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2022年05月08日
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，我國高尿酸血癥與痛風的發(fā)病率在逐年上升。流行病學資料顯示，目前我國高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，患病人數(shù)約為1.77億；痛風總體發(fā)病率為1.1%，患病人數(shù)約為1466萬。高尿酸血癥已成為繼高血壓、高血脂、高血糖之后的“第四高”！每年的4月20日為世界痛風日，今天就來聊聊關(guān)于痛風的那些事兒。痛風日益年輕化???有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，40歲以下的人群發(fā)病越來越多，每10個人中有一個為高尿酸血癥。年輕人喜歡追求快節(jié)奏的現(xiàn)代生活方式，同時也傾向于高嘌呤飲食、少運動、飲酒、起居不規(guī)律等，肥胖癥大幅增加。???痛風或高尿酸血癥發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，近年來與痛風相關(guān)的疾病，比如：糖尿病、高血壓、血脂異常等也越來越多出現(xiàn)在年輕人群，而這些疾病通過不同的途徑升高血尿酸濃度，如果不能及時糾正各種代謝紊亂，長期的代謝異常相互助長，誘發(fā)心腦血管疾病、動脈硬化癥、腎臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害等。痛風“重男輕女”???原發(fā)性痛風患者中男性明顯多于女性，很多研究都證實95%的原發(fā)性痛風患者為男性，少數(shù)為絕經(jīng)后婦女，生育期婦女很少患痛風。???這是由于男性內(nèi)源性尿酸生成高于女性，外源性高嘌呤飲食的攝入、飲酒多于女性，女性激素和月經(jīng)不利于尿酸貯存。繼發(fā)性痛風取決于患者原發(fā)疾病的性質(zhì)和程度、治療藥物等，任何年齡和性別都可能發(fā)病，所以，女性患繼發(fā)性痛風比原發(fā)性痛風明顯增多，但是，仍然是男性多于女性。近年來，痛風和高尿酸血癥發(fā)病率升高，女性患高尿酸血癥的比例明顯增加，女性并沒有被阻隔在痛風之外，女性也需要防治痛風。痛風的易感人群???痛風好發(fā)于中老年男性人群。高嘌呤飲食、少運動、飲酒等生活方式是高發(fā)原因；患有肥胖癥、糖尿病、高血壓病、血脂異常癥、冠心病、腎臟疾病、應(yīng)用利尿劑等藥物的人群容易合并痛風；生活在高原地區(qū)、寒冷地區(qū)以及食肉多的民族、季節(jié)轉(zhuǎn)換等也是痛風高發(fā)的原因。尿酸水平生活中應(yīng)該怎么做？???飲食控制是控制血尿酸和痛風中重要的一環(huán)，關(guān)鍵點在于避免高嘌呤飲食，但是海鮮和肉一點都不能吃嗎？健康的果蔬可以隨便吃嗎？1.避免高嘌呤食物，低嘌呤海鮮、雞鴨肉可適量???動物內(nèi)臟，部分海鮮（扇貝、河蟹、基圍蝦、沙丁魚、黃花魚等），紅肉（豬、牛、羊肉），濃湯都屬于高嘌呤食物，對于這些食物，本身有高尿酸血癥和痛風的小伙伴都應(yīng)該注意避免，在食譜上打一個小叉叉。???適當攝入白肉如雞、鴨、鵝肉對血尿酸水平的影響要小得多。???此外有一些海鮮嘌呤含量中等或較低，可以適當攝入，如魷魚、鰻魚、海參、安康魚等。對于這些食材，可以酌情選擇。2.攝入新鮮蔬菜，注意烹飪方式???對照食物嘌呤含量表，高嘌呤的植物性食品真不少，比如菌類、海苔、海帶、紫菜、豆制品（豆子、豆?jié){、豆腐、腐竹），此外一些新鮮蔬菜如芹菜、菠菜、西蘭花等嘌呤含量都挺高。???這些難道都不能吃嗎？其實高嘌呤的動物性食品和植物性食品對血尿酸的影響不同，對于高尿酸血癥和痛風患者而言，上述高嘌呤植物性食品可以食用，但要注意攝入量。西蘭花、菠菜等可以用清水煮熟后棄湯烹飪，避免油炸、生煎等方法，選擇清蒸等健康簡便的方法。3.攝入新鮮水果，注意果糖水平???水果大多數(shù)都是低嘌呤食物，但一些水果含果糖較高，會間接引起血尿酸水平升高。???果糖含量較低的水果可以適當選擇，如草莓、櫻桃、青梅、葡萄、桃子等。果糖含量較高的水果應(yīng)該少吃，如柿子、桂圓、香蕉等。飲食控制除了減少高嘌呤食物的攝入，飲料、酒類都不能喝嗎？那到底能喝什么呢？4.避免甜飲料???甜飲料的誘惑太大了，不僅味道佳顏值還高，但可愛的外表下卻隱藏著小惡魔。不但熱量極高，包括奶茶在內(nèi)的大多數(shù)甜飲料里都含有高果糖漿或蔗糖，本身含有或代謝后產(chǎn)生果糖，間接增加血尿酸生成，減少尿酸排泄，升高血尿酸。5.戒酒???對于健康人而言，適當飲用葡萄酒不會明顯影響血尿酸濃度和痛風風險，而啤酒和白酒則會增加。對于痛風患者而言，酒精劑量與痛風復(fù)發(fā)呈劑量依賴關(guān)系，無論啤酒、白酒、葡萄酒都會增加痛風復(fù)發(fā)的風險。???仔細翻看指南，黃酒、啤酒、白酒是避免食用類，葡萄酒是限制食用類，但是為了不讓痛風反復(fù)發(fā)作，還是乖乖戒酒吧。6.增加飲水量???如果沒有心、腎疾病等需要限制入量的特殊情況存在，建議每日飲水量維持在2000ml以上，大量飲水促進尿酸排泄，有利于對把血尿酸水平控制在目標范圍之內(nèi)。淡茶水和不加糖的咖啡對于高尿酸血癥和痛風患者而言也可以作為不錯的選擇，適當攝入。7.戒煙吸煙造成氧化應(yīng)激和組織缺氧，影響腎臟尿酸排泄，另一方面，吸煙累積量與胰島素抵抗相關(guān)，也會影響尿酸水平和痛風發(fā)生。吸煙不僅傷肺傷心還影響尿酸水平和痛風，因此，煙還是戒了吧。8.減重???超重及肥胖者代謝狀態(tài)發(fā)生異常改變，對血壓、血糖、血脂都有影響，血尿酸也不例外。???在普通人群中，超重、肥胖者的血尿酸水平較正常體重人群明顯升高。因此，控制體重也十分重要，通過體質(zhì)指數(shù)（BMI）進行計算，建議維持BMI在18.5~24kg/m2。2022年04月24日772
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2022年04月23日165
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 誤區(qū)1：激素猛于虎，選用需謹慎1）很多人談激素色變，激素的副作用很多，比如肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、胃出血等。因此很多人認為“激素猛于虎”，能不用就不用。值得注意的是激素這些副作用都是長期使用所致。痛風急性期，若需要使用激素時，在風濕科醫(yī)師指導(dǎo)下短期使用，同時配合預(yù)防激素副作用的藥物，一般而言對我們的身體是影響不大的，所以大可不必杞人憂天。2）激素并不是痛風急性期抗炎止痛的常規(guī)武器，而是作為終極武器使用，就像原子彈一樣。那么什么樣的痛風患者需要使用激素呢？一般而言，當非甾體抗炎藥或秋水仙堿無效或不能耐受時，或是嚴重反復(fù)發(fā)作的急性痛風，或是晚期、已經(jīng)出現(xiàn)機體功能損害比如腎功能受損（此時已無法使用秋水仙堿及非甾體抗炎止痛藥），這類患者短期使用激素是可以的。誤區(qū)2：關(guān)于秋水仙堿的用法1）目前認為痛風急性期使用低劑量秋水仙堿與大劑量秋水仙堿相比同樣有效而且副作用明顯減少（國內(nèi)外痛風診治指南推薦急性期使用秋水仙堿0.5mg，每日3次），過去吃到拉肚子的中毒劑量的用法猶如“飲鴆止渴”，已被淘汰。2）非急性期需要用秋水仙堿嗎？痛風緩解期的首要任務(wù)是降尿酸治療沒錯，但痛風緩解期是需要同時使用秋水仙堿預(yù)防性抗炎。所謂的預(yù)防性抗炎，就是在服用降尿酸藥物的同時，每天吃0.5mg（1片）的秋水仙堿，指南推薦療程不少于半年。因為，服用降尿酸藥物以后，血尿酸水平驟降，容易誘發(fā)痛風的急性發(fā)作，加用小劑量的秋水仙堿，不但可以減少痛風的急性發(fā)作，還可以減少尿酸的反復(fù)波動，更有利于持續(xù)平穩(wěn)降尿酸達標。誤區(qū)3：痛則治，不痛不治臨床上經(jīng)常會遇到這樣一類“好了傷疤忘了痛”的患者，在痛風急性發(fā)作時會積極配合治療，但在緩解期的時候立馬停藥，早把醫(yī)生交代的醫(yī)囑忘到“九霄云外”，繼續(xù)海吃海喝。殊不知痛風治療除了急性發(fā)作期治療，痛風治療的關(guān)鍵在于慢性維持期治療，只有把血尿酸控制達標了，才能從根本上控制痛風性關(guān)節(jié)炎的再次發(fā)作及防止由高尿酸血癥導(dǎo)致的相關(guān)疾病。若只是“痛則治，不痛不治”，完全是“治標不治本”，不能從根本上控制尿酸水平，以后的痛風發(fā)作將會越來越頻繁，由此帶來的遠期危害往往十分嚴重，如關(guān)節(jié)畸形、尿酸性腎病、腦卒中、心肌梗塞等，所以治療痛風是個長期的工程，任重而道遠。誤區(qū)4：降尿酸過程中痛風發(fā)作1）存在這樣一種常見現(xiàn)象：降尿酸過程中痛風患者吃完降尿酸藥后反而痛風發(fā)作，此時很多患者會認為是降尿酸藥“惹的禍”，便“氣憤”地把降尿酸藥給停了，其實這是完全錯誤的，后果是痛風繼續(xù)長期發(fā)作而無法治愈。2）降尿酸治療過程痛風復(fù)發(fā)或加重，這是降尿酸藥有效的反應(yīng)。痛風患者使用降尿酸藥之后尿酸降得很快，患者體內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶會溶解成尿酸鹽顆粒，如同“雪人溶化”。尿酸鹽結(jié)晶上掉下來的尿酸鹽顆粒沉積到身體別的關(guān)節(jié)上，產(chǎn)生疼痛，這也正是藥物起效的一個過程。這時我們應(yīng)該做的則是聯(lián)合使用秋水仙堿或抗炎止痛等藥物預(yù)防痛風復(fù)發(fā)。緩解疼痛的同時平穩(wěn)降低尿酸，如果能使血尿酸水平維持360μmol/L以下（存在明顯痛風石的患者建議控制血尿酸水平維持300μmol/L以下），體內(nèi)沉積的痛風石才能逐步溶解消失，就不再發(fā)作了，從而達到治愈痛風的可能。誤區(qū)5：痛風急性發(fā)作使用抗生素1）很多痛風患者，甚至一些非?？漆t(yī)生在痛風急性發(fā)作時會選擇使用抗生素治療，如靜脈滴注青霉素、頭孢類抗生素等，依據(jù)是認為關(guān)節(jié)有紅腫熱痛，那就一定有細菌感染。最關(guān)鍵是使用抗生素后一段時間痛風患者關(guān)節(jié)腫痛也能緩解。Why？！2）言歸正傳，痛風急性發(fā)作需要使用抗生素嗎？答案是否定的。因為痛風急性發(fā)作是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及周圍組織引起的無菌性炎癥反應(yīng)，一般不需要用抗生素治療，除非痛風患者繼發(fā)了感染或者合并了其他部位感染，有明顯的感染證據(jù)及實驗室指標支持。那為什么很多痛風患者急性期使用抗生素后一段時間關(guān)節(jié)腫痛可緩解呢？其實這并非是抗生素的作用，很多時候只是早期不嚴重的痛風患者急性期有自限性，故而關(guān)節(jié)腫痛可自然緩解而已。使用抗生素的痛風患者病情往往反復(fù)發(fā)作，一次比一次嚴重。那么痛風急性期應(yīng)該如何規(guī)范治療呢？目前國內(nèi)外痛風指南推薦，對于痛風急性發(fā)作的治療使用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素，其目的是抗炎（尿酸結(jié)晶引起的關(guān)節(jié)非感染性炎癥）、止痛（緩解患者的劇烈疼痛）。誤區(qū)6：篤信手術(shù)現(xiàn)代醫(yī)學認為痛風屬于內(nèi)科疾?。L濕病）范疇，即使是有痛風石的患者一般也不首選手術(shù)治療，除非痛風石已造成器官功能損害并嚴重影響生活質(zhì)量。因為手術(shù)治療并不能從根本上解決問題，痛風患者如果血尿酸水平不能保持長期達標，痛風石還會繼續(xù)不斷形成，且術(shù)后手術(shù)切口難以愈合，極大影響患者生活質(zhì)量。有痛風石的患者，建議把尿酸降至300μmol/L以下，痛風石可能慢慢變軟，甚至逐漸吸收掉。過分篤信手術(shù)治療，而忽視內(nèi)科痛風規(guī)范藥物治療，痛風石只會像“野草”一樣切了又長，“一歲一枯榮”，手術(shù)治療只能治標而不能治本。誤區(qū)7：高嘌呤食物都不能吃了“民以食為天”嘛，在日常診治痛風患者的過程中，幾乎每一位患者最關(guān)心的仍是飲食方面的問題。“哪些能吃”與“哪些不能吃”是幾乎每個痛風患者都會問的問題。毋庸置疑，高嘌呤飲食（如動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒）是誘發(fā)痛風的常見原因，但內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂也是痛風發(fā)作的重要機制。傳統(tǒng)的觀念認為痛風患者日常飲食應(yīng)嚴格限制嘌呤的攝入，但近年來隨著痛風機制及飲食相關(guān)研究報道的陸續(xù)發(fā)表，一些舊的痛風飲食觀念逐漸被更正，一些新的觀念漸漸被提出及重視起來。例如，痛風患者并非與海鮮絕對“無緣”。海鮮對于人的營養(yǎng)價值高，且優(yōu)于肉類，有利于人體健康。同時，海鮮尤其是油性魚類體內(nèi)含有豐富的不飽和脂肪酸，是人體不飽和脂肪酸的主要來源，其對人體心血管系統(tǒng)可能具有保護作用。而痛風患者又是心血管疾病的高發(fā)人群，所以說痛風患者并不意味著只能當“出家人”吃素。痛風患者也完全沒必要因噎廢食而長期素食，同時長期吃素容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良。痛風患者提倡的是控制性的嘌呤攝入。很多研究都表明，如果痛風患者血尿酸維持在達標水平（300μmol/L以下），那么在緩解期適量進食牛肉、羊肉、蝦、蟹等嘌呤含量較高的食物也并非危言聳聽。嘌呤含量較低的海鮮：青魚、鯡魚、鮭魚、鰣魚、金槍魚、白魚、龍蝦、蟹、牡蠣等。誤區(qū)8：血尿酸降得越低越好大多數(shù)痛風患者都有腎臟受累，尤其是慢性痛風患者，嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞畸形、腎功能損害甚至尿毒癥，痛風患者常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動脈硬化及冠心病等，嚴重危害患者生活質(zhì)量。所以很多痛風患者會認為既然高尿酸對身體危害如此大，那尿酸就應(yīng)該降得越低越好。但任何事物均有陰陽兩面，矛盾是對立統(tǒng)一的，尿酸并不是降得越低越好。全世界大規(guī)模的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與大腦組織的退行性病變有關(guān)。尿酸低于正常值，就可能引起老年性癡呆和多發(fā)性硬化癥等疾病。研究人員用五年，對英國的59204名痛風患者和238805名非痛風患者做了比較，這組人的平均年齡為65歲，他們的情況相似。研究發(fā)現(xiàn)，痛風患者中有309個老年癡呆癥病例，非痛風患者當中有1942個病例。痛風患者得老年癡呆癥的比例比另一組低24%。其原因可能是尿酸能防止氧化應(yīng)激，它可能有助于延緩神經(jīng)老化。此外，還有研究表明，尿酸具有維持血壓功效，尿酸過低會增加心血管疾病、老年癡呆的風險。我們在重視高尿酸危害的同時不能忽視其有益的方面，總之，適則有利，過則有弊，陰平陽秘，痛風患者降尿酸治療一般血尿酸水平不低于180μmol/L為宜。誤區(qū)9：痛風無法治愈正如前所述，痛風患者急性期需要抗炎止痛治療，緩解期需要降尿酸達標治療，那么降尿酸治療需要多久，是不是需要長期服藥呢？日常門診痛風患者經(jīng)常會問這個問題，醫(yī)生一般會回答“藥需要長期吃一段時間”。其實，很多醫(yī)生也不知道對于每個人的“長期一段時間”到底具體是多久。大家需要認識到：痛風與高血壓、糖尿病這些疾病都是慢性病，高血壓有降壓目標，糖尿病有降糖目標，痛風也有降尿酸目標。以前教科書告訴我們，降尿酸治療一旦開始，就需要終身維持，把血尿酸水平控制在達標水平。筆者個人臨床經(jīng)驗認為：如果血尿酸水平維持300μmol/L（有痛風石）或360μmol/L（無痛風石）以下超過數(shù)月甚至數(shù)年，體內(nèi)沉積的痛風石逐步溶解消失，就不再發(fā)作了（就像烏龍山的土匪經(jīng)過長期的剿匪已經(jīng)全部剿滅了），部分患者通過自身調(diào)節(jié)可以維持尿酸水平長期達標，甚至可以停藥，以后只要控制好飲食，痛風就不會復(fù)發(fā)了，這就算是臨床治愈了，這也就是目前國內(nèi)外認為痛風是一種可治愈的風濕病的含義。總結(jié)目前醫(yī)學上認為痛風是一種可治愈的難治性風濕病，痛風患者只有在風濕科?？漆t(yī)生指導(dǎo)下早期、規(guī)范、達標治療，才能達到治愈的目標。2022年04月20日916
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2022年04月02日455
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韓錫林副主任醫(yī)師 青島市嶗山區(qū)沙子口衛(wèi)生院 全科 痛風的根本原因是高尿酸血癥。血尿酸越高，痛風發(fā)作越頻繁，而且發(fā)病年齡也越早。研究表明：血尿酸≥600μmol/L時痛風的發(fā)生率為30.5%，血尿酸<420μmol/L時痛風的發(fā)生率僅為0.6%；而血尿酸<420μmol/L時痛風發(fā)作的平均年齡為55歲，血尿酸≥520μmol/L時痛風發(fā)作的平均年齡但高尿酸血癥未必都發(fā)生痛風。在某些條件下，比如酗酒、關(guān)節(jié)損傷、局部溫度降低、局部pH降低、疲勞等，促使尿酸在關(guān)節(jié)內(nèi)形成尿酸結(jié)晶，從而誘發(fā)痛風發(fā)作。由于足部血液供應(yīng)較差，皮溫較低，組織液pH低，而趾骨關(guān)節(jié)承受壓力大，容易損傷，尿酸容易在足部關(guān)節(jié)形成結(jié)晶，所以痛風性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在足部關(guān)節(jié)。血尿酸忽高忽低也容易誘發(fā)痛風發(fā)作。血尿酸突然升高，尿酸在關(guān)節(jié)的滑液中形成針狀尿酸鹽結(jié)晶；而血尿酸突然降低，則可使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，釋放出針狀尿酸鹽結(jié)晶。2022年03月10日403
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陸明主任醫(yī)師 南通市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 尿酸偏高的原因及治療方法??????????現(xiàn)在隨著生活水平的提升，尿酸高的人越來越多了，大家對此都非常擔憂。因為尿酸偏高可能會導(dǎo)致痛風，尿酸過高也會產(chǎn)生尿酸鹽，在腎臟之中無法排泄，導(dǎo)致患上慢性腎病，甚至出現(xiàn)腎臟結(jié)石。另外，也有可能患上糖尿病等，給身體造成非常大的負擔。尿酸偏高的原因有哪些呢?一、疾病疾病也是引起尿酸偏高的重要原因之一，尤其是腎類疾病。腎功能不佳導(dǎo)致的尿酸升高，因為腎臟的一個主要功能是排出人體代謝活動產(chǎn)生的廢物，當腎臟功能受到損害時，尿酸不能有效排出體外，血中的尿酸就會升高。此外，肥胖、血液疾病、糖尿病、腫瘤等疾病也容易導(dǎo)致尿酸升高。二、飲食1、進食高嘌呤食物是引起尿酸偏高的原因。其中動物內(nèi)臟、骨髓、海味等含嘌呤最豐富;魚蝦類、肉類、豌豆、菠菜等亦含有一定嘌呤;水果、蔬菜、牛奶、雞蛋等則不含嘌呤。尿酸高持續(xù)增長有嚴重跡象患者，宜多飲水，以利于血尿酸從腎臟排出。在治療階段的人群，一定不能進食高嘌呤食物，類似動物肉類產(chǎn)品，湯類食物等都是禁忌的對象。2、高熱量高蛋白食物、喝酒，吃火鍋等也是引起尿酸偏高的原因。男性飲酒是普遍的習慣，在尿酸高期間，男性不能飲酒，一定要戒酒戒煙。三、藥物大家都知道是藥三分毒，大多的藥物對人體的健康是有一定副作用的。如阿司匹林、抗肺結(jié)核藥物、利尿劑、降壓藥、化療藥等藥物服用不當，也可誘發(fā)尿酸升高。尿酸偏高的治療方法有哪些?1、增加自己平時的飲水量，尿酸偏高也是去衛(wèi)生間次數(shù)太少的原因，導(dǎo)致尿酸排不出去。這個時候多喝白開水，而不是各種類型的飲料和酒精，酒也是造成尿酸高的原因，要徹底治療尿酸高，一定不要喝酒。2、多運動，如果尿酸已經(jīng)比較高了，其實是不建議做一些比較激烈的運動的?？梢宰霰容^緩和的運動，比如散步、游泳之類的有氧運動，不僅可以控制尿酸的升高，還可以起到減肥健身的作用。3、睡眠很重要。睡覺的質(zhì)量決定人的精神狀態(tài)，保持一個好的睡眠狀態(tài)，對大部分疾病都有一定的預(yù)防作用，只有身體得到了足夠的休息，才能運轉(zhuǎn)人的免疫系統(tǒng)。休息的不好，免疫力就會下降，更容易患上病。所以一個良好的睡眠是很重要的。4、多吃蔬菜水果，避免吃高嘌呤的食物。多選用富含維生素B1及維生素C的食物?？捎檬澄?米、面、牛奶、雞蛋、水果及各種植物油。而蔬菜除龍須菜、菜花、菠菜外,其他均可食用。5、尿酸的升高雖然會對人造成危害，但是了解自己的尿酸值，積極進行調(diào)控，就可以很好的穩(wěn)定尿酸，避免各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。以上是對尿酸偏高的原因及治療方法的相關(guān)介紹，在這里還要告訴大家的是：黃瓜、冬瓜等蔬菜，排尿酸量效果很好。冬瓜具有利尿、清熱、化痰等作用，在治療腎炎、水腫、暑熱、痔瘡等病癥方面都有成效;黃瓜利水利尿祛風熱止疼痛。如果患上痛風、高尿酸血癥等就需要到醫(yī)院檢查、治療了。?2022年03月07日872
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張旭敏主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 ??隨著人們生活水平的不斷提高，越來越多的人出現(xiàn)了血液中尿酸水平過高的情況，這個時候?qū)ι眢w會造成非常大的影響?，F(xiàn)在高尿酸已成為繼高血壓、高血糖和高血脂之后的第四高了，而且越來越呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。尿酸水平過高，一方面與人體中代謝尿酸的酶類有關(guān)。另一方面和人們的飲食習慣有著非常密切的關(guān)系，許多喜歡吃高嘌呤的食物，會造成人體尿酸水平過高。長時間尿酸水平過高就會造成，許多尿酸結(jié)石在人體關(guān)節(jié)沉積。這個時候就會有越多潛在危害！尿酸到底是什么尿酸是體內(nèi)一個本身就存在的代謝產(chǎn)物，正常情況下，人體每天新生成尿酸600mg，排除600mg，保持著平衡。尿酸是通過血液來檢測的，稱為血尿酸水平，是判斷尿酸是否增高的指標。當然尿液中也能測尿酸水平，但主要是用來判斷腎臟排尿酸能力。目前國內(nèi)通行的血尿酸水平正常標準范圍是以μmol/L為單位，男性178~416之間，女性是148~357之間，也就是說男性超過416μmol/L，女性超過357μmol/L，就可以診斷為“高尿酸血癥”。尿酸不只和吃進去的嘌呤有關(guān)?如果把人體比作一座工廠，尿酸就好比工業(yè)生產(chǎn)時的廢物，人體內(nèi)肝臟會把沒用的嘌呤處理成尿酸，然后經(jīng)由腎臟、腸道等排毒器官把尿酸排泄出去，整個過程都在一個穩(wěn)定的范圍內(nèi)。如果這里的任何一個環(huán)節(jié)出了問題，尿酸就可能會升高。簡單來說，如果尿酸升高，不是吃進去的嘌呤多了，就是排出去的尿酸變少了。尿酸排出去的少，受遺傳因素影響比較大，而攝入嘌呤過多的問題，一部分和飲食有關(guān)，這也是為什么痛風和高尿酸血癥的人群，都建議要控制嘌呤攝入。但嘌呤的另一大主要來源，很多人卻不清楚，那就是我們身體自己產(chǎn)生的嘌呤，有些食物雖然自己不含嘌呤，但它里面含有的某些成分卻能促進身體合成更多嘌呤，從而造成尿酸升高。尿酸高的“幫兇”：果糖體內(nèi)尿酸過高，容易引發(fā)痛風的危險，很多人都會嚴格按照高嘌呤食物表來控制自己的飲食結(jié)構(gòu)，那么問題來了，有的人明明沒有吃海鮮、喝濃湯等高嘌呤食物，也戒煙酒了，但是尿酸還是一直居高不下。在飲食方面，少吃海鮮少喝啤酒是對的，但是很多人往往還忽視了另一個很重要的細節(jié)：果糖！果糖對痛風的影響是近些年科研發(fā)現(xiàn)的，《英國醫(yī)學雜志》的一項研究發(fā)現(xiàn)，攝入含糖的軟飲料和富含果糖的水、果汁與痛風的風險增加密切相關(guān)。近年的研究也發(fā)現(xiàn)，高果糖飲料的攝入與痛風發(fā)病率增加平行，此外，還發(fā)現(xiàn)果糖可以增加食欲，不受胰島素、瘦素的調(diào)節(jié)，因此進食者不會有飽腹感產(chǎn)生。所以將果糖列為糖尿病、高血壓、脂肪肝等痛風的常見伴發(fā)病或合并癥的重要危險因素。其中含糖飲料，就是典型的代表。果糖與尿酸升高有關(guān)，在進入人體后，會參與代謝過程，促進嘌呤合成，從而導(dǎo)致尿酸生成增多。不少高尿酸患者，對含糖飲料的危害毫不知情，甚至可能覺得用飲料代替酒，是一種更加「健康」的飲食選擇，那就真的得不償失了。這些“果糖”食品要特別注意1、任何甜飲料：市面上銷售的各種甜飲料，包括碳酸飲料、果汁、所謂的功能性飲料等是果糖最豐富的來源之一，痛風患者應(yīng)該謹慎飲用。2、蜂蜜：蜂蜜雖然營養(yǎng)價值較高，但是其果糖含量高達70%，痛風患者必須節(jié)制食用。3、果糖含量較多的水果：我們平時常常吃的芒果、荔枝、哈密瓜、西瓜、甜瓜等都是含糖量較高的水果。還有些水果是果糖的隱性來源，如柑橘、桃、李、杏等含蔗糖較多，分解代謝后將有一半轉(zhuǎn)化成果糖，也需要加以關(guān)注。水果營養(yǎng)豐富，一天控制在500g以內(nèi)沒有問題，但切勿貪多哦。4、烘焙糕點：甜甜圈、餅干、蛋糕、布朗尼、牛角面包等這些大家愛吃的面包糕點都是高糖的食物，注意別吃太多，以防尿酸增高。5、各種糖漿：玉米糖漿、玉米甜味劑等，這些糖漿都含有高果糖，所以常備拿來代替糖使用，最常被應(yīng)用在制作甜點上。最后兩點很重要1、多喝水、戒酒：每天喝1500ml以上，喝水促進身體代謝以及排尿，有助于幫助身體排出尿酸。戒酒，酒精具有抑制尿酸排泄的作用，所以要禁喝啤酒和白酒。2、堅持運動、控制體重：每日進行中等強度運動30分鐘左右，要注意避免劇烈運動或損傷，肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。尿酸高，危害不僅僅是痛風對于高尿酸血癥所帶來的后果，很多人還只是停留在痛風這一點上，然而實際上，它的危害可能遠超你的想象。01關(guān)節(jié)損傷痛風性關(guān)節(jié)炎通常導(dǎo)致足第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足背以及膝關(guān)節(jié)等突然劇烈疼痛，發(fā)作關(guān)節(jié)數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)紅腫。大多數(shù)情況下，只有一個關(guān)節(jié)發(fā)作，但有些人也會累及一個以上的關(guān)節(jié)，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)處，晶體會刺激關(guān)節(jié)產(chǎn)生炎，引起痛風石、痛風骨破壞等。02高尿酸性腎病高尿酸血癥人群中只有大約10%的人會發(fā)生痛風，高尿酸血癥還與多種器官損傷有關(guān)，如尿酸性腎病。正常人體尿酸的產(chǎn)生和清除維持著動態(tài)平衡。尿酸形成過多或排泄障礙均可產(chǎn)生高尿酸血癥，血中尿酸過高則加重腎負擔，出現(xiàn)尿中尿酸過高，使尿酸鹽沉積于腎，導(dǎo)致尿酸性腎病。還有一部分患者，尿酸鹽在皮下、關(guān)節(jié)周圍逐漸沉積，就形成痛風石。據(jù)統(tǒng)計，痛風患者反復(fù)發(fā)作而不進行規(guī)范降尿酸治療的話，一般十年后就會出現(xiàn)腎損傷，導(dǎo)致腎功能不全，甚至尿毒癥。此外，高尿酸還會大大提高發(fā)生多種代謝相關(guān)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血脂等）和心血管疾病的風險。2022年02月03日1038
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 中國高尿酸血癥的總體患病率13.2%，痛風1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。 問題1：何謂高尿酸血癥和痛風？ 1.何謂高尿酸血癥？ 無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420μmol/L，稱之為高尿酸血癥。 溫馨提示： 雌激素不但能促進尿酸排泄，而且雌激素還抑制尿酸在關(guān)節(jié)形成結(jié)晶，痛風患者男女比例高達20:1。 2.何謂痛風？ 高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風性關(guān)節(jié)炎）、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱為痛風，也有學者僅將痛風性關(guān)節(jié)炎稱為痛風。 3.何謂亞臨床痛風？ 有相當一部分高尿酸血癥患者可終身不出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等明顯癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。 若無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和/或痛風性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風。 問題2：高尿酸血癥和痛風會遺傳嗎？ 1.血尿酸水平遺傳可能性為27%~41%。 2.痛風遺傳可能性為30%，20%的痛風患者存在家族史。 3.痛風的發(fā)生與環(huán)境因素（飲酒、暴食、著涼）的關(guān)系更為密切。 4.急性痛風性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為以下特點：起病急，數(shù)小時出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙，好發(fā)時間為午夜或清晨等。 溫馨提示： 足部血液供應(yīng)較差，皮溫較低，組織液pH低，承受壓力大，絕大部分痛風首發(fā)關(guān)節(jié)是第一跖趾關(guān)節(jié)。 問題3：高尿酸血癥/痛風與高血壓有無關(guān)系？ 1.血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加1.4倍。 2.高血壓可造成血管和腎臟損傷，影響尿酸排泄，導(dǎo)致血尿酸水平升高。 3.降尿酸藥物（別嘌醇、非布司他等）可輕度降低高尿酸血癥患者的血壓。 4.噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪，吲達帕胺）、β-受體阻滯劑（如美托洛爾）、ACEI（普利類降壓藥）和非氯沙坦ARB（沙坦類降壓藥）均明顯增加痛風發(fā)生風險。 5.高尿酸血癥/痛風合并高血壓患者，應(yīng)優(yōu)先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥，如氯沙坦、氨氯地平、西尼地平等。 溫馨提示： 阿托伐他汀可促進腎臟尿酸排泄，合并高膽固醇血癥時首選阿托伐他??；非諾貝特可抑制尿酸重吸收，合并高甘油三酯血癥時首選非諾貝特。 問題4：高尿酸血癥和痛風患者易患糖尿病嗎？ 1.血尿酸水平每升高60μmol/L，新發(fā)糖尿病的風險增加17%。 2.降尿酸治療可降低高尿酸血癥人群糖尿病的發(fā)病率，并能降低腎臟、心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率。 3.胰島素可導(dǎo)致血尿酸水平升高。 4.痛風患者在選擇降糖藥物時，應(yīng)盡可能選擇不升高胰島素水平的藥物，如二甲雙胍、SGLT-2抑制劑、α‐糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等藥物。 問題5：無癥狀高尿酸血癥需要進行降尿酸治療嗎？ 1.首選非藥物治療，如調(diào)整飲食、控制體重等。 2.降尿酸藥別嘌醇可引起致死性過敏反應(yīng)，非布司他可增加心血管事件風險，苯溴馬隆可引起嚴重肝功能損害。 3.歐美地區(qū)的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，僅在合并CKD和心血管危險因素時才需進行降尿酸藥物治療。 4.中國、日本的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，當血尿酸水平≥540μmol/L時開始降尿酸藥物治療。 問題5：痛風患者的血尿酸目標值是多少？ 1.血尿酸長期控制在＜360μmol/L時，不僅可使尿酸鹽結(jié)晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小，同時還可避免新的結(jié)晶形成。 2.所有痛風患者血尿酸水平控制＜360μmol/L，嚴重痛風患者＜300μmol/L，不推薦將血尿酸長期控制在＜180μmol/L。 問題6：痛風患者可選擇哪些降尿酸藥物？ 1.別嘌醇、非布司他（抑制尿酸合成藥）或苯溴馬?。ù倌蛩崤判顾帲橥达L患者降尿酸治療的一線用藥。 2.別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。 3.單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達標的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機制的降尿酸藥物。 問題7：慢性腎臟病合并痛風者應(yīng)優(yōu)選什么降尿酸藥？ 1.降尿酸治療有助于延緩慢性腎臟?。–KD）進展。 2.慢性腎臟病3期以上（腎小球濾過率＜60ml/min）的痛風者，優(yōu)選抑制尿酸合成藥（別嘌醇、非布司他）。 3.別嘌醇超敏反應(yīng)致死率高達30%，與HLA-B*5801存在明顯相關(guān)性，漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%~20%，使用別嘌醇之前應(yīng)進行HLA-B*5801基因檢測。 溫馨提示： 非布司他尤其適用于慢性腎功能不全患者。 問題8：服用苯溴馬隆的患者是否同時服用小蘇打？ 1.口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，約為50μmol/L。 2.長期服用碳酸氫鈉可致水鈉潴留，不僅可引起和加重高血壓病情，而且可誘發(fā)心力衰竭。 3.只有在晨尿pH值＜6.0時，才需要服用小蘇打。 問題9：如何正確使用秋水仙堿？ 1.與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療痛風同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。 2.急性痛風發(fā)作時，秋水仙堿首劑1mg，1小時后追加0.5mg，12小時后改為0.5mg qd或bid。 3.開始降尿酸藥物治療時，由于血尿酸水平波動易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個月可減少痛風的急性發(fā)作，用法用量為0.5~1.0mg/日。 問題10：為何肥胖者易痛風發(fā)作？ 1.痛風是一種代謝性疾病，患者常伴有肥胖。 2.肥胖患者攝入的熱量多于消耗，因攝入能量增加，嘌呤合成亢進，尿酸生成增加。 3.肥胖（特別是腹型肥胖）可導(dǎo)致胰島素抵抗，胰島素抵抗可導(dǎo)致血尿酸水平升高。 4.大多數(shù)痛風診療指南建議痛風患者控制體重。 問題11：為何飲酒后易痛風發(fā)作？ 1.啤酒和烈性酒增加痛風發(fā)作的風險，紅酒增加痛風發(fā)作的風險證據(jù)尚少。 2.飲酒導(dǎo)致尿酸水平升高是因為： 1）酒精的代謝增加了三磷酸腺苷的消耗，導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加； 2）酒精導(dǎo)致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄； 3）酒中含有嘌呤導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加。 問題12：痛風患者如何選擇蔬果類食物？ 1.不宜進食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。 2.不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。 3.西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。 4.相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風患者有益。 5.絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。 問題13：痛風患者如何選擇動物性食品？ 1.紅肉（哺乳動物，包括牛、羊、豬等）中嘌呤含量高于白肉（非哺乳類動物，包括雞、鴨、鵝等）。 2.動物內(nèi)臟如肝臟、腎臟、心臟中嘌呤含量普遍高于普通肉類。 3.痛風患者每日肉類攝入量不宜超過100g。烹飪時，提倡水煮后棄湯食用。 4.經(jīng)臘制、腌制或熏制的肉類，嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝，痛風患者不宜食用。 5.雞蛋、牛乳、海參等嘌呤含量較低。 問題14：痛風患者應(yīng)如何飲水？ 1.無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，每天飲水總量為2~3L，盡量保證每日尿量約為2L，尿酸堿度（pH值）在6.3~6.8。 2.分次飲水，建議早、午、晚有3次飲水量500ml左右。 3.飲用檸檬水（如1~2個鮮檸檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。 問題15：痛風患者應(yīng)如何運動？ 1.劇烈運動可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風發(fā)作。 2.低強度的有氧運動（慢跑、太極拳等）可降低痛風發(fā)病率，運動次數(shù)以每周4~5次為宜，每次0.5~1h。 3.因低溫容易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，運動后應(yīng)避免冷水浴，吹空調(diào)。2022年12月29日596
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王建明主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風濕病科 相信大家對痛風發(fā)作時的疼痛劇烈程度多少有所耳聞，甚至親身領(lǐng)教過，有人形容痛風發(fā)作“如虎噬骨”，其痛苦程度可見一斑。說到這里，不禁有人要問了，痛風這么可怕，它是怎么來的呢？ 痛風，是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，屬于代謝性風濕病范疇，其直接原因是高尿酸血癥。 高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少引起的血尿酸升高的代謝性疾病，血尿酸濃度過高，尿酸析出結(jié)晶沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟、皮下等部位，造成組織病理學改變，導(dǎo)致痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風腎和痛風石。 這么看來，高尿酸血癥與痛風其實是一個連續(xù)、慢性的生理過程。研究顯示，我國痛風的總體患病率為1.1%，高尿酸血癥為13.3%，約5~15%的高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風。 關(guān)于尿酸 尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，80%來源于內(nèi)源性嘌呤代謝，20%來源于富含嘌呤或核酸蛋白食物。 尿酸的來源和去路 血尿酸水平的高低受種族、飲食習慣、區(qū)域、年齡及體表面積等多重因素的影響。正常人體內(nèi)血尿酸濃度在只在一個較窄的范圍波動，一般而言，尿酸隨年齡的增加而升高，女性絕經(jīng)后更為明顯。 血尿酸在37℃的飽和濃度約為420μmol/L，高于該值即為高尿酸血癥。 發(fā)病機制 1、遺傳因素 高尿酸血癥和痛風的發(fā)病均有家族聚集傾向。原發(fā)性痛風患者中，約10%～25%有痛風的家族史，痛風患者近親中發(fā)現(xiàn)15%～25%有高尿酸血癥。 尿酸的生成需要多種酶的參與，X伴性連鎖遺傳單基因疾病如HGPRT缺乏型、PRPP合成酶活性過高型可造成酶的缺陷，導(dǎo)致尿酸生成增多。 多基因遺傳是原發(fā)性高尿酸血癥和痛風病的關(guān)鍵因素。目前研究發(fā)現(xiàn)有關(guān)聯(lián)的基因，如SLC2A9/GLUT基因、ABCG2基因、SLC22A12/URAT1基因等的單核苷酸位點多態(tài)性與血尿酸水平有關(guān)。 2、消耗ATP所致的高尿酸血癥 ATP代謝過程中形成ADP或AMP，AMP進一步分解形成IMP（次黃嘌呤核苷酸）或腺苷，最后形成次黃嘌呤和黃嘌呤分解而形成尿酸。當體內(nèi)大量消耗ATP，如激烈運動、酗酒、外科手術(shù)后、化療、放療等過程，可導(dǎo)致血尿酸增高。 嘌呤合成和代謝途徑 3、繼發(fā)性高尿酸血癥 主要由于腎臟疾病、高血壓、動脈硬化晚期，或腎衰竭導(dǎo)致尿酸排泄減少；骨髓增生性疾病如急/慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤及癌癥化療時，導(dǎo)致尿酸生成增多；或某些藥物較的長時間使用如噻嗪類利尿藥，可抑制尿酸的排泄。 4、代謝綜合征和胰島素抵抗 血脂增高會使體內(nèi)酮體增多，進而使腎小管對尿酸的排泌受到競爭性抑制而排出減少。胰島素抵抗和高胰島素血癥則會使腎臟對尿酸的重吸收增加，進而使血尿酸升高。 痛風的發(fā)生 急性關(guān)節(jié)炎，或者說痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，即人們常說的痛風，是因血尿酸濃度過高，尿酸結(jié)晶析出趨化白細胞，結(jié)晶沉積處白細胞顯著增加并吞噬尿酸鹽，同時釋放多種炎性介質(zhì)導(dǎo)致了局部炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛。 長期尿酸鹽結(jié)晶沉積會招致多種細胞的浸潤，形成異物結(jié)節(jié)即痛風石。 發(fā)病的誘因 痛風急性發(fā)作多有誘因。如發(fā)病前曾飲酒，進食海鮮、肉湯等高嘌呤的食物，可導(dǎo)致血中尿酸波動誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎。 高嘌呤食物 其次關(guān)節(jié)局部損傷、穿鞋緊、走路多、過度疲勞、受濕冷、感染及外科手術(shù)等，關(guān)節(jié)局部微環(huán)境變化也可誘發(fā)本病。 痛風誘發(fā)因素 如有不適，一定要及時就醫(yī)喲~ （以上圖片均來源于網(wǎng)絡(luò)） 參考文獻： [1]中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中國高尿酸血癥與痛風診療指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2020,36(1):1-3. [2]張奉春,栗占國.內(nèi)科學.風濕免疫科分冊[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2015:182-183. [3]林果為,王吉耀,葛均波.實用內(nèi)科學[M].15版.人民衛(wèi)生出版社.2017：2656-2658.2021年12月20日451
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