-
湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內科 糖尿病腎病是糖尿病患者最主要的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高、早期起病隱匿、預后差、最終進入尿毒癥，嚴重影響生活質量，而且沒有療效確切的藥物。因此患者隨訪及其家屬的自我家庭管理尤為重要。管理方式建議從以下幾個方面入手：一、自我監(jiān)測1.早期識別糖尿病腎?。簡渭兊哪虺Ｒ?guī)檢查無法檢測微量蛋白尿，早期的糖尿病腎病容易被漏診。糖尿病患者應監(jiān)測尿蛋白/尿肌酐比值（每年1-2次），若大于30mg/g，提示可能存在糖尿病腎病，及時至腎科門診就診。2.監(jiān)測尿常規(guī)與尿蛋白定量：尿常規(guī)的中尿蛋白1+、2+、3+僅能半定量尿蛋白大概多少，24h尿蛋白定量可具體反應每日尿蛋白總量。持續(xù)大量的蛋白尿（＞3.5克/天）會加速腎功能惡化。確診為糖尿病腎病的患者，應每年至少4次檢查尿常規(guī)及尿蛋白定量，盡量控制尿蛋白在1g/24h以內，若蛋白尿逐漸增多或定量＞1g/24h應及時就診。3.監(jiān)測眼底病變：糖尿病腎病與糖尿病眼底病變多同步進展，因此眼底檢查對評估糖尿病腎病意義重大。應每年至眼科進行1-2次檢查。4.監(jiān)測腎功能：每年至少4次，腎功能出現(xiàn)異?；虿▌虞^大時,尤其伴有下肢或眼底浮腫加重,應及時就診處理，進行保腎治療或腎臟替代治療(腹膜透析或血液透析)。5.中年以下患者需嚴格控制血糖、血壓、體重、血脂：目標如下圖控制狀態(tài)良好一般不良空腹血糖（mmol/L）5-6之間＞8餐后血糖（mmol/L）6-8之間＞10糖化血紅蛋白（%）＜6.2之間＞8血壓（mmHg）130/80之間＞160/95體重指數(shù)（男/女）＜25/24之間≥27/26血脂(LDL-C,mmol/L)2.07-3.37之間＞4.14如果控制不良，應及時就診，調整用藥或生活習慣（老年人及腎功能不全的患者易發(fā)生低血糖，可適當放寬血糖控制要求）。6.浮腫管理：浮腫的患者應每日記錄尿量和體重并專門用一個本子做記錄，復診時出示給主診醫(yī)師看，尿量過少或出現(xiàn)胸悶、氣急和夜間端坐呼吸、臥床時有咳嗽等癥狀，應及時就診或通過好大夫與醫(yī)生取得聯(lián)系。7.糖尿病腎病患者易合并心腦血管疾患，若出現(xiàn)胸悶、胸痛、心慌或頭暈、黑朦、暈厥、突發(fā)視物模糊、半身肢體無力等情況，及時就診。8.過度勞累、熬夜，合并感冒、肺炎、情緒失控等情況均可導致疾病的進展，應及時就診，必要時住院。二、用藥方面1.應用抗凝劑或抗血小板藥物期間，若出現(xiàn)牙齦、皮膚黏膜、黑便或胃腸道出血等癥狀，及時減量或停藥，并立即門診就診。2.應用利尿劑時注意門診監(jiān)測復查腎功能和電解質變化，防止電解質紊亂。監(jiān)測體重變化。3.合適的藥物治療可以延緩慢性腎臟病的進展，門診調整用藥，不可擅自停藥。三、腎臟替代治療1.腹膜透析：腹膜透析可以保護殘存腎功能、對心腦血管影響較小、可自行在家操作，患者生活質量高，可以旅游和上班，正常融入社會，減輕家庭負擔。若無禁忌癥，首選腹膜透析。腹膜透析過渡數(shù)年后，再進入血液透析。腹膜透析前需進行腹腔置管，一般手術時間半小時，醫(yī)護指導后可自行在家操作，無需打針，故無疼痛，只需每日在相對清潔環(huán)境中操作3-4次，每次約20分鐘。每次總費用腹膜透析低于血液透析。腹膜透析不會外露引流袋，只有一根6cm左右引流管留在皮膚外，有專門的腹膜透析小腹帶固定，根本不會影響美觀。只要按照醫(yī)患人員要求，很少會發(fā)生腹膜炎。2.血液透析時機：糖尿病腎病患者并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，血液透析標準適當放寬。一般肌酐清除率降至15ml/min（例如60kg的中年男性血肌酐大于450umol/L），或伴有明顯的胃腸道癥狀、頑固性高血壓、反復高鉀血癥和不易控制心衰即可進入維持性透析（由于腎源稀缺，本文不討論腎移植）。3.血液透析需提前3-6月建立血管通路（首選動靜脈內瘺成形術）或深靜脈置管術，需要往返至醫(yī)院進行治療，一般每周3次到醫(yī)院透析，每次4小時。湯日寧副主任醫(yī)師，副教授，博士生導師江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學附屬中大醫(yī)院，東南大學腎臟病研究所本文系湯日寧醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年07月25日
3672
2
6
-
李學剛副主任醫(yī)師 威海市立醫(yī)院 腎病科 糖尿病腎病（簡稱糖腎）是個可怕的甜蜜陷阱。糖腎在很多發(fā)達國家已經成為終末期腎臟?。ㄐ枰肝龌蛘吣I移植治療的晚期慢性腎臟?。┑闹饕?。在我國北上廣深等一線城市和其他很多二線城市，糖腎正在或者已經超過原發(fā)性腎小球疾?。阅I炎）成為尿毒癥的首要原因。這也是我國經濟快速發(fā)展與國際接軌的體現(xiàn)之一。一旦進入糖腎的臨床期，治療會變得復雜而被動。因為糖尿病和慢性腎臟病的管理上存在著一些不一致的地方，有些方面甚至有諸多矛盾，給糖腎患者的管理帶來了很多問題。今天李大夫就結合2015 年 2 月 KDIGO （全球改善腎臟病組織）組織全球專家制定的糖尿病慢性腎臟病患者的管理指南與大家討論一下一旦不慎跌入糖腎的甜蜜陷阱，我們該何去何從。生活方式的管理高鹽攝入、肥胖或超重、久坐（每日持續(xù)超過6小時）等與糖腎的發(fā)生率及死亡率相關。限鹽是最經濟最廉價的保腎方法?？刂汽}的攝入不僅有助于控制血壓，還有助于減少尿蛋白、保護血管內皮。另外，限鹽還可以增加腎病“神藥”RAAS（普利類和沙坦類）藥物的治療效果。針對糖腎患者最佳鹽攝入量還有爭議。但是根據(jù)慢性腎臟病的管理指南，建議糖腎患者每日鹽攝入控制在5克以內。有水腫和高血壓者在3克以內。控制體重、減肥、規(guī)律的體育鍛煉有助于控制血糖、血壓和減少尿蛋白。有研究表明即使一個人不抽煙不酗酒不超重，每天坐6個小時以上，10到20年后心臟病的死亡風險會增加六成以上，而且患前列腺癌或乳腺癌的幾率也會增加三成?？梢娋米粌H傷身還傷心又傷身。血糖的管理強化血糖控制（也就是嚴格的控制血糖水平達到目標范圍）對于糖腎的預后仍存在爭議。降糖藥物糖尿病腎病到底能不能用二甲雙胍？二甲雙胍堪稱治病保健之“神藥”，但是當二甲雙胍遇到糖腎，長期以來竟被妖魔化為禁忌。好在國際組織給二甲雙胍正名了：腎功能穩(wěn)定（腎小球濾過率>30ml/min·1.73㎡）的患者者可使用低劑量二甲雙胍（每日總量不超過 1克）；即使是腎小球濾過率<30ml/min·1.73㎡ 者（即慢性腎臟病4-5期）也可以謹慎使用，但安全性尚具爭議。也就是說，對于腎功能在1-3期的糖腎患者使用二甲雙胍是安全的。新型降糖藥：新型降糖藥物GLP-1 受體激動劑（如利拉魯肽等）、DDP-4 抑制劑（如西格列汀等）和 SGLT2 抑制劑（如達格列凈等）都具有獨立于降糖作用之外的腎臟保護作用。也就是說，這些新型降糖藥物除了可以通過控制血糖保腎，還有不通過降糖來保護腎臟的作用。血糖監(jiān)測因為糖腎時腎臟合成紅細胞生成素異常會造成血紅蛋白的更新障礙，目前被用作糖尿病患者長期血糖監(jiān)測指標的糖化血紅蛋白（HbA1c） 在糖腎（尤其是晚期） 患者的應用上存在爭議。而越來越多的證據(jù)顯示糖化白蛋白、糖胺或者 1，5- 脫水葡萄糖醇將可能成為糖化血紅蛋白的替代指標。低血糖一句話，低血糖與糖腎患者死亡率增加相關。一次嚴重的低血糖或者由此引發(fā)的心腦血管損害可能抵消一輩子將血糖控制在正常范圍內所積累的好處。正是：一朝低血糖，十年枉控糖。所以，糖腎越到晚期，對血糖的要求越寬松。血壓的管理——保腎神藥普利類和沙坦類都可以用于糖腎的治療。（詳見《傳說中的保腎神藥到底該怎么用？》）但是普利和沙坦的聯(lián)合應用因明顯增加高血鉀和急性腎損害等不良反應而倍受爭議。心血管并發(fā)癥的管理要命的心血管并發(fā)癥：糖腎患者心血管疾病風險明顯增加，也是一直威脅糖腎患者生命安全的重要并發(fā)癥。針對血壓和血脂異常這兩個心血管疾病的主要傳統(tǒng)危險因素，KDIGO最新血壓和血脂管理指南推薦：對于糖腎患者（尿白蛋白 / 肌酸酐比 >3 mg/mmol 或 >30mg/g）者給予單劑量RAS 阻滯劑控制血壓至<130/80 mmHg 聯(lián)合中劑量他汀類藥物治療。容量的管理糖腎患者比其他類型的慢性腎臟病更容易出現(xiàn)容量超負荷（也就是水鈉潴留，或者說是水腫）。糖腎患者的容量控制相對而言更困難。有研究提示，長期容量超負荷對于心腦血管和殘余腎功能都是不利因素。預防血栓的管理糖腎患者使用抗血小板和抗血栓藥物預防心腦血管疾病的臨床證據(jù)還不是很充分。由于使用抗血小板 或者抗血栓藥物具有一定的出血風險，因此，在正確時機選擇正確的藥物給正確的患者顯得尤為重要。有一點比較明確，糖腎患者使用華法林的風險會明顯增加，比如會增加出血、血管鈣化和鈣化防御的風險。綜合管理是正道糖腎患者因既有糖尿病又有腎病，同時還有心腦血管和脂代謝紊亂，需要綜合管理。就像面對一座風雨飄搖中的老房子，維護需要多種手段（用藥種類多且復雜），維修成本（花費和不良反應）和風險還是很大的。在綜合管理的過程中，糖腎用藥更應該慎之又慎，特別注重用藥安全。盡可能把藥物的正能量發(fā)揮到最大，把不良反應或副作用控制到最小。最后，再怎么強調也不為過的就是：千萬不要迷信神醫(yī)和偏方、秘方，長期堅持科學規(guī)范的綜合管理才是正道。隨著科學技術的進步，攻克糖腎也不是夢想。一旦不慎陷入糖腎這個甜蜜的陷阱，唯有認真做好一點一滴，苦撐待變，堅持就是勝利。2018年03月04日2527
0
0
糖尿病腎病相關科普號
周福德醫(yī)生的科普號
周福德 主任醫(yī)師
北京大學第一醫(yī)院
腎病內科
2.5萬粉絲64.8萬閱讀
楊新怡醫(yī)生的科普號
楊新怡 主治醫(yī)師
東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
內分泌科
144粉絲1.2萬閱讀
趙艷艷醫(yī)生的科普號
趙艷艷 主任醫(yī)師
鄭州大學第一附屬醫(yī)院
內分泌與代謝病科
2496粉絲4.3萬閱讀