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吳起主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 兒科 什么是特納綜合征？小景看起來是個七八歲的小女孩，其實已經(jīng)12歲了，身高120.9cm，體重30kg；因為身材偏矮，到醫(yī)院就診時發(fā)現(xiàn)：小景有高腭弓、頸蹼、肘外翻、盾狀胸、脊柱側(cè)彎情況，乳房未發(fā)育，沒來月經(jīng)，平日不愛運動。其他相關(guān)檢查：子宮B超提示幼稚子宮，子宮偏小?？吹竭@里，很多人不明白，12歲的孩子，正是花一般即將進入青春期的年紀，身高比同齡的孩子（12歲一般約為140cm）矮將近20cm，而且其子宮B超顯示“幼稚子宮”。那么為什么會出現(xiàn)這個情況呢？醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)這個孩子有一條X染色體結(jié)構(gòu)變異，正是一例典型的“特納綜合征”患兒。01什么是特納綜合征？特納綜合征又稱先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，由美國醫(yī)師Turner在1938年首次描述，由全部或者部分體細胞中的一條X染色體完全或者部分缺失所致，患者卵巢被條索狀纖維組織所取代，雌激素分泌不足，導(dǎo)致第二性征不發(fā)育和原發(fā)性閉經(jīng)，此外還有身材矮小、內(nèi)分泌異常及軀體畸形等多種臨床表現(xiàn)。正常女性的染色體應(yīng)該是46XX，男性是46 XY，但特納綜合征的病人，她的染色體大部分是45X0，也有少部分是45X0及46XX同時存在，也就是說她的性染色體缺少一個X染色體。02特納綜合征有哪些表現(xiàn)？患有特納綜合征的女孩通常會有如下的體格發(fā)育異常：出生時手腳水腫，身材矮小（剛出生時身高正常，自2、3歲起明顯矮于正常同齡兒），胸廓畸形（盾狀胸），兩乳頭間距增寬，頸部多余的皮膚皺褶（頸蹼），上下肢的外翻畸形（肘外翻、膝外翻）。由于卵巢無法正常發(fā)育，所以大部分不會進入青春期，這意味著患兒的乳房一直處于幼稚狀態(tài)，也不會出現(xiàn)月經(jīng)，成年后無法自己生育，也因無法生育，特納綜合征并不是遺傳病。特納綜合征患兒的智商并不受影響，除了某些特定領(lǐng)域，她們大都可以勝任日常的學(xué)習(xí)和工作。此外，部分孩子也會出現(xiàn)其他器官的發(fā)育異常，比如：●心臟異?！衤曰驈?fù)發(fā)性中耳炎及聽力損失●嬰兒期和兒童期喂食困難●腎臟和泌尿道畸形●其他內(nèi)分泌疾病：甲狀腺疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松●眼睛問題●與高腭弓相關(guān)的牙科問題●脊柱彎曲●血壓高●視覺空間學(xué)習(xí)有麻煩●社交技能有困難03特納綜合征孩子都有以上表現(xiàn)嗎？答案是否定的。就如上述講的病例，這個孩子以外表畸形和生殖系統(tǒng)異常為主，沒有心臟、甲狀腺、腎臟等相應(yīng)臟器的臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)因人而異。上述概念中也講到特納綜合征是一個X染色體變異導(dǎo)致的疾病，這一條X染色體變異有很多形式，比如“缺胳膊少腿”，比如“拉伸或蜷縮”，又比如“環(huán)抱成團”等等，不一樣的形態(tài)，對應(yīng)的臨床表現(xiàn)，不盡相同。有些孩子從生下來就因為心臟的問題，被查出來是特納綜合征；有些孩子自小就因為特納綜合征，而患有中耳炎并進行過手術(shù)；有些孩子因為特納綜合征生長非常緩慢，一直是班級里最小的個子；有些孩子因為沒有乳房，性腺的發(fā)育，性格上越發(fā)孤僻……這些都是臨床上實實在在能遇到的情況。所以家長如果發(fā)現(xiàn)自家的孩子身材矮?。ㄅ陨L曲線小于第3百分位或低于-2SD），再加上存在特納綜合征的任何特征，都應(yīng)該去專門的小兒內(nèi)分泌門診進行相應(yīng)的檢查。04胎兒期和嬰兒期能診斷嗎？特納綜合征有可能在出生前和新生兒期得到診斷。絕大多數(shù)特納綜合征在出生前由于其他原因做羊水穿刺或常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)的。做胎兒B超時也可發(fā)現(xiàn)，因為特納綜合征患兒有一種特殊表現(xiàn)，即頸部有明顯的水腫。水腫是由于正在發(fā)育中的胎兒，在淋巴和靜脈之間的通道被阻塞引起的。淋巴水腫是嬰兒期篩查TS最常見的原因，特別是手和足的水腫，兩個手背腫得像小饅頭，頸部粗短、水腫，還可有心血管畸形。有這些特征的新生兒應(yīng)做染色體檢査，以求進一步確診此病。05特納綜合征孩子能長高嗎？特納綜合征的主要特征之一是身材矮小，一般患兒頭3年的生長速度相對正常，但以后逐漸下降，由于特納綜合征患兒往往無正常青春發(fā)育而缺乏青春生長高峰，在青春期生長落后更明顯，患兒可緩慢生長至18~20歲。診斷明確后，特納綜合征如果不治療，到成年時身材很矮，其最終身高為142.9±7.3(139.0~146.0)厘米。他們的身高也受遺傳的影響，不同種族的患者身高不同，日本該患者的身高平均為139厘米，瑞典為147厘米。我國資料顯示特納綜合征患者終身高平均在143厘米左右。如果治療方法得當(dāng)，可以增加身高平均10厘米。最好效果可增加16厘米，成年時平均身高超過最低身高的最低限。小貼士家長需要明白特納綜合征的患兒患多種常見疾病的風(fēng)險增加，所以患兒應(yīng)接受全面的醫(yī)學(xué)評估。家長應(yīng)關(guān)注患兒兒童時期可能出現(xiàn)的所有醫(yī)學(xué)問題（如冠心病、聽力障礙、骨骼問題以及牙科和眼科異常等）。應(yīng)進行年度病史和一般體格評估，包括血壓、心臟、腎臟的臨床評估，甲狀腺大小和功能的臨床評估，性腺發(fā)育評估，脊柱異常，肥胖，聽力評估等。另外家長需要對孩子的心理有更多的關(guān)注，給孩子信心，給孩子營造舒適和寬松的生活環(huán)境。2020年01月20日
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劉舒主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 兒童內(nèi)分泌遺傳代謝科 特納綜合征的主要特征之一是身材矮小，一般患兒頭3年的生長速度相對正常，但以后逐漸下降，由于特納綜合征患兒往往無正常青春發(fā)育而缺乏青春生長高峰，在青春期生長落后更明顯，骨骺閉合延遲，患兒可緩慢生長至18~20歲。診斷明確后，特納綜合征如果不治療，到成年時身材很矮，其最終身高為142.9±7.3（139.0~146.0）厘米。特納綜合征患兒的身高也受遺傳的影響，不同種族的患者身高不同，日本該患者的身高平均為139厘米，瑞典為147厘米。我國資料顯示特納綜合征患者終身高平均在144厘米左右。多年來治療經(jīng)驗證實，生長激素的療效是肯定的。如果方法得當(dāng)，成年身高可平均增加10厘米，最好效果可增加16厘米，成年時平均身高超過最低身高的最低限，對孩子生活質(zhì)量的提高和自信心的提升很有裨益。怎樣能獲得最好治療效果呢？特納綜合征矮小患兒早期開始人生長激素（或伴同化激素）治療是目前主要的治療方法之一。生長激素用量為每公斤體重每天0.15～0.2單位，皮下注射1次，根據(jù)身高增長的反應(yīng)可以逐漸調(diào)整劑量，治療持續(xù)到滿意身高，或骨骺接近閉合，或生長激素減慢到每年增長小于2厘米。但是患兒往往很晚才得到診斷，治療開始時生長激素劑量要偏大。生長療效與年齡和骨齡成反比，在患兒骨骺愈合前可用蛋白質(zhì)同化劑如苯丙酸諾龍，促進身高發(fā)育，國外報道如果用氧甲氫龍（oxandrolone）可增加療效。治療的最終目的是使患兒的最終成年身高得到改善。但是患兒對生長激素治療的療效和終身高受到許多因素影響，如核型、雙親的身高、種族和雌孕激素治療等。特納綜合征患兒用骨齡預(yù)測身高不準(zhǔn)確，因為他們青春期不來臨，骨骺閉合晚，有的年齡很大仍可以持續(xù)慢慢長高。和正常兒童生長規(guī)律不同。而用骨齡預(yù)測最終身高的方法只適用于正常兒童，不適合于特納綜合征患兒。2019年09月27日3502
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蘆雪峰主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 每出生2500個女嬰就會有一個是特納綜合征（turner syndrome）患者。特納綜合征患者的染色體除45，X外，可有多種嵌合體，如45，X/46，XX，45，X/47，XXX，或45，X/46，XX/47，XXX等，而實際上臨床上多見的是嵌合體。特納綜合征患者在成年結(jié)婚后將面臨著一個非?？鄲赖膯栴}即生育問題。近期國際知名生殖領(lǐng)域（Fertility＆Sterility）及遺傳領(lǐng)域（Genetics in medicine）雜志發(fā)表多篇論文探討特納綜合征的生育問題及相關(guān)治療，報道了這一疾病的最新研究進展，對于大家所關(guān)心的問題做了很好的回答。 １.特納綜合征的患者缺失一條染色體能生育嗎？特納綜合征患者去到醫(yī)院詢問自己能否生育時，通常都會被告知不能生育。但事實上，數(shù)據(jù)顯示2%–5%的患者是可以自然生育的。特納綜合征患者出生時卵巢內(nèi)的卵泡儲備就很少， 再加上加速的衰減，導(dǎo)致少于三分之一的患者會有月經(jīng)初潮，并出現(xiàn)卵巢早衰。所以特納綜合征患者還是有可能生育的，但是機會較常人小。 ２.特納綜合征的患者生育的后代會不會也缺一條X染色體？目前發(fā)現(xiàn)的特納綜合征患者生育的寶寶一般染色體核型正常，科學(xué)家推測大多來源于嵌合的正常生殖細胞。 ３.特納綜合征的患者生育問題如何治療？特納綜合征患者大多數(shù)會發(fā)生卵巢早衰，所以對于有生育要求的患者建議盡早尋求輔助生殖技術(shù)的幫助。而對于暫時沒有生育要求的患者，國外已經(jīng)開展了卵巢組織冷凍進行生育力保存相關(guān)的研究，結(jié)果顯示這一方式安全有效。2019年04月30日3871
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梁麗俊主任醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 兒科 孩子長不高，查查染色體！5歲的小姑娘佳佳一直身材矮小，因為身高問題，父母帶她就診，醫(yī)生建議做染色體檢查。長不高還要查染色體？佳佳的父母有些不理解。診斷結(jié)果出來了，普通女孩的染色體應(yīng)該是46.XX，佳佳的染色體居然是45.XO，從生物學(xué)上說，“她”雖然是女兒身，卻不能成為女人!本期專家：寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 兒科主任醫(yī)師 梁麗俊5歲的“她”原來不是女孩佳佳身材矮小，通常5歲女孩身高110厘米，佳佳只有98厘米，符合矮小癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。更加棘手的是，他染色體異常，比正常的女性少了一條染色體X。這種病是特納氏綜合征，又叫先天性卵巢發(fā)育不全，屬于胚胎發(fā)育性分化過程異常，由于性染色體異常，卵巢不能生長和發(fā)育，因此卵巢呈條索狀纖維組織，無原始卵泡，也沒有卵子。故缺乏女性激素，導(dǎo)致青春期不會出現(xiàn)乳房發(fā)育和月經(jīng)。從佳佳的情況來看，她有發(fā)育不全的卵巢和子宮，將來沒有女性的生育能力。早治療可以促進身高佳佳的情況目前可以使用生長激素替代療法，促進身高長高。到青春期可使用雌激素替代療法，刺激乳房與生殖器發(fā)育，雖然不能生育，但她的外表完全可以和普通女孩一樣青春靚麗。比起佳佳，小榮就沒有那么幸運了。今年15歲的她，身高只有135厘米，是全班最矮的，父母發(fā)現(xiàn)連著兩年孩子幾乎沒有長，而且一點發(fā)育的跡象都沒有，這才帶到醫(yī)院。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)小榮也是特納氏綜合征，但由于孩子的骨齡片顯示骨骺基本閉合，已經(jīng)永遠失去了治療的時機，也就意味著這輩子小榮的身高只有135厘米了。因為生長激素的治療越早進行效果越好，孩子年齡越小，骨骺的軟骨層增生和分化越活躍，生長的潛力及空間越大，對治療的反應(yīng)就越敏感，療效也就相應(yīng)越好。孩子太矮必須檢查染色體由于每個孩子的情況不一樣，需要盡早做具體的檢查，查出病因，才能對癥治療。造成孩子生長障礙的原因有很多種，除了內(nèi)分泌、骨骼發(fā)育不全、家族性矮小以及佝僂病等常見疾病外，染色體疾病也是導(dǎo)致孩子矮小的一個原因。在3~12歲的兒童期，正常情況下孩子每年會長高5~7厘米。如果家長發(fā)現(xiàn)自己的孩子在這個年齡段每年長高還不到5厘米，就需要到兒科檢查原因了。梁麗俊建議，父母可以從孩子出生起就為孩子記錄每年的生長發(fā)育情況，這樣的成長日記，能夠很好地幫助父母及時辨別孩子是否健康生長。另外，一旦發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)身材矮小、面部多痣、眼距寬、內(nèi)眥贅皮、發(fā)際低、顎弓高、通貫掌、視力及聽力下降等情況，一定要及時帶孩子到醫(yī)院檢查，排除染色體異常。除了特納氏綜合征常見的矮小病因還有這些！一、內(nèi)分泌性矮小：如生長素缺乏、甲狀腺素低下，兩者分別可通過生長素激發(fā)試驗和檢測甲狀腺素確診。二、特發(fā)性矮小：即通過目前醫(yī)學(xué)手段，還查不出矮小癥病因的，可能與生長激素活性不夠，或生長激素受體不敏感等有關(guān)，除極少數(shù)特殊原因外，目前發(fā)育矮小，多數(shù)可通過生長激素治療，達到較正常身高。三、身高發(fā)育遲緩：患兒出生時身長、體重低，出生后半年到1年內(nèi)未能出現(xiàn)有效追趕，成年身高也低。生長素能對此類病人有一定的提高成年身高作用。四、骨骼系統(tǒng)疾?。喝畿浌前l(fā)育不育、成骨不全等。此外，還有一些少見病如：腎性佝僂病、顱腦損傷、腫瘤等。2018年07月21日5548
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 “潘大夫，我想咨詢您一下，我還能不能生出健康孩子了？女兒不是特納嘛，現(xiàn)在才5歲，而且二胎政策也放開了，就想著生個二胎，但是就怕再是特納?！碧丶{綜合征又稱先天性卵巢發(fā)育不全，是一種先天性染色體異常所致的疾病。正常女性的染色體為46，XX。特納綜合征患者比正常女孩少了一條X染色體，或者其中一條X染色體結(jié)構(gòu)異常，如X染色體長臂或短臂缺失，也有嵌合型，常見核型為45X、46XX、還可能伴有Y染色體核型。特納綜合征在活產(chǎn)的女嬰中約占萬分之四，其發(fā)生率低主要是因為X單體的胚胎不易存活。也就是說得了特納綜合征而又能出生的孩子很難得，她們多已經(jīng)胎死腹中或流產(chǎn)。實際上胎兒發(fā)育過程中出現(xiàn)染色體異常是很常見的事情，占到早期流產(chǎn)原因的一半以上，其中20%為特納綜合征。本病的發(fā)生是由于減數(shù)分裂時卵子或精子的性染色體不分離，或出現(xiàn)其他異常分離，使一個無性染色體的卵子與帶有X染色體的精子結(jié)合，或由一個帶有X染色體的卵子與一個無性染色體的精子結(jié)合而成。一條性染色體或X染色體部分缺失是隨機發(fā)生的，并不一定是父母造成的，因此父母不必過于自責(zé)，甚至父母的年齡都不是孩子患特納綜合征的危險因素。所以家有特納患者的父母與正常父母生健康孩子的幾率是均等的。如何檢測孩子到底是不是特納綜合征，主要是基因檢測。最常用的是抽血檢查或口唇部一片皮膚細胞獲得；胎兒期可以通過羊膜穿刺或胎兒周圍的羊水中獲取。及早發(fā)現(xiàn)染色體的問題。相關(guān)圖書《矮小365個怎么辦》、《矮小兒童營養(yǎng)百問》、《特納綜合征112個怎么辦》、《小于胎齡兒防治101個怎么辦》京東網(wǎng)上均有售，如有需要請自行購買。往期回顧：補鈣過量會不會引起骨骺過早愈合？http://www.wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/panhui_6045630296.htm增高食物，道理何在？http://www.wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/panhui_6004548694.htm大夫，我們孩子打生長激素是因為缺嗎？http://www.wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/panhui_5994106685.htm矮小孩子的綜合治療：http://www.wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/panhui_5976425481.htm特納綜合征患者真的不能懷孕嗎？http://www.wsdscm.cn/zhuanjiaguandian/panhui_1326398538.htm本文系潘慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月13日19814
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 特納綜合征的主要特征之一是身材矮小，一般患兒頭3年的生長速度相對政策，但以后逐漸下降，由于特納綜合征患兒往往無政策青春期發(fā)育而缺乏青春期生長高峰，在青春期生長落后更明細，骨骺閉合延遲，患兒可緩慢生長至18-20歲。診斷明確后，特納綜合征如果不治療，到成年時身材很矮，其最終身高為139.0-146.0厘米。他們的身高也受遺傳的影響，不同種族的患者身高不同，日本該患者的身高平均為139厘米，瑞典為147厘米。我國資料顯示特納綜合征患者終身高平均在144厘米左右。多年來治療經(jīng)驗證實，生長激素的療效是肯定的。如果方法得當(dāng)，可以增加身高平均10厘米。最好效果可增加16厘米，成年時平均身高超過最低身高的最低限。怎樣能獲得最好治療效果呢？特納綜合征矮小患者早期開始人生長激素治療是目前主要的治療方法之一。生長激素用量為每公斤體重每天0.1-0，15單位，皮下注射1次，跟進身高增長的反應(yīng)可以逐漸調(diào)整劑量，治療持續(xù)到滿意身高，或骨骺接近閉合，或生長激素減慢到每年增長小于2.5厘米。但是患者往往很晚才得到診斷，治療開始時生長激素劑量要偏大。近年報告rhGH劑量增值每周1單位/千克體重時，第1年的生長速度可加倍。生長療效與年齡和骨齡成反比，目前尚不知道在幾歲開始治療的療效最好。給年幼兒童永rhGH治療時不應(yīng)同時用雄激素或雌激素。在患兒骨骺愈合前可用蛋白同化劑如苯丙酸諾龍，促進身高發(fā)育，國外報道如果用氧甲氫龍每天每千克體重0.05毫克，可增加療效。治療的最終目的是使患兒的最終成年身高得到改善。但是患兒對生長激素治療的療效往往并不理想，患兒的中身高并受到許多因素影響，如核型、雙親的身高、種族和雌孕激素治療等。特納綜合征患兒用骨齡預(yù)測身高不準(zhǔn)確，因為她們青春期不來臨，骨骺閉合晚，有的年齡很大仍可以持續(xù)慢慢長高。和正常兒童生長規(guī)律不同。而用骨齡預(yù)測最終身高的方法只適用于正常兒童，不適合于特納綜合征患兒。本文系潘慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月16日9448
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肖園主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 兒內(nèi)科 隨著生活水平的提高，現(xiàn)在家長對孩子身高問題的關(guān)注與日俱增。因為矮小來兒科內(nèi)分泌門診就診的兒童越來越多。不少家長在來之前已經(jīng)做了不少功課，有的在就診過后還會彼此交流。這時候，有些家長會有疑問，為什么他家的男娃娃不用查染色體，而自己家的女娃娃就一定要做染色體檢查？這是因為，有一種發(fā)病率較高的染色體疾?。òl(fā)病率：1/2000~1/2500）是造成女孩生長落后的常見原因，它被稱為特納綜合征（Turner syndrome， TS）。什么是特納綜合征?TS是一種僅僅對女性的健康造成影響的疾病。患有TS的女孩們通常都具有相似的體格特征，其中最值得注意的就是身材矮小和缺乏青春期，以至于沒有女性的第二性征和月經(jīng)來潮。造成這些改變的終極原因就是孩子的染色體出了問題：正常人有46條染色體，其中有兩條為性染色體（女性為兩條X染色體，而男性則為一條X染色體和一條Y染色體）。但TS的患兒，通常少了一條X染色體。這是少了一條X染色體，影響了女孩正常的骨骼生長和卵巢發(fā)育，從而導(dǎo)致了女孩子的生長發(fā)育出現(xiàn)異常。此外，疾病還可能會有腎臟、心臟等多方面的發(fā)育問題。特納綜合征會有哪些異常表現(xiàn)？患有TS的女孩通常會有如下的體格發(fā)育異常：矮小（出生時大都正常，自2、3歲起明顯矮于正常同齡兒），胸廓畸形（盾狀胸），兩乳頭間距增寬，頸部多余的皮膚皺褶（頸蹼），上下肢的外翻畸形（肘外翻、膝外翻），出生時手腳水腫。由于卵巢無法正常發(fā)育，所以大部分不會進入青春期，這意味著患兒的乳房一直未幼稚狀態(tài)，也不會出現(xiàn)月經(jīng)，成年后無法自己生育。也因無法生育，TS并不是遺傳病。TS患兒的智商并不受影響，出了某些特定領(lǐng)域，她們大都可以勝任日常的學(xué)習(xí)和工作。此外，部分孩子也會出現(xiàn)其他器官的發(fā)育異常，比如：心臟異常慢性或復(fù)發(fā)性中耳炎及聽力損失嬰兒期和兒童期喂食困難腎臟和泌尿道畸形其他內(nèi)分泌疾?。杭谞钕偌膊 ⑻悄虿 ⒐琴|(zhì)疏松眼睛問題與高腭弓相關(guān)的牙科問題脊柱彎曲血壓高視覺空間學(xué)習(xí)有麻煩社交技能有困難懷疑特納綜合征怎么辦？由于矮小是幾乎所有TS患兒早期就能發(fā)現(xiàn)的異常，所以身材明顯矮小的女孩子，尤其那些具有上述特殊體型的矮小女孩，必須進行染色體檢查，從而在早期明確診斷。此外，醫(yī)生還會做以下檢查輔助診斷：性激素（評價卵巢的功能）、子宮、卵巢、腎臟、心臟的超聲檢查（篩查有無畸形），脊柱攝片等。確診為TS的患兒，今后在隨訪中還會針對上述可能發(fā)生的異常進一步進行篩查，例如骨密度，甲狀腺功能，血糖代謝等。雖然就目前的科技水平，尚不能根治TS，但依然可以應(yīng)用相應(yīng)的藥物和技術(shù)幫助TS患兒過上健康，富有成效的和愉快的生活。盡管TS患兒并非由于缺乏生長激素而長不高，但似乎她們自身分泌的生長激素不起作用，而目前已經(jīng)有大量的研究正是早期長程注射重組人生長激素可以明顯增加患兒的最終成人身高，干預(yù)的早的話甚至可以完全達到正常身高。在進入青春發(fā)育的年齡，醫(yī)生可以聯(lián)合使用生長激素和性激素（包括雌激素、雄激素和孕激素），不僅可以進一步增加身高，而且逐步使患兒出現(xiàn)女性第二性征，并通過藥物實現(xiàn)月經(jīng)來潮。而成年后的一部分患者，也可以通過人工輔助生殖的手段擁有下一代。本文系肖園醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月17日5752
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秦建平副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 在2500名活產(chǎn)女嬰中約有1名受累特納綜合癥。這種疾病給臨床醫(yī)生提出了有關(guān)遺傳、發(fā)育、內(nèi)分泌、心血管、社會心理和生殖等一系列的挑戰(zhàn)性問題。自從上一次TS女孩和婦女診斷與治療推薦意見發(fā)表以來，在上述各方面都取得了重要的進展。本文依據(jù)于國家兒童保健和人類發(fā)育研究所（National Instituteof Child Health and Human Development，NICHD)發(fā)起的，在2006年4月召開的國際多學(xué)科討論會記錄。這次會議上的討論和隨后的推薦意見基于最近經(jīng)同行評議的科學(xué)出版物。但是，能夠提出基于證據(jù)的建議而作為指南的TS研究很少。因此，下述指南中的大部分為得出目前最新見解的專家一致性意見。本文的段落劃分為：1）診斷問題；2）先天性心血管疾??；3）生長和發(fā)育；4）心理和教育問題；5）成年TS。診斷問題定義 TS的診斷要求為，存在有表型女性的典型身體特征，同時有另一條性染色體的完全或部分缺失，有或無細胞系鑲嵌性。有45,X細胞群體但無臨床癥狀的個體不能認為是TS。有表型的男性，不管其核型如何，也要排除在TS診斷之外。對性染色體結(jié)構(gòu)異常者是否診斷為TS需要臨床的判斷。典型TS特征病人普遍有環(huán)狀X和Xq等臂染色體等異常，其中許多病人表型難以和非嵌合體單體X（45,X）的病人表型相區(qū)分。包括有SHOX基因的短臂遠端小部分缺失病人（Xp-），常常有矮身高和其它TS有關(guān)的骨骼異常，但是大部分病人的卵巢功能障礙風(fēng)險較低，如果Xp22.3帶不缺失一般不應(yīng)診斷為TS。長臂遠端到Xq24缺失個體常常有原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)，而無矮身高或其它TS特征，診斷為卵巢功能早衰（prematureovarian failure）更適合。出生前的診斷 通過絨毛膜取樣或羊膜穿刺，出生前檢測出性染色體異常的日益增多，在出生前診斷過程之前的遺傳咨詢始終都要包括檢測出異常可能性的討論。一定超聲檢查結(jié)果說明了TS的可能性增加。在TS，經(jīng)?？梢姵暡ㄏ骂i背半透明物的增多，但在常染色體三體性綜合癥也可能觀察到這種現(xiàn)象。囊性水瘤的存在更可能診斷為TS。其它提示TS的超聲表現(xiàn)為主動脈縮窄和/或左側(cè)心臟缺損、短頭畸形、腎臟異常、羊水過多、羊水過少以及生長的延遲。母親血清篩查中三種或四種標(biāo)志指標(biāo)（α-胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、抑制素A和非結(jié)合的雌三醇）異常也提示了TS的診斷。超聲和母親血清篩查不是診斷癥狀，而是TS出生前診斷，必須以核型證實。 出生前診斷的性染色體單體性個體的出生后結(jié)果和核型構(gòu)成是不確定的，特別是在嵌合體病例。因此，出生后應(yīng)對所有病例重新評價染色體。出生后所檢查到的鑲嵌性程度一般不能預(yù)測TS表型的嚴重程度。一般而言，任何普通染色體結(jié)構(gòu)都可見到TS的特征。有胸腔積液和囊性水瘤的非鑲嵌型45,X胎兒常常自發(fā)地異常中斷。不過，45,X核型，甚至有囊性水瘤超聲證據(jù)、淋巴水腫和流出物的，也與可存活新生兒的分娩相一致。 目前，有許多出生前診斷為TS的妊娠被終止了，但做出終止妊娠的決定是困難的，因此，關(guān)鍵是要向雙親提供當(dāng)前最新的信息資料。雖然支持關(guān)于生殖的個人選擇是被廣泛接受的倫理原則，但終止TS胎兒的決定決不能依據(jù)誤解的和非理性的信息資料。許多關(guān)于基因型-表型相互關(guān)系的研究可能有相當(dāng)大的確認偏差。因先前超聲檢查異常而檢測出的的45,X鑲嵌型個體比根據(jù)年長母親年齡篩查而偶然檢測出的45,X鑲嵌型更可能有臨床TS表現(xiàn)，因為母親年齡年長本身并不與TS發(fā)生率的增長相關(guān)。偶然檢測出的45,X和46,XX鑲嵌型的后果難以在出生前預(yù)測，但是高分辨力的超聲通常能夠提供有價值的預(yù)兆信息。出生前診斷的兒童受累者較出生后依臨床表現(xiàn)診斷的要少，并非出乎意料。 在診斷前后的咨詢中，醫(yī)生和遺傳咨詢者需要詳細告知TS受累個體的預(yù)后、并發(fā)癥和生活質(zhì)量，以及治療處理的最新進展。TS臨床譜非常寬大，常常不像許多教科書所描述的那樣嚴重。出生前的咨詢要包括癥狀特征的可變性、矮身高的可能性、卵巢功能障礙、以及這些問題的處理治療的討論。應(yīng)當(dāng)強調(diào)大部分TS個體雖然可能有特殊類型的學(xué)習(xí)無能，但智力得分值在正常范圍之內(nèi)，大部分TS成年人功能健康與自立。一項關(guān)于TS女孩和婦女的研究指出，對不育所進行的奮斗是適應(yīng)TS生活的最大挑戰(zhàn)。與TS兒童和成年人及其家庭的交流對于將來的父母面對妊娠的決定有重要作用，通過支持組織，例如特納綜合癥協(xié)會，可能更有幫助。出生后的診斷 對所有懷疑TS的個體都應(yīng)做核型檢查。美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)會推薦應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的30-細胞核型， 95%的置信度至少鑒別10%的鑲嵌性，如果懷疑有未檢測到的鑲嵌性時，可以增加分裂中期分析或進行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,FISH)分析。在這種情況下應(yīng)當(dāng)考慮與細胞發(fā)生學(xué)專家商討。雖然通常情況下外周血核型檢查就足夠了，但如果臨床上強烈懷疑TS，盡管存在正常的血液核型也可檢測第二種組織，例如皮膚。 如果TS病人（或胎兒）有標(biāo)記染色體（已知來源的性染色體片段，X或Y），也應(yīng)當(dāng)進行Y染色體的檢測，使用Y著絲粒探針，必要時補充以短臂或長臂探針，由DNA或FISH分析完成。如果TS病人出現(xiàn)男性化，則提示應(yīng)當(dāng)探查性腺、腎上腺或中線瘤，并分析Y染色質(zhì)核型。對于無男性化或標(biāo)記染色體的病人，僅由FISH或DNA檢測出的隱藏Y染色質(zhì)的發(fā)生率和臨床意義有待于進一步的研究。假陽性可能是基于Y檢測方法的高度靈敏的PCR問題。 應(yīng)將對性別同一性問題有極度靈敏性的Y染色體檢查結(jié)果告知病人和/或其父母，將心理性傷害減到最小。根據(jù)最近的合并數(shù)據(jù)分析，Y染色體的存在與約12%的成性腺細胞瘤風(fēng)險有關(guān)。成性腺細胞瘤可能轉(zhuǎn)化為惡性生殖細胞瘤，因此，目前的建議為經(jīng)腹腔鏡進行預(yù)防性性腺切除術(shù)。通常假設(shè)，有TS和Y染色體鑲嵌性的病人無生殖的可能性，但曾有報告這樣的婦女曾出現(xiàn)自發(fā)妊娠。因此，對某些性腺切除術(shù)的病人保留卵泡或卵母細胞可能是將來的選擇。引起成性腺細胞瘤的基因尚未鑒別出來，但定位數(shù)據(jù)說明，不同于SRY-男性決定基因。目前，對無男性化的45,X個體進行常規(guī)SRY或Y染色體存在檢驗尚無臨床依據(jù)。核型跡象 對于有無法解釋的生長障礙，或青春期延遲，或有任何下列臨床表現(xiàn)的女性都應(yīng)考慮TS的診斷：手或腳水腫、頸褶、左側(cè)心臟異常，特別是主動脈縮窄或左側(cè)心臟發(fā)育不全、低發(fā)際線、低位耳、小下頜骨、生長速度低于年齡10th百分位數(shù)的矮身高、FSH水平顯著升高、肘外翻、指甲發(fā)育不全、過度凸而隆起的指甲、皮膚色素痣增多、典型的面部、短第四掌骨、高腭穹或慢性中耳炎（otitis media，OM）。新生兒篩查 未能進行TS全面診斷和延遲診斷仍然是一個問題。重要的是，早期診斷可以鑒別出心血管系統(tǒng)的畸形，例如兩葉主動脈瓣異常，一種需要治療以防止并發(fā)癥的異常。而且，及早診斷有利于預(yù)防或糾正生長障礙、聽覺問題和學(xué)習(xí)的困難。最后，將來數(shù)年內(nèi)有可能在女孩仍舊有生育能力的卵泡時，收獲卵子或卵巢組織超低溫保存，來預(yù)防某些TS病人的不育?；赑CR的篩查方法檢測性染色體非整倍性是可行的，但是尚未在新生兒人群樣本得到驗證。如果進行了TS分子學(xué)篩查，對于陽性結(jié)果將需要核型的驗證、追蹤和治療性染色體異常病人的基礎(chǔ)設(shè)施和支持服務(wù)，幫助父母和照料者處理這種診斷類型所固有的不確定性。由出生前診斷檢驗推斷，很可能新生兒篩查也可鑒別出某些表型正常個體無臨床意義的性染色體異常，這種風(fēng)險肯定對及早檢出TS和其它X染色體疾病患者產(chǎn)生影響。心血管系統(tǒng)先天性缺陷的類型和發(fā)生率 X染色體單倍體不足（X-chromosomehaploinsufficiency）的最嚴重的、威脅生命的后果在于心血管系統(tǒng)。在胎兒發(fā)育期最為明顯，心臟和主動脈的主要缺陷導(dǎo)致45,X核型胎兒非常高的死亡率。在有心血管障礙的胎兒，幾乎都證實了頸淋巴管被頸部囊性淋巴瘤阻塞。在妊娠后期這些水囊瘤轉(zhuǎn)化為淋巴管，但出生后頸部的殘留帶預(yù)測了存活的TS個體二葉主動脈瓣（bicuspidaortic valve, BAV)和主動脈變窄(aortic coarctation) 的缺陷。這種關(guān)系導(dǎo)致了胎兒水囊瘤通過壓縮流動管引起心血管缺陷的假設(shè)。然而本綜述仍然是推測性的，而且同一X連鎖基因的單倍體不足似乎也同樣損害淋巴和血管的發(fā)育。 在最近的幾項群體研究中，使用成像方法調(diào)查了TS女孩和婦女主動脈變窄和BAV的發(fā)生率。這些研究提示，主動脈變窄平均約11%、BAV約16%。蹼狀頸病人主動脈變窄和BAV的發(fā)生率幾乎高4倍，例如，37%的蹼狀頸病人有BAV，而沒有蹼狀頸的病人為12%。重要是，發(fā)現(xiàn)在嬰兒時期可能檢測不到變窄，最早的診斷出現(xiàn)在年齡較大的兒童或成年人，而且磁共振成像（MRI）多次鑒別出了超聲波未檢測出的病例。在臨床上，通常無小年齡病人出現(xiàn)主動脈瓣異常的記載，而僅在篩查結(jié)果中有所發(fā)現(xiàn)。TS病人的BAV風(fēng)險可能與非綜合癥的病例類似，異常瓣膜處于感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險之中，隨時間進展可能惡化，導(dǎo)致有臨床意義的主動脈縮窄或回流。BAV也與主動脈壁異常有關(guān)，包括升主動脈擴張、動脈瘤生成和主動脈夾層。 最近的研究認為TS心血管異常譜比過去所認識的更加廣泛，無癥狀TS個體的磁共振血管造影術(shù)篩查研究已確定了臨床意義未確定的高血管異常發(fā)生率，幾乎50%的有非尋常的主動脈弓角度和延長，Ho et al.稱其為橫拱延長（elongated transverse arch）。僅橫拱延長本身似乎無臨床意義，但是可能反應(yīng)了主動脈壁擴張、或許夾層的異常傾向。在磁共振血管造影研究中發(fā)現(xiàn)的其它血管異常，部分肺部連接（partial anomalous pulmonary connection, PAPVC)和持久性左上腔靜脈異常，二者受累均約13%，而在一般人群則不足1%。TS病人的PAPVC常常包括左上肺靜脈，而在一般人群則多見于右側(cè)，這給超聲心動圖檢測提出了更多的挑戰(zhàn)。這種缺陷是否有臨床意義依賴于由左向右的分流程度。 在TS婦女似乎普遍存在主要脈管的擴張，包括臂和頸動脈以及主動脈。這種血管病變的遠端范圍尚不清楚。雌性激素缺乏增大內(nèi)膜中層的厚度、改變動脈壁的動力學(xué)，但不增加脈管的口徑。心電圖學(xué) TS成年人有心電圖傳導(dǎo)和復(fù)極化異常表現(xiàn)。TS婦女心電圖的右軸偏離、T波異常AV傳導(dǎo)加速和QTc延長比正常同齡對照組顯著多見。右軸偏離可能與潛在的PAPVC有關(guān)，但其它的發(fā)現(xiàn)似乎與解剖學(xué)缺陷無關(guān)。。這些數(shù)據(jù)和最近觀察到的在子宮中就開始的安靜時異常心動過速、以及受到損害的交感-迷走神經(jīng)狀況的證據(jù)提示，TS病人心血管系統(tǒng)的自主調(diào)節(jié)存在固有缺陷。這些最近的觀察研究的臨床意義尚不清楚，但說明應(yīng)當(dāng)對TS進行額外的心電圖監(jiān)測。主動脈夾層的風(fēng)險 TS的一個重要的問題是在相對年輕的個體出現(xiàn)主動脈擴張、夾層或破裂，雖然這種狀況極少出現(xiàn)但卻是致命的。TS的夾層主動脈瘤通常與額外的風(fēng)險因素有關(guān)，這些因素包括BAV或其它主動脈瓣異常、主動脈的縮窄或擴張、全身性高血壓。全身性高血壓在TS普遍存在，因此可能是最重要和可治療的主動脈擴張和夾層風(fēng)險因素。但是，在少數(shù)病例未能夠清楚地證實這種已確定的風(fēng)險因素，而提出了TS的血管病變僅是易導(dǎo)致夾層的可能性。聯(lián)合美國特納綜合癥協(xié)會建立了國際特納綜合癥夾層登記，以更好地了解這種嚴重疾病問題。篩查： 所有新診斷的個體需要由熟悉TS心血管疾病譜（表1）的心臟病專家進行基線評價。在臨床檢查中應(yīng)包括兩維和彩色多普勒超聲心動圖和基線心電圖檢查。由兒科心臟病專家對所有診斷為TS的嬰兒進行綜合性的出生后超聲心動圖評價，甚至包括那些表面正常胎兒的超聲心動圖。在嬰兒和兒童超聲心動圖評價通常是有效的，但在某些成年人，因為異常的胸腔性狀和肥胖而受到限制。必須要能夠看清所有主動脈瓣的葉瓣，以排除明顯異常。如果超聲心動圖不適用，可由有經(jīng)驗的專業(yè)人員應(yīng)用計算機X線斷層掃描或心臟MRI方法，要清楚地顯現(xiàn)主動脈瓣，并提供小動脈以及主動脈弓遠端和降主動脈的重要信息。重要的是，要注意這些不同的形態(tài)可能不直接可比，使用一次成像技術(shù)進行監(jiān)測是首選方法。在無需鎮(zhèn)靜劑皆可完成的年齡上，都應(yīng)對TS個體進行心臟磁共振成像分析。在醫(yī)療中心所做的這些檢查都要由有適當(dāng)技術(shù)的專家完成，來篩查主動脈弓和降主動脈的異常。如果在臨床基礎(chǔ)上需要對較小年齡兒童進行額外的成像檢查，即使在必須鎮(zhèn)靜的情況下，MRI也是最好的選擇。 除了篩查解剖學(xué)缺陷外，對所有新診斷的TS病人進行血壓和心電圖評價也是重要的。約25%的TS女孩受累高血壓，成年TS受累比例更大。全身性高血壓是主動脈擴張和夾層的重要風(fēng)險因素。因此，對所有TS病人都應(yīng)有規(guī)律地監(jiān)測血壓并積極治療。如果基線ECG顯示顯著延長的QTc，那么就應(yīng)避免使用可能進一步延長QT的藥物。GH治療和心血管系統(tǒng) 為了增高成年身高，現(xiàn)在對大部分TS女孩都使用GH治療。兩項超聲心動圖研究報告以GH治療的TS女孩左心室形態(tài)和功能正常，最近的兩項MRI研究也未發(fā)現(xiàn)GH治療對主動脈直徑或順應(yīng)性的損害性影響。常規(guī)保健 對在綜合性評價后未鑒別出心血管缺陷的病人，應(yīng)進行常規(guī)兒科保健，繼續(xù)監(jiān)測血壓，并在由兒科至成年保健的轉(zhuǎn)換時期需要再次評價心血管系統(tǒng)，包括上述提到的MRI。對血壓正常、無潛在心血管疾病的成年TS，監(jiān)測頻率或是否還需要繼續(xù)超聲心動圖檢查還不清楚，但是應(yīng)當(dāng)謹慎，以5-10年的間隔檢查主動脈直徑。 有重大心血管缺陷的病人需要心臟病專家的連續(xù)監(jiān)測，監(jiān)測的頻率由個體條件所決定。高血壓病人（單純的）通?？捎蓛嚎漆t(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生保健處理，但需要定期檢查主動脈直徑。當(dāng)因存在BAV、變窄或高血壓而致主動脈擴張和夾層的風(fēng)險增加時，應(yīng)當(dāng)向病人及其父母說明其危險性，順從醫(yī)學(xué)監(jiān)測和治療的必要性，以及可能出現(xiàn)的癥狀，例如胸背疼痛。有多種風(fēng)險因素（BAV、主動脈根擴張和高血壓）而處于主動脈惡化高風(fēng)險的病人，應(yīng)考慮在皮夾攜帶醫(yī)學(xué)信息或攜帶能夠向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放主動脈疾病信號的手鐲。對于這些病人，也需要提出關(guān)于妊娠和適當(dāng)運動計劃的忠告，不要對心血管系統(tǒng)給以過大的壓力。也必須通知成年TS或兒童TS的父母，在牙科或髖部外科手術(shù)之前應(yīng)給以預(yù)防性的抗生素。主動脈擴張的監(jiān)測 升主動脈直徑正常值與身體大小和年齡有關(guān)。因為大部分TS個體矮小，所以可預(yù)期主動脈直徑小于相應(yīng)年齡對照組女性的平均數(shù)，但是，在一般情況下，TS的主動脈直徑卻較大。所有的主動脈指標(biāo)的測量都應(yīng)在收縮期末進行，升主動脈應(yīng)當(dāng)在主動脈瓣的根部環(huán)面水平上，與升主動脈長軸垂直的Valsalva竇水平上測量，在竇-管連接處之上10mm?，F(xiàn)在已有按身體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的主動脈直徑標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，主動脈弓和降主動脈橫斷面測量數(shù)據(jù)尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化。 現(xiàn)已有成年TS病人以體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的主動脈直徑數(shù)據(jù)，也有TS婦女以及相應(yīng)年齡對照組的超聲和MRI主動脈直徑絕對值范圍的數(shù)據(jù)。通過回顧這些數(shù)據(jù)（包括超聲心動圖環(huán)面測量和MRI在肺動脈分支點測量的降主動脈直徑）提示，大于28-32mm的未調(diào)整數(shù)值可鑒別出直徑大于對照組95%受試者的病人，清楚地說明了身體普遍矮小的TS婦女的異常。當(dāng)發(fā)現(xiàn)主動脈根擴大時，要建議醫(yī)學(xué)治療和連續(xù)成像檢查。應(yīng)積極地控制血壓在正常值的最低限度。因為許多TS個體在夜間表現(xiàn)高血壓，所以24小時監(jiān)測可能有助于取得最優(yōu)控制。主動脈根擴大同時也有安靜下心動過速的高血壓病人，使用β腎上腺素受體阻斷劑是極好的治療選擇。在馬方綜合癥（Marfan syndrome）已經(jīng)證明β-阻斷劑降低主動脈擴張和夾層率，雖然治療TS主動脈擴張的有效性尚未得到研究。妊娠 在徹底的心臟評價之后TS病人才可考慮自然的或輔助的妊娠。關(guān)于妊娠期胎兒及其產(chǎn)后期出現(xiàn)主動脈夾層的令人擔(dān)憂的報告，提出了關(guān)于TS妊娠安全性的問題。如果考慮妊娠，預(yù)先的評估必須包括主動脈MRI的心臟學(xué)評價。心血管缺陷外科修復(fù)史、存在BAV、或有主動脈擴張或全身性高血壓當(dāng)前證據(jù)的，應(yīng)視為妊娠的禁忌癥。對已經(jīng)懷孕的TS病人必須在妊娠期和產(chǎn)后期進行密切的心臟病學(xué)觀察。運動 一般情況下應(yīng)當(dāng)鼓勵TS病人進行有利于心臟健康的運動，主要是經(jīng)常性的有氧運動。高強度的競技運動和很激烈的等長運動將會顯著增加心率和血壓，對于主動脈根擴張的個體可能有不利影響。因此，要在心臟病專家在包括最近的主動脈MRI的心臟綜合評價之后，決定TS是否適合競技性運動。應(yīng)當(dāng)勸阻主動脈顯著擴張的個體極端用力。通過投票，專家們一致同意，主動脈擴張定義為：Valsalva的主動脈竇或升主動脈的、以身體大小調(diào)整的Z分值大于2，加之后來主動脈圖像分析Z分值增加的證據(jù)；或是一次Z分值大于3。這樣的病人參加競技體育運動為處置不當(dāng)。TS兒童的醫(yī)療處理 一旦做出TS 的診斷，如果可能，病人應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到有TS專家和多學(xué)科治療方法的醫(yī)療中心。最為理想的，兒科處理組成員應(yīng)包括兒科內(nèi)分泌學(xué)、生長學(xué)、遺傳學(xué)、心臟病學(xué)、皮膚病學(xué)、發(fā)育學(xué)、腎臟學(xué)、職業(yè)療法、眼科學(xué)、整形外科、耳鼻喉學(xué)、心理學(xué)和語音治療學(xué)方面的專家。表2匯總了新診斷的TS個體評價指南，表3為連續(xù)醫(yī)療處理的程序。淋巴腺 在出生后三個月內(nèi)未能存活的大部分胎兒，發(fā)現(xiàn)了心血管和淋巴腺發(fā)育異常。對于存活下來的女孩，胎兒淋巴水腫和水囊瘤的殘留為外周淋巴水腫與蹼狀頸，是新生兒期診斷的主要關(guān)鍵。無治療情況下，出生時的淋巴水腫通常在2歲時分解。但是，在任何年齡上淋巴水腫都可能出現(xiàn)或重新出現(xiàn)，可能與開始鹽潴留的治療，例如GH或雌性激素有關(guān)。某些兒童和青少年可能需要支撐繃帶和挺起治療。對于淋巴水腫顯著者，推薦使用降低充血的完全物理療法，包括皮膚和指甲處理，人工按摩排泄淋巴，加壓繃帶法，及隨后的運動療法的四步過程。因為利尿劑僅有最低限度的有效性以及病人體液和電解質(zhì)不平衡問題，要避免長期使用。不要進行脈管外科手術(shù)。患者家庭可直接在國家淋巴水腫網(wǎng)（http://www.lymphnet.org）上了解更多的信息。泌尿系統(tǒng) 30-40%的TS病人存在先天性泌尿系統(tǒng)異常。使用超聲方法發(fā)現(xiàn)，最常見的是收集系統(tǒng)的畸形（~20%），然后是馬蹄形腎（~10%）和旋轉(zhuǎn)不良以及其它位置的異常（~5%）。如果也使用靜脈腎盂X線造影篩查，甚至可鑒別出更多的異常，但這些異常傾向于無臨床意義。在診斷時，所有TS女孩都應(yīng)進行腎臟超聲檢查，在45,X的TS病人更多見腎臟結(jié)構(gòu)畸形，而收集系統(tǒng)畸形更多地出現(xiàn)在鑲嵌/結(jié)構(gòu)的X核型。在最近的一項追蹤期平均為6年的研究中，基線超聲檢查正常的病人都未出現(xiàn)腎臟疾病，但是某些畸形的病人出現(xiàn)了高血壓和尿路感染。眼 TS普遍可見的眼外附件異常包括：內(nèi)眥贅皮皮折疊、上瞼下垂、器官距離過遠、上斜的瞼裂。這個人群的約8%的病人存在紅-綠色覺缺失，在男性的比例也相似。最多的是斜視和遠視，在TS兒童中各占25~35%，使其處于弱視的高風(fēng)險之中。為了促進早期檢出和治療，預(yù)防視力損失，除了初級醫(yī)生的常規(guī)眼科檢查外，應(yīng)當(dāng)由兒科眼科專家在12-18個月時對TS兒童進行評價。耳 在TS，普遍存在聽力問題和耳畸形，并與核型有關(guān)。中耳炎（otitis media,OM)高發(fā)生率可能由耳咽管與中耳之間的異常關(guān)系所致，是顱底解剖異常的后果。因0M，小年齡的TS女孩普遍出現(xiàn)傳導(dǎo)性聽力損失。雖然聽力是成年期更重要的一個問題，但早在6歲時就可能出現(xiàn)僅對1.5~2kHz的區(qū)域的進行性感覺神經(jīng)性聽力損失和/或?qū)Ω哳l的聽力損失（8kHz以上），而在兒童期就需要使用助聽器。 對于TS女孩，要加強中耳流出物的監(jiān)督，至少持續(xù)到在7~8歲，對于有OM史者監(jiān)督的時間應(yīng)更長。檢查評價至少每年檢查一次，檢查應(yīng)當(dāng)包括耳鏡檢查，最好使用氣動耳鏡檢查法（pneumatic otoscopy），鼓室測壓法（tympanometry），或二者都應(yīng)用。應(yīng)當(dāng)積極治療TS女孩的OM，因為聽力損失對語音和語言發(fā)育有重要影響，在持久性耳漏的病人存在形成膽脂瘤的風(fēng)險。在急性O(shè)M之后的6~10周要經(jīng)常檢查TS女孩的中耳流出物，以確證流出物是否清理干凈。對于中耳流出物持續(xù)3個月以上或再次出現(xiàn)急性O(shè)M（化膿性）的TS病人要轉(zhuǎn)診于耳鼻喉學(xué)專家。對OM復(fù)發(fā)和氣道問題的外科手術(shù)有鼓膜造孔術(shù)，扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)。扁桃腺肥大切除可能加劇腭的功能紊亂，對語音質(zhì)量有消極作用，這是在手術(shù)前所必須考慮的因素。 在較大年齡上診斷為TS的女孩和婦女，在診斷時應(yīng)轉(zhuǎn)診于聽覺病矯治專家進行評價。對于有OM史或聽力下降的病人，建議每年一次或按照專家意見進行聽力學(xué)評價。在沒有聽力損失史的TS大齡女孩和婦女每2-3年進行一次聽力學(xué)檢查。在兒童期堅持耳-鼻-喉問題的治療，避免內(nèi)耳其它損傷減小聽力損失的風(fēng)險?？谇徽麑W(xué) TS獨特的顱面特征包括：顱底角度變平，后顱底長度和后顎面減小。上頜骨通常狹窄有高的拱形顎，而下頜骨傾向于較寬和小頜。遠側(cè)臼齒咬合、性開牙合，側(cè)面反咬合顯著增加。牙齒發(fā)育和形態(tài)的異常包括次級牙齒較早萌出、牙冠形態(tài)單一、釉質(zhì)較薄、牙質(zhì)較少、牙根短。TS女孩也存在牙根再吸收的較大風(fēng)險，導(dǎo)致牙齒損失，特別是在畸齒矯正治療之中。因此，建議所有TS女孩在2歲時應(yīng)就診于兒科牙科專家，就診于正牙醫(yī)生的年齡不大于7歲。因為GH治療能夠改變顱面比例，所以，所有已GH治療的TS女孩應(yīng)定期接受正牙學(xué)追蹤。在已知心臟畸形的TS女孩牙科治療前應(yīng)使用預(yù)防性的抗生素藥物。自身免疫性 在TS個體，自身免疫性甲狀腺炎和乳糜瀉的風(fēng)險明顯增加。在TS兒童期，自身免疫性甲狀腺疾病普遍，已經(jīng)報告可早在4歲時發(fā)生。在最近的一項對84名TS兒童縱向追蹤（平均持續(xù)時間為8年）的研究中，24%的病人出現(xiàn)甲狀腺機能減退，2.5%的出現(xiàn)甲狀腺機能亢進。一般情況下，無明顯甲狀腺機能減退臨床癥狀。雖然甲狀腺抗體鑒別高風(fēng)險的病人，但對所有的TS病人，4歲以后每年都應(yīng)進行篩查自身免疫性甲狀腺疾病。 TS病人的乳糜瀉風(fēng)險增加，4-6%的個體受累。正如北美兒科腸胃病學(xué)、肝臟病學(xué)、和營養(yǎng)學(xué)指南所推薦的那樣，TS女孩應(yīng)當(dāng)測量組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶IgA抗體進行篩查，這種篩查應(yīng)在4歲開始，每2-5年重復(fù)一次。如果做了KLA分型，無DQ2或DQ8的個體無需再抗體測量。皮膚 在TS，可見獲得性黑色素細胞痣數(shù)量增加，但黑色素瘤的風(fēng)險似乎沒有增加。據(jù)說形成瘢痕疙瘩的傾向可能是TS個體普遍進行多處整形手術(shù)（頭、頸和上胸部）的反映，而不是康復(fù)固有的差異。骨骼系統(tǒng) 矮身高可能是最普遍的、迅速識別的TS臨床特征。身高虧損的大部分由位于Xp末端的X染色體擬常染色體區(qū)域的矮身高同源框基因（short-stature homeobox-containinggene, SHOX)單倍體不足引起。實際上，它使所有TS個體受累，導(dǎo)致平均成年身高比靶身高矮20cm。TS的典型生長形式以輕微的子宮內(nèi)生長延遲、嬰兒期緩慢生長、生長的兒童期成分開始的延遲、兒童期生長障礙和無青春期生長突增為特征。 骨骼異常問題比線性生長不足更多。不成比例的生長引起許多TS女孩表現(xiàn)出短而粗外形，寬軀體、相對較大的手和腳。此外，不同骨的發(fā)育異常引起許多共同的臨床表現(xiàn)，例如短頸、前臂外翻、膝外翻和短第四掌骨。雖然常常提到手腕部的馬德隆畸形（Madelungdeformity）與TS有關(guān)，但實際上很少發(fā)生。TS嬰兒先天性髖部脫臼的風(fēng)險增加，TS女孩脊柱側(cè)凸和后凸的風(fēng)險較一般人群高，10-20%的TS女孩出現(xiàn)側(cè)凸和駝背，楔形椎體也似乎更為普遍。在臨床上對后者的察覺相當(dāng)困難，這兩方面的問題隨迅速生長而發(fā)展。已有報告兒童期指骨骨密度正常。促進生長的治療 促進生長治療的目的是盡快地達到正常的年齡身高，在正常年齡進入青春期，達到正常的成年身高。促進生長治療的主要藥物是GH，GH能夠增加生長速度和最終成年身高。一般情況下TS女孩的GH分泌形式正常，應(yīng)僅對那些相對于預(yù)期值生長明顯異常的TS女孩進行GH刺激試驗，預(yù)期值依據(jù)TS特定的身長或身高生長圖表確定。 現(xiàn)在已經(jīng)完全確定，GH有效地增加最終成年身高，但收益的大小卻在很大程度上依研究設(shè)計和治療參數(shù)而不同。在最早的一項追蹤GH治療TS受試者至最終身高的隨機對照實驗研究中，加拿大GH咨詢委員會確證了以歷史對照組研究所報告的成年身高的增高。在加拿大研究中，TS女孩（7-13歲）隨機接受GH（0.3mg/kg/week，最大周劑量15mg）治療，在平均5.7年后達到的最終身高比對照組高7.2cm，預(yù)測較高的成年身高的因素包括開始治療時相對高的身高、高的父母身高、開始治療時的較小年齡、治療持續(xù)時間長和較高的GH劑量。 開始GH治療的最佳年齡尚未確立。在幼兒特納綜合癥研究中，88名9個月-4歲（平均2歲）TS女孩隨機分為GH治療與未治療組，初步數(shù)據(jù)說明早在9個月年齡開始GH治療是有效的，而且安全性問題與較大年齡TS兒童相似。只要證實了生長障礙（正常曲線上身高百分位數(shù)下降）問題，并與其家庭討論了GH治療的可能風(fēng)險和益處后，就應(yīng)考慮GH治療。 在美國，一般以FDA批準(zhǔn)的0.375 mg/kg·wk劑量開始GH治療。每天給藥（通常在晚間）最為有效。根據(jù)病人的生長反應(yīng)和IGF-I水平調(diào)整劑量，生長預(yù)測模型有助于確定劑量變化的可能效果。雖然高于 (0.054mg/kg·d = 0.162 IU/kg·d =4.8 IU/m2·d) FDA批準(zhǔn)的劑量未增加短期不利事件，但引起最終身高的增長相對較小。例如，在荷蘭工作組的研究中以4 IU/m2·d(0.045 mg/kg·d)、6 IU/m2·d和 8 IU/m2·d劑量治療的平均最終身高增長分別為11.9±3.6、15.7±3.5和16.9±5.2 cm，但是當(dāng)給以更高的GH劑量時，IGF-I水平常常在正常范圍之上。從理論上來說，應(yīng)當(dāng)避免長期暴露于過高的IGF-I水平，因為存在有長期不利作用的可能性。 對于9歲左右以下的女孩，通常僅應(yīng)用GH開始治療。在較大年齡女孩或極端矮身高的女孩，可以考慮使用較高的GH劑量并增加非可芳香化的合成類固醇，例如氧雄龍（oxandrolone）。氧雄龍的劑量應(yīng)為0.05 mg/kg·d或低于這個數(shù)值的劑量，并要監(jiān)測肝臟酶類。過高的劑量可能引起男性化（陰蒂增大、痤瘡、嗓音降低等）和更迅速的骨成熟。在達到滿意身高或生長潛力剩余很小時（骨齡大于或等于14歲和生長速度小于2cm/yr）停止治療。GH治療要在兒科內(nèi)分泌專家的指導(dǎo)下進行，以3-6個月間隔進行監(jiān)測。整形外科問題的評價以及生長速度要作為定期身體檢查的一部分。脊柱側(cè)凸和后凸的出現(xiàn)不一定妨礙GH治療，但需要與整形外科醫(yī)生密切協(xié)作。青春期誘發(fā) 缺少青春期發(fā)育是TS最普遍的臨床特征之一，僅30%或30%以上的TS女孩出現(xiàn)一定程度的自發(fā)的青春期發(fā)育，2%-5%的TS可能達到自然妊娠?；旧希?0%以上的TS個體存在性腺功能不全。在開始雌性激素治療前，應(yīng)當(dāng)測定血清促性腺激素水平以排除自發(fā)的延遲的青春期發(fā)育可能性。 在需要雌性激素誘發(fā)青春期發(fā)育時，形式、劑量和時間應(yīng)反映正常青春期過程（表4）。以前曾推薦，為最佳化身高生長潛力，延遲到15歲再進行雌性激素治療的意見似乎不當(dāng)。這種對身高的強調(diào)，傾向于低估了與性成熟年齡相對應(yīng)的社會心理的重要性，可能有害于骨和兒童健康的其它方面。此外，最近的證據(jù)提示，在12歲開始使用雌二醇的某些治療方案可以引起正常的青春期速度，并未干擾GH對最終成年身高的正向作用。 有許多形式的雌性激素可供應(yīng)用，最經(jīng)常使用的是口服的雌性激素。但是就生理學(xué)來說，透皮吸收和注射的儲庫型雌二醇可能是更好的選擇?？稍缭?2歲就開始低劑量的雌二醇治療，通常以成人劑量的1/10至1/8的劑量開始替代治療，然后在2-4年的期間內(nèi)逐漸增加。下述為雌二醇水平達到青年婦女正常值范圍的等效劑量：口服雌二醇，2 mg/天；透皮吸收雌二醇0.1 mg/天；可注射的雌二醇環(huán)戊丙酸酯2.5 mg/月。為了使乳房和子宮正常發(fā)育，在開始雌性激素治療后至少延遲2年，或是在陰道出血后再增加孕酮。最好不要使用口服避孕藥來達到青春期發(fā)育，因為在大部分劑型中的合成雌激素劑量太高，典型的合成孕酮可能有礙于乳房和子宮的最佳發(fā)育。重要的是，要使病人懂得，為保持女性化和防止骨質(zhì)疏松，在正常絕經(jīng)期之前需要雌性激素替代治療。 在青春期發(fā)育過程中，與病人交談是很重要的，要逐漸討論TS及其治療如何影響性發(fā)育與性功能，以及生殖的可能性。而且如果需要，也要提供預(yù)防性傳播疾病的咨詢。轉(zhuǎn)換期的管理 在青春期后期完成生長和青春期時（通常在18歲），應(yīng)當(dāng)由兒科過渡到成年衛(wèi)生保健。但是，轉(zhuǎn)換應(yīng)當(dāng)分階段開始，在12歲左右時開始，照料的中心應(yīng)由父母逐漸轉(zhuǎn)移到TS青少年本人上來，衛(wèi)生保健的中心也由最大化身高轉(zhuǎn)向女性化的誘導(dǎo)，開展TS青少年關(guān)于本人病情進入成年期的影響進展，促進獨立自我保健行為的咨詢服務(wù)。 轉(zhuǎn)換期是評價個體潛在的成年疾病風(fēng)險和促進健康生活方式的適當(dāng)時機。為有助于確保適當(dāng)?shù)墓堑V物質(zhì)自然增長，鼓勵TS女孩在青春期前每天攝入1000mg以上的鈣，在11歲以后每天攝入1200-1500mg。一般情況下需要口服補劑。關(guān)于健康的飲食、運動習(xí)慣和保持健康體重的咨詢是必要的。在轉(zhuǎn)換的后期階段，兒科內(nèi)分泌專家應(yīng)當(dāng)與病人的新保健醫(yī)生密切合作，為過渡病人制訂成年保健計劃，促使其繼續(xù)接受成年健康和壽命最優(yōu)化所需要的監(jiān)督。心理和教育問題認知的和教育的表現(xiàn) 雖然微小環(huán)形X染色體病人智力延遲的風(fēng)險增大，但大部分TS個體有正常的智力。由于小環(huán)失活，病人可能有嚴重的非TS典型特征的表型。TS個體選擇性受損的非語言技能的風(fēng)險增加，作為整體來講，標(biāo)準(zhǔn)智力測驗中的行為表現(xiàn)得分低于口頭部分的得分。在學(xué)校中，這些損害表現(xiàn)在數(shù)學(xué)，視覺空間和實行功能的不足。在這三個范圍內(nèi)都觀察到響應(yīng)時間緩慢。特定神經(jīng)心理學(xué)缺陷包括4個相互作用的機能領(lǐng)域：視-空組織缺陷（例如，難以定向）、社會認知的困難（例如不能識別細微的社交暗示）、解決問題的困難（例如數(shù)學(xué)）、和運動的缺陷。在青春期激素治療時某些缺陷可得到改善。在學(xué)齡女童報告，注意力不足紊亂者的發(fā)生率（即24%）高于預(yù)期。根據(jù)更廣泛的教育領(lǐng)域的研究，針對學(xué)習(xí)或注意力困難的教育學(xué)干涉可能具有額外的益處。作為整體來講，盡管有不同程度和不同方面的學(xué)習(xí)困難，但TS女孩和婦女語言能力突出，許多TS成年人具有大學(xué)教育水平。心理發(fā)育 總的說來，TS女孩的行為功能正常，但社會隔離、不成熟和焦慮的風(fēng)險可能增加。 TS女孩有與其性別身份一致的女性模式，但TS青少年和成年婦女達到性別重要事件的時間比同等對照者晚，并不大可能結(jié)婚。這種性活動延遲是否反映了影響行為或青春期時間的某些遺傳的或激素的因素尚不清楚。最近的研究未能夠支持身高對性活動年齡和引發(fā)的影響，但身體異常的作用還不清楚。發(fā)育的過程可能受到GH和雌性激素治療的影響，因為這些激素潛在影響兒童本身的知覺。成年TS的心理功能 一般情況下，以GH治療的年輕成年人具有正常的身體和心理健康自我感知，但某些婦女自尊心下降，大部分體現(xiàn)在社會功能方面。成年身高似乎不影響成年生活質(zhì)量。在國家衛(wèi)生研究所的自然史研究中，對100名TS成年自愿者的正規(guī)精神病學(xué)評價顯示，主要的精神病學(xué)診斷并未增長，但與疾病有關(guān)的抑郁和焦慮高于社區(qū)樣本，但與普通婦產(chǎn)科臨床樣本相似。據(jù)報告，TS婦女較正常月經(jīng)期婦女有顯著高程度的膽怯和社交焦慮，自尊心下降，而與核型正常的卵巢功能早衰婦女相似，提示卵巢功能障礙和不育貢獻于社會心理功能障礙。在自由回答訪談報告的TS婦女中，卵巢功能早衰和生育能力喪失TS婦女的討論最為困難，支持了上述的觀點。建議 TS具有顯著的社會心理風(fēng)險，包括認知的、社會的和行為的。應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)學(xué)和心理學(xué)干涉計劃，以增加和支持個體的自尊心，保證個體仍然處于社會、教育和職業(yè)活動的主流之中。美國特納綜合癥學(xué)會以及其它地方和國家TS組織有指導(dǎo)病人的材料，其中有許多關(guān)于這些問題的討論。應(yīng)當(dāng)鼓勵盡早加入TS支持團體。 建議在入學(xué)前或在TS診斷時就進行心理-教育學(xué)評價，如果出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難的現(xiàn)象，在小學(xué)期間可能需要進行重復(fù)評價。TS兒童也可能存在其它方面的疾病，就所有兒童來講，如果出現(xiàn)其它困難的證據(jù)（例如，朗讀困難或注意力不集中），應(yīng)當(dāng)進行評估與治療。因為任何兒童都可能有學(xué)習(xí)無能的情況，所以可能必須對教室進行調(diào)節(jié)與修正，例如，在看到TS女孩處理速度較慢時，應(yīng)進行非定時的檢查。在許多情況下，讓兒童和他們的家庭去請教教育專家，幫助提出應(yīng)對策略，例如建立相對出眾的語言能力信心來解決問題。在兒童期，父母應(yīng)當(dāng)警惕類似的問題，教給孩子處理困難的方法，例如社會隔離問題。 因為延遲的青春期發(fā)育可能涉及長期的社會心理學(xué)問題，所以建議在適當(dāng)年齡誘發(fā)青春期，開始時應(yīng)當(dāng)進行與其年齡相適應(yīng)的性特征和生殖問題的討論。有時，成年人難以和兒童討論TS的后果，特別是不育問題，但是以坦誠的和公開的方式談?wù)撨@些問題是很重要的，因為保守秘密可能有無意識的負面后果，而在實際上卻擴大了女孩和年輕婦女的這些問題。要鼓勵與年齡相適合的社會交互作用。最后，在青春期開始要注意職業(yè)和就業(yè)計劃，以及向獨立生活過渡的準(zhǔn)備。雖然許多TS婦女達到高等專業(yè)地位，但學(xué)習(xí)無能可能是走出家庭和事業(yè)發(fā)展的主要障礙。TS成年人的醫(yī)療處理醫(yī)學(xué)追蹤和雌性激素替代治療 成年TS婦女需要仔細的醫(yī)學(xué)追蹤。較早地醫(yī)學(xué)干涉可降低TS婦女的已增長的發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量。理想的是，在青春期后期進行為期2-3年的過渡過程，有成年內(nèi)分泌醫(yī)生和有卵巢功能早衰經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)生參加。在第三級保健中心成立包括內(nèi)分泌學(xué)、心臟病學(xué)、聽力和耳鼻喉、不育/婦產(chǎn)學(xué)和心理學(xué)專家組成的多學(xué)科治療組，提出專家服務(wù)的議程，以協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和特納綜合癥支援團體之間的合作關(guān)系。遺憾的是，很晚甚至在成年才診斷出TS仍然是一個問題。無論病人年齡如何，都要完成全面醫(yī)學(xué)檢查，評價先天性異常，包括對年輕病人所推薦的所有篩查試驗。 在轉(zhuǎn)到成年保健診所時，應(yīng)對年輕TS婦女進行綜合性的醫(yī)學(xué)估價，不僅診斷與TS有關(guān)的特定問題，也要進行骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病和血脂異常的篩查。在成年期要追蹤所有在兒童期出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)問題，特別是先天性心血管方面的疾病、甲狀腺和乳糜瀉疾病，以及聽力喪失（表3）。每年進行病史和一般身體檢查評估，包括血壓、聽診、甲狀腺大小和功能的臨床評價、乳房檢查和子宮頸涂片檢查。像在兒童期一樣，定期進行耳科檢查是重要的，因為約60%的TS成年人經(jīng)歷感覺神經(jīng)性聽力損失。聽力損失是一個逐漸的過程，但在35歲以后更迅速，導(dǎo)致較早的老年耳聾，因此常常需要助聽器。無癥狀的和以前聽力正常的病人至少每2-3年進行一次聽力篩查，對已經(jīng)確定聽力損失的、或出現(xiàn)聽力損失新癥狀的病人更要經(jīng)常進行聽力檢查。 TS病人的許多成年生活問題與肥胖混合在一起，部分是因為體適能低和久坐的生活方式。在預(yù)防糖尿病、骨質(zhì)疏松和高血壓的計劃中必須包括有飲食和運動忠告的生活方式教育。TS婦女應(yīng)確立BMI小于25 kg/m2、腰/髖比例小于0.80的目標(biāo)，所提出的運動計劃要考慮到個體骨骼或心血管方面的問題，在對有身體限制問題的病人設(shè)計個體化運動計劃時，身體康復(fù)專家和教練的意見是很有價值的。實驗室檢查 應(yīng)以1-2年的間隔對TE婦女進行實驗室檢查，檢查指標(biāo)包括通常的篩查檢驗，例如血紅蛋白、白細胞計數(shù)、腎功能（肌酐和血尿素氮），特別是禁食血糖和血脂、肝功能、TSH以及總的和自由的T4。 與一般人群一樣，建議進行乳房檢查（自我檢查和乳房X線照相）。肝臟疾病 在TS婦女，肝臟酶類普遍升高，特別是γ-谷酰基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶。但與慢性肝臟疾病的關(guān)系尚不清楚。雖然TS的病毒性肝炎的發(fā)生率并不高，如果有征兆也能夠當(dāng)進行肝炎血清學(xué)檢查。通常情況下，肝臟酶升高不發(fā)展為明顯的肝臟疾病，但在活組織檢查中發(fā)現(xiàn)再生的結(jié)節(jié)增生和其它的結(jié)構(gòu)上的異?；蚰懙啦∽?，當(dāng)門靜脈高壓時，應(yīng)根據(jù)肝臟病學(xué)指南進行治療。雌性激素與對肝臟的不利作用無關(guān)，而是通常降低TS的肝臟酶水平，因此，在肝臟酶升高病人并非治療處理不當(dāng)。如果肝臟酶升高持續(xù)6-12個月以上，應(yīng)當(dāng)進行超聲檢查，以排除肝脂肪變性。如果未出現(xiàn)脂肪變性而且肝臟酶仍然是升高的或增長，應(yīng)當(dāng)考慮在肝臟超聲指引下的活組織檢查和多普勒血流評估。在受累病人，可能有肝臟毒性的藥物，例如斯達?。╯tatins）和格列酮（glitazones）必須謹慎處方。腎功能 雖然約30%的TS病人發(fā)現(xiàn)有先天性腎臟結(jié)構(gòu)異常，但腎臟功能通常是正常的，唯一多見的并發(fā)癥為與阻塞有關(guān)的泌尿系感染。因此，已知有腎臟收集系統(tǒng)異常的個體可能需要更經(jīng)常地篩查尿路感染。骨代謝 老年TS病人的骨折增加，但以前這些病人可能未接受適當(dāng)?shù)拇菩约に刂委煛Ｊ褂秒p能X線吸收法的大部分研究發(fā)現(xiàn)骨礦物質(zhì)密度(BMD)下降，然而骨的大小較小可能導(dǎo)致雙能X吸收法低估BMD。當(dāng)以大小調(diào)整后，接受適當(dāng)雌性激素治療的婦女通常有正常的小梁骨（例如椎骨）BMD。但是，在TS病人可能存在固有的與雌性激素?zé)o關(guān)的皮質(zhì)骨丟失。開始在成年診所就診時應(yīng)當(dāng)獲得基線BMD，根據(jù)初始的測定結(jié)果進行追蹤。如果BMD正常（以身體大小調(diào)整的），那么在40-50歲之前或病人計劃停止雌性激素治療前就不再需要額外的檢查。如果青年婦女的BMD低，就需要研究和處理可能的作用因素，例如雌性激素替代治療不順從、吸煙、過度飲酒、可能的乳糜瀉或維生素D缺乏。正確的雌性激素治療改善BMD，是保護骨骼的主要支持。適當(dāng)?shù)拟}和維生素D攝入也是必要的，因為許多婦女有低水平的維生素D。為達到和維持BMD承重運動也很重要，應(yīng)當(dāng)予以鼓勵。 對于年輕TS婦女骨質(zhì)減少的處理，建議不使用二磷酸鹽類或其它抗骨質(zhì)疏松藥物，因為尚未證明TS病人皮質(zhì)骨BMD下降導(dǎo)致骨折增加，而且也未證明二磷酸鹽有效地增強TS病人皮質(zhì)骨BMD。此外，這些藥物與將來新療法相比可能不敏感，而且在要嘗試妊娠的婦女為治療不當(dāng)。對于已經(jīng)證實有骨質(zhì)疏松的，特別是有骨折危險的，或已經(jīng)為持續(xù)性低撞擊骨折的婦女需要通常的骨質(zhì)疏松藥物治療。冠狀動脈疾病的風(fēng)險因素 除了先天性心血管疾病的負擔(dān)以外，TS婦女動脈粥樣硬化的風(fēng)險也增加了。50%的年輕成年病人受累高血壓，因此應(yīng)密切監(jiān)測血壓，積極地治療高血壓。在TS，普遍心率增加和心臟自主神經(jīng)支配的改變。在TS病人中，2型糖尿病也很普遍，口服葡萄糖耐受實驗說明50%以上的病人葡萄糖耐受下降或為糖尿病，通常與TS病人胰島素分泌缺陷有關(guān)。許多病人的胰島素敏感性可能是正常的，但在肥胖的或有2型糖尿病家族史的病人胰島素敏感性下降。通常，糖尿病相對較輕，對降體重或治療敏感。 與年齡和BMI相似的、核型正常的卵巢功能不良的婦女相比，TS婦女的低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯升高，而且脂類粒度大小下降，提示X染色體缺失本身除了影響卵巢功能早衰外，也與血脂異常有關(guān)。甲狀腺和乳糜瀉 如在兒科段落所指出，因為顯性疾病發(fā)展的風(fēng)險增加，所以甲狀腺和乳糜瀉的篩查可能要持續(xù)全部成年期。卵巢激素的替代 建議TS婦女周期性接受雌性激素和孕酮。應(yīng)處方足夠的雌性激素以防止雌性激素缺乏的癥狀和后遺癥。相當(dāng)于每天2mg雌二醇的雌性激素劑量能夠滿足大部分成年婦女的需要，但個體需求可能不同，每天1-4mg。理想地是應(yīng)用自然的雌二醇，而不是類似物，通過透皮吸收或透膜通道給藥，盡可能地模擬與年齡相適應(yīng)的生理模式。但是，符合個體容忍性和喜好的給藥方式有很大的不同，最重要的問題是婦女實際接受卵巢激素替代，這是一個關(guān)鍵問題，因為在不應(yīng)用雌性激素的TS年輕婦女，存在有臨床意義的自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松的高風(fēng)險。在接收雌性激素替代治療的其它婦女，當(dāng)有異常陰道出血時應(yīng)當(dāng)考慮骨盆超聲波檢查和子宮內(nèi)膜活組織檢查。在許多TS婦女，雄性激素濃度下降，在某些情況下雄性激素替代治療是有價值的，這是一個需要額外進行研究的領(lǐng)域。雌性激素治療持續(xù)時間應(yīng)當(dāng)個體化，在正常絕經(jīng)年齡時可重新調(diào)整劑量或停止。生育力與計劃生育問題 雖然少數(shù)TS病人達到了自然妊娠，但大部分是不育的。現(xiàn)在已有各種達到妊娠的輔助生殖方法。最近的研究表明，TS婦女可以和其它類型的不育婦女一樣容易地懷孕，妊娠至足月，而未增加流產(chǎn)率。但是，母親并發(fā)癥發(fā)生率增加，首先是由于身體的矮小，許多TS婦女需要剖腹產(chǎn)，第二是TS妊娠中普遍的高血壓和糖尿病，最嚴重的是妊娠期間主動脈擴張和夾層風(fēng)險增加。Karnis et al.也發(fā)現(xiàn)，在美國生育治療前僅約50%婦女有心臟診斷檢查。在預(yù)期自然或輔助妊娠前，TS個體需要全面的身體檢查，特別要注意心血管系統(tǒng)，在嘗試妊娠前需要做超聲心動圖、ECG、MRI檢查。要勸告有心血管問題的婦女（BAV、主動脈擴張或縮窄史）不應(yīng)嘗試妊娠。此外，也要監(jiān)測甲狀腺狀態(tài)和葡萄糖耐受性。要有多學(xué)科組追蹤所有妊娠者，多學(xué)科組由高風(fēng)險妊娠?？漆t(yī)生、內(nèi)分泌學(xué)醫(yī)生、心臟病學(xué)醫(yī)生組成，一般地應(yīng)當(dāng)具備第三級保健設(shè)施。有卵巢功能的婦女 有自然月經(jīng)周期并正常排卵的TS婦女應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于妊娠時間的咨詢服務(wù)：由于卵巢功能早衰的風(fēng)險，無適當(dāng)理由和不存在卵母細胞或胚胎超低溫保存的可能性、不存在流產(chǎn)和后代染色體異常風(fēng)險、以及存在出生前遺傳學(xué)檢查的可能性時不應(yīng)延遲妊娠。無卵巢功能的婦女 在無卵巢功能的TS病人，可以應(yīng)用卵母細胞或胚胎捐贈的方法達到妊娠。對于子宮的適當(dāng)準(zhǔn)備要給以特別的注意，要求在卵母細胞或胚胎移植前1-2年進行適當(dāng)?shù)募に靥娲委?，以增加子宮的大小，改善血流。必須完成適當(dāng)?shù)淖訉m準(zhǔn)備（4，6，8mg的17β-雌二醇和促孕激素），子宮內(nèi)膜的厚度最好在7mm。在一次只能移植一個胚胎，以防止多胎妊娠的額外風(fēng)險，因此必須有胚胎超低溫保存計劃。在適宜的條件下陰道順產(chǎn)是可接受的選擇，但因骨盆狹窄常常采用剖腹產(chǎn)。領(lǐng)養(yǎng)是許多TS婦女的另一種選擇，在某些國家可選擇代孕母親。卵巢組織和未成熟卵母細胞的超低溫保存 最近幾年所出現(xiàn)的新資料表明，僅有很少自然青春期征兆的青少年可能仍然有帶卵泡的卵巢。最近，關(guān)于超低溫保存卵巢組織和未成熟卵母細胞可能性在深入的研究之中，在兒童期卵巢衰退前獲得卵巢組織和未成熟卵母細胞，研究結(jié)果似乎很有希望。雖然在目前僅是一種研究的手段，但這種技術(shù)可能為病人使用自己的卵母細胞妊娠提供了可能性。本文系秦建平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月19日13157
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 108.特納綜合征患者存在哪些腦發(fā)育的異常？臨床上發(fā)現(xiàn)很多特納綜合征患兒表現(xiàn)為神經(jīng)精神發(fā)育延遲和認知功能損傷，經(jīng)常會聽到家長說孩子數(shù)學(xué)或者物理學(xué)的不好。有研究表明，特納綜合征患者存在腦結(jié)構(gòu)發(fā)育的異常。這種異常既有管理思維的細胞如：腦灰質(zhì)、白質(zhì)等的異常，也有掌管細胞和細胞間連接的胼胝體和神經(jīng)元突觸等的異常。特納綜合征患者出現(xiàn)智力和認知的降低還是和遺傳密切相關(guān)。在X染色體上有一些基因位點主管大腦發(fā)育。Brown等研究單體特納綜合征患者頂枕葉灰質(zhì)體積萎縮。此外Marzeli等研究特納患兒還存在中央后回灰質(zhì)體積萎縮。由于這些結(jié)構(gòu)都與視覺空間、計算能力、邏輯思維和運動感覺功能密切相關(guān)，因此上述異?？赡苁腔純撼霈F(xiàn)運動感覺功能、定向感覺、空間成形、計算能力、邏輯思維、注意力集中障礙的原因。特納綜合征患者不僅存在腦結(jié)構(gòu)發(fā)育的異常，自如的運用知識能力也有欠缺。比如有的特納綜合征患者，雖然自己能感覺到危險和恐懼，但不能正確理解他人的恐懼表情。109.特納綜合征患者存在哪些認知行為學(xué)的障礙？人類大腦發(fā)育的進程中，腦白質(zhì)的成熟是非常重要的組成部分。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)特納患者存在左側(cè)中央溝附近、左側(cè)頂下小葉區(qū)域腦白質(zhì)體積萎縮。O’Sullivan等研究也發(fā)現(xiàn)，白質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性不僅影響患者的整體認知功能，也影響執(zhí)行功能。因此我們推測特納患者白質(zhì)部分區(qū)域體積的萎縮是其認知功能和執(zhí)行力障礙的重要神經(jīng)機制之一，進一步的研究尚在進行中。雖然特納患者存在上述非語言性認知功能障礙，但是國內(nèi)學(xué)者研究同時發(fā)現(xiàn)特納患者存在大部分語言區(qū)的灰質(zhì)體積增大，因此患兒無語言功能障礙：比如音韻處理、單詞聽力等。此外Brown等研究發(fā)現(xiàn)小腦灰質(zhì)體積增加是特納患者主要的腦結(jié)構(gòu)變化。小腦含有50%以上的神經(jīng)元是學(xué)習(xí)的關(guān)鍵組織，這些區(qū)域灰質(zhì)體積的增加，使患兒可能更多地利用語言區(qū)的神經(jīng)通路來彌補其它認知功能障礙。特納綜合征患者還有社會交往和行為學(xué)的異常。雖然她們能正常說話并表達她們的意愿，但是她們在注意力、社交技巧、日常行為、交往能力等方面較正常人差，仍不能很好的和別人交流。一句話，特納綜合征患者智商和情商都偏低。110.生長激素對特納綜合征患者神經(jīng)認知有何影響？動物研究的結(jié)果顯示生長激素的產(chǎn)物：胰島素樣生長因子（IGF-1）在大腦發(fā)育過程中發(fā)揮了重要的作用,包括在神經(jīng)元損傷后的神經(jīng)保護、神經(jīng)再生、髓鞘化、突觸形成和樹突分支形成等過程中的促進作用；侏儒小鼠局部腦組織來源的生長激素和IGF-1在保證神經(jīng)元功能的正常發(fā)育以及改善由衰老引發(fā)的認知障礙的過程中都發(fā)揮著作用。111.雌性激素對特納綜合征患者神經(jīng)認知有何影響？首先以絕經(jīng)期婦女為例：婦女絕經(jīng)時雌激素水平顯著下降，同時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)遞質(zhì)的合成、分泌及其受體功能受損，并存在神經(jīng)元細胞突觸的數(shù)量和連接減少，直接影響神經(jīng)元的功能和生長。女性絕經(jīng)以后卒中、認知與記憶力受損的發(fā)病率顯著增加?？梢酝茢啵丶{綜合征患者終身處于低雌激素甚至無雌激素分泌的狀態(tài)，這種持續(xù)的低雌激素狀態(tài)可能通過神經(jīng)-內(nèi)分泌途徑影響特納綜合征患者的神經(jīng)認知功能。有關(guān)雌激素對特納綜合征患者神經(jīng)認知的報道也逐漸展開。國外學(xué)者應(yīng)用12.5-50 ng/kg.d雌二醇替代治療10-12歲的特納綜合征患者，發(fā)現(xiàn)該組兒童非語言的反應(yīng)能力較安慰劑組快，替代治療后特納綜合征患者的工作記憶能力得到改善。有數(shù)據(jù)表明，GH聯(lián)合兒童期超低劑量雌激素治療可以改善生長以及特納患兒的認知功能，但是雌激素替代的最佳年齡、劑量、替代的持續(xù)時間還需要進一步的研究。112.特納綜合征患者神經(jīng)認知異常該如何治療呢？特納綜合征患者伴有大腦發(fā)育和神經(jīng)認知的異常，而基因遺傳、生長激素、雌激素等因素對特納綜合征患者大腦發(fā)育和神經(jīng)認知功能有重要影響。目前對于神經(jīng)認知功能障礙的診療體系尚不完善。有學(xué)者提出的生長激素聯(lián)合兒童期小劑量雌激素的治療為我們提供了新思路，但是其臨床應(yīng)用有待進一步研究觀察。當(dāng)患兒正處于學(xué)習(xí)期時，進行一定的認知功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練也是大有裨益的。本文文獻參考：Brown WE, Kesler SR, Eliez S, et al. Brain development in Turner syndrome: a magnetic resonance imaging study.Psychiatry Res,2002,116:187-196.本文系潘慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月13日8821
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張月萍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學(xué)中心 特納（Turner）綜合癥又稱女性先天性性腺發(fā)育不全或先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，在新生女嬰中的發(fā)病率為1/2500，在自發(fā)流產(chǎn)胚胎中特納綜合征發(fā)生率高達7.5%，在原發(fā)閉經(jīng)患者中占1/3。將近99%的特納胚胎在孕早期流產(chǎn)，在妊娠12-40周，宮內(nèi)死亡率約為65%。特納綜合征是由于性染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常引起，典型的核型為45X，約占55%，其余導(dǎo)致特納綜合征的核型包括45X/46XX、45X/46XX/47XXX、45X/46XY、一條結(jié)構(gòu)異常的X染色體及其嵌合體等?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（1）臨床表現(xiàn)：特納綜合征的臨床表現(xiàn)因核型不同而呈現(xiàn)多樣性。身材矮小和性腺發(fā)育不全是大多數(shù)患者的主要表現(xiàn)，患者成年后平均身高3675px，兒童期使用生長激素者可增加身高。智力一般正常，但常低于其同胞?；颊叱Ｓ絮腩i、上瞼下垂、低發(fā)際等，陰毛稀少，無腋毛，外生殖器呈幼稚型。約15%-50%的患者合并心血管畸形，以主動脈縮窄和室間隔缺損最常見。約1/3患者合并馬蹄腎或腎臟發(fā)育不全。（2）超聲檢查：子宮和卵巢大小明顯落后于同齡人。超聲心動圖和腎臟超聲可協(xié)助診斷患者是否合并心血管及腎臟畸形。（3）實驗室檢查：患者血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）明顯升高，而雌二醇（E2）水平降低。外周血染色體檢查可明確各種核型。【對妊娠的影響】大多數(shù)特納綜合征婦女不孕，癥狀較輕的嵌合型患者能夠受孕，但流產(chǎn)、死胎、胎兒異常核型發(fā)生率高。【孕前優(yōu)生建議】（1）患者，已經(jīng)生育一患兒的夫婦，建議轉(zhuǎn)至設(shè)立遺傳咨詢門診的醫(yī)療機構(gòu)就診。（2）生育（或流產(chǎn)）過一胎45X、夫婦核型正常者，再發(fā)風(fēng)險很低。女方為45X者很少自然受孕，若自然受孕，后代21三體和45X風(fēng)險高。攜帶X染色體結(jié)構(gòu)重排的女性，下一代再發(fā)風(fēng)險高。（3）孕前進行核型分析。高危婦女妊娠時，應(yīng)通過絨毛取樣或羊膜腔穿刺進行產(chǎn)前診斷。對自然受孕困難，期望通過輔助生殖技術(shù)妊娠的患者，應(yīng)向其提供胚胎植入前診斷（PGD）。（4）核型中有46XY的個體，其殘留性腺有發(fā)生性母細胞瘤的風(fēng)險，應(yīng)做預(yù)防性切除。本文系張月萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年11月14日12036
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特納綜合征相關(guān)科普號
李文京醫(yī)生的科普號
李文京 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院
內(nèi)分泌遺傳代謝中心
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付曉玲醫(yī)生的科普號
付曉玲 主任醫(yī)師
貴州省人民醫(yī)院
兒內(nèi)科
56粉絲20.4萬閱讀
張月萍醫(yī)生的科普號
張月萍 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（北院）
生殖醫(yī)學(xué)中心
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