可以表現(xiàn)為蛋白陽性，更由于腎主水，腎虛氣化不行，則水濕內(nèi)停，所以可以表現(xiàn)為尿多濁沫、水腫，嚴(yán)重者可以表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、嚴(yán)重水腫、胸水、腹水，即所謂“腎病綜合征”表現(xiàn)。這種情況下，如果失于正確治療，病情就會進(jìn)一步加重，腎虛會按照虛損勞衰不斷加重的趨勢，呈加速度發(fā)展，氣虛，陰虛，氣陰兩虛，可以進(jìn)展為氣血陰陽俱虛，腎元虛衰，則腎之臟真之氣大傷，腎主一身氣化的功能失常，必然會導(dǎo)致濕濁邪毒內(nèi)留，相當(dāng)于尿毒癥毒素，進(jìn)一步可以阻滯氣機(jī)升降出入，壅塞三焦，耗傷氣血，損傷五臟，所以臨床可以表現(xiàn)為食欲減退、脘腹脹滿，大便不暢，浮腫尿少，惡心嘔吐，皮膚瘙癢，肢體酸痛，腿腳抽筋，煩悶嗜睡等一系列復(fù)雜癥狀，這就是所謂尿毒癥了，中醫(yī)學(xué)稱之為“腎勞”、“關(guān)格”。糖尿病患者為什么會發(fā)生糖尿病腎病呢？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與糖尿病患者高血糖、體內(nèi)內(nèi)分泌代謝紊亂、腎小球超濾和腎小球毛細(xì)血管高灌注、非酶性糖基化作用及遺傳因素有關(guān)。高血糖基礎(chǔ)上形成的腎小球高濾過，使腎小球系膜細(xì)胞受刺激而增生，伴隨著系膜細(xì)胞基質(zhì)增生，加之糖尿病時，腎小球毛細(xì)血管基底膜蛋白因非酶性糖基化作用而肥厚，最終則導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚和系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生，從而出現(xiàn)腎小球硬化癥的彌漫性病變和結(jié)節(jié)性改變。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為糖尿病腎病病因除與長期消渴病高血糖有關(guān)外，與體質(zhì)因素（素體腎虧，或后天勞倦過度傷腎）、情志郁結(jié)（郁怒不解，思慮過度）、飲食失宜（過食肥甘厚味、醇酒、辛辣、豆類，或咸味）也密切相關(guān)。由于糖尿病始終貫穿著熱傷氣陰基本病機(jī)，內(nèi)熱傷陰耗氣，可致氣陰兩虛以致陰陽俱虛，久病入絡(luò)，熱結(jié)、氣滯、血瘀、痰濕諸多病理因素互相影響，日久在腎之絡(luò)脈形成“微型癥瘕”，則可致腎體受損，腎用失司，導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生。實際上貫穿著氣虛血瘀病機(jī)，并按虛、損、勞、衰的規(guī)律發(fā)展。病本在腎，進(jìn)而涉及肝、脾、肺，心，終可致五臟俱病。病性多虛實挾雜。早中期氣陰兩虛為主，或表現(xiàn)為陽虛，陰陽俱虛，臨床晚期腎功能不全者，濕濁邪毒內(nèi)生，氣血受傷，可表現(xiàn)為氣血陰陽俱虛。糖尿病腎病如何進(jìn)行分期辨證治療？基于中醫(yī)對糖尿病腎病不同階段病機(jī)的認(rèn)識，臨床我們主張“防治結(jié)合，寓防于治，分期辨證，綜合治療，全程干預(yù)”。具體說可以針對糖尿病腎病早中期和晚期腎功能不全不同病機(jī)特點(diǎn)分別進(jìn)行辨證治療。糖尿病腎病早中期的治療，由于普遍存在腎氣不足，本虛證可兼有陰虛、陽虛，或陰陽兩虛，辨證可分為三型，其中氣陰兩虛最為多見。標(biāo)實證有血瘀、氣滯、痰濕、熱結(jié)、郁熱、濕熱之分，辨證可分為六候，其中血瘀普遍存在，熱結(jié)、痰濕也比較為多見。糖尿病腎病中期，還常表現(xiàn)為水濕、停飲證，共八證?？偟闹委熤匾曇鏆饣钛a(bǔ)腎治法，并強(qiáng)調(diào)辨證論治、化瘀散結(jié)。如曾治程某某，男，63歲，住北京市某企業(yè)干部。初診：1997年4月7日。主因口渴多飲、疲乏無力10年，雙下肢輕度浮腫月余來診?；颊呒韧w健，體形偏胖，食欲好，工作能力較強(qiáng)，10年前體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，近期出現(xiàn)腿腫、麻木，視物模糊，查尿蛋白2+，西醫(yī)診斷為臨床期糖尿病腎病，并神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變，服用優(yōu)降糖合二甲雙胍，血糖控制尚可。刻下：咽干，食欲好，腰膝酸軟無力，雙下肢浮腫、麻木，周身疲乏，大便偏干。診查：舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈象細(xì)滑。辨證為腎氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀結(jié)。治擬益氣養(yǎng)陰,化瘀散結(jié)為主。處方：生黃芪、生地、沙參、夏枯草、丹參、鬼箭羽、莪術(shù)、生大黃等。服藥30劑，口渴疲乏減輕，仍浮腫,大便每日1次，尿蛋白（+），原方加石葦、豬茯苓。30劑口渴、腰酸癥狀消失，舌質(zhì)不紅，苔黃減，脈象細(xì)略弦，化驗?zāi)虻鞍祝?）。守方治療， 1997年6月29日復(fù)診，化驗?zāi)虻鞍钻幮?。繼續(xù)守方治療直至1997年11月25日。病情持續(xù)穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，化驗?zāi)虻鞍钻幮?，血肌酐指?biāo)正常。這位患者就是糖尿病腎病早中期，治療重在益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎，清熱、化痰、解郁、活血，以化瘀散結(jié)，堅持長期治療，所以取得了很好療效。糖尿病腎病晚期腎功能不全的治療，由于腎元虛衰、濕濁內(nèi)生，普遍存在氣血虧虛，本虛證可兼有陰虛、陽虛，甚或氣血陰陽俱虛，三者均存在氣血之虛，辨證可分為三型。標(biāo)實證除可表現(xiàn)為早中期八證外，更可表現(xiàn)為濕濁內(nèi)留、肝風(fēng)內(nèi)動、濁毒動血、濁毒傷神，患者普遍存在濕濁內(nèi)留證候，辨證共分十二候。治療當(dāng)以保護(hù)腎功能為中心，重視益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎培元、泄?jié)峤舛?，但是由于糖尿病腎病發(fā)展到這一階段，腎元虛衰，腎之臟真之氣已傷，單純補(bǔ)腎往往難以取得良好療效，所以我們臨床更強(qiáng)調(diào)健脾和胃，腎為先天之本，脾胃為后天之本，補(bǔ)后天可以養(yǎng)先天。考慮到正邪關(guān)系，我們同時也非常重視選用大黃等泄?jié)峤舛尽＿@就是所謂“護(hù)胃氣即所以護(hù)腎元”、“泄?jié)岫炯此员ＤI元”。實際上體現(xiàn)著我們治療腎病一貫倡導(dǎo)的“三維護(hù)腎”之“前后同治”、“前后分消濁毒”的治療思路。李某某，女，62歲，住北京市宣武區(qū)。初診：1996年11月18日。主因口渴疲乏10年，加重伴惡心嘔吐1年來診?；颊甙l(fā)現(xiàn)糖尿病10年，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病腎功能不全1年，既往還有皮膚黑色素瘤病史?？滔拢簮盒膰I吐、心悸胸悶、氣短不足以息，伴周身瘙癢、雙下肢浮腫，小便不利。目前已應(yīng)用胰島素，日用量59單位，血糖仍控制不滿意，生活不能自理。遂求中醫(yī)診治。診見面色殘黃，肌膚甲錯，遍身抓痕，爪甲色淡，舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈象沉細(xì)，化驗血肌酐3.9mg/dl，尿素氮52 mg/dl，血色素7.2g/dl。辨證為腎元虛衰，濁毒內(nèi)停，胃氣失和，氣血受損，宗氣虛陷，血瘀水停。治法先擬補(bǔ)氣養(yǎng)血、升陽舉陷、泄?jié)岷臀?，兼以活血利水、化濕止癢。處方：生黃芪、 知母、 升麻、 柴胡、 陳皮、半夏、 丹參、炒葶藶子、土茯苓、石葦、地膚子、苦參，送服尊仁保腎丸。服藥15劑，氣短心悸減輕，大便每日3次，30劑藥盡，心悸、氣短、瘙癢等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍述惡心，時有嘔吐，調(diào)方當(dāng)歸補(bǔ)血湯合二陳湯加味，送服尊仁保腎丸，30劑惡心明顯減輕，精神狀態(tài)良好，生活已能自理。復(fù)查血肌酐1.7 mg/dl，尿素氮28 mg/dl，血色素100g/dl。效不更方。直至1997年2月18日。服藥三十劑，血色素升至11.2g/dl。停中藥湯劑，繼續(xù)服用保腎散（大黃粉等），每日12 g，分三次溫水沖服。堅持服用兩年，病情穩(wěn)定。每日用胰島素32單位，血糖控制良好。其后，停用中藥。停藥3年后隨訪，病情持續(xù)穩(wěn)定。這位患者即糖尿病腎病腎功能不全患者，表現(xiàn)為惡心嘔吐，周身瘙癢，雙下肢浮腫，小便不利，是腎元虛衰，濁毒內(nèi)停，胃氣失和，氣血受損。心悸、胸悶、氣短癥狀突出，氣短不足以息，動則喘甚，是宗氣虛陷，所以治用升陷湯加味，同時加用和胃、泄?jié)?、活血、利濕、解毒藥。其后雖該方當(dāng)歸補(bǔ)血湯、二陳湯加減，但基本思路不變，長期堅持服用中藥湯劑和保腎丸等，仍為泄?jié)峤舛?、保護(hù)腎元之意，所以取得了滿意療效。糖尿病腎病患者應(yīng)該如何進(jìn)行自我調(diào)護(hù)？糖尿病腎病的調(diào)護(hù)，包括心理調(diào)護(hù)、運(yùn)動和飲食調(diào)護(hù)三方面，臨床上也應(yīng)該根據(jù)糖尿病腎病分期，常用相應(yīng)的調(diào)護(hù)措施。早期糖尿病腎病患者的心理教育：應(yīng)該使病人和家屬了解，本癥早期是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的開始，將逐漸進(jìn)展為腎衰尿毒癥，以引起重視。同時應(yīng)使病人和家屬了解，早期病人合理防治，癥狀可以減輕，指標(biāo)可以降低，甚至可恢復(fù)正常，以減輕心理負(fù)擔(dān)。活動量：糖尿病腎病早期病人可進(jìn)行輕體力活動或休息，但應(yīng)避免重度活動。飲食調(diào)護(hù)：糖尿病腎病早期病人應(yīng)盡量少吃或禁食豆類食品，并適當(dāng)減少主食。增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(牛奶、雞蛋等)。每日蛋白質(zhì)攝入總量應(yīng)少于糖尿病飲食蛋白質(zhì)供給量的20%。具體用量，可據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、體型等計算。中期糖尿病腎病患者的心理教育：應(yīng)該使患者及家屬了解，病到中期病情已進(jìn)入較嚴(yán)重的階段。但也有可能存在可逆因素，如合并感染性疾病，或服用腎毒性藥物、進(jìn)食高蛋白飲食等。要使病人重視，認(rèn)真配合醫(yī)生治療，努力解除不利因素，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，或可使已受傷害的腎臟恢復(fù)?；顒恿浚禾悄虿∧I病緩慢進(jìn)展的病人，可進(jìn)行輕體力活動，但應(yīng)量力而行，不能勉強(qiáng)行事。生活中坐、臥、立、走，以臥為優(yōu)。因為臥位有利于肌肉放松，有利于改善腎血流量。飲食調(diào)護(hù)：總熱量按體力活動強(qiáng)度及體型，標(biāo)準(zhǔn)體重計算。蛋白質(zhì)攝入總量宜控制。忌食豆類食品，嚴(yán)格限制主食。優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占蛋白質(zhì)攝入總量50%以上，以牛奶和雞蛋為最好；脂肪一般在25～40g/日，視體型增減。適當(dāng)多給高碳水化合物食品，若血糖升高則調(diào)整胰島素用量。有水腫者，應(yīng)注意低鹽飲食。晚期糖尿病腎病患者的心理教育：糖尿病腎病病至晚期，已發(fā)展為腎衰甚至尿毒癥，病人和家屬普遍存在悲觀情緒，所以醫(yī)生必須綜合分析，除外各種可逆因素，認(rèn)真做出診斷。應(yīng)科學(xué)地向病人及家屬交待病情，簡單明確地告知治療方案，爭取醫(yī)患合作，穩(wěn)定病人情緒，使其了解保持樂觀情緒對提高生存質(zhì)量、延長生存時間的重要意義?；顒恿浚阂话阏f來，應(yīng)該量力而行，平臥最好。靜可做“內(nèi)養(yǎng)功”，動可做“氣功八段錦”。因為“氣功八段錦”姿勢多變，鍛煉過程中可快可慢，可多可少，可急可緩，可輕可重，再加上“內(nèi)養(yǎng)功”的調(diào)息運(yùn)氣，容易放松入靜，使全身的經(jīng)絡(luò)疏通，氣血流暢，所以非常適宜于該期患者。飲食調(diào)護(hù)：飲食攝入總熱量的計算同中期糖尿病腎病患者。蛋白質(zhì)以牛奶和雞蛋蛋白為主，植物蛋白應(yīng)盡量減少。蛋白質(zhì)供給量：蛋白質(zhì)分配：根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率確定。Ccr40--50ml/min:45～40g/日；Ccr>30--40ml/min:40～35g/日；Ccr15--30ml/min: 35～30g/日；Ccr15ml/min以下，20-30g/日。飲食治療原則：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、適當(dāng)碳水化合物低脂飲食、高鈣低磷飲食、高纖維素飲食。 作者簡介：趙進(jìn)喜博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人和國家中醫(yī)藥管理局糖尿病腎病重點(diǎn)研究室主任，兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會秘書長，中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會副主委等職。為國家“十五”科技攻關(guān)和“十一五”科技支撐計劃糖尿病腎病項目負(fù)責(zé)人，全國優(yōu)秀臨床人才，百名杰出青年中醫(yī)，霍英東教育基金會青年教師獎獲得者。周四下午應(yīng)診。2009年04月03日12759
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