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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 1983年Barker首次報道不伴有水皰的大皰性類天皰瘡（bullouspemphigoid,BP），后來被命名為無水皰性類天皰瘡（nonbullouspemphigoid,NBP），瘙癢性皮損為該病唯一臨床表現(xiàn)，發(fā)病過程中無水皰出現(xiàn)，同時直接免疫熒光（directimmunofluorescence,DIF）基底膜帶IgG和/或C3陽性沉積，故而命名NBP。一、誘發(fā)因素與老年人系統(tǒng)用藥相關(guān)，但未有確證實驗。一項納入69例NBP的回顧性分析發(fā)現(xiàn)26.0%患者發(fā)病前應(yīng)用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療，20.0%患者應(yīng)用利尿劑，其中6例NBP在使用辛伐他汀、美托洛爾等藥物治療后被確診為NBP，時間上直接相關(guān)。Singer等報道了兩例由程序性死亡受體1（programmedcelldeath1,PD-1）抑制劑誘發(fā)的NBP，均接受PD-1抑制劑治療6個月后出現(xiàn)瘙癢性非水皰皮損。PD-1抑制劑誘導(dǎo)BP發(fā)病機制被認為和典型BP發(fā)病機制相似，均為針對半橋粒結(jié)構(gòu)蛋白產(chǎn)生自身抗體，這與DIF結(jié)果一致。Dbouk等還報道了一例二肽基肽酶（dipeptidylpeptidase4,DPP-4）抑制劑誘發(fā)的NBP患者。二、臨床表現(xiàn)NBP臨床少見，由于無水皰皮損，臨床易忽略，有的患者病程可長達10年，且全程無水皰出現(xiàn)。98.5%NBP患者伴有瘙癢癥狀，瘙癢性皮損可能是部分患者唯一的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)呈濕疹樣皮損，伴有劇烈瘙癢，包括丘疹、結(jié)節(jié)和多形紅斑樣改變。52.3%患者可能表現(xiàn)紅斑和蕁麻疹樣斑塊，20.5%表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或丘疹，也有個案報道的紅皮病、淀粉樣變的皮損，更為少見，這些少見的臨床表型都可能導(dǎo)致NBP的延遲診斷，這也可能是報道較少的原因。也有學(xué)者報道蕁麻疹樣皮損，長達6個月未能消退，最終通過DIF確診NBP。有研究認為NBP和BP相比，除了無水皰表現(xiàn)外，其他臨床表現(xiàn)無明顯差異。三、組織病理及免疫學(xué)檢查NBP組織病理特征與典型BP存在異同，39.0%~60.4%患者組織病理呈非特異性改變，包括濕疹樣皮炎等改變，故而認為組織病理對于診斷NBP可能不具有特異性。DIF及IIF鹽裂試驗可能具有更重要的意義。四、合并疾病大多數(shù)NBP合并多種疾病，包括高血壓（34.0%）、糖尿病（24.0%）、房顫（13.0%）和腦卒中（12.0%）等，大多與老年人常見病相關(guān)，未來仍需要大樣本的進一步研究其合并疾病情況。由于NBP當(dāng)前的臨床報道相對較少，因此NBP與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的相關(guān)性尚未有系列研究。五、診斷目前認為NBP診斷條件基于臨床表現(xiàn)無水皰的瘙癢性皮損，和DIF基底膜帶IgC和/或C3線狀沉積，和/或IF陽性三個條件，DIF仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于DIF陰性具有瘙癢性皮損IIF陽性者，結(jié)合ELISA檢測BP180和/或BP230陽性結(jié)果，也應(yīng)診斷NBP。也有文獻對BP和NBP診斷方法驗證，認為DIF和鹽裂IF均應(yīng)用于NBP的診斷，推薦ELISA-BP180NC16A作為監(jiān)測病情活動性的附加指標(biāo)。六、治療NBP治療和預(yù)后研究也較少。目前治療方案不一，已報道的治療方案和BP治療類似，包括局部和系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、氨苯砜、硫唑嘌呤、多西環(huán)素等藥物。Safa等報道了4例NBP患者單用多西環(huán)素，用藥后1~4周皮損完全清除，多西環(huán)素調(diào)整劑量為50mg/d維持治療，病情穩(wěn)定，平均5.5個月隨訪無復(fù)發(fā)，但報道的這4例患者先前治療方案僅為局部糖皮質(zhì)激素治療，僅1例NBP患者的IIF滴度1:80，總體病情較輕，所以單用多西環(huán)素的有效性需要擴大樣本驗證，尤其是對于病情較重的NBP可能并不適用。Bal等報道一例紅皮病型NBP，單用大劑量糖皮質(zhì)激素欠佳，聯(lián)合應(yīng)用度普利尤單抗治療1~2周后瘙癢明顯改善，4周后皮疹完全消退，瘙癢癥狀基本消失，這表明度普利尤單抗可能是糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)欠佳的安全有效替代方案。隨著人口老齡化，BP和NBP的發(fā)病率在增加，臨床醫(yī)師需提高對NBP的警覺性，對于長期瘙癢、濕疹樣或特應(yīng)性皮炎樣非水皰表現(xiàn)但遷延不愈患者，尤其是老年人，需要及時開展免疫病理檢查包括DIF、IIF和/或ELISA血清BP180、BP230抗體檢測，以確診或排除NBP。普通病理檢查難以對NBP做出及時的診斷。雖文獻中認為NBP的治療方案與其他類型的BP并無不同，但在臨床工作中NBP治療并非容易，仍然需要個體化診療。2024年12月01日
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 天皰瘡是一組少見而嚴(yán)重的自身免疫性大皰性疾病，臨床異質(zhì)性大，治療周期長。不少患者對該病的性質(zhì)、治療、預(yù)后和注意事項等存在疑問和誤解。中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜壹w討論，基于國內(nèi)外天皰瘡診療現(xiàn)狀，整理并篩選出天皰瘡患者關(guān)心的15條常見問題進行解答，旨在提高皮膚科和其他相關(guān)科室醫(yī)師的認識，便于在日常工作中向患者普及；增進天皰瘡患者及家屬的了解，以更好地配合治療，減少復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量；為臨床健康教育提供參考材料，促進醫(yī)師和患者之間的交流。一、什么是天皰瘡，天皰瘡有哪些主要的臨床類型，各型的主要臨床表現(xiàn)是什么？1.定義：天皰瘡是一組少見而嚴(yán)重的自身免疫性大皰性疾病，是由于血清中的天皰瘡自身抗體沉積在表皮和/或黏膜上皮細胞間，引起棘層松解，形成肉眼可見的皮膚和/或黏膜上松弛性水皰、大皰。2.臨床類型：主要類型有尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型。尋常型最為常見[1]。增殖型是尋常型的“變異型”，紅斑型是落葉型的“變異型”。此外，還有副腫瘤性天皰瘡、IgA天皰瘡、藥物性天皰瘡、皰疹樣天皰瘡等特殊類型。3.臨床表現(xiàn)：尋常型天皰瘡初始表現(xiàn)為口腔黏膜的水皰、糜爛，伴有疼痛，之后在外觀正常皮膚或紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰、大皰，皰壁薄，松弛易破，形成疼痛性糜爛面。落葉型天皰瘡常發(fā)生于頭皮、面部、軀干等脂溢性部位，也可發(fā)生于全身，皰壁更薄，更易破裂，糜爛面上可形成黃褐色油膩性鱗屑和落葉狀痂皮，黏膜受累少見。患者常伴有明顯疼痛，可伴有瘙癢。其他類型天皰瘡相對少見，可參考有關(guān)書籍。二、天皰瘡的發(fā)病機制如何，發(fā)病與哪些因素相關(guān)，是否會傳染或遺傳？1.發(fā)病機制：自身反應(yīng)性B細胞產(chǎn)生自身抗體，血清中自身抗體與表皮和/或黏膜上皮細胞表面的抗原結(jié)合，引起表皮和/或黏膜上皮內(nèi)棘層松解，細胞間黏附功能喪失和水皰形成，進而導(dǎo)致天皰瘡[5]。天皰瘡抗體主要包括抗橋粒黏蛋白1（desmoglein1，Dsg1）抗體和抗橋粒黏蛋白3（desmoglein3，Dsg3）抗體。部分天皰瘡患者的血清中還可以檢測到其他自身抗體。2.發(fā)病相關(guān)因素：天皰瘡的發(fā)病原因不明，可能與以下因素相關(guān)，①遺傳因素：如某些遺傳易感基因；②環(huán)境因素：如紫外線、電離輻射、殺蟲劑等；③藥物因素：如卡托普利、青霉胺、免疫檢查點抑制劑、疫苗等。3.傳染性：天皰瘡不具傳染性。天皰瘡不是由細菌、真菌、病毒等病原微生物感染導(dǎo)致，因此不屬于傳染性疾病，天皰瘡患者可能出現(xiàn)病原微生物感染，加重病情。4.遺傳：雖然遺傳因素在天皰瘡的發(fā)病中發(fā)揮作用，但天皰瘡不屬于遺傳性疾病。新生兒天皰瘡是一種少見的天皰瘡，由患病母親的自身抗體經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)所致，具有自限性，常在1個月內(nèi)自行緩解。三、天皰瘡的診斷需要考慮哪些方面？天皰瘡的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理、免疫診斷指標(biāo)[包括直接免疫熒光、間接免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）檢測天皰瘡抗體（主要是抗Dsg1抗體和抗Dsg3抗體）]等方面考慮[8]。以尋常型天皰瘡為例，其具有診斷意義的臨床表現(xiàn)主要有：皮膚出現(xiàn)松弛性水皰和大皰，易破潰；水皰和大皰破潰后形成頑固性糜爛；黏膜出現(xiàn)水皰或糜爛；尼氏征陽性（用手指擠壓水皰一側(cè)，水皰沿推壓方向移動，或稍用力在外觀正常的皮膚上推擦，表皮即脫落等）。組織病理檢查常選擇新發(fā)小水皰（24h內(nèi)）作為標(biāo)本，取材時需局部麻醉，取材處通常會遺留瘢痕。天皰瘡的組織病理主要表現(xiàn)為棘層松解，表皮和/或黏膜上皮裂隙和水皰，皰腔內(nèi)有棘層松解細胞。直接免疫熒光檢查可以檢測表皮細胞間的自身抗體，取材選擇皮損周圍約1cm處外觀正常皮膚。采集患者靜脈血行間接免疫熒光或ELISA檢查可以檢測血清中的自身抗體和抗體滴度。間接免疫熒光或ELISA檢測均可用于判斷病情，預(yù)測復(fù)發(fā)以及指導(dǎo)治療。以尋常型天皰瘡為例，典型的免疫診斷指標(biāo)結(jié)果：①直接免疫熒光示IgG和/或補體沉積于表皮和/或黏膜上皮細胞間；②間接免疫熒光檢測到血清中的抗表皮細胞間抗體；③ELISA檢測到血清中的抗橋粒黏蛋白抗體。臨床表現(xiàn)對于天皰瘡的診斷具有重要意義，但通常無法只通過臨床表現(xiàn)及病情描述明確診斷，常需進一步檢查。至少滿足1條臨床表現(xiàn)，加組織病理及1條免疫診斷指標(biāo)，或至少滿足2條臨床表現(xiàn)，加2條免疫診斷指標(biāo)，均可確診尋常型天皰瘡。四、天皰瘡有哪些治療方法，能否根治？天皰瘡雖可危及生命，但已有成熟的系統(tǒng)治療方法，如糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）、免疫抑制劑、利妥昔單抗、免疫球蛋白、血漿置換、免疫吸附等[9]，醫(yī)師會對患者進行個體化治療。中醫(yī)中藥可輔助治療天皰瘡。天皰瘡患者主要在皮膚科接受治療，必要時需要口腔科、眼科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、營養(yǎng)科、疼痛科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等多學(xué)科參與治療。天皰瘡的主要治療目標(biāo)是控制病情，減少復(fù)發(fā)，盡可能減少治療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[8]。天皰瘡目前難以根治，患者常需接受>2年的規(guī)律治療和>5年的規(guī)律隨診。多數(shù)患者規(guī)律治療后可以控制和緩解病情。要樹立信心，堅持到正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療，并配合長期隨診，不聽信偏方，不自行調(diào)整藥物。五、天皰瘡患者比較理想的治療結(jié)局是什么樣的？在治療過程中出現(xiàn)什么情況需要及時去醫(yī)院就診？天皰瘡患者比較理想的治療結(jié)局是完全緩解或部分緩解，并非完全停用所有藥物，也非疾病被根治。完全緩解指停止系統(tǒng)治療后至少2個月，或在激素用量≤2片/d（潑尼松≤10mg/d）和/或最低劑量的免疫抑制劑治療下至少2個月，原皮損消退，沒有新發(fā)皮損。部分緩解指以上情況下，仍有1周內(nèi)即可愈合的短暫性新病灶。治療效果需由醫(yī)師評價。在治療過程中，天皰瘡患者需按醫(yī)囑定期面診。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時需及時就診：感冒發(fā)燒、疲憊乏力、頭暈頭痛、視物模糊、咳嗽咳痰、胸悶憋氣、呼吸困難、腹痛腹瀉、嘔血便血、腰部疼痛、髖關(guān)節(jié)痛、尿量變化、下肢水腫、體重下降等。建議患者注意觀察有無新發(fā)皮損及皮損變化，若天皰瘡復(fù)發(fā)[8]（每月新發(fā)皮損超過3個，且在1周內(nèi)不能自愈，或已經(jīng)控制病情的情況下原有皮損增大），需及時就診。六、治療天皰瘡之前需要進行哪些檢查？系統(tǒng)應(yīng)用激素、免疫抑制劑、利妥昔單抗前需進行詳細檢查，明確患者的一般情況、診斷和分型，判斷病情的嚴(yán)重程度，以減少治療相關(guān)的不良反應(yīng)。1.血尿便常規(guī)及便潛血、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）等。使用利妥昔單抗前，還需檢查淋巴細胞亞群。2.感染相關(guān)檢查：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、巨細胞病毒感染、EB病毒感染、結(jié)核等。若患者持續(xù)發(fā)熱，需完善降鈣素原、血培養(yǎng)、β-D-葡聚糖試驗（G試驗）、半乳甘露聚糖抗原試驗（GM試驗）等檢查。3.影像學(xué)檢查：心電圖（必要時超聲心動圖）、腹部超聲、X線胸片[必要時行胸部計算機斷層掃描（CT）檢查]、骨密度、髖關(guān)節(jié)X線（必要時髖關(guān)節(jié)磁共振成像）檢查等。4.組織病理及免疫診斷指標(biāo)檢查：免疫診斷指標(biāo)檢查包括直接免疫熒光、間接免疫熒光或ELISA檢測天皰瘡抗體。5.其他：若懷疑皮膚感染，需進行皮膚糜爛、潰瘍部位的微生物學(xué)檢查；若有眼部癥狀，需完善眼科檢查，評估有無結(jié)膜受累、青光眼、白內(nèi)障等。異常結(jié)果需由醫(yī)師對后續(xù)治療做出判斷，必要時需要請相關(guān)科室協(xié)助評估。如果患者有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、青光眼、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、骨量減少、消化道潰瘍等基礎(chǔ)疾病，感染性疾病、腫瘤性疾病、免疫性疾病，或有生育計劃、處于妊娠期或哺乳期等，需提前告知醫(yī)師。七、激素和免疫抑制劑有何不良反應(yīng)？激素主要有以下不良反應(yīng)：增加感染風(fēng)險（如病毒、細菌、真菌等感染），嚴(yán)重時可致命；出現(xiàn)高血壓、糖尿病、高脂血癥等；出現(xiàn)皮膚變薄、瘀斑、痤瘡、毳毛增多、滿月臉、水牛背、向心性肥胖等；出現(xiàn)消化道表現(xiàn)（如反酸、燒心、腹部不適等），嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道潰瘍、出血或穿孔等；出現(xiàn)骨量減少、骨質(zhì)疏松，骨折、股骨頭壞死風(fēng)險升高；出現(xiàn)睡眠紊亂、譫妄、意識模糊或定向障礙等神經(jīng)癥狀和情緒不穩(wěn)、輕躁狂、抑郁等精神癥狀；出現(xiàn)眼部表現(xiàn)（如青光眼、白內(nèi)障等）；出現(xiàn)血液學(xué)異常（如白細胞升高、血鉀降低等）。免疫抑制劑的不良反應(yīng)主要有感染、骨髓抑制、肝腎損傷、胃腸道反應(yīng)、誘發(fā)腫瘤等。雖然激素和免疫抑制劑有很多不良反應(yīng)，且有些即使在停止治療后也不能完全恢復(fù)，但為了控制病情，仍需遵從醫(yī)師的指導(dǎo)，合理使用，科學(xué)預(yù)防，規(guī)律監(jiān)測治療效果和不良反應(yīng)。八、使用激素和免疫抑制劑有哪些注意事項？激素和免疫抑制劑的使用要在醫(yī)師的指導(dǎo)下進行，不要隨意開始或停止使用，也不要自行調(diào)整藥物的種類和劑量。醫(yī)師需要結(jié)合臨床病情變化、藥物不良反應(yīng)、天皰瘡抗體滴度等因素綜合考慮，對藥物進行調(diào)整。使用激素和免疫抑制劑的過程中需要常規(guī)監(jiān)測體重、血壓、血糖；此外，還需定期去醫(yī)院進行其他檢查，具體的監(jiān)測頻率以及檢查項目由醫(yī)師按需給出建議。激素的輔助治療包括補鈣、補鉀、護胃等。對于有相關(guān)風(fēng)險以及已出現(xiàn)骨量減少或骨質(zhì)疏松的患者，或伴有水電解質(zhì)紊亂的患者，或已出現(xiàn)消化道潰瘍的患者，需要請相關(guān)科室協(xié)助治療。對于以下免疫抑制劑，需要特別注意[8]：口服甲氨蝶呤的用藥頻率是每周1次；硫唑嘌呤在使用前，須完善巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶和NUDT15基因型的檢測，用藥開始后前3個月每周查血常規(guī)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制；環(huán)磷酰胺在服藥期間需要大量飲水，以減少膀胱毒性；環(huán)孢素在服藥期間需要密切監(jiān)測血壓及腎功能。九、天皰瘡患者自身如何使用外用藥物治療，使用時有哪些注意事項？具體的外用藥物和治療方式由醫(yī)師按需給出建議。1.口腔糜爛、潰瘍：餐前使用含有激素及局部麻醉藥的漱口水含漱，以減少進食疼痛。常將地塞米松、利多卡因等加入純凈水或生理氯化鈉溶液中，每次約3~5min。餐后使用清水或含有制霉菌素的漱口水漱口。2.紅斑：頭皮、軀干、四肢等部位常選擇強效激素；面部、腋窩、腹股溝等皮膚較薄部位常選擇弱效激素。用法：每天2次，每次擠出約2cm的藥膏，均勻涂抹于約2個手掌大小的皮損區(qū)域，稍揉搓，讓藥物浸潤于皮膚。對于頑固皮損，可以采用局部封包治療：先厚涂藥膏，用清潔的保鮮膜覆蓋，膠布固定，2h后揭掉保鮮膜，輕輕擦掉多余藥膏，每天2次。3.水皰、大皰：避免按壓、摩擦水皰，若水皰已破潰，避免自行撕去表面皮膚。如出現(xiàn)大皰（長徑>0.5cm），可以去醫(yī)院抽吸皰液；若不方便就診，可用無菌紗布蘸取少量聚維酮碘溶液消毒大皰及周圍皮膚后，用無菌注射器從皰的最低點進針，吸干皰液，盡量保持皰壁完整，然后局部外用抗生素藥膏。對于已破潰的水皰、大皰，外用抗生素藥膏，每天2次。對于未破潰的水皰、大皰，外用激素藥膏，每天2次。4.皮膚糜爛面：①若滲出不明顯，可先外用表皮生長因子，然后外涂抗生素藥膏于糜爛面，每天2次。必要時可將凡士林油紗覆蓋在糜爛面上，然后用無菌紗布包裹，膠布固定，每天1次。更換敷料時需非常小心，先用生理氯化鈉溶液充分浸濕敷料以便脫落，以免增加疼痛和進一步損傷皮膚；②若滲出明顯，可用生理氯化鈉溶液或3%硼酸溶液濕敷（硼酸溶液濕敷的面積不能超過體表面積的30%），濕敷方法：在換藥盤內(nèi)倒入適量濕敷藥液，取4~6層無菌紗布浸于濕敷藥液中，稍加擰干至不滴水為宜，敷在皮膚滲液處10~15min，重復(fù)2~3次。每天濕敷1~2次，滲出不明顯后再按照①進行處理。5.水皰干涸、破潰、結(jié)痂：避免用力揉搓皮膚和直接撕去痂皮。可用無菌棉球蘸取生理氯化鈉溶液，輕輕擦拭水皰干涸、破潰、結(jié)痂處表面，然后外用抗生素藥膏，每天2次。十、什么情況下天皰瘡患者需要考慮浸浴療法和皰病清創(chuàng)，具體如何操作？中重度天皰瘡患者，即皮膚受累面積超過體表面積30%時，可以進行浸浴療法和皰病清創(chuàng)，具體的指征判斷和操作過程由醫(yī)師按需給出建議。浸浴療法常使用1∶8000的高錳酸鉀溶液，水溫38~40℃，室溫25~28℃，每天1次，每次浸泡15~20min，餐后1~2h進行。讓患者將全身的皮損充分浸泡在藥液中，結(jié)束后用清潔的毛巾輕柔地擦干身體。體弱及有嚴(yán)重心血管疾病者不宜進行，行動不便者需家屬陪伴，注意安全，防止跌倒。皰病清創(chuàng)由專業(yè)的醫(yī)護人員操作，室溫25~28℃，每天1~2次。①清理毛發(fā)，根據(jù)需要剃發(fā)或剪短頭發(fā)、胡須、體毛等；②清除結(jié)痂，結(jié)痂處厚涂白凡士林，軟化后用無菌棉球、紗布去除；③用無菌棉球蘸取生理氯化鈉溶液清潔皮損，用無菌注射器抽吸水皰；④根據(jù)皮損情況，選擇適合的外用藥物和敷料。十一、天皰瘡患者皮膚和黏膜的疼痛如何處理？皮膚瘙癢如何處理？輕度疼痛，加強系統(tǒng)用藥和局部外用藥即可。對于中度疼痛，可增加外用含有局部麻醉藥的凝膠、銀離子敷料、口服非阿片類藥物等。對于重度疼痛，可由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用非阿片類、弱阿片類及強阿片類藥物鎮(zhèn)痛。對于輕度瘙癢，加強系統(tǒng)用藥和局部外用藥即可。對于中度瘙癢，可以口服第二代抗組胺藥。對于重度瘙癢，可以白天口服第二代抗組胺藥，晚上口服第一代抗組胺藥，必要時，晚上可增加口服第二代抗組胺藥。需注意第一代抗組胺藥的嗜睡、疲勞、乏力等不良反應(yīng)。突然出現(xiàn)的重度瘙癢需要及時就醫(yī)。十二、哪些患者可以考慮使用利妥昔單抗？利妥昔單抗的作用機制和效果如何？有哪些不良反應(yīng)和使用禁忌？中重度天皰瘡患者可以考慮靜脈輸注利妥昔單抗，需要在正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)住院治療。利妥昔單抗通過消耗產(chǎn)生致病抗體的B細胞治療天皰瘡。對初始治療、激素耐藥、激素依賴或有嚴(yán)重激素使用禁忌的中重度天皰瘡患者均適用，且通常療效較好。利妥昔單抗治療天皰瘡也有復(fù)發(fā)的風(fēng)險。與激素聯(lián)合治療，可減少激素使用時間、累積用量、相關(guān)不良反應(yīng)等。雖然目前在中國利妥昔單抗治療天皰瘡仍屬于超說明書用藥，但國外許多指南與共識推薦該藥為中重度天皰瘡的一線治療選擇。在應(yīng)用該藥物前與患者進行充分溝通，必要時簽署知情同意書。對于難治性天皰瘡需要利妥昔單抗、激素聯(lián)合其他治療，如靜脈輸注免疫球蛋白等。利妥昔單抗常見的急性不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)和過敏反應(yīng)，遠期不良反應(yīng)主要為感染（尤其是肺部感染和皮膚感染）以及乙型肝炎病毒再激活等。以下情況禁用利妥昔單抗：對利妥昔單抗的任何組分或鼠蛋白過敏、嚴(yán)重的活動性感染（如肝炎、結(jié)核）、嚴(yán)重的免疫應(yīng)答損害（如低IgM血癥）、嚴(yán)重心衰、妊娠和哺乳期婦女。十三、利妥昔單抗如何使用？首次使用后及后續(xù)復(fù)查過程中有哪些注意事項？利妥昔單抗的標(biāo)準(zhǔn)治療方案：靜脈輸注1000mg/次，2周1次，共2次，必要時在6~9個月后靜脈輸注500mg1次。國內(nèi)常應(yīng)用低劑量方案：靜脈輸注500mg/次，2周1次，共2次，必要時在6~9個月后靜脈輸注500mg1次。后續(xù)治療方案由醫(yī)師綜合判斷后決定。首次使用利妥昔單抗后需4~6周才能起效，且起效時間和程度因人而異。相較于激素聯(lián)合免疫抑制劑的治療方案，接受激素聯(lián)合利妥昔單抗治療的患者激素減量更快。在利妥昔單抗的治療過程中，常根據(jù)病情加用復(fù)方磺胺甲噁唑片，以預(yù)防感染，尤其是卡氏肺孢子蟲肺炎。首次輸注利妥昔單抗治療后前3個月每月進行1次實驗室檢查，之后每3個月復(fù)查1次，具體的檢查項目及間隔時間由醫(yī)師建議。使用利妥昔單抗治療后，多數(shù)患者的B細胞會在6~9個月內(nèi)逐漸恢復(fù)，是否再次使用，應(yīng)根據(jù)臨床病情變化、藥物不良反應(yīng)、天皰瘡抗體滴度、淋巴細胞亞群等因素綜合判定。較為理想的情況是B細胞恢復(fù)且天皰瘡病情保持穩(wěn)定，在這種情況下，即使天皰瘡抗體滴度未能降至正常水平，通常也不需要再次使用利妥昔單抗。十四、天皰瘡患者在日常生活中有哪些注意事項？放松心情，保持健康心態(tài)，學(xué)會與疾病共處。勞逸結(jié)合，注意休息，規(guī)律作息，避免過度勞累和熬夜。盡量少去人群聚集的地方，避免感染。建議患者簡易記錄病情變化、不適癥狀以及重要的藥物調(diào)整等。但避免過度關(guān)注，以免產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負擔(dān)。雖然天皰瘡的發(fā)病和人體免疫紊亂或失調(diào)有關(guān)，但不是單純的免疫力降低或者升高所引起的，不要濫用“增強免疫力”的藥物、食物或保健品等。多數(shù)天皰瘡患者服藥種類較多，為避免錯服及漏服，建議使用標(biāo)明服藥時間的專用藥盒，便于患者及家屬檢查是否規(guī)律服藥。天皰瘡患者沒有嚴(yán)格的食物禁忌，但建議減少攝入大蒜、洋蔥、韭菜等辛辣食物，減少攝入高糖、高鹽、高油脂食物，避免飲酒；避免進食不潔食物，避免進食硬質(zhì)及過燙的食物，進食困難時可選軟食、半流食或流食；不要盲目忌食所謂的“發(fā)物”，建議均衡飲食、高蛋白飲食，適量增加攝入瘦肉、牛奶、雞蛋清、蛋白粉等；建議適量補充多種微量元素和維生素（特別是維生素D）。注意口腔衛(wèi)生，按照醫(yī)師的建議漱口，刷牙選用軟毛牙刷。外出時注意防曬，戴寬檐帽和穿防曬服，并按照醫(yī)師的建議應(yīng)用合適的廣譜防曬劑。保持皮膚清潔，選擇寬松的衣物。避免外傷，及時修剪指甲，避免搔抓皮膚和局部刺激。注意生活環(huán)境以及被服、衣物的清潔。若皮膚受累面積不超過體表面積的30%，可以溫水淋浴，避免搓澡和熱水刺激，淋浴后用清潔的毛巾輕柔地擦干身體。若皮膚受累面積超過30%，參考浸浴療法。適量運動，避免進行劇烈的運動。骨量減少或骨質(zhì)疏松的患者要控制運動的時間、頻率及強度，避免摔倒及骨折。十五、副腫瘤性天皰瘡患者有哪些需要特別關(guān)注的問題？副腫瘤性天皰瘡主要表現(xiàn)為嚴(yán)重而頑固的疼痛性黏膜糜爛，皮損呈多形性，常伴發(fā)腫瘤（尤其是血液系統(tǒng)腫瘤），或其他系統(tǒng)損害（如閉塞性細支氣管炎和重癥肌無力）。對于懷疑副腫瘤性天皰瘡的患者，除上述第六條中的檢查項目外，建議檢查以下項目：以大鼠膀胱上皮為底物的間接免疫熒光，免疫沉淀或免疫印跡，血清腫瘤標(biāo)志物檢查，血清蛋白電泳，血/尿免疫固定電泳，淺表淋巴結(jié)超聲，胸、腹、盆腔增強CT，必要時行正電子發(fā)射斷層顯像（PET）-CT。如有呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)行肺部高分辨率CT及肺功能檢查等。副腫瘤性天皰瘡的治療遵循個體化原則，建議皮膚科聯(lián)合相關(guān)科室進行多學(xué)科診療。副腫瘤性天皰瘡需早期診斷，早期明確腫瘤部位和性質(zhì)，對于有可能切除的腫瘤及時進行完整的手術(shù)切除，有助于改善預(yù)后。2023年09月12日429
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林穎主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 皮膚科 三十而立之年，他卻得了讓人“體無完膚”、“坐臥不安”的疾患——天皰瘡...從全身皮膚上長出一顆顆水皰，輕輕一碰皮膚就爛掉。嚴(yán)重時，坐起，躺下、穿衣、洗澡這些簡單不過的動作，對他來說都是痛苦的折磨。????大學(xué)城醫(yī)院皮膚科主攻大皰性皮膚病，多年來診治了不少來自全國各地的天皰瘡患者?？浦魅瘟址f至今對他第一次就診印象深刻，因為他當(dāng)時全身僅裹了張大毛巾，劇痛難忍，無法張嘴說話，查體發(fā)現(xiàn)全身紅斑、大皰、糜爛、滲出，幾乎沒有一塊正常皮膚......年近七十的老母親在旁想幫他，又怕弄痛他，急得不停地抹眼淚。????由于病情危重，我們立即為他安排了住院治療。入院后患者出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，體溫最高達41.8℃，血象和炎癥指標(biāo)連都升高，皮膚創(chuàng)面培養(yǎng)有肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、斯氏普羅威登斯菌、熱帶念珠菌等?；颊咭蚱つw大面積剝脫，觸痛劇烈，剛?cè)朐簳r每次藥物泡澡都不愿配合，有時還咆哮著讓大家走開別管他。????他和家人的痛苦，醫(yī)護們看在眼里，感同身受。三十歲正是積極奮斗、回報父母跟社會的年紀(jì)，可他卻因為天皰瘡，連生活都不能自理。但是醫(yī)護們更清楚天皰瘡的兇險，又怎么能忍心不管他呢。????患者病情復(fù)雜、危重，死亡風(fēng)險高，科主任林穎立即組織多專家討論及院內(nèi)疑難病例大會診，及時制定全面的中西醫(yī)搶救方案?？剖裔t(yī)護精誠合作，每天花費大量人力、時間，將傳承自國醫(yī)大師、名中醫(yī)的多項中醫(yī)特色治療應(yīng)用于患者身上，進行皮膚?？浦委熀妥o理，為患者保駕護航。1、中藥紫草油涂擦：紫草油有涼血，活血，解毒透疹的功效，主要用于血熱毒盛，斑疹紫黑，麻疹不透，瘡瘍，濕疹，水火燙傷患者?？剖裔t(yī)護每天細心為患者涂擦兩遍紫草油，保護皮膚創(chuàng)面。2、黃連溶液郵票貼敷法：黃連溶液有清熱燥濕，瀉火解毒之功效。郵票貼敷法是皮膚科常用的一項非常獨特有效的表皮創(chuàng)面換藥技術(shù)，解決了外治護理中的一個難題。黃連溶液郵票貼敷法適應(yīng)于大皰、糜爛、滲出和局部表皮剝蝕的皮損，可以有效控制局部感染，加強皮膚護理，曾獲得廣東省中醫(yī)院中醫(yī)特色療法優(yōu)秀獎?？剖裔t(yī)護每天花費大量時間，精心為患者貼敷黃連溶液郵票，生怕放過任何一處潰爛的地方。????經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合，醫(yī)護綜合搶救治療，患者終于轉(zhuǎn)危為安，全身潰爛皮膚明顯好轉(zhuǎn)，煥發(fā)新生，皮膚也不再疼痛，生活可以自理?；颊邔ι詈臀磥碇匦氯计鹆讼Ｍ?。出院后在我科門診堅持隨診，未見復(fù)發(fā)?；颊叩靡灾厣瑢ξ铱漆t(yī)護感激涕零，雖只有小學(xué)學(xué)歷，仍書寫一封真摯的感謝信，表達對我科醫(yī)護專業(yè)團隊的衷心感激！????天皰瘡是一組累及皮膚和黏膜的自身免疫性大皰病，皮損面積大于50%為重癥；天皰瘡患者皮膚屏障破壞，功能受損，同時長期系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物導(dǎo)致免疫功能嚴(yán)重低下，容易合并皮膚感染，進而導(dǎo)致膿毒血癥。感染是天皰瘡最常見的并發(fā)癥和死亡原因，死亡率超過50%。????廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院皮膚科開設(shè)大皰病與自身免疫皮膚病亞專科，總共開設(shè)三個半天的亞?？崎T診。病房床位20張，收治大量重癥皰病患者。?？茍猿种形麽t(yī)并重，多方位救治大皰性皮膚病急危重癥，在激素、免疫抑制劑、生物制劑、丙球、血漿置換等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，辨證辨病選用紫草油、甘草油、除濕糊、馬齒莧地榆復(fù)方中藥溶液涂擦及黃連溶液郵票貼敷法、中藥浴、中藥漱口、中藥熏蒸、雷火灸、艾灸等多種中醫(yī)特色療法，形成了系統(tǒng)的大皰病中西醫(yī)治療方案。中醫(yī)藥在治療黏膜性難治性大皰病優(yōu)勢突出，我們提出心火脾虛和濕邪交織存在，陰虛內(nèi)熱是黏膜損害為主的大皰病的主要病機，使用甘草瀉心湯、六味地黃湯加減治療可取得良好療效。多學(xué)科協(xié)同治療、中醫(yī)特色療法護航的重癥病例多次獲醫(yī)院醫(yī)療成果獎。診斷技術(shù)方面，新開展了鹽裂試驗、天皰瘡抗體4項、抗Ⅶ型膠原循環(huán)抗體等檢測，有助于表皮下皰病的鑒別診斷。此外，我院的基因聯(lián)合實驗室可以開展“遺傳病全外顯子組檢測”以及“個體化用藥指導(dǎo)基因檢測”，為遺傳性皰病提供診斷依據(jù)，為長期使用免疫抑制劑的患者提供個體化用藥指導(dǎo)、及時調(diào)整用藥方案。同時，專科注重慢病管理，護理團隊建立相關(guān)平臺對皰病病友進行長期管理。????林穎，醫(yī)學(xué)博士，廣東省中醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，現(xiàn)任廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院皮膚科負責(zé)人，師從國醫(yī)大師禤國維教授、廣東省名中醫(yī)陳達燦教授和小兒推拿專家王立新教授，廣東省醫(yī)師協(xié)會皮膚病理學(xué)組委員，中國整形美容協(xié)會中醫(yī)美容分會副主任委員。擅長純中醫(yī)治療嬰幼兒濕疹，特應(yīng)性皮炎、銀屑病、帶狀皰疹、痤瘡、斑禿、白癜風(fēng)等常見病，以及中西醫(yī)結(jié)合治療紅皮病、自身免疫性大皰病、紅斑狼瘡等疑難重癥皮膚病，擅長激光嫩膚、祛斑、祛紅等微整形技術(shù)。2023年05月30日757
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張翰林醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 糖皮質(zhì)激素，簡稱激素，在很多免疫相關(guān)的皮膚病中有著廣泛的應(yīng)用，如紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、天皰瘡、類天皰瘡、重癥藥疹、白塞病等。使用激素前，需要知道如下的十大副作用，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下科學(xué)預(yù)防、規(guī)律監(jiān)測，在保證安全性的前提下發(fā)揮激素的療效。1)感染的風(fēng)險增加，如：病毒、細菌、真菌等，嚴(yán)重的肺部和皮膚感染可致命。2)用于孕婦、哺乳婦女或準(zhǔn)備生育的婦女時，有引起胎兒畸形的可能。3)可出現(xiàn)血壓、血糖、血脂異常，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、水鈉潴留、心力衰竭等。4)可出現(xiàn)滿月臉、水牛背、向心性肥胖、毳毛增多等。5)反酸、燒心，可出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血。6)骨量減少，骨質(zhì)疏松，骨折、股骨頭壞死風(fēng)險升高。7)繼發(fā)性精神改變，如興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡漠、幻覺、妄想等。8)眼部表現(xiàn)，如視乳頭水腫、青光眼、白內(nèi)障等。9)過敏反應(yīng)。10)可出現(xiàn)激素耐藥、治療效果不理想。雖然糖皮質(zhì)激素有很多副作用，但是為了控制病情，還是需要遵從醫(yī)生的指導(dǎo)，合理使用，科學(xué)預(yù)防副作用，規(guī)律監(jiān)測治療效果和不良反應(yīng)。希望朋友們可以早日康復(fù)！2022年11月02日376
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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 通常在20-30歲發(fā)病，也有到40-50歲才發(fā)病。皮損好發(fā)于間擦部位，如腋窩、腹股溝、外生殖器、頸部、肛周、乳房下。頭皮、肘窩、腘窩、軀干較少累及。初發(fā)皮損表現(xiàn)為正常皮膚上出現(xiàn)松弛性的水皰，水皰易破裂，形成浸漬、糜爛和結(jié)痂。一般中心漸愈，周圍又出現(xiàn)新的皮損，呈扁平柔軟、濕潤增殖面，常有瘙癢，并伴有腥臭。皮損常疼痛。本病病程較長，預(yù)后良好，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。50歲以后病情常減輕，我們的經(jīng)驗采用CO2激光治療可以顯著改善，達到臨床治愈，系統(tǒng)藥物治療效果差。我們用co2激光治療的案例見家族性良性慢性天皰瘡的治療。2020年08月09日2616
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2020年07月23日2982
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羅小波主治醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 口腔黏膜病科 臨床上，有時會有口腔長期反復(fù)起皰破潰，且糜爛面不易愈合，病情較久的患者來求治，經(jīng)過一系列檢查排查后診斷為天皰瘡，很多患者就有疑問了，為什么會得這個病，怎么治療，可以根治嗎？這就是今天要介紹的一種疾病，天皰瘡，它分為4種類型，可同時累及皮膚和口腔黏膜，表現(xiàn)為皮膚或黏膜的反復(fù)起皰及潰爛，其中以尋常型天皰瘡最易累及口腔，約70%的患者的病損最早出現(xiàn)于口腔；多見于中老人。天皰瘡病因是什么呢？目前認為它是一種自身免疫性疾病，部分研究也表明其與家族遺傳可能相關(guān)。臨床檢查中，醫(yī)生一旦懷疑有這個疾病，即會建議患者去做一系列檢查，比如切取正?？谇火つ?，直接免疫熒光檢查有無抗上皮棘細胞間抗體，病理學(xué)檢查有無上皮內(nèi)皰的形成，以及檢查全身其他部位排除是腫瘤引起副腫瘤性天皰瘡以指導(dǎo)用藥。一旦基本確定后，因糖皮質(zhì)激素是目前國際公認的治療首選藥物，醫(yī)生會讓患者去體檢排查感染性疾病、骨質(zhì)疏松、胃潰瘍、高血壓、糖尿病等，這個的目的是排除激素使用的禁忌癥以免用藥期間患者出現(xiàn)相關(guān)不適。關(guān)于糖皮質(zhì)激素，部分患者可能“談激色變”，其實大可不必，雖然這個疾病需要長時間應(yīng)用激素，專科醫(yī)生會根據(jù)患者病情變化逐漸減量，同時配合用相關(guān)藥物減輕患者副作用，一旦有相關(guān)副作用出現(xiàn)，只要定期復(fù)查，會及時發(fā)現(xiàn)并推薦去相關(guān)綜合醫(yī)院科室就診。對于不能用激素的或者需要大劑量用激素才能控制病損或者皮膚出現(xiàn)較多皰損的病人，我們通常會建議皮膚科住院診治。本病是一個慢性病程，大概3-6年可逐步控制，多數(shù)配合醫(yī)生治療的患者均可達到臨床治愈，可通過隔日一次服用較少激素即可預(yù)防新皰的發(fā)生。所以配合醫(yī)生調(diào)整激素用量，不擅自減量或者停藥是很重要的一點，因為擅自減量造成新發(fā)皰增多之后，通常需要醫(yī)生用更大的激素劑量甚至于皮膚科住院才能控制病損。生活之中，因為用激素期間的體重、血壓血糖管理是個難題，醫(yī)生通常會建議患者高蛋白，低脂低糖低鹽飲食，進食清淡溫軟食物，保證營養(yǎng)均衡，心情舒暢緩解思想壓力，定期檢測血壓血糖等，這些疾病管理的生活注意事項都能幫助天皰瘡患者有效地控制住這個疾病?？傊?，醫(yī)患之間良好的配合，是診治好這個疾病的關(guān)鍵所在。2020年03月27日3250
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林穎主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 皮膚科 30歲年輕女性，反復(fù)口腔起皰、糜爛，以為上火得了口腔潰瘍，其實是天皰瘡的口腔表現(xiàn)。80歲臥床老人家，下肢出現(xiàn)多發(fā)水皰，以為是照顧不當(dāng)、摩擦有關(guān)，其實是類天皰瘡的皮膚表現(xiàn)。這些不容忽視的皰，都屬于自身免疫性大皰性皮膚病，臨床上容易誤診。我們先看看下圖，對“大皰”病有個初步印象。看圖不懂？沒關(guān)系，我們下面慢慢介紹。首先，什么原因會得這兩個??？免疫系統(tǒng)就像人體的健康衛(wèi)士，可抵御外來微生物和刺激，起到防御作用。但如果人體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)了問題，就有可能將自身正常的組織或細胞視為“敵人”，導(dǎo)致免疫相關(guān)疾病的發(fā)生。天皰瘡、類天皰瘡等大皰性皮膚病發(fā)生，是因為自身免疫系統(tǒng)的紊亂，產(chǎn)生攻打自身皮膚或黏膜細胞間起著粘附作用的結(jié)構(gòu)的抗體，導(dǎo)致細胞之間不能緊密連接而松解，表現(xiàn)為肉眼看得到的水皰、大皰。那么，天皰瘡和類天皰瘡?fù)瑯佣际恰按蟀挕辈。降子猩秴^(qū)別？ 一、天皰瘡平均發(fā)病年齡為50—60歲，也可見于老年、兒童，男女發(fā)病率相等。常見尋常型天皰瘡、增殖型天皰瘡（尋常型天皰瘡的一種變型）、落葉型天皰瘡、紅斑型天皰瘡（落葉型天皰瘡的局限型）、副腫瘤型天皰瘡這五型。下面我們介紹一下其中的兩種類型：尋常型和落葉型天皰瘡。1. 尋常型天皰瘡典型表現(xiàn)：可發(fā)于全身任何部位，表現(xiàn)松弛的大皰，皰壁較薄，皰液渾濁，容易破裂，破裂后可見廣泛的糜爛、滲液。本型多見口腔黏膜糜爛，自覺疼痛。預(yù)后相對較差。尼氏征陽性（按壓水皰一側(cè)或皰頂，水皰會像外周擴散而變大；或受摩擦的正常皮膚，會形成新的水皰）。2.落葉型天皰瘡典型表現(xiàn)：多發(fā)于面部、頭皮、軀干上部等脂溢區(qū)域，無粘膜受累，表現(xiàn)為鱗屑性、結(jié)痂性的皮膚糜爛，可有燒灼感或疼痛感。二、類天皰瘡大多數(shù)在60歲以后發(fā)病，男性多于女性。典型表現(xiàn)：多發(fā)于肢體屈側(cè)及軀干下部，表現(xiàn)為緊張的水皰或大皰，皰壁較厚，皰液澄清，后期也可見糜爛、結(jié)痂，較少累及口腔黏膜，部分會有瘙癢感。尼氏征陰性（按壓水皰，不會向外周擴散而變大）。天皰瘡和類天皰瘡需要做哪些檢查呢？組織病理、直接免疫熒光和皰病抗體。具體可我的科普文天皰瘡、類天皰瘡等大皰性皮膚病患者通常需要做什么檢查？2019年12月28日22804
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2019年08月08日1334
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天皰瘡相關(guān)科普號
楊寶琦醫(yī)生的科普號
楊寶琦 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院
皮膚科
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孟昭影醫(yī)生的科普號
孟昭影 主任醫(yī)師
河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院
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羅小波醫(yī)生的科普號
羅小波 主治醫(yī)師
四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院
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