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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 得了痛風(fēng)，苦不堪言。那是吃不敢吃，喝不敢喝，還要忍受病痛的折磨。研究顯示，我國痛風(fēng)患者總數(shù)已超過8000萬。痛風(fēng)是威脅人類健康的重大問題，一旦發(fā)生就很難治愈，很多時候需要藥物維持，那么痛風(fēng)的用藥誤區(qū)都有哪些呢？對于多數(shù)治療痛風(fēng)的藥物，嚴(yán)重副作用的發(fā)生率其實非常低（低于0.01%）。而且，多數(shù)副作用是可逆的，只要定期監(jiān)測，就可以早發(fā)現(xiàn)早處理。但長期的高尿酸，會對腎臟、心腦血管等重要器官，造成不可逆轉(zhuǎn)的持續(xù)慢性損傷，最終會導(dǎo)致尿毒癥、冠心病、中風(fēng)等嚴(yán)重后果?？偠灾?，痛風(fēng)藥的那點副作用，與高尿酸對身體的損傷相比，簡直是「小巫見大巫」。關(guān)節(jié)不痛，暫時是沒什么不舒服，但高尿酸可能導(dǎo)致的后果不容忽視。研究發(fā)現(xiàn)，尿酸水平越高，5~10年內(nèi)痛風(fēng)的發(fā)作風(fēng)險越大，尿酸水平在9mg/dl（1mg/dl=59.48μmol/L）以上的患者痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險約為20%，尿酸水平在10mg/dl以上的患者風(fēng)險可達(dá)30%以上。同時，高尿酸血癥與高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等疾病密切相關(guān)，有報道高尿酸血癥是這些常見慢性疾病的獨立危險因素。有人認(rèn)為尿酸降得越快越好，所以會在痛風(fēng)急性發(fā)作的時候，加大藥物劑量。但這樣一來，尿酸突然降低，會使尿酸結(jié)晶重新溶解，再次誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎癥狀。提倡均衡飲食，限制每日總熱量攝入，控制飲食中嘌呤含量。以低嘌呤飲食為主。飲食控制只能減少嘌呤的攝入，但不能改善體內(nèi)尿酸的積累。高尿酸血癥經(jīng)非藥物干預(yù)療效不佳時需要采用藥物治療。藥物治療須長程控制，血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)，接受藥物治療的患者必須同時接受健康的生活方式干預(yù)。在就醫(yī)的時候，為了降低痛風(fēng)患者的疼痛，醫(yī)生常常會使用一些非甾體抗炎藥（如布洛芬）。難免會有患者依葫蘆畫瓢，把這類藥當(dāng)做神藥長期使用，但這樣并沒有祛除「高尿酸」的病根，反而掩蓋了癥狀，耽誤疾病的最佳治療時機(jī)，進(jìn)而導(dǎo)致一系列的危害。如果痛風(fēng)急性發(fā)作造成了關(guān)節(jié)疼痛，需要使用緩解疼痛癥狀的藥物來提高生活質(zhì)量。口服蘇打片和別嘌醇雖然具有降尿酸的作用，但并沒有消炎鎮(zhèn)痛的效果。建議在醫(yī)生指導(dǎo)下服用相應(yīng)的降尿酸藥物，如果疼痛癥狀仍然明顯，可以加用非甾體類藥物，如布洛芬。要注意的是：1）如果以前沒有長期服用降尿酸藥物的習(xí)慣，就不建議加用非甾體類藥物，否則可能再次誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎癥狀。2）別嘌醇治療期間應(yīng)密切監(jiān)測有無超敏反應(yīng)，在臨床應(yīng)用時注意叮囑患者小劑量起用，一旦出現(xiàn)皮疹應(yīng)立即停藥并及時就診。痛風(fēng)發(fā)作時，除非經(jīng)過有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師判斷，不要擅自使用抗生素。痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)該盡早治療（24h內(nèi)）以快速緩解癥狀，同時需要考慮用藥安全性。首先，控制急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，一線治療藥物包括非甾體類藥物（NSAIDs）、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素，根據(jù)禁忌證、患者的用藥經(jīng)驗、痛風(fēng)發(fā)作后用藥時間以及受累關(guān)節(jié)的大小和數(shù)量選擇相關(guān)藥物。推薦首先使用NSAIDs治療。NSAIDs不耐受或有禁忌的患者，可考慮秋水仙堿或短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)重腎功能不全的患者注意慎用秋水仙堿和NSAIDs藥物。其次，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作。對秋水仙堿不耐受或存在禁忌證，可使用小劑量NSAIDs預(yù)防。最后，不需停用原有降尿酸藥物，甚至可根據(jù)緩解情況，嘗試早期加用降尿酸藥物。總而言之，應(yīng)從小劑量起始服藥，之后逐漸增加劑量，直至達(dá)到血尿酸目標(biāo)水平，長期服藥，規(guī)律隨訪。文章來源：梅斯風(fēng)濕新前沿https://mp.weixin.qq.com/s/o2WrHzK34NT-Nr9w4GKJjw2024年05月22日
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何凱主任醫(yī)師 南方科技大學(xué)醫(yī)院 骨科 高尿酸血癥和痛風(fēng)是同種疾病不同階段的兩個名字?！?017年中國痛風(fēng)現(xiàn)狀報告白皮書》顯示，我國高尿酸血癥患者人數(shù)已達(dá)1.7億，其中痛風(fēng)患者超過8000萬，而且正以每年9.7%的增長率迅速增加。繼高血壓、高血脂、高血糖的第四高——高尿素血癥高尿酸血癥主要是指在正常飲食條件下，不在同一天測兩次尿酸均大于420微摩爾/升。過去，女性高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是尿酸超過360微摩爾/升。現(xiàn)在，男性和女性高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)都是420微摩爾/升。由于尿酸水平長期高于正常值，尿酸鹽結(jié)晶沉積在人體的關(guān)節(jié)處，刺激關(guān)節(jié)形成無菌性關(guān)節(jié)炎，則為痛風(fēng)。痛風(fēng)的主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)處有紅、腫、熱、痛癥狀。尿酸鹽結(jié)晶不只在關(guān)節(jié)沉積，還會沉積在耳廓、皮下、腎臟、泌尿系統(tǒng)等處，引起“痛風(fēng)石”、高尿酸血癥腎病、尿酸性腎結(jié)石等問題。尿酸水平高一定會引發(fā)痛風(fēng)嗎？答案是未必。有些人長期尿酸水平高，但并沒有痛風(fēng)發(fā)作。而有些人痛風(fēng)發(fā)作時，尿酸水平仍然在正常范圍內(nèi)。一般來說，痛風(fēng)發(fā)作是有誘因的。比如，高尿酸血癥患者在酗酒或暴飲暴食后，又或者在受涼后，就容易痛風(fēng)發(fā)作。關(guān)節(jié)損傷或尿酸水平突然降低，也可能誘發(fā)痛風(fēng)。從癥狀上看，痛風(fēng)的關(guān)節(jié)疼痛常從大腳趾關(guān)節(jié)開始出現(xiàn)，以夜間疼痛多見，疼痛劇烈，難以忍受。2024年04月20日274
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高尿酸及痛風(fēng)應(yīng)該了解的知識正常人空腹血尿酸值不超過420umol/L，當(dāng)血尿酸值高于420umol/L時，就被稱為“高尿酸血癥”。隨著生活水平的提高，高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)病率也越來高，隨著對痛風(fēng)研究的不斷深入，很多傳統(tǒng)觀念也需要不斷更新，下面，我們就來分享一些關(guān)于高尿酸及痛風(fēng)的冷知識，期望對大家有所幫助。一、痛風(fēng)病人，血尿酸一定很高？并非如此！臨床實例在一頓海鮮啤酒大餐之后，張先生突然在夜間被痛醒，起來后發(fā)現(xiàn)大拇腳趾明顯紅腫，他首先想到可能是痛風(fēng)發(fā)作。次日到醫(yī)院檢查，化驗血尿酸居然不高，他納悶了，痛風(fēng)不都是尿酸高引起的嗎？既然尿酸正常，是不是痛風(fēng)就可以排除呢？在許多人看來，給痛風(fēng)病人檢查血尿酸肯定都是增高的，事實并非如此。據(jù)統(tǒng)計，在痛風(fēng)急性發(fā)作期，大約1/3的患者血尿酸水平在正常范圍，其原因是：?1）在痛風(fēng)急性期，腎臟對尿酸的排泄代償性增加；?2）在痛風(fēng)急性期，大量尿酸從血液中析出沉積于關(guān)節(jié)，致使外周血的尿酸水平下降；?3）痛風(fēng)急性期患者常主動減少高嘌呤飲食，以及限制酒精、果糖的攝入，同時會大量飲水，甚至自行服用降尿酸藥物，這些均可導(dǎo)致血尿酸下降。?由此可知，在痛風(fēng)急性發(fā)作期有些患者血尿酸可以不高，甚至比平時還低。由此可知，在痛風(fēng)急性發(fā)作期檢測血尿酸值往往不準(zhǔn)確，最好是急性期過后（即痛風(fēng)緩解期）檢查血尿酸，這個時候的化驗結(jié)果更能反映患者平時血尿酸的真實水平。同時也提醒我們，不能僅僅依據(jù)血尿酸水平高低這一項來確診或排除痛風(fēng)。二、“關(guān)節(jié)痛+尿酸高”一定就是痛風(fēng)？并非如此！臨床實例最近幾年，王大爺老是感覺雙膝關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)腫疼，近日，社區(qū)查體發(fā)現(xiàn)血尿酸有些偏高（436μmol/L），醫(yī)生根據(jù)他同時具備關(guān)節(jié)疼及尿酸高，診斷是痛風(fēng)，開了些降尿酸藥物讓他口服，結(jié)果吃了幾個月，疼痛絲毫不見好轉(zhuǎn)，之后又去上級醫(yī)院檢查，最終確診是老年性骨關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥是導(dǎo)致痛風(fēng)的病理基礎(chǔ)，但是，高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)的只占10%，絕大多數(shù)（90%）高尿酸血癥患者沒有明顯癥狀，最終也不會進(jìn)展為痛風(fēng)，我們稱之為“無癥狀高尿酸血癥”。?由此可知，關(guān)節(jié)疼痛同時合并尿酸增高，不一定就是痛風(fēng)引起，也可能是其他關(guān)節(jié)炎（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年性骨關(guān)節(jié)炎等等）合并高尿酸血癥所導(dǎo)致的癥狀，這就需要臨床仔細(xì)鑒別。?痛風(fēng)發(fā)作具有顯著的特點，起病非常突然，常在夜間或凌晨發(fā)作，主要累及下肢關(guān)節(jié)（尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)），表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部紅腫及難以忍受的劇烈疼痛，即使不治療，癥狀也可在數(shù)日（3～5天）內(nèi)自行緩解。三、尿酸波動也會引起痛風(fēng)！臨床實例醫(yī)生讓他先從每日半片（20mg）非布司他起始，但他一心想把尿酸盡快降下來，擅自把藥量改為1片（40mg）/日，不料沒過幾天，痛風(fēng)再次發(fā)作，復(fù)查血尿酸只有280μmol/L，比用藥前明顯降低，這是怎么回事呢？臨床上，有些病人明明血尿酸已經(jīng)降下來了，痛風(fēng)卻又再次發(fā)作。原來，痛風(fēng)發(fā)作不光與血尿酸升高有關(guān)，還與尿酸顯著波動有關(guān)。?臨床發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平降的越快，痛風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險越高，因此，降尿酸藥物一定要從小劑量起始，緩慢加量，目的是使血尿酸逐漸平穩(wěn)下降，避免尿酸波動過大引發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。四、尿酸高，一定是吃出來的？?不可否認(rèn)，飲食與尿酸高及痛風(fēng)的關(guān)系非常密切，但是，高尿酸及痛風(fēng)并不都是吃出來的，這是因為體內(nèi)尿酸的80％是由機(jī)體自身代謝產(chǎn)生（內(nèi)源性），只有20％來自于所吃的食物（外源性）。此外，腎功能下降、尿酸排泄減少也是導(dǎo)致血尿酸增高的一個重要原因。嚴(yán)格飲食控制，最多也只能使血尿酸降低20%（60～90umol/L），并且飲食控制難以長期堅持。?因此，對于哪些血尿酸水平較高的患者，患者還需要同時配合降尿酸藥物治療。五、高尿酸的危害，只是痛風(fēng)？并非如此！說到高尿酸的危害，人們首先想到的就是痛風(fēng)，那刀割樣的關(guān)節(jié)疼痛令人刻骨銘心。其實，痛風(fēng)只是高尿酸血癥所致危害的“冰山一角”，高尿酸血癥還是導(dǎo)致高血壓、冠心病、腦卒中、2型糖尿病、慢性腎病的獨立危險因素，會在不知不覺中引起動脈粥樣硬化、血壓及血糖升高、損害關(guān)節(jié)及腎臟，誘發(fā)心腦血管疾病。六、痛風(fēng)患者，海產(chǎn)品一點都不能吃？?這個問題不能一概而論。海產(chǎn)品是否適宜痛風(fēng)患者食用，主要取決于嘌呤含量。事實上，并非所有的海鮮都是高嘌呤，例如：??海蜇、海參、海藻，其嘌呤含量分別只有9.3mg/100g、4.2mg/100g和44.2mg/100g，均屬于低嘌呤食物；??鮭魚、金槍魚、青魚等海產(chǎn)品嘌呤含量也不是太高（每100克嘌呤含量不超過75毫克），痛風(fēng)患者可以少量食用。?因此，痛風(fēng)病人并非絕對不能吃海鮮，完全可以選擇吃些嘌呤含量較低的海產(chǎn)品。?七、高嘌呤食物一概不能吃？并非如此！嘌呤高的海鮮、畜肉、動物內(nèi)臟、大骨湯要少吃甚至不吃。但是，嘌呤高的蔬菜（如萵筍、菠菜、蘑菇、菜花等）、豆類及豆制品卻是可以吃的。??蔬菜：有研究證實，這些蔬菜雖然嘌呤較高，但植物性嘌呤與動物性嘌呤在結(jié)構(gòu)和代謝上存在差異，與高尿酸血癥及痛風(fēng)發(fā)作沒有明顯的相關(guān)性，不僅如此，新鮮蔬菜還有豐富的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維，不僅有助于維持身體健康，還能促進(jìn)尿酸的排泄。如果限制蔬菜的攝入，反而可能導(dǎo)致營養(yǎng)不均衡。??豆制品：至于豆類和豆制品，干豆的嘌呤的確比較高，比如黃豆為218.2mg/100g，但在做成豆?jié){、豆花、豆腐等過程中，嘌呤也會被不斷稀釋、損失，其嘌呤含量并不太高，因此，豆類及豆制品可以適當(dāng)食用。?八、低嘌呤食物，就可以隨便享用？?并非如此！對于血尿酸高和痛風(fēng)的人來說，不是嘌呤低的食物都適合。目前研究發(fā)現(xiàn)，果糖對血尿酸水平有明顯影響，不僅可以加快尿酸的生成，還可以減少尿酸的排泄，導(dǎo)致血尿酸升高。比如，市面上一些很甜的水果、蜂蜜，雖然都是低嘌呤食物，但痛風(fēng)病人卻不能多吃，因為它們果糖含量高。此外，碳酸飲料（可樂、雪碧、芬達(dá)等）和果味飲料里面果糖含量也多，同樣不能多喝。九、血尿酸越低越好？并非如此！將血尿酸控制并維持在目標(biāo)水平對于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作至關(guān)重要。但是，血尿酸也并非降得越低越好。尿酸具有抗氧化、清除自由基及神經(jīng)保護(hù)作用，生理水平的尿酸對于保證人體正常生理活動非常重要，血尿酸水平過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生風(fēng)險，因此，血尿酸過低（＜120μmol/L）對身體不利。一般建議降尿酸的目標(biāo)水平不低于180μmol/L。來源??醫(yī)脈通內(nèi)分泌科2024年04月20日284
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2024年03月28日438
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 痛風(fēng)指尿酸單鈉(monosodiumurate,MSU)晶體沉積于關(guān)節(jié)、骨骼和軟組織引發(fā)的疾病，可導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎(痛風(fēng)發(fā)作)、慢性關(guān)節(jié)炎(慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)和痛風(fēng)石(痛風(fēng)石性痛風(fēng))中的一種或多種疾病。高尿酸血癥通常指血清尿酸鹽濃度>6.8mg/dL，是普遍且必要的痛風(fēng)發(fā)病因素，但并不足以解釋自限性痛風(fēng)發(fā)作、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石性痛風(fēng)等臨床表現(xiàn)。這些臨床表現(xiàn)的發(fā)生還需要尿酸單鈉晶體形成并沉積于組織中，引起急性和/或慢性炎癥反應(yīng)。本文將總結(jié)尿酸單鈉晶體沉積、誘發(fā)急性炎癥和晶體聚集(痛風(fēng)石)誘發(fā)關(guān)節(jié)及骨骼慢性破壞性病變的病理生理學(xué)機(jī)制。痛風(fēng)的病理生理學(xué)涉及多個復(fù)雜而相互影響的過程，包括：●代謝、遺傳及其他因素導(dǎo)致高尿酸血癥?！裆?、代謝和其他特征導(dǎo)致晶體形成?！窦?xì)胞和可溶性炎性因子介導(dǎo)的反應(yīng)、固有免疫反應(yīng)以及尿酸單鈉晶體自身特征，共同促進(jìn)尿酸單鈉誘發(fā)的急性炎癥反應(yīng)?！衩庖邫C(jī)制和其他因素介導(dǎo)急性炎癥的消退?！衤匝装Y反應(yīng)和晶體及免疫細(xì)胞對破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞的作用，共同促進(jìn)痛風(fēng)石形成、骨侵蝕、軟骨磨損和關(guān)節(jié)損傷。高尿酸血癥是痛風(fēng)的必要易感因素，但大多數(shù)高尿酸血癥患者從未發(fā)生痛風(fēng)。高尿酸血癥的原因是腎臟/腎外尿酸鹽排泄不足和尿酸鹽生成過多，個體發(fā)生高尿酸血癥是這些事件的綜合結(jié)果。尿酸單鈉晶體形成和/或誘發(fā)的炎癥反應(yīng)有個體差異，對高尿酸血癥患者是否發(fā)生痛風(fēng)有一定影響。痛風(fēng)相關(guān)危險因素至少在部分程度上通過促進(jìn)細(xì)胞外液尿酸鹽飽和而發(fā)揮作用，細(xì)胞外液尿酸鹽飽和可以通過測量血清或血漿尿酸鹽證實。尿酸單鈉晶體沉積后，膳食暴露是誘發(fā)痛風(fēng)的重要因素。但目前幾乎沒有證據(jù)證明整體膳食與高尿酸血癥之間存在顯著因果關(guān)系，提示痛風(fēng)相關(guān)膳食暴露的作用是促進(jìn)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)。???痛風(fēng)患者非炎性關(guān)節(jié)的滑液中常有尿酸單鈉晶體，但這種晶體在無痛風(fēng)的高尿酸血癥患者的滑液中不太常見，大約僅見于1/3的患者?？梢娡达L(fēng)患者更易形成尿酸單鈉晶體這一特點有重要意義，但其原因不詳。尚不清楚后一類患者的晶體是否提示日后發(fā)生臨床痛風(fēng)的風(fēng)險增加。血尿酸鹽水平高會明確增加痛風(fēng)風(fēng)險。但不一定加重其程度。高尿酸血癥不論輕重，肥胖和酒精攝入都會進(jìn)一步增加痛風(fēng)風(fēng)險。在確定有痛風(fēng)史的患者中，飲酒或間歇性使用利尿劑會驟然增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險。????痛風(fēng)的幾個臨床特征的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，但可能與尿酸鹽濃度和尿酸單鈉的溶解度部分相關(guān)。這些特征包括好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷、手術(shù)或開始降尿酸鹽治療可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作；發(fā)作可自行緩解。第一跖趾常常受累的可能原因如下，這些說法有一定道理但未經(jīng)證實：足部溫度相對較低，降低了尿酸單鈉的溶解度；跖趾關(guān)節(jié)反復(fù)遭受微創(chuàng)傷，可能改變了組織基質(zhì)成分；身體從承重位變?yōu)榕P位時，滲出到關(guān)節(jié)周圍區(qū)域的溶劑（關(guān)節(jié)液）和溶質(zhì)(尿酸鹽)被差異性重吸收到關(guān)節(jié)內(nèi)。急性炎癥：目前認(rèn)為，尿酸單鈉晶體通過多種細(xì)胞和液相機(jī)制激活固有免疫，是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作相關(guān)癥狀和體征的關(guān)鍵。晶體沉積和釋放引起的炎癥反應(yīng)，以及中性粒細(xì)胞和多種其他細(xì)胞對尿酸單鈉晶體的吞噬作用，共同促成了痛風(fēng)中的炎癥反應(yīng)，而且個體差異非常明顯。尿酸單鈉晶體沉積或已沉積晶體釋放所引起的滑膜劇烈炎癥反應(yīng)是痛風(fēng)發(fā)作的典型特征。這一過程的主要組織學(xué)特征為滑膜襯里細(xì)胞增生，以及中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)節(jié)滑液中，主要檢測到中性粒細(xì)胞及其對尿酸單鈉晶體的吞噬作用，這是確診痛風(fēng)的公認(rèn)標(biāo)志，也使得人們關(guān)注中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在痛風(fēng)發(fā)作機(jī)制中的作用。???對中性粒細(xì)胞激活前或激活時多個其他事件的認(rèn)識，加深了我們對尿酸單鈉晶體誘發(fā)的炎癥在啟動和放大階段所涉及復(fù)雜過程的理解。例如，滑膜細(xì)胞、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞均吞噬尿酸單鈉晶體，并釋放促炎癥細(xì)胞因子和趨化因子介質(zhì)，滑膜襯里細(xì)胞(部分具有巨噬細(xì)胞的表型特征)對尿酸單鈉晶體的吞噬作用發(fā)生在中性粒細(xì)胞匯集進(jìn)入關(guān)節(jié)之前。???含NACHT-LRR-PYD結(jié)構(gòu)域蛋白3(NLRP3)炎癥復(fù)合體是產(chǎn)生有生物活性IL-1β的核心。NLRP3炎癥復(fù)合體的激活需要兩種信號（圖1）：第一個是尿酸單鈉晶體引發(fā)的吞噬作用；第二個是通過TLR發(fā)出的一種不明信號，該信號可被脂多糖和長鏈脂肪酸等分子放大。以上信號共同導(dǎo)致炎癥復(fù)合體激活，多種分子參與其中，包括應(yīng)激狀態(tài)的線粒體。??核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域蛋白2(NOD2)激活核因子活化B細(xì)胞κ-輕鏈增強(qiáng)子(NF-κB)通路，促進(jìn)IL1β轉(zhuǎn)錄。NLRP3炎癥復(fù)合體的多種成分被募集，包括NLRP3蛋白、ASC接頭蛋白以及半胱天冬酶原-1。CARD8是炎癥復(fù)合體激活的負(fù)調(diào)控因子。半胱天冬酶原-1轉(zhuǎn)化成半胱天冬酶-1，從而發(fā)生炎癥復(fù)合體激活，并通過溶蛋白性裂解無活性的IL-1β前體產(chǎn)生有生物活性的IL-1β?？扇苄阅蛩猁}可引發(fā)該反應(yīng)。IL-1β與其受體IL-1R1結(jié)合，誘導(dǎo)次級炎癥介質(zhì)前列腺素、細(xì)胞因子、趨化因子，從而募集中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生活性氧和蛋白酶，導(dǎo)致暴發(fā)性關(guān)節(jié)炎癥。???研究顯示，在尿酸單鈉晶體誘發(fā)的炎癥中，激活固有免疫系統(tǒng)的過程很重要。部分研究顯示，細(xì)胞“無菌性”死亡后釋放的尿酸鹽形成尿酸單鈉晶體可能也是一種危險信號，可激活固有和適應(yīng)性免疫應(yīng)答。尿酸單鈉晶體引起的促炎/抗炎過程的重要性及其相互作用，以及這些過程與環(huán)境因素（包括共存疾?。┤绾蜗嗷ビ绊?，還在進(jìn)一步研究中。尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥啟動：尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥反應(yīng)啟動受晶體自身特性、晶體表面的蛋白及細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)制影響，后者包括膜受體介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、炎癥復(fù)合體的組裝和激活，以及多種細(xì)胞因子的釋放。尿酸單鈉晶體的某些特性，包括大小、靜電荷、聚集狀態(tài)和表面有無蛋白及蛋白的性質(zhì)，可能激發(fā)或抑制關(guān)節(jié)中沉積的尿酸單鈉晶體的促炎癥能力。在尿酸單鈉晶體引起急性炎癥的啟動階段，目前普遍認(rèn)為定居巨噬細(xì)胞在尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥啟動中發(fā)揮核心作用。????在體外，尿酸單鈉晶體可引發(fā)單核細(xì)胞和滑膜細(xì)胞釋放IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α；而體內(nèi)痛風(fēng)組織中的IL-6、IL-8和TNF-α水平增加。NLRP3炎癥小體組裝和激活后，半胱天冬酶-1催化IL-1β前體的加工，然后巨噬細(xì)胞及活化單核細(xì)胞釋放IL-1β。這些認(rèn)識闡明了尿酸單鈉晶體引起的炎癥在啟動和放大階段涉及的分子事件順序。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和其他炎性細(xì)胞的募集與激活似乎依賴局部產(chǎn)生的細(xì)胞因子，IL-1β、TNF-α是參與痛風(fēng)炎癥啟動的關(guān)鍵細(xì)胞因子。臨床上，可溶性尿酸鹽增加、營養(yǎng)性應(yīng)激原、過量飲酒和特定共存疾病(如，肥胖和代謝綜合征)都增加了尿酸單鈉晶體引起急性炎癥反應(yīng)的幾率。????尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥放大：中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)制在急性痛風(fēng)炎癥的放大中占核心地位，滑膜組織學(xué)和痛風(fēng)發(fā)作患者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時抽取的滑液的白細(xì)胞譜準(zhǔn)確體現(xiàn)了這一作用。中性粒細(xì)胞募集到關(guān)節(jié)的過程依賴細(xì)胞及液相促炎癥機(jī)制。這些效應(yīng)在以中性粒細(xì)胞為核心的炎癥放大階段發(fā)揮重要作用。另外，關(guān)節(jié)附近血管內(nèi)皮的活化涉及兩類機(jī)制：活化的定居巨噬細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、肥大細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞在尿酸單鈉晶體的作用下參與；補(bǔ)體的經(jīng)典和替代途徑激活。內(nèi)皮細(xì)胞激活導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血管通透性增加，還會導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞表面出現(xiàn)黏附分子，包括E-選擇素、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM)和血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM）。于是循環(huán)中的中性粒細(xì)胞錨定、滾動和并黏附于內(nèi)皮，最終穿過血管壁。之后外滲的細(xì)胞順著趨化分子的濃度梯度到達(dá)炎癥部位。???中性粒細(xì)胞參與了炎癥的正反饋回路。一旦進(jìn)入炎性關(guān)節(jié)，部分中性粒細(xì)胞要么在吞噬晶體后脫顆粒，要么晶體直接導(dǎo)致其溶酶體或細(xì)胞膜溶解，繼而釋放更多炎癥介質(zhì)以及引起疼痛和組織損傷的介質(zhì)。在痛風(fēng)發(fā)作期間，滑液中的大多數(shù)中性粒細(xì)胞內(nèi)都檢測不到尿酸單鈉晶體，可能此類細(xì)胞不需要吞噬晶體就可促進(jìn)痛風(fēng)炎癥。被尿酸單鈉晶體激活的中性粒細(xì)胞還會募集并激活單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞，促使其表達(dá)促炎癥分子，包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等等。???尿酸單鈉晶體引起的急性炎癥消退：即使不治療，典型痛風(fēng)發(fā)作也可在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)消退，其機(jī)制尚不明確，但在痛風(fēng)發(fā)作期間連續(xù)進(jìn)行滑液分析發(fā)現(xiàn)，在發(fā)作消退期炎癥的某些負(fù)調(diào)控因子水平增加；晶體的物理性質(zhì)改變可能也有一定作用。急性痛風(fēng)炎癥的消退期由聚集的中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(neutrophilextracellulartrap,NET)結(jié)構(gòu)介導(dǎo)。NET結(jié)構(gòu)含有染色質(zhì)和來自中性粒細(xì)胞顆粒的酶。中性粒細(xì)胞經(jīng)歷氧化爆發(fā)后就會形成NET，NET在絲氨酸蛋白酶的作用下結(jié)合并降解趨化因子和細(xì)胞因子。這會阻礙中性粒細(xì)胞的募集和激活。痛風(fēng)石的特征與聚集的NET相似，表明NET參與了痛風(fēng)石的形成。???滑液中的負(fù)調(diào)控因子包括抗炎癥細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）β-1、IL-1受體拮抗劑、IL-10和可溶性TNF受體-Ⅰ/Ⅱ。在滑液細(xì)胞中，細(xì)胞因子誘導(dǎo)的含src同源2結(jié)構(gòu)域(SH2)蛋白(CIS)和細(xì)胞因子信號3抑制因子(SOCS3)的水平上調(diào)。其他機(jī)制也參與抑制晶體引起的炎癥，包括炎癥介質(zhì)滅活、炎癥細(xì)胞失活或成熟過程改變、凋亡的中性粒細(xì)胞被吞噬，以及黑皮質(zhì)素3受體和過氧化物酶體增殖物活化受體γ（PPARγ）表達(dá)上調(diào)。IL-37通過結(jié)合IL-18受體抑制IL-1β的生成，從而產(chǎn)生強(qiáng)效抗炎作用，可以抑制尿酸單鈉晶體引起的炎癥反應(yīng)。實驗顯示，重組IL-37可抑制尿酸單鈉晶體引起的炎癥。痛風(fēng)石:?痛風(fēng)石是被肉芽腫性炎癥圍繞的尿酸單鈉晶體沉積物，是尿酸單鈉晶體沉積引發(fā)的復(fù)雜而有序的動態(tài)慢性組織炎癥反應(yīng)。固有免疫和適應(yīng)性免疫均參與其中。這些病變中促炎和抗炎因子的相關(guān)表達(dá)表明，痛風(fēng)石炎癥-緩解和組織重塑為循環(huán)過程，NET很可能在痛風(fēng)石的形成中起到不可或缺的作用。痛風(fēng)石最常見于富含蛋白聚糖的關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍和皮下區(qū)域，包括關(guān)節(jié)、骨、軟骨、肌腱和皮膚，偶爾也見于實質(zhì)器官。痛風(fēng)石引起的組織反應(yīng)通常是慢性炎癥，同時涉及固有免疫和適應(yīng)性免疫。痛風(fēng)石患者有時會出現(xiàn)急性炎癥的臨床征象，但不常見。部分痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者還會出現(xiàn)慢性滑膜炎(慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)的證據(jù)。在反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)患者中，常可以看見或觸及的痛風(fēng)石，尤其是已有多年病程的患者。???痛風(fēng)中的關(guān)節(jié)損傷：超聲、雙能CT和MRI等新型影像學(xué)檢查的出現(xiàn)，極大地促進(jìn)了對尿酸單鈉晶體沉積物損傷效應(yīng)的組織學(xué)和免疫組化研究，這些研究發(fā)現(xiàn)尿酸單鈉晶體沉積與骨和軟骨侵蝕的發(fā)生密切相關(guān)。痛風(fēng)石可導(dǎo)致痛風(fēng)的骨侵蝕和關(guān)節(jié)損傷，在痛風(fēng)石與骨的交界處可見破骨細(xì)胞樣細(xì)胞圍繞尿酸單鈉晶體沉積物，提示痛風(fēng)的骨侵蝕與活化破骨細(xì)胞有關(guān)。尿酸單鈉晶體不會直接刺激破骨細(xì)胞形成，而是通過改變間質(zhì)細(xì)胞(如，成骨細(xì)胞)中核因子-κB受體活化因子配體(RANKL)/骨保護(hù)素(osteoprotegerin,OPG)的比值來刺激破骨細(xì)胞生成。???此外，痛風(fēng)石中有表達(dá)RANKL的T細(xì)胞，這也可能是破骨細(xì)胞異常生成的機(jī)制。尿酸單鈉晶體也會破壞原代成骨細(xì)胞的活力、功能和分化，在痛風(fēng)石與骨的交界處幾乎沒有成骨細(xì)胞。這些效應(yīng)可能是由于晶體激活了成骨細(xì)胞的吞噬作用和NLRP3炎癥復(fù)合體介導(dǎo)的自噬，以及相關(guān)的成骨細(xì)胞功能性去分化。痛風(fēng)石中尿酸單鈉晶體誘導(dǎo)的基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，也會促進(jìn)痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者的軟骨和骨基質(zhì)損傷。尿酸單鈉晶體本身也會破壞軟骨細(xì)胞及軟骨的活力和功能。（1）高尿酸血癥是由于腎臟和腸道對尿酸鹽的排泄絕對或相對受損和/或尿酸鹽生成過量。部分患者在一段時間的高尿酸血癥后會出現(xiàn)尿酸單鈉(MSU)晶體沉積，其引起的急性和/或慢性炎癥可導(dǎo)致痛風(fēng)的癥狀和體征。高尿酸血癥是痛風(fēng)的必要易感因素，但大多數(shù)高尿酸血癥患者從未發(fā)生痛風(fēng)。尿酸單鈉晶體形成和/或引起炎癥反應(yīng)的能力存在個體差異，可能對高尿酸血癥患者是否發(fā)生痛風(fēng)有一定影響。（2）高尿酸血癥和痛風(fēng)的不可改變危險因素包括男性、年老、種族和多種遺傳變異；可改變危險因素(尤其是從高尿酸血癥進(jìn)展到痛風(fēng)的階段)包括肥胖、富含肉類和海產(chǎn)品的膳食、含酒精飲品(尤其是啤酒和蒸餾酒)、果糖或蔗糖含量高的碳酸飲料和果汁、高血壓、慢性腎臟病、使用噻嗪類或袢利尿劑、絕經(jīng)后和器官移植后、使用某些藥物(環(huán)孢素A或小劑量阿司匹林)以及毒物暴露(如，鉛)。痛風(fēng)的各種膳食誘因作用是促進(jìn)高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)。高尿酸血癥無論輕重，肥胖和酒精攝入都會進(jìn)一步增加痛風(fēng)風(fēng)險。在確定有痛風(fēng)史的患者中，飲酒或間歇使用利尿劑會驟然增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險。（3）中性粒細(xì)胞對尿酸單鈉晶體的吞噬作用顯然在痛風(fēng)發(fā)作急性炎癥的放大中起核心作用，但中性粒細(xì)胞募集至關(guān)節(jié)的過程依賴前期在滑膜和關(guān)節(jié)血管中發(fā)生的局部細(xì)胞和液相事件。這些事件啟動了固有免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的炎癥，包括激活滑膜定居吞噬細(xì)胞(包括單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞)和NOD樣受體蛋白3(NLRP3)炎癥復(fù)合體，繼而促進(jìn)細(xì)胞對IL1前體的加工并產(chǎn)生關(guān)鍵細(xì)胞因子IL-1β。IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α和其他促炎癥分子的釋放，也會促進(jìn)尿酸單鈉晶體誘發(fā)的炎癥。（4）即使不治療，典型痛風(fēng)發(fā)作也可在數(shù)周內(nèi)消退。許多反饋機(jī)制都會抑制炎癥狀態(tài)，有可能對限制痛風(fēng)發(fā)作的持續(xù)時間有一定作用，例如IL-37和中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(NET)，后者可能參與了痛風(fēng)石的形成。（5）痛風(fēng)石是被肉芽腫性炎癥圍繞的尿酸單鈉晶體沉積物，最常見于富含蛋白聚糖的組織，如關(guān)節(jié)、骨、軟骨、肌腱和皮膚，偶爾也見于實質(zhì)器官。痛風(fēng)石引起的組織反應(yīng)通常是慢性炎癥，同時涉及固有免疫和適應(yīng)性免疫。免疫組織病理學(xué)顯示，痛風(fēng)石是尿酸單鈉晶體沉積引發(fā)的有序動態(tài)慢性組織炎癥反應(yīng)。（6）痛風(fēng)中關(guān)節(jié)損傷的病理生理學(xué)涉及尿酸單鈉晶體引起的慢性炎癥，其間可能從未發(fā)生痛風(fēng)發(fā)作。晶體痛風(fēng)石沉積物的炎癥成分與基于骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞活力和功能達(dá)成的穩(wěn)態(tài)之間相互影響，可能是痛風(fēng)中關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生機(jī)制。文章來源：中華風(fēng)濕https://mp.weixin.qq.com/s/4U0vU3lyL6Qi11EMp0-8fg2024年02月01日481
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賀亞輝副主任醫(yī)師 最新痛風(fēng)診療規(guī)范，一文梳理10大要點！???痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。2018年的數(shù)據(jù)顯示我國成人居民高尿酸血癥患病率達(dá)14.0%，男性為24.5%，女性為3.6%，且呈顯著年輕化趨勢；痛風(fēng)患病率約為1%～3%，并呈逐年上升趨勢。近年來，關(guān)于痛風(fēng)和高尿酸血癥的的研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗不斷豐富，基于此，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定了《痛風(fēng)診療規(guī)范》，旨在規(guī)范痛風(fēng)的診斷、治療時機(jī)和治療方案，以減少誤診和漏診?，F(xiàn)整理主要推薦意見，以供參考學(xué)習(xí)。1；痛風(fēng)的分期包括哪些？痛風(fēng)自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期。2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的痛風(fēng)診斷循證專家建議，將痛風(fēng)病程分為臨床前期和臨床期。臨床前期是指無癥狀高尿酸血癥及無癥狀單鈉尿酸鹽晶體沉積；臨床期即痛風(fēng)期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期、發(fā)作間歇期、和慢性痛風(fēng)石病變期。（1）急性發(fā)作期???典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間，常見誘因為飲酒、高嘌呤飲食、受冷和劇烈運動，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)高峰，癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。???痛風(fēng)好發(fā)于下肢，最常見于第一跖趾關(guān)節(jié)；疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，伴有關(guān)節(jié)及周邊軟組織紅腫、皮溫升高，觸痛明顯。部分嚴(yán)重者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等全身癥狀。（2）發(fā)作間歇期???急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。多數(shù)患者在初次發(fā)作后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情進(jìn)展，發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作持續(xù)時間延長、間歇期縮短，甚至部分患者發(fā)作后癥狀不能完全緩解，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)存在。（3）慢性痛風(fēng)石病變期???長期血尿酸顯著升高未受控制，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下或關(guān)節(jié)內(nèi)，形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎。皮下痛風(fēng)石：常見的發(fā)生部位為耳廓、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)的周圍等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，可致關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性變等。2；痛風(fēng)有何并發(fā)癥和伴發(fā)疾病？（1）腎臟病變：痛風(fēng)的發(fā)病過程中，尿酸鹽也可沉積在泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致急性或慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石。（2）代謝綜合征：痛風(fēng)患者往往伴有體內(nèi)代謝異常，易并發(fā)肥胖癥、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等。（3）心血管疾?。焊吣蛩嵫Y是心血管疾病的獨立危險因素，同時與許多傳統(tǒng)的心血管危險因素相互作用，參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。焊吣蛩嵫Y促進(jìn)了缺血性卒中的發(fā)生，并與預(yù)后不良相關(guān)；但生理濃度的血尿酸水平對神經(jīng)系統(tǒng)同時有一定的保護(hù)作用，血尿酸水平過低則有可能增加神經(jīng)退行性疾病發(fā)生的風(fēng)險。痛風(fēng)患者要做哪些檢查？（1）常規(guī)檢查包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及泌尿系超聲檢查等。（2）血尿酸正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測血尿酸>420μmol/L（不論男女）時，診斷高尿酸血癥。（3）24h尿液中尿酸總量正常飲食情況下，24h尿尿酸排泄量小于800mg為腎臟尿酸排泄減少。目前不作為常規(guī)檢查。（4）HLA-B5801基因檢測在有條件的地區(qū)應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行基因檢測，以減少嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。（5）影像學(xué)檢查包括關(guān)節(jié)X線片、超聲、雙能CT。其中超聲對疑診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎患者的診斷更有意義，最重要的四種超聲征象是痛風(fēng)石、聚集物（又稱暴風(fēng)雪征）、軟骨表面的雙軌征和骨侵蝕，其中雙軌征是尿酸沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)特異性很高的表現(xiàn)。（6）關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風(fēng)石抽吸物MSU結(jié)晶檢查偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為2~20μm負(fù)性雙折光的針狀或桿狀MSU晶體，但即使是痛風(fēng)發(fā)作期該檢查亦可陰性。4；痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是？目前應(yīng)用較廣泛的是1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。1977年ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3項中的任何1項即可診斷為痛風(fēng)。（1）關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽晶體。（2）用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽晶體。（3）具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；②炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；③單膝關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤?第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）；?無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）；?關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。（▲▼上下滑動查看全部內(nèi)容）2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)：第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)（只在符合本條件情況下，采用下列的評分體系）：至少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊發(fā)作性腫脹、疼痛或壓痛。第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)（如果具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無需下列其他要素）：有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中存在單鈉尿酸鹽晶體（如在滑液中）或痛風(fēng)石。第三步：評分標(biāo)準(zhǔn)（不符合充分標(biāo)準(zhǔn)情況下使用），見下表。（▲▼上下滑動查看全部內(nèi)容）痛風(fēng)的非藥物治療有哪些？飲食控制：需限制高嘌呤的動物性食品，如動物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等量嘌呤食品的攝入。限制酒類、含有高果糖漿的飲料的飲用。運動、肥胖者減輕體重等；控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖和吸煙6；藥物降尿酸治療的時機(jī)和目標(biāo)值（1）降尿酸治療的指征①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，且合并以下任何一項：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積、尿酸性腎結(jié)石或腎功能損害[eGFR<90mL/(min·1.73m2)]、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿 ⒀蓙y、肥胖、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、卒中、心功能不全。2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南建議降尿酸治療的指征為：①?強(qiáng)烈推薦：具有下述任意一種情況的痛風(fēng)患者開始行降尿酸治療：皮下痛風(fēng)石?≥1個，有證據(jù)表明存在痛風(fēng)引起的任何影像學(xué)損害，或痛風(fēng)頻繁發(fā)作（≥2次/年）；②?有條件推薦：對曾經(jīng)發(fā)作?>1次，但發(fā)作不頻繁（<2次/年）的痛風(fēng)患者開始降尿酸治療；③?對首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者，有條件反對起始降尿酸治療；④?對于首次痛風(fēng)發(fā)作且合并中重度慢性腎臟?。–KD）3期及3期以上、血尿酸＞540μmol/L或尿路結(jié)石的患者，有條件推薦起始降尿酸治療；⑤?無癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸?>420?μmol/L，無痛風(fēng)發(fā)作或皮下痛風(fēng)石），有條件反對起始降尿酸治療。（▲▼上下滑動查看全部內(nèi)容）（2）降尿酸的時機(jī)不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用；如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。（3）降尿酸的目標(biāo)痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長期維持。血尿酸不應(yīng)低于180μmol/L。7；降尿酸藥物目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深悺Ｆ渌的蛩崴幬铮耗蛩崦福豪剂⒚福╮asburicase）和普瑞凱希（pegloticase），用于難治性痛風(fēng)、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高。目前國內(nèi)未獲批上市。新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad）：用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者。目前國內(nèi)未獲批上市。8；痛風(fēng)急性發(fā)作如何用藥？急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥（NSAIDs），當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。（1）秋水仙堿首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d；最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h效果明顯下降；eGFR為30~60mL/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30mL/min時，秋水仙堿最大劑量每兩天0.5mg；eGFR<15mL/min者或透析患者禁用；使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用；應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。（2）NSAIDs盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑；NSAIDs使用禁忌證：活動性消化道潰瘍和（或）出血、穿孔等；對于不耐受非選擇性COX抑制劑的患者可選用COX-2選擇性抑制劑，其胃腸道風(fēng)險可降低50%；合并心肌梗死、心功能不全者等心血管高風(fēng)險人群慎用；使用過程中須監(jiān)測腎功能，慢性腎衰竭［eGFR<30mL/(min·1.73m2)］未透析患者不建議使用。常用非甾體抗炎藥的用法和用量（3）糖皮質(zhì)激素主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、或腎功能不全者；一般推薦潑尼松0.5mg/kg/d連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長期使用；若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，應(yīng)注意排除關(guān)節(jié)腔感染并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。9；如何預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作？在初始降尿酸治療的3~6個月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。當(dāng)秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）。采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替上述藥物預(yù)防治療。10；診療要點總結(jié)（1）痛風(fēng)的病理生理基礎(chǔ)是高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)高峰，癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。除關(guān)節(jié)損害，長期高尿酸血癥亦可引起腎臟病變及心腦血管損害。（2）1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)及2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)是目前廣泛認(rèn)可的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）降尿酸藥物的選擇需個體化，目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深?。（4）痛風(fēng)和高尿酸血癥的治療重在管理，維持血尿酸長程達(dá)標(biāo)是痛風(fēng)患者降尿酸治療的主要原則之一。（5）HLA-B5801基因陽性與別嘌醇嚴(yán)重不良反應(yīng)相關(guān)，有條件的情況下建議在使用別嘌醇前檢測HLA-B5801基因。?本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考2024年01月31日323
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 很多人尿酸高，但不一定會痛風(fēng)，怎樣才能把尿酸降下來，尿酸高是吃出來的嗎？高血壓合并尿酸高，有沒有能降尿酸的降壓藥？這8個知識點您要知道：第一、尿酸高和痛風(fēng)啥關(guān)系？有人說尿酸高就會痛風(fēng)，但是我們也經(jīng)?？吹接腥四蛩岣叩?00μmol/L，就是沒有痛風(fēng)。其實，尿酸高和痛風(fēng)就是同一個疾病的不同狀態(tài)。當(dāng)男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L時，都屬于高尿酸血癥。多數(shù)人沒有癥狀，這叫無癥狀高尿酸血癥。大約有三分之一的人會出現(xiàn)痛風(fēng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、皮膚病以及腎臟損害。第二，高尿酸血癥會遺傳嗎？資料表明，高尿酸血癥有一定的遺傳基因，他們一部分人有家族史。但飲食因素也很重要。第三，有沒有能降尿酸的降壓藥？很多高血壓患者常合并尿酸高，兩者相互影響，尿酸高會增加高血壓、糖尿病、冠心病的發(fā)生率。有些降壓藥，比如氫氯噻嗪、部分地平類降壓藥、洛爾類降壓藥等，可能會影響尿酸的排泄，讓尿酸升高。指南明確推薦，如果高血壓合并尿酸高，可以選擇不影響尿酸或者能夠降低尿酸的降壓藥，比如氯沙坦和硝苯地平等。第四，肥胖的人為何容易發(fā)痛風(fēng)？咱們知道，肥胖和高尿酸都是代謝性疾病，兩者相互影響，當(dāng)肚子大的這種腹型肥胖，更容易出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作。因此，對于痛風(fēng)又肥胖的人，一定要積極控制體重，這樣才能降低尿酸，更好地控制痛風(fēng)的發(fā)作。第五，痛風(fēng)再喝酒，等于雪上加霜。尿酸高的人除了很多飲食的限制外，喝酒的影響也非常大。其中啤酒和白酒會增加尿酸的水平，引起痛風(fēng)發(fā)作。第六，哪些關(guān)節(jié)痛要考慮痛風(fēng)？如果在喝酒、吃火鍋等高嘌呤飲食后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，多在午夜或清晨發(fā)作，一般最常見于單個關(guān)節(jié)炎，以第一大腳趾節(jié)，或者是腳踝部、手指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，一般都是單側(cè)單獨發(fā)作。這時要想到是痛風(fēng)所致。第七，沒有癥狀的尿酸高要不要治療？一般說來，即使沒有癥狀，高尿酸也會引起糖尿病、高血壓、腎損害等問題，指南建議，當(dāng)尿酸高于540μmol/L時，建議吃降尿酸藥物。但要注意藥物的副作用。最穩(wěn)妥的辦法，就是先采取非藥物的措施，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，少吃啤酒、白酒、豆類、海鮮、火鍋、高湯等高嘌呤食物，加強(qiáng)運動鍛煉，積極控制體重等來調(diào)節(jié)。第八，痛風(fēng)能運動嗎？怎樣運動更安全？指南明確，運動是降尿酸的有效方法之一。但是，運動要注意量和方式，低強(qiáng)度的有氧運動能降低痛風(fēng)的發(fā)生率，而中等到高強(qiáng)度的運動反而會增加痛風(fēng)的發(fā)作，這是因為劇烈運動可能影響尿酸的排泄，讓尿酸不降反升。因此，高尿酸要規(guī)律鍛煉，從低強(qiáng)度開始，逐漸增加運動量，但避免劇烈運動，避免出汗過多?？梢悦恐?-5次，每次半小時到一小時的慢跑、打太極等。運動后注意及時補(bǔ)充水分，避免運動時受冷風(fēng)刺激，更不要洗冷水澡。#痛風(fēng)痛風(fēng)石高尿酸#2024年01月27日554
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仝世義副主任醫(yī)師 三門峽市中心醫(yī)院 健康管理中心 “高尿酸血癥”是什么？1.尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)生的，高尿酸血癥是嘌呤代謝障礙所致的慢性代謝性疾病。2.血尿酸男性＞420μmol/L、女性＞360μmol/L稱為高尿酸血癥。3.體內(nèi)的尿酸2/3通過腎臟排泄、其余1/3通過腸道、膽道等排泄。4.長期高尿酸血癥可會導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、結(jié)石、腎功能異常等；另外，高尿酸血癥是心血管疾病一個較為獨立危險的因素，在一定程度上會誘發(fā)和加重心血管疾病的發(fā)病。哪些人會容易得這種病？患肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病、服用某些藥物的人等。得這種病的人有哪些不好的習(xí)慣？經(jīng)常飲酒、飲用碳酸等飲料，喜歡食用高嘌呤食物（心、肝、腎等內(nèi)臟、肉湯、豆制品、干菇、海鮮等），肥胖，不愛運動等。這種情況該怎么處理？1.每天飲水2000-3000ml，以保證每日尿量2000ml以上，來促進(jìn)尿酸的排泄。2.限酒、限制高嘌呤食物（心、肝、腎等內(nèi)臟及海鮮、肉湯、豆制品等）。3.適當(dāng)鍛煉，控制體重。中等強(qiáng)度運動和適量的抗阻運動、柔韌性運動相結(jié)合。4.定期到醫(yī)院體檢（復(fù)查尿酸、血脂、血壓、血糖、肝腎功能等）。5.保持尿酸男性在420μmol/L以下，女性在360μmol/L以下，超過480μmol/L要請醫(yī)生判斷是否需要治療，超過540μmol/L一般就需要開始降尿酸治療了。2023年12月23日323
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王鳴軍主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)門診經(jīng)常碰到的患者問題。 大家好，我是蘇州大學(xué)附屬第一院風(fēng)濕理儀科的王永軍醫(yī)生，那么今天我們給大家來聊一聊這個門診特風(fēng)門診經(jīng)?？吹降幕颊邌柕囊粋€問題，那么我治了尿酸如何降到痔瘡，我能不能把藥停，那么我們知道，那么痛風(fēng)與玻尿酸血栓的發(fā)病的這個機(jī)制呢？就是在一個尿酸代謝的誘法呢，那么我們通過藥物來進(jìn)行治療的方法，尿酸控制到一個正常的范圍，那么如果停藥以后，這個尿酸水平就會再次升高，再次升高，那么我們?nèi)绻５淖龇ň褪?，那么我們?nèi)绻? 啊，尿酸控制了一個目標(biāo)值，那么如果常規(guī)我們可以控制到三百六支，那么如果是通過值比較多的情況上發(fā)作了，就腎結(jié)石的些，預(yù)防患者要控制到300左右，那么在醫(yī)生指導(dǎo)上可以逐漸減少這個用量，達(dá)到一個最合適患者的一個最小的藥物劑量，那么可以長期排位其需啊。 并且長期的監(jiān)測這個藥物治療以后的血尿酸水平，那么我對藥物不良檢測它的血脂高狀頭感功來，那么如果這個撞三降到了多歲以下，我們可以通過助行減少這個張狀下的一個藥。 長期維持。2023年12月21日96
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