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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 糖尿病足是指糖尿病患者由于缺血和/或神經(jīng)病變所致的足部畸形、潰瘍或壞疽，嚴(yán)重者需要截肢。該類病人存在周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變（足部麻木、觸覺(jué)或痛覺(jué)減退或消失、足部發(fā)熱、皮膚發(fā)汗、肌肉萎縮、腹瀉、便秘、心動(dòng)過(guò)速）和/或缺血性血管病變（運(yùn)動(dòng)引起的小腿腓腸肌疼痛或足部發(fā)涼）；同時(shí)存在周圍血管病變（足部發(fā)涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失）；患者一般行走100米以內(nèi),就感到患肢麻木脹痛,出現(xiàn)跛行，必須停下休息片刻方可繼續(xù)行走。疾病進(jìn)一步發(fā)展,在上述癥狀逐漸加重的基礎(chǔ)上出現(xiàn)疼痛?；颊咝凶吆托菹⒕弁?,而且越是夜深人靜,疼痛越劇烈。晚期主要表現(xiàn)為足趾、外踝、足跟等末梢部位逐漸出現(xiàn)發(fā)黑、壞死,并在壞死的基礎(chǔ)上發(fā)生感染 ,形成潰爛?；颊邚匾闺y眠 ,疼痛難忍。糖尿病下肢動(dòng)脈閉塞硬化癥是糖尿病晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量，輕者出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛，重者出現(xiàn)糖尿病足壞疽，甚至危及生命。糖尿病合并下肢動(dòng)脈閉塞硬化癥造成的肢端缺血壞死，依靠單純的內(nèi)科藥物治療如擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等有一定療效，但由于下肢大血管病變問(wèn)題未能解決，許多患者因嚴(yán)重的肢端缺血壞死而導(dǎo)致截肢。糖尿病病人發(fā)生足潰瘍的比例高達(dá)25%。因糖尿病足壞死造成截肢者是非糖尿病患者的15倍。每年的截肢患者中約50%發(fā)生于糖尿病患者，而這些糖尿病截肢患者中85%以上是因足部潰瘍惡化導(dǎo)致深部感染或壞疽所致。國(guó)內(nèi)的研究表明，因糖尿病足造成的截肢率高達(dá)17.3%。對(duì)于糖尿病性神經(jīng)痛，常見的內(nèi)科治療包括服用降糖藥、改善微循環(huán)、抗感染和服用三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥、阿片類等鎮(zhèn)痛藥物或局部應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物等；常見的外科治療方法是周圍神經(jīng)減壓術(shù)和血管重建。但許多患者疼痛仍然難以緩解，且易出現(xiàn)副作用。特別是頑固性糖尿病痛性神經(jīng)病變，成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大難題。糖尿病合并下肢動(dòng)脈閉塞硬化癥多以股淺動(dòng)脈及胭動(dòng)脈以下三支(脛前、脛后、腓動(dòng)脈)病變?yōu)橹鳎瑢?duì)于胭動(dòng)脈以下狹窄或閉塞病變又稱為“罪犯病變”(culprit lesion)，所以，針對(duì)性地治療“罪犯病變”有極其重要的臨床意義。腰部交感神經(jīng)阻滯/毀損對(duì)于下肢缺血性疼痛和糖尿病性下肢痛具有良好的治療作用。交感神經(jīng)阻滯的機(jī)制是降低交感神經(jīng)緊張，從而增加組織氧合，還可以通過(guò)阻斷交感神經(jīng)-傷害性刺激的偶聯(lián)以及對(duì)傷害性纖維直接抑制而緩解疼痛。腰部交感神經(jīng)阻滯/毀損的具體方法是在CT引導(dǎo)下將穿刺針穿刺到腰椎旁交感神經(jīng)處，再注射局麻藥或無(wú)水酒精等毀損藥物。腰部交感神經(jīng)阻滯/毀損后，下肢缺血性疼痛多數(shù)會(huì)明顯緩解，而且下肢供血也將進(jìn)一步改善。其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，安全有效，對(duì)于一次注射后復(fù)發(fā)的患者，可多次注射。對(duì)于嚴(yán)重的神經(jīng)病理性疼痛，明顯妨礙患者的睡眠和日?；顒?dòng)，且藥物治療無(wú)效的患者，脊髓電刺激治療是最佳選擇。脊髓電刺激可以提高糖尿病病人肢體微循環(huán)的血流量，緩解神經(jīng)性及缺血性疼痛，還可以減輕背景疼痛和“高峰”疼痛，降低糖尿病病人的截肢率。同時(shí)，患者可能不需要其他任何減輕疼痛的藥物，從而減少藥物副作用。脊髓電刺激具有的提高外周神經(jīng)血流量和神經(jīng)調(diào)理作用，可能是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的重要機(jī)制。因此，糖尿病患者只要感覺(jué)下肢麻木、發(fā)涼、疼痛等都可進(jìn)行這種治療，并且越早治療效果越好。2013年01月06日
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李秋主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病足的定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和或深層組織破壞（根據(jù)WTO定義）糖尿病足流行病學(xué)調(diào)查 西方國(guó)家5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢。 糖尿病是許多國(guó)家截肢首位原因。 糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的40倍。 美國(guó)每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性手術(shù)中，50%為糖尿病患者。 糖尿病足流行病學(xué)調(diào)查 我國(guó)住院糖尿病患者的糖尿病足患病率為1.6%-6.4%。 近年來(lái),糖尿病足潰瘍和足壞疽的患者正在增加。糖尿病足的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在糖病足病的治療上.截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國(guó)平均費(fèi)用為25000美元，瑞典43000美元。 我國(guó)2000年，糖尿病足住院患者的人均住院費(fèi)約為1.5萬(wàn)元，近些年還呈遞增趨勢(shì)，在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，這一數(shù)字更高。糖尿病足的誘發(fā)因素常見的誘因： 趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚 潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞傷、修腳 損傷及新鞋磨破傷等國(guó)際糖尿病足工作組把糖尿病足發(fā)生危險(xiǎn)因素歸納為： ① 周圍神經(jīng)病變 ② 周圍血管病變 ③ 皮膚異常 ④ 足部畸形⑤ 過(guò)去有足部潰瘍或截肢史 ⑥ 吸煙糖尿病足的Wagner分級(jí) 0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，但無(wú)潰瘍；1級(jí)：皮膚表面潰瘍，無(wú)感染； 2級(jí)：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染； 3級(jí)：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫； 4級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）； 5級(jí)：全足壞疽。 糖尿病足的預(yù)防 1.定期檢查糖尿病足的危險(xiǎn)因素，消除已知的危險(xiǎn)因素； 2. 嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)； 3. 指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理； 4. 穿著合適的鞋襪糖尿病人的教育 每天檢查足和下肢 每天以肥皂和溫水洗腳 趾甲前端應(yīng)剪平銼光 穿清潔、干燥的襪子 穿核實(shí)、松軟的鞋子 盡早和定期向醫(yī)生報(bào)告足部的問(wèn)題 發(fā)生足部外傷或感染時(shí)，應(yīng)及早去醫(yī)院治療 發(fā)生糖尿病足時(shí)，要及早去醫(yī)院治療糖尿病足護(hù)理糖尿病足預(yù)防護(hù)理五步曲 第1步 溫水洗足 每日用溫水(低于37 ℃)洗腳5～10 min ,洗凈后用柔軟的淺色毛巾輕輕擦干, 尤其是足趾間; 第2步 檢查足部 洗足后仔細(xì)檢查雙足皮膚,特別是檢查趾間、足底、易受擠壓部位有無(wú)皮膚皸裂、水泡、割傷、紅腫、變色、皮溫高、雞眼、足癬、胼胝等,足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚感覺(jué)是否正常; 第3步 涂擦潤(rùn)膚膏 皮膚干燥者,尤其在冬季,洗足后涂上潤(rùn)膚膏,以保持皮膚柔潤(rùn),防止皮膚皸裂,但注意不要涂在足趾間; 第4步 足部按摩 檢查后,以手掌的大、小魚際肌從足尖開始做雙足及下肢的按摩,雙側(cè)足部和小腿各按摩3～5 min ,每日早晚各1 次,以促進(jìn)足部及下肢的血液循環(huán); 第5步 進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng) 促進(jìn)下肢血液循環(huán)的運(yùn)動(dòng)包括: ①提腳跟:將腳跟提起、放下,重復(fù)20 次; ②抬腳尖:將腳尖抬起、彎下,重復(fù)20次; ③彎腰:手扶椅子做彎腰運(yùn)動(dòng),重復(fù)10 次,彎腰時(shí)頭部越低越好,背部盡可能挺直; ④坐椅運(yùn)動(dòng):雙臂交叉胸前,將坐下、起立動(dòng)作重復(fù)10 次; ⑤抗衡運(yùn)動(dòng):患者雙臂平伸扶墻,以不超過(guò)肩高為宜,雙腳并攏腳跟著地,挺直身體,身體重心放于雙臂支撐物上,然后將雙臂伸直、彎曲,重復(fù)此動(dòng)作10 次,每日1～2 次。糖尿病足受傷后的急癥處理對(duì)于小傷口，可以采取以下措施：用生理鹽水清洗傷口；輕輕拭干不要涂深色藥物，如龍膽紫、紅藥水，因藥品的顏色會(huì)覆蓋傷口感染的征兆避免使用碘酒等強(qiáng)刺激的消毒劑用醫(yī)用敷料覆蓋；每天更換敷料2012年07月30日12774
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梁衛(wèi)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 血管外科 這個(gè)冬季，對(duì)糖尿病足說(shuō)不上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院血管外科梁 衛(wèi) 謝 輝每到冬季，很多糖尿病患者對(duì)糖尿病足的恐懼就多了幾分。確實(shí)，隨著氣溫下降，糖尿病患者足部皮膚表面血管收縮，使得血管病變程度加重，更易引起足部皮膚潰瘍，增加風(fēng)險(xiǎn)。但這個(gè)冬季，我們要對(duì)糖尿病足勇敢地說(shuō)“不”！近年來(lái)，隨著糖尿病發(fā)病率及患病人數(shù)的增加，糖尿病足的患病數(shù)也呈逐年上升趨勢(shì)，甚至已達(dá)到糖尿病患者的49.5%。所謂知其然，更得識(shí)其所以然，在介紹如何讓您的足部安然度過(guò)寒冷的冬季之前，讓我們先來(lái)了解下，哪些因素導(dǎo)致了糖尿病足的發(fā)生？1. 糖尿病可以并發(fā)足部血管病變：糖尿病人容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，使動(dòng)脈血管出現(xiàn)管腔阻塞；同時(shí)糖尿病可誘發(fā)血管壁的損傷與血液中血小板功能的異常，血小板凝集增強(qiáng)，血管趨向痙攣，促成動(dòng)脈病變的發(fā)生和局部血管的阻塞。2. 糖尿病可以并發(fā)足部周圍神經(jīng)性病變：（1）足部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙，肌肉萎縮、骨骼變形，痛、溫覺(jué)減弱或消失，易被外傷或自傷引起組織損傷感染；（2）足部植物神經(jīng)病變導(dǎo)致足部出汗減少，皮膚干燥，血管舒縮功能障礙，組織缺血脆裂而感染壞死。糖尿病性神經(jīng)病變與糖尿病性血管病變相互作用，相互影響。一旦足部有微小的皮膚傷口，極易感染，形成難愈性潰瘍，若治療護(hù)理不當(dāng)或不及時(shí)，最終導(dǎo)致肢體壞疽，患者面臨截肢。在冬季，糖尿病患者在家里的正確自我護(hù)理非常關(guān)鍵，如果堅(jiān)持下去，完全能夠預(yù)防糖尿病足悲劇的發(fā)生，以下經(jīng)驗(yàn)與大家分享：1 千萬(wàn)別燙腳。每天用溫水和無(wú)刺激性的肥皂清洗雙腳，泡5分鐘即可，用白毛巾擦干。洗腳水的溫度在40℃，就是用手摸上去不燙（有感覺(jué)障礙者可讓家人幫忙或用溫度計(jì)測(cè)）。民間常提倡用熱水燙腳，認(rèn)為熱水燙腳可以解乏，但對(duì)于糖尿病患者來(lái)講，為了避免燙傷，建議用溫水為好。保持足部及足趾之間的干燥，易出腳汗的患者，選用無(wú)刺激性的干粉，擦干足后應(yīng)用。2. 足部干燥者涂抹護(hù)膚品，防止皮膚干裂。3. 感覺(jué)不可信，務(wù)必每天檢查雙腳。糖尿病患者必須要學(xué)會(huì)正確觀察足部是否健康或已有隱患。由于糖尿病人存在皮膚感覺(jué)障礙，因此千萬(wàn)不可相信自我感覺(jué)，必須仔細(xì)檢查足部有無(wú)異常。如患者視力嚴(yán)重受損，家屬應(yīng)幫忙；如果患者年紀(jì)大，可以借助鏡子檢查。足底部受壓部位是檢查的重點(diǎn)，還需觀察足趾和趾間皮膚。如足部皮膚出現(xiàn)紅腫、水泡、潰破或糜爛，必須及時(shí)到醫(yī)院就診。筆者門診一位糖尿病足患者，因在“腳摩房”修腳引起感染，未及時(shí)就診并發(fā)足部嚴(yán)重感染和壞疽，最后只能做前半足清創(chuàng)截除術(shù)。4. 及時(shí)修剪趾甲。修剪趾甲要平，不要剪出血。年紀(jì)大的病人可請(qǐng)子女幫忙。有些病人趾甲非常厚，可以請(qǐng)專業(yè)人員用特制的趾甲剪剪平趾甲。5. 胼胝不隨便剪。當(dāng)發(fā)生胼胝時(shí)，首先注意不要自己修剪，因?yàn)闃O可能剪破。有條件的病人可以穿特制的治療鞋，鞋子用特殊的彈性材料做鞋面，柔軟的厚底，配上特制的鞋墊，可以分散足底的壓力，減少胼胝的形成。如果不能買治療鞋，可以買寬松、舒適的軟底鞋。不要經(jīng)常穿布鞋，因?yàn)椴夹赡茉斐勺愀碾蓦铡?. 雞眼得請(qǐng)醫(yī)生對(duì)付。出現(xiàn)雞眼，一定請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生治療，千萬(wàn)不要讓街頭修腳的人修。7. 選擇松口的純棉襪子。襪子太緊會(huì)影響足部血液循環(huán)，不能穿有破洞或補(bǔ)丁的襪子，也不能穿不吸汗的尼龍襪，要穿著干凈舒適的棉襪。8. 鞋子宜寬大一些，透氣性要好一些。新鞋初穿時(shí)要檢查鞋內(nèi)有無(wú)異物，舊鞋也要定期檢查。穿新鞋第一天不要超過(guò)半小時(shí)，第二天穿不要超過(guò)1小時(shí)，然后逐漸延長(zhǎng)穿新鞋時(shí)間。鞋跟不可過(guò)高。9. 避免燙傷。不能用電褥子和熱水袋取暖，不洗桑拿浴，不用溫?zé)嵝偷募彝ビ美懑焹x。10. 避免凍傷。外出鍛煉穿保暖的鞋子，如果鞋子被雪水打濕應(yīng)及時(shí)更換。11. 避免不良行為。首先是戒煙，吸煙可引起血管收縮，嚴(yán)重者容易有周圍血管病變；其次不要長(zhǎng)時(shí)間翹二郎腿，以免阻礙下肢血液循環(huán)。12. 因某些創(chuàng)傷造成感染，哪怕是發(fā)生小的破潰后也要馬上用生理鹽水清洗，用無(wú)菌紗布包扎。13. 水泡破后，易引起細(xì)菌感染、潰爛，形成蜂窩炎。防止出水泡的最好方法是不穿過(guò)緊的鞋子，避免燙傷，避免過(guò)度摩擦。14. 就醫(yī)時(shí)，提醒醫(yī)生檢查一下您的腳。趾甲嵌在肉里時(shí)請(qǐng)醫(yī)生幫忙。當(dāng)出現(xiàn)甲溝炎時(shí)馬上就醫(yī)。15. 控制血糖極其重要，盡可能將血糖、血壓和血脂控制到正常范圍。如您已被醫(yī)生診斷為“糖尿病足”，除了上述的護(hù)理事項(xiàng)外，還必須及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行綜合的治療：1.嚴(yán)格控制血糖：如口服藥物不能很好控制血糖，建議在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)下使用胰島素皮下規(guī)律注射。2. 抗感染治療：必須及時(shí)及早進(jìn)行治療，避免足部感染的蔓延擴(kuò)大。3. 足部的清創(chuàng)：足部的感染部位如有多量的滲出并有惡臭出現(xiàn)，必須在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行感染壞死組織的清除和引流。4. 足部血管的檢查：必須到血管外科門診檢查足部的動(dòng)脈血管是否正常。如發(fā)現(xiàn)有狹窄或閉塞，都應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行血管介入或手術(shù)治療，使病變血管再通。 千里之行，始于足下。讓我們都關(guān)愛自己的雙足，相信通過(guò)醫(yī)生指導(dǎo)和您堅(jiān)持不懈的自我護(hù)理，終將使各位遠(yuǎn)離糖尿病足的困擾。作者專家門診時(shí)間：仁濟(jì)醫(yī)院（浦東）周五上午、周六上午2010年12月25日4965
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毛威副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 1糖尿病足的定義及其危害糖尿病患者常出現(xiàn)長(zhǎng)期的血糖和血脂代謝紊亂，易導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜損害，形成糖尿病血管并發(fā)癥。患者出現(xiàn)合并神經(jīng)病變及不同程度的血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞稱為糖尿病足。它具有很強(qiáng)的致殘性和致死性，其高位截肢率高達(dá)20%以上，最終結(jié)局常常是截肢和死亡。血糖控制不良的患者發(fā)生糖尿病足的時(shí)間是多在5~10年之間。故預(yù)防糖尿病患者足部并發(fā)癥的發(fā)生，是提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵，而控制血糖、加強(qiáng)知識(shí)教育、注意足部保養(yǎng)等措施，是能延緩糖尿病足的發(fā)生，從而提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。2引起糖尿病足發(fā)病的因素：主要分為內(nèi)外2種因素：內(nèi)因：各種原因?qū)е卵强刂撇涣?，引起下肢神?jīng)血管病變，主要是以神經(jīng)病變?yōu)橹鏖g或合并血管病變。外因：1足部重視不高：足部腫脹未能得到良好治療，穿不合適的鞋襪、因患糖尿病進(jìn)行大量的活動(dòng)、穿鞋前未能檢查鞋子鞋墊是否合適、未能每日自我進(jìn)行足部檢查。2 處理方法不當(dāng)：多數(shù)患者會(huì)感到足部發(fā)涼，冬季尤其如此。常使用熱水或暖水袋及電熱器進(jìn)行暖腳，導(dǎo)致皮膚燙傷。不正當(dāng)?shù)男藜准靶藜糇悴坷O子、足部潰破后未能及時(shí)就醫(yī)，而是自行處理。3而究竟那些人被列為高危糖尿病足患者呢？ 3.1有嚴(yán)重心腦血管疾病的糖尿病患者：3.2心腎功能不足造成下肢長(zhǎng)期腫脹的糖尿病患者：3.3足部有畸形，足底或足的邊緣有肥厚胼胝體的糖尿病患者：3.4長(zhǎng)期抽吸煙的糖尿病患者：3.5長(zhǎng)期獨(dú)居與經(jīng)濟(jì)狀況不良的糖尿病患者：3.6經(jīng)正規(guī)醫(yī)院檢查別確診為下肢神經(jīng)、血管病變中等程度以上的糖尿病患者：1糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變：如四肢末端特別是足部的感覺(jué)異常所出現(xiàn)的麻木、走路的感覺(jué)像踩著棉花一樣，或者有針刺感等。2糖尿病引起的下肢血管病變：在早期表現(xiàn)為間歇性跛行，如下肢麻木、疼痛、行走距離越來(lái)越短。或者是患者感到疼痛，即使坐著不動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)疼痛等。4糖尿病足患者自我保?。?自我檢查應(yīng)每天察看雙足畸形、胼胝部位的色澤、溫度、血運(yùn)及腫脹等情況。了解有無(wú)皮膚泛紅、蒼白、泛灰、發(fā)黑及皮下淤血等；皮溫異常升高或降低；足部突然或進(jìn)行性腫脹，有無(wú)擦痕、傷口、或潰爛，若發(fā)現(xiàn)有小的傷口時(shí)，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，不要擅自處理，以免延誤治療時(shí)機(jī)，造成治療困難或截肢。2重視并消除足部真菌感染：糖尿病足患者一般因自主神經(jīng)病變，足部出汗長(zhǎng)減少，導(dǎo)致足部干燥，但對(duì)于無(wú)神經(jīng)病變的50歲以下糖尿病患者如在冬季穿保暖性較好的皮鞋，因工作需要，日?；顒?dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，足部常有汗出，久之可導(dǎo)致足部真菌感染，俗稱“腳氣”。而腳氣是導(dǎo)致糖尿病患者足部感染的重要因素之一，應(yīng)盡量避免?？墒褂猛笟庑暂^好的棉鞋，吸汗較強(qiáng)的鞋墊，不要過(guò)分注重鞋的外觀，舒適健康才是重要的?？v然這樣，仍有患者出大量腳汗，可在足趾間抹些爽身粉，以保持足部干燥；對(duì)皮膚瘙癢或有腳癬者切忌抓撓，可涂克霉唑軟膏，對(duì)有繼發(fā)感染的足癬患者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，按醫(yī)囑用藥。3.養(yǎng)成良好足部保健習(xí)慣1 溫水泡腳每天早晚上用39~40℃(可用手先試一下水溫以不燙手為宜)的溫水泡腳，有利于血液循環(huán)。洗后用干凈的軟毛巾輕輕擦干，保持足部干爽。對(duì)皮膚干燥易皸裂的患者，每次洗腳后用護(hù)手霜充分按摩，使皮膚柔軟，防止干燥。2 腳趾甲的修剪腳趾甲不能太長(zhǎng)，應(yīng)每1~2周修剪一次。剪趾甲時(shí)最好直剪，不要斜剪，不可剪得太深、太短，以免損傷甲溝引起感染；如果趾甲太硬可用溫水泡軟后再剪，不要用刀片扦硬繭或雞眼等，趾甲角太尖利，可用趾甲銼銼滑，但避免用力太大或銼得太深；視力欠佳或手腳不便者應(yīng)讓其家屬代勞。一旦不小心傷了皮膚，不要自己擅自處理，一定要去醫(yī)院正確處理傷口。3 選擇使足部舒適的鞋襪(1)選擇寬大、舒適、合腳、軟底、透氣性好的平底布鞋或休閑、運(yùn)動(dòng)鞋（不提倡穿皮制或革制鞋），鞋底要硬、鞋墊要軟。使足趾在鞋內(nèi)完全伸直，并稍可活動(dòng)，以避免足部被擠壓而影響血液循環(huán)（如足部伴有畸形（通常是足趾）應(yīng)使用特制的鞋子，具體可以向足部專科醫(yī)師咨詢），同時(shí)使空氣流暢、減輕腳部出汗，從而使引起腳部皮膚過(guò)敏或感染的危險(xiǎn)也相應(yīng)下降。禁穿高跟鞋及尖頭鞋，以免高跟鞋給腳趾施加額外的壓力，影響血液循壞，避免造成擠壓傷或水泡產(chǎn)生。(2)購(gòu)置的新鞋，剛穿時(shí)應(yīng)在易摩擦部位放置一點(diǎn)棉花等柔軟物質(zhì)，避免磨破；而且初穿時(shí)應(yīng)先短時(shí)間試穿，看看是否已有哪個(gè)部位被磨紅腫等，若沒(méi)問(wèn)題發(fā)生，可逐步延長(zhǎng)穿著時(shí)間。一般不能超過(guò)2小時(shí)，且應(yīng)與舊鞋交替穿，以保護(hù)雙腳。鞋內(nèi)要保持清潔干燥，每次穿鞋前應(yīng)先用手檢查鞋內(nèi)是否有小沙粒等硬物，以免把腳硌破，導(dǎo)致潰破。同時(shí)經(jīng)常檢查鞋子的內(nèi)部，若發(fā)生有粗邊、裂痕，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，避免損豁腳趾。(3)提倡穿棉線襪子。襪子要軟、合腳、襪子尖、襪口不要過(guò)緊。不穿松緊口襪子，不穿有洞或修補(bǔ)后的襪子。汗多者襪子要勤換勤洗。4 保暖在冬天要注意保暖，溫度過(guò)低使血管收縮、組織供血減少，所以患者要穿保暖的鞋襪和衣服，避免使用熱水袋、電熱毯、取暖器等取暖用具，以免燙傷。保暖過(guò)程中要注意避免足部干燥。老年患者要減肥：上了年紀(jì)的人，體重都偏胖，因此，適當(dāng)減肥可以降低足部的承受壓力。這是因?yàn)?，糖尿病的周圍神?jīng)病變可使足部的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，改變了站立時(shí)正常的足部壓力分布，又使足部的運(yùn)動(dòng)受限，這樣就使足底部出現(xiàn)高壓區(qū)，如足大趾趾跖關(guān)節(jié)底部、足小趾趾跖關(guān)節(jié)底部及足跟區(qū)，這些均是糖尿病足潰瘍的常發(fā)部位。減肥不但減輕了足底組織的受壓，也可改善組織血液循環(huán)。二是避免肢端皮膚受傷。由于糖尿病周圍神經(jīng)病變，足部的感覺(jué)就會(huì)相對(duì)減弱，故對(duì)外來(lái)傷害接觸反應(yīng)遲鈍?；颊咄鶗?huì)因?yàn)椴恍⌒氖棺悴渴軅茲?，引起?yán)重的后果。所以老年糖尿病患者即使在室內(nèi)光滑的地板上，也不要隨意光著腳行走。5 運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)糖尿病患者應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走，50歲以下糖尿病患者因工作需要需長(zhǎng)時(shí)間行走，強(qiáng)烈建議每日進(jìn)行足部檢查。50歲以上的患者及高危糖尿病足患者除日?；顒?dòng)外每日可適當(dāng)作小腿和足部運(yùn)動(dòng)30~60min，如足背屈伸運(yùn)動(dòng)、甩腿運(yùn)動(dòng)、下腿運(yùn)動(dòng)等，平時(shí)應(yīng)抬高患肢，以利血液回流。每日作足部按摩數(shù)次，動(dòng)作要輕柔，應(yīng)從趾尖開始，向上按摩，可促進(jìn)患肢血液循環(huán)。對(duì)于足部長(zhǎng)期腫脹的患者，應(yīng)查明腫脹原因，進(jìn)行及時(shí)治療。休息時(shí)將足部抬高，最好是高于心臟平面。6 飲食注意事項(xiàng) 1積極治療糖尿病:嚴(yán)格控制"三高"即高血糖癥、高脂血癥、高血壓病，指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制飲食，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期而規(guī)律的有氧鍛煉，堅(jiān)持配合治療，維持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量。2010年10月07日5869
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湯正義主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病患者有一個(gè)困擾，就是身上有傷口時(shí)不容易愈合。這個(gè)傷口如果發(fā)生在腳上，沒(méi)有及時(shí)處理，傷口感染或擴(kuò)大，這就是糖尿病足了。大多數(shù)情況下的糖尿病足是這樣形成的，當(dāng)然還有其他一些情況，如足趾血管栓塞，由于發(fā)病比較嚴(yán)重，相對(duì)容易發(fā)現(xiàn)。如果糖尿病足形成，沒(méi)有得到有效的治療，后果如何呢？大家很容易想到的就是截肢，造成生活不便。實(shí)際上，由于患者多力求保存患肢，長(zhǎng)期遷延不愈的感染壞死組織不斷釋放毒素，嚴(yán)重影響心臟、肝臟和腎臟功能，導(dǎo)致這些臟器功能衰竭，如尿蛋白增加、肝臟白蛋白合成不足、心功能不足與猝死，如得不到恰當(dāng)?shù)闹委煟颊咂骄€能存活約2年。所以糖尿病足患者應(yīng)該及時(shí)并恰當(dāng)?shù)闹委熖悄虿∽?。一旦發(fā)現(xiàn)足部感染，及時(shí)處理治療，可能不再發(fā)展到糖尿病足的嚴(yán)重程度，更重要的，是不讓足部發(fā)生感染。炎熱的夏天，雖然天氣炎熱，容易感染，由于經(jīng)常清洗與赤腳，方便檢查，有問(wèn)題也容易發(fā)現(xiàn)，一些小破口局部用點(diǎn)藥，很快就能愈合。冬天里，雖然每天穿襪穿鞋，受到外傷的幾率下降，可是所穿的襪子、鞋子，甚至腳的本身，都會(huì)對(duì)足部造成損傷，也由于穿襪穿鞋，患者多忽視每天重要的功課——足部檢查。為什么會(huì)這樣呢？這是由于絕大多數(shù)糖尿病患者足部汗腺受到侵犯，原來(lái)是汗腳的人冬天不再出汗，皮膚干燥，極容易龜裂；足部離心臟最遠(yuǎn)，同時(shí)血液回流最差，糖尿病時(shí)，末梢循環(huán)最容易受損，導(dǎo)致皮膚的血液供應(yīng)障礙；與此同時(shí)，支配汗腺、皮膚的神經(jīng)纖維受損，表現(xiàn)足部的各種感覺(jué)減退，如對(duì)冷熱的感覺(jué)下降，容易導(dǎo)致凍傷和燙傷，觸覺(jué)功能下降，受到鞋內(nèi)不平整處、襪子的皺褶等磨損而未感知，時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，就可能導(dǎo)致?lián)p傷；足部抵抗力下降，趾甲容易真菌感染，結(jié)果趾甲異常生長(zhǎng)，又可能導(dǎo)致趾甲邊緣皮膚組織擠壓受損，等等，這些因素共同的作用，使糖尿病患者的雙足處在危險(xiǎn)當(dāng)中。避免這些危險(xiǎn)，最根本的是不患糖尿病，或者長(zhǎng)期堅(jiān)持良好的血糖控制，而現(xiàn)實(shí)中，在冬天里減少發(fā)生糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)的方法中，主要還是照顧好自己的腳。首先是洗腳，由于患者足部的溫度覺(jué)可能已經(jīng)出現(xiàn)問(wèn)題，不能正確感知溫度，所以應(yīng)該先用手感知水溫，為防止?fàn)C傷，手感知用于洗腳的水溫應(yīng)該是溫水。如果需要溫水泡腳進(jìn)行物理治療，以達(dá)到改善足部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)和皮膚修復(fù)，建議使用溫度計(jì)，控制水溫。所使用的水溫最好在38～42℃，高出皮膚正常溫度5～10℃為宜。用清水就可以了，如用一些中藥等泡腳，注意泡完后再用清水洗凈，以免溶質(zhì)細(xì)渣在穿鞋襪后造成摩擦傷。每次洗完腳，要用干軟布巾將腳上的水吸干，不能忘了足趾下方和趾縫。其次是修腳，由于國(guó)內(nèi)沒(méi)有正式的足療師，修腳多是患者自己進(jìn)行，只有特殊情況到醫(yī)院外科治療。不管有否趾甲真菌感染，趾甲變形，修腳均以削到甲與皮膚邊緣并保持一定的距離，不到邊。如有趾甲卷入甲溝，應(yīng)小心修削，不要損傷皮膚，如發(fā)生損傷，立即局部清創(chuàng)用藥。最后是鞋襪，襪子要求是無(wú)縫紡織棉襪，最好有一定厚度，保溫與緩沖壓力。經(jīng)常檢查襪子里面，最好能將襪子翻卷后洗滌，以防襪子里面有線頭成團(tuán)或成絆線，對(duì)足部造成損傷。鞋子既不能大，也不能小。鞋子過(guò)大或過(guò)小，都造成足部受力不均。應(yīng)選擇厚底寬頭鞋，保證足底受力均勻，減少局部摩擦。另外，每次穿鞋，均應(yīng)該用手插進(jìn)鞋里檢查有無(wú)小的異物。是不是每個(gè)糖尿病患者都應(yīng)該這樣做？理論上，每個(gè)糖尿病患者都應(yīng)保持這樣良好的足部保健習(xí)慣，即使是非糖尿病的健康人群也會(huì)從中受益。而實(shí)際上，養(yǎng)成習(xí)慣后，以上的過(guò)程很容易在日常生活中進(jìn)行，但那些有糖尿病足高風(fēng)險(xiǎn)的患者，是必須這樣做。哪些糖尿病患者是糖尿病足的高風(fēng)險(xiǎn)人群呢？如果糖尿病病程超過(guò)10年、下肢有血管病變(表現(xiàn)為行走一段距離后下肢痛、乏力、肌肉萎縮、皮膚變紫發(fā)黑等)、糖尿病周圍神經(jīng)病變(表現(xiàn)為下肢感覺(jué)過(guò)敏如疼痛、麻、癢和感覺(jué)缺失如木、溫度覺(jué)振動(dòng)覺(jué)減退)、血糖波動(dòng)較大未控制穩(wěn)定的患者，有其中之一的，都是糖尿病足高危人群。還有一些糖尿病患者，可能需要檢查，才發(fā)現(xiàn)有血管神經(jīng)病變，因此，糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行血管和神經(jīng)功能檢查。如果發(fā)生糖尿病足部感染，患者一定要去專業(yè)醫(yī)院就診。沒(méi)有得到合適的治療，還可能加重病情。目前上海地區(qū)糖尿病足的治療仍分散在各大醫(yī)院內(nèi)分泌科中，很難能得到多學(xué)科聯(lián)合的專業(yè)治療，并且由于療效欠佳，大多數(shù)醫(yī)院拒收這類患者。上海市瑞金醫(yī)院組織了內(nèi)分泌代謝病科、燙傷科、放射介入科、血管外科、骨科等多學(xué)科群，成立了糖尿病足治療小組，平時(shí)門診可以在內(nèi)分泌普通門診就診，?？崎T診也設(shè)在內(nèi)分泌門診，為每周五下午，與糖尿病神經(jīng)病變專病一起就診。并開設(shè)糖尿病足24小時(shí)咨詢熱線02164717398轉(zhuǎn)2008(糖尿病足病中心設(shè)在瑞金醫(yī)院遠(yuǎn)洋分院，在分院周一到周五下午均有糖尿病足病專病門診)。2010年05月24日11108
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