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張佩蓮主任醫(yī)師 云南省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科 本文擇錄于優(yōu)麥醫(yī)生：天皰瘡中醫(yī)診療指南本病多因心火妄動(dòng)，脾濕內(nèi)蘊(yùn)，兼感風(fēng)熱暑濕之邪，以至火邪侵肺，不得疏泄，熏蒸不解，外越皮膚而發(fā)； 濕熱蘊(yùn)久化燥，灼津耗氣，故后期見(jiàn)氣陰兩傷( Ⅳ，弱推薦) 。毒熱熾盛證( 毒熱熾盛，氣營(yíng)兩燔證)( Ⅱa，弱推薦)發(fā)病急驟，水皰迅速擴(kuò)展、增多，糜爛面鮮紅，或上覆膿液，灼熱癢痛； 伴身熱口渴，煩躁不安，便干溲赤； 舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈弦滑或數(shù)。心火脾濕證( 心火熾盛，脾濕內(nèi)蘊(yùn)證)( Ⅱa，弱推薦)燎漿水皰，新起不斷，瘡面色紅，口舌糜爛，皮損較厚或結(jié)痂而不易脫落，皰壁緊張，潮紅明顯； 伴見(jiàn)倦怠乏力，腹脹便溏，或心煩口渴，小便短赤； 舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或濡數(shù)。脾虛濕蘊(yùn)證( 脾虛濕盛，熏蒸肌膚證)( Ⅱa，弱推薦)皰壁松弛，潮紅不著，皮損較厚或結(jié)痂而不易脫落，糜爛面大或濕爛成片； 伴口渴不欲飲，或惡心欲吐，倦怠乏力，腹脹便溏； 舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。氣陰兩傷證( 毒熱未清，氣陰兩傷證)( Ⅱa，弱推薦)病程日久，已無(wú)水皰出現(xiàn)，皰干結(jié)痂，干燥脫落，瘙癢入夜尤甚，或遍體層層脫屑，狀如落葉； 伴口干咽燥，五心煩熱，汗出口渴，不欲多飲，神疲無(wú)力，氣短懶言； 舌質(zhì)淡紅，苔少或無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)。治 療治療原則治療上應(yīng)遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，急性期重在清熱除濕，解毒涼血，可適當(dāng)加入茯苓、薏苡仁、枳殼等健脾除濕藥物； 慢性期或后期濕熱減退，津傷氣耗，治療重在益氣養(yǎng)陰，健脾除濕，兼以清熱解毒( Ⅲb，弱推薦) 。中藥湯劑1) 毒熱熾盛證治法: 清熱解毒，涼血清營(yíng)。方藥: 犀角地黃湯合黃連解毒湯加減( Ⅱa，弱推薦) 。水牛角30 g，生地黃炭10 g，金銀花炭10 g，蓮子心10 g，黃連10 g，白茅根30 g，天花粉10 g，梔子10 g，生石膏30 g，紫花地丁10 g，甘草10 g。加減: 高熱者加玳瑁； 大便干燥者加大黃。2) 心火脾濕證治法: 瀉心涼血，清脾除濕。方藥: 清脾除濕飲加減 ( Ⅱa，弱推薦) 。茯苓皮15 g，白術(shù)10 g，黃芩10 g，梔子6 g，澤瀉10 g， 茵陳15 g， 枳殼10 g， 生地黃12 g， 麥冬10 g。加減: 心火熾盛者加黃連、蓮子心； 口腔糜爛者加金蓮花、金雀花、藏青果、金果欖； 大便干燥者加大黃。3) 脾虛濕蘊(yùn)證治法: 清熱解毒，健脾除濕。方藥: 除濕胃苓湯合參苓白術(shù)散加減 ( Ⅱa，弱推薦) 。茵陳15 g，豬苓30 g，車(chē)前草30 g，茯苓皮15 g，黃芩10 g，冬瓜皮15 g，澤瀉10 g，黃柏10 g，枳殼10 g。加減: 皮損色紅加牡丹皮、赤芍；便干加大黃； 癢甚加白鮮皮。4) 氣陰兩傷證治法: 益氣養(yǎng)陰，清解余毒。方藥: 解毒養(yǎng)陰湯加減( Ⅲb，弱推薦) 。南沙參15 g，北沙參15 g，玄參30 g，佛手參30 g，天冬10 g，麥冬10 g，玉竹10 g，金銀花15 g，蒲公英15 g，石斛6 g，丹參15 g，西洋參3 g ( 另煎兌服) 。加減:癢甚可加刺蒺藜、當(dāng)歸。提示: 本指南所推薦藥物劑量為常用劑量，臨床實(shí)踐中為提高療效，醫(yī)師可根據(jù)患者體質(zhì)及病情對(duì)藥物劑量進(jìn)行適當(dāng)加減。中成藥可按照辨證論治的基本原則，根據(jù)不同證型及治療原則，酌情選擇合適的中成藥。1) 毒熱熾盛證: 羚羊角膠囊、清開(kāi)靈口服液等( Ⅴ，弱推薦) 。2) 心火脾濕證: 導(dǎo)赤丹、二妙丸等( Ⅴ，弱推薦) 。3) 脾虛濕蘊(yùn)證: 參苓白術(shù)丸、四妙丸等( Ⅴ，弱推薦) 。4) 氣陰兩傷證: 人參健脾丸、六味地黃丸、生脈飲、八珍顆粒等( Ⅴ，弱推薦) 。外治療法以中醫(yī)辨證論治為原則，根據(jù)不同的皮損情況，選擇應(yīng)用不同的外治法，其總治療原則為保護(hù)創(chuàng)面、收濕斂瘡、預(yù)防感染。1) 水皰大且未破潰時(shí)宜在消毒情況下抽干皰液，促進(jìn)愈合( Ⅴ，弱推薦) 。2) 皮損有糜爛滲液者，可用黃連、黃柏、馬齒莧等清熱解毒除濕中藥煎湯濕敷； 較大糜爛面可用郵票貼敷療法，或用清熱解毒之油劑，如甘草油、復(fù)方大黃油、紫草油外涂患處 ( Ⅱa，弱推薦) 。3) 皮損結(jié)痂者，可用除濕解毒中藥軟膏外敷，脫去厚痂 ( Ⅲb，弱推薦) 。4) 口舌糜爛者用金蓮花片口含，或金銀花、黃連、淡竹葉、生甘草等煎水含漱，或代茶飲( Ⅳ，弱推薦) 。辨證施護(hù)) 飲食護(hù)理 ( Ⅳ，弱推薦) 。脾胃為后天之本，生化之源，健脾和胃，培土以生金則皮膚疾病易愈，故飲食護(hù)理應(yīng)以調(diào)理脾胃為重。毒熱熾盛證或心火脾濕證時(shí)，應(yīng)囑進(jìn)食清心解毒的食物，如蓮子湯、綠豆水、蘿卜湯及各種新鮮蔬菜湯； 脾虛濕蘊(yùn)證時(shí)應(yīng)進(jìn)食健脾益氣除濕的食物，如薏苡仁粥、山藥粥、芡實(shí)粥、茯苓餅及藕粉等； 氣陰兩傷證時(shí)則應(yīng)進(jìn)食養(yǎng)血扶正的食品，如山藥粥、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、桂元肉、黃芪粥等。忌食不易消化的食物，如年糕，還應(yīng)注意避免食用辛辣刺激的食品。2) 局部護(hù)理要謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬 ( Ⅳ，弱推薦) 。局部皮損治療需要根據(jù)皮損不同情況進(jìn)行不同護(hù)理操作，具體可參見(jiàn)外治療法部分。3) 精神護(hù)理 (Ⅳ，弱推薦) 。由于天皰瘡病情嚴(yán)重，常常嚴(yán)重影響患者的精神健康，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》有“得神者昌，失神者亡”“精神內(nèi)傷，身必?cái)⊥觥钡日撌?，因此精神護(hù)理在天皰瘡的治療中顯得尤為重要。初發(fā)患者常因自己病情較重、皮膚糜爛而感到恐懼，精神過(guò)度緊張，復(fù)發(fā)患者因病程反復(fù)發(fā)作、纏綿日久而抑郁悲觀，對(duì)治療失去信心，因此，必須要了解患者的精神心理狀態(tài)，給予耐心的解釋?zhuān)蛊錁?shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2020年07月23日
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羅小波主治醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 口腔黏膜病科 臨床上，有時(shí)會(huì)有口腔長(zhǎng)期反復(fù)起皰破潰，且糜爛面不易愈合，病情較久的患者來(lái)求治，經(jīng)過(guò)一系列檢查排查后診斷為天皰瘡，很多患者就有疑問(wèn)了，為什么會(huì)得這個(gè)病，怎么治療，可以根治嗎？這就是今天要介紹的一種疾病，天皰瘡，它分為4種類(lèi)型，可同時(shí)累及皮膚和口腔黏膜，表現(xiàn)為皮膚或黏膜的反復(fù)起皰及潰爛，其中以尋常型天皰瘡最易累及口腔，約70%的患者的病損最早出現(xiàn)于口腔；多見(jiàn)于中老人。天皰瘡病因是什么呢？目前認(rèn)為它是一種自身免疫性疾病，部分研究也表明其與家族遺傳可能相關(guān)。臨床檢查中，醫(yī)生一旦懷疑有這個(gè)疾病，即會(huì)建議患者去做一系列檢查，比如切取正?？谇火つ?，直接免疫熒光檢查有無(wú)抗上皮棘細(xì)胞間抗體，病理學(xué)檢查有無(wú)上皮內(nèi)皰的形成，以及檢查全身其他部位排除是腫瘤引起副腫瘤性天皰瘡以指導(dǎo)用藥。一旦基本確定后，因糖皮質(zhì)激素是目前國(guó)際公認(rèn)的治療首選藥物，醫(yī)生會(huì)讓患者去體檢排查感染性疾病、骨質(zhì)疏松、胃潰瘍、高血壓、糖尿病等，這個(gè)的目的是排除激素使用的禁忌癥以免用藥期間患者出現(xiàn)相關(guān)不適。關(guān)于糖皮質(zhì)激素，部分患者可能“談激色變”，其實(shí)大可不必，雖然這個(gè)疾病需要長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素，專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者病情變化逐漸減量，同時(shí)配合用相關(guān)藥物減輕患者副作用，一旦有相關(guān)副作用出現(xiàn)，只要定期復(fù)查，會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并推薦去相關(guān)綜合醫(yī)院科室就診。對(duì)于不能用激素的或者需要大劑量用激素才能控制病損或者皮膚出現(xiàn)較多皰損的病人，我們通常會(huì)建議皮膚科住院診治。本病是一個(gè)慢性病程，大概3-6年可逐步控制，多數(shù)配合醫(yī)生治療的患者均可達(dá)到臨床治愈，可通過(guò)隔日一次服用較少激素即可預(yù)防新皰的發(fā)生。所以配合醫(yī)生調(diào)整激素用量，不擅自減量或者停藥是很重要的一點(diǎn)，因?yàn)樯米詼p量造成新發(fā)皰增多之后，通常需要醫(yī)生用更大的激素劑量甚至于皮膚科住院才能控制病損。生活之中，因?yàn)橛眉に仄陂g的體重、血壓血糖管理是個(gè)難題，醫(yī)生通常會(huì)建議患者高蛋白，低脂低糖低鹽飲食，進(jìn)食清淡溫軟食物，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，心情舒暢緩解思想壓力，定期檢測(cè)血壓血糖等，這些疾病管理的生活注意事項(xiàng)都能幫助天皰瘡患者有效地控制住這個(gè)疾病。總之，醫(yī)患之間良好的配合，是診治好這個(gè)疾病的關(guān)鍵所在。2020年03月27日3257
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王喜鐘主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 皮膚科 續(xù)接上篇，糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素）外用制劑自上世紀(jì) 50年代已成為皮膚科外用藥物治療的一座里程碑，為人類(lèi)的皮膚健康做出了重要貢獻(xiàn)，是適宜皮膚病常用必備藥物，我們?nèi)绾魏侠硎褂盟绾蝸?lái)規(guī)避它的風(fēng)險(xiǎn)，讓我一起來(lái)走近它。 一、外用激素類(lèi)藥物在皮膚科適用疾病 可用于濕疹皮炎類(lèi)皮膚病、銀屑病、藥疹、色素障礙性皮膚病、盤(pán)狀紅斑狼瘡、扁平苔蘚、類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死、大皰性類(lèi)天皰瘡、慢性良性家族性天皰瘡、環(huán)狀肉芽腫等等等。 二、藥物強(qiáng)度是選擇外用激素類(lèi)藥物需要首先考慮的因素 只有選擇合適強(qiáng)度的藥物，才能在達(dá)到理想療效的同時(shí)規(guī)避其副作用。 臨床上最常用的分類(lèi)方法是將外用激素類(lèi)藥物強(qiáng)度分為四級(jí)，即超強(qiáng)效，如：鹵米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏；強(qiáng)效，如：糠酸莫米松乳膏、膚輕松乳膏；中效，如：地塞米松乳膏、丁酸氫化可的松乳膏、丙酸氟替卡松乳膏及弱效，如：氫化可的松霜、地奈德乳膏等。 1、強(qiáng)效及超強(qiáng)效激素適用于重度及肥厚性皮損的治療，如斑塊型銀屑病、扁平苔蘚、盤(pán)狀紅斑狼瘡、肥厚角化性濕疹、神經(jīng)性皮炎、硬化萎縮性苔蘚、斑禿、白癜風(fēng)等疾病。 2、中效激素適用于特應(yīng)性皮炎、濕疹、乏脂性濕疹、瘀積性皮炎、脂溢性皮炎等疾病。 3、 弱效激素適用于尿布皮炎、面部皮炎、間擦疹、反向銀屑病等疾病。 三、選擇外用激素類(lèi)藥物需要考慮的其他因素 1、從年齡考慮。成人可選用中強(qiáng)效或以上激素，兒童、老人則盡量選用中弱效激素。 2、從使用面積考慮。受損廣泛的情況，選用中弱效激素，受損局限，選用強(qiáng)效激素。 3、特殊人群 兒童：由于兒童皮膚薄嫩，體表面積大，藥物經(jīng)皮吸收量較成人多，如果連續(xù)外用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、面積過(guò)大，則較成人更易產(chǎn)生HPA軸抑制。應(yīng)用時(shí)需注意：連續(xù)性治療不超過(guò)2周， 2歲以下兒童治療不超過(guò)1周，用藥面積不大于體表面積的 10%（10個(gè)兒童手掌，本人的）。 孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女：外用激素在FDA被列入妊娠C 類(lèi)藥，妊娠期與哺乳期應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。使用時(shí)要注意：在妊娠時(shí)使用外用激素應(yīng)該選擇弱效和中效激素；強(qiáng)效和超強(qiáng)效激素僅作為二線用藥且只能短期使用；避免使用含抗生素的復(fù)方外用激素（如曲咪新乳膏、派瑞松），可能會(huì)增加胎兒生長(zhǎng)受限和死胎的風(fēng)險(xiǎn)。 4、封包療法適用于頑固皮膚病，如斑塊型銀屑病、單純苔蘚樣變、角化性濕疹使用封包治療可以提高藥物吸收( 約100 倍，可怕不，別輕易使用封包) 。 為啥呢？封包使角質(zhì)層水化，增加皮膚表面大約 40% ，使用后在角質(zhì)層形成小的儲(chǔ)存庫(kù)，可維持?jǐn)?shù)天之久。記住操作方法：封包前浸濕皮膚，趁濕潤(rùn)外涂藥物，使用保鮮膜包裹治療區(qū)域，至少保持2h。 四、如何把握用藥量 外用激素效力需要結(jié)合藥物的濃度與用藥頻率考慮，合適藥量非常重要，藥量過(guò)少，達(dá)不到治療效果，用量過(guò)大，費(fèi)用高，且易產(chǎn)生副作用。 需要提醒的是：強(qiáng)效激素每周用藥量不應(yīng)超過(guò)50g，強(qiáng)效激素每周用藥量不應(yīng)超過(guò)50g。 告訴你一個(gè)簡(jiǎn)易好用的量化方法：藥量的把握可以采用指端單位(FTU) 表示：即指從一個(gè) 5mm內(nèi)徑的藥膏管中，擠出一段軟膏，恰好達(dá)到由本人食指的指端至遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)橫線間的距離長(zhǎng)度的藥量，大約為 0.5g 左右，能涂抹約本人2個(gè)手掌的面積。 再給懶人量化下：面頸部約需 2.5FTU，前胸后背各自需 7.0FTU，單側(cè)上肢需3.0FTU，單側(cè)手（不是手掌）需1.0FTU，單側(cè)下肢需 6.0FTU，單足需 2.0FTU。 各位看官，明白了？喜歡下次繼續(xù)。2020年02月02日3295
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肖月園主任醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 皮膚科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 男，67歲，患此病兩年，時(shí)好時(shí)壞，本次發(fā)病時(shí)間中秋節(jié)后，現(xiàn)在在醫(yī)生指導(dǎo)下激素療法，地米10毫克，用藥9天，今經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)改為8毫克，但是身上還起水皰，大部分已經(jīng)結(jié)痂了，為什么還在起水皰呢？患者有高血壓病史 在當(dāng)?shù)刂委熤委煙o(wú)效果，后在哈爾濱醫(yī)院治療，用藥情況如上，高血壓160|100激素療法同時(shí)服用降壓藥，現(xiàn)在大部分水泡結(jié)痂，但還有再起的水泡，您能給一些激素用藥的指導(dǎo)嗎？西京醫(yī)院皮膚科肖月園：您好，老鄉(xiāng)，很親切，謝謝您的提問(wèn)。首先，要判斷病情是否控制住，每天若新發(fā)水皰不超過(guò)5個(gè)，病情算相對(duì)平穩(wěn)，可維持原劑量，再根據(jù)主治醫(yī)生建議逐漸減量；其次，激素的選擇，老年人，合并高血壓，地塞米松相對(duì)副作用還是很大的，7.5mg的地塞米松，相當(dāng)于50mg醋酸潑尼松（強(qiáng)的松），或是40mg的甲潑尼龍，如果病情已平穩(wěn)，有條件可以繼續(xù)靜滴甲潑尼龍40mg，也就是一支/天，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用激素針劑選此較多，若無(wú)條件靜滴，可調(diào)整口服同等劑量，同時(shí)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃粘膜，監(jiān)測(cè)離子五項(xiàng)、腎臟功能、血糖情況；再者，高血壓病史要是較長(zhǎng)，已經(jīng)耐受，可在心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適降壓藥物，將血壓控制在150/90-100mmHg左右即可。最后，在激素減量過(guò)程中，可考慮聯(lián)合其他藥物輔助，甚至可考慮聯(lián)合中藥湯劑治療，但前提必須找中醫(yī)科班出身的正規(guī)醫(yī)院中醫(yī)皮膚科醫(yī)生輔助治療?；颊撸盒ご蠓?，我今天才看到您的回復(fù)，謝謝您能在百忙之中回復(fù)我的提問(wèn)，真的謝謝您；患者這現(xiàn)在好多了。西京醫(yī)院皮膚科肖月園：不客氣?；颊撸河行沦Y料上傳患者：有新資料上傳患者：有新資料上傳2011年10月31日10040
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