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謝悅勝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)患者越來越常見。痛風(fēng)，最常見的發(fā)作部位是第一跖趾關(guān)節(jié)（大腳趾頭），發(fā)生率達(dá)70％，這也是痛風(fēng)石最好發(fā)的部位，痛風(fēng)石越長越大，常常導(dǎo)致穿鞋困難。目前，口服降尿酸藥物，可以消除痛風(fēng)石，但時間較長，往往需要1年以上的時間。微創(chuàng)手術(shù)，切口小，見效快，可以快速清除痛風(fēng)石，是藥物治療以外的重要輔助手段，可以快速解決痛風(fēng)患者關(guān)切的問題。男，49歲，2009年第一次痛風(fēng)發(fā)作，未規(guī)范治療，痛情反復(fù)，累及雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)、雙足背、雙膝關(guān)節(jié)，以右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)常見，并出現(xiàn)痛風(fēng)石，影響穿鞋，平時雙腳穿42碼鞋，現(xiàn)在需要右腳穿44碼，左腳穿42碼的鞋子，十分不方便。經(jīng)與患者商議，決定行微創(chuàng)手術(shù)治療。手術(shù)非常順利，術(shù)后加壓包扎。術(shù)后第六天，傷口愈合良好，完全恢復(fù)外觀，患者很快就可以雙腳穿同樣碼數(shù)的鞋子了。2022年11月25日
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唐義虎副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心臟大血管外科 作者：江蘇省人民醫(yī)院唐義虎副主任醫(yī)師尿酸是為核蛋白和核酸中嘌呤的代謝產(chǎn)物，既可來自體內(nèi)，亦可來自食物中嘌呤的分解代謝。肝是尿酸的主要生成場所，除小部分尿酸可在肝臟進(jìn)一步分解或隨膽汁排泄外，剩余的均從腎排泄，進(jìn)入原尿的尿酸90%左右在腎小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸濃度受腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能的影響。血清中尿酸超過420umol/L。痛風(fēng)的定義：持續(xù)高尿酸血癥，血液中過飽和的尿酸鹽結(jié)晶體沉積于關(guān)節(jié)、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急性或者慢性的炎癥，導(dǎo)致組織損傷。尿酸偏高可代表患者可能存在先天性嘌呤代謝異常，或者由于其他疾病、藥物所致。引起尿酸增多的因素包括非疾病因素和疾病因素。疾病因素包括嘌呤代謝異常所致，如各類型高尿酸血癥、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病等；非疾病因素有肥胖、攝入高嘌呤食物、藥物因素，比如利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）、阿司匹林、抗結(jié)核藥等。高尿酸是引發(fā)痛風(fēng)的定時炸彈，有部分朋友尿酸檢查500-600ummol/L，但是痛風(fēng)沒有發(fā)作，這個時候千萬不要掉以輕心，感覺沒有問題，一旦暴飲暴食，或者應(yīng)激性的刺激，比如感冒、外傷等，之前過飽和變成尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)或者腎臟等位置大量脫落，白細(xì)胞登場開始工作，炎癥隨之而出，痛風(fēng)也就發(fā)作了。長此以往，炎癥反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)活動就會受影響。與此同時，尿酸結(jié)晶還會與組織中能夠的纖維增生逐漸融合，形成痛風(fēng)石。海鮮類，如帶魚、沙丁魚、蝦、干貝等；蔬菜類，如豆苗、黃豆芽、蘆筍、紫菜、菠菜、香菇、黃豆、蠶豆、綠豆、腐竹等；動物內(nèi)臟，如豬腦、豬心、肝臟等，我們可以優(yōu)先選擇禽肉，并通過焯水去皮來去掉部分的嘌呤和油脂。海鮮里面還是有部分嘌呤含量很低的食物的，可以適當(dāng)選擇。1.高尿酸血癥和痛風(fēng)患者減少高嘌呤食物的攝入，飲食宜清淡，嘌呤含量較低的食物有精米、精面、蛋類、鮮奶及奶制品、胡蘿卜、西紅柿、白菜、土豆、南瓜、青瓜、芹菜及各種水果等。適當(dāng)多飲水，以增加尿酸的排泄。限制脂肪的攝入量，烹調(diào)時以植物油為主，禁忌食用辛辣刺激性食物。2.急性腎炎應(yīng)為低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)的攝入量需根據(jù)患者病情而定，出現(xiàn)水腫癥狀要限制水和鈉鹽的攝入量，少尿或無尿時要控制鉀離子的攝入量，避免食用含鉀離子高的食物，如海帶、紫菜等。忌食辛辣刺激性食物，飲食以清淡為好。3.慢性腎炎無癥狀尿蛋白或血尿患者，無需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入；有氮質(zhì)血癥及腎功能減退時，需按照病情限制蛋白質(zhì)。日常應(yīng)減少鈉鹽的攝入，當(dāng)慢性腎炎急性發(fā)作時飲食調(diào)理方法與急性腎炎相同。1.高尿酸血癥和痛風(fēng)患者要戒煙限酒，控制體重，超重或肥胖者應(yīng)減輕體重。當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時，應(yīng)絕對臥床，太高患肢，疼痛緩解72小時后方可恢復(fù)活動。日常要規(guī)律運動，但不可劇烈運動或突然受涼。定期復(fù)查血尿酸及肝腎功能、血脂情況，用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，需及時就診。2.急慢性腎炎患者需要臥床休息，直至癥狀消失。避免受涼，預(yù)防感冒。保持皮膚清潔，尤其在水腫嚴(yán)重時要注意護(hù)理皮膚，以防出現(xiàn)褥瘡。在發(fā)病3個月內(nèi)不宜有劇烈活動，女性患者近期不宜妊娠。尿酸增高導(dǎo)致的疾病不同，如各類型高尿酸血癥、痛風(fēng)、代謝綜合征等，其治療方法也有所不同，但主要是針對性治療高尿酸血癥及其伴隨疾病，包括藥物治療、手術(shù)治療及生活方式改變。治療期間應(yīng)注意營養(yǎng)補(bǔ)充，加強(qiáng)機(jī)體抵抗力。原發(fā)性高尿酸血癥要控制飲食總熱量；限制飲酒和高瞟嶺食物(如心、肝、腎等)的大量攝入；每天飲水2000ml以上，以增加尿酸的排泄。對于我們心臟術(shù)后的患者朋友，早期要限制喝水的量，這一點無法做到，待心功能逐步恢復(fù)后再慢慢恢復(fù)飲水量。藥物治療可應(yīng)用排尿酸藥(苯溴馬隆)、抑制尿酸生成藥物(別嘌醇、非布司他)、堿性藥物(碳酸氫鈉)、新型降尿酸藥物(拉布立酶、普瑞凱希)。繼發(fā)性高尿酸血癥要積極治療原發(fā)病，盡快控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的發(fā)作。2022年10月11日1113
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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 大家都知道，高尿酸血癥可以引起痛風(fēng)，因此，很多人也由此產(chǎn)生誤解，將痛風(fēng)視為高尿酸血癥的唯一后果，不感覺到疼痛，就對高尿酸血癥采取漠視的態(tài)度。那么，尿酸增高不僅會沉積在組織，引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)腎等改變，還可加重高血壓、糖尿病，冠心病等疾病，高尿酸血癥是影響人體健康的第四高，嚴(yán)重危害著我們的身體健康。一、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng)，其多有遺傳因素，好發(fā)于40歲以上男性，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)。血尿酸長期增高，超過了尿酸的溶解度，尿酸鹽在機(jī)體組織中沉積下來，其中，最常見的沉積部位是關(guān)節(jié)；血尿酸水平越高，未來5年發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的可能性越大。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一般分為以下三期：?急性關(guān)節(jié)炎期：多在夜間突然發(fā)病，受累關(guān)節(jié)劇痛，首發(fā)關(guān)節(jié)常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝等。關(guān)節(jié)紅、腫、熱和壓痛，全身無力、發(fā)熱、頭痛等?？沙掷m(xù)3～11天。飲酒、暴食、過勞、著涼、手術(shù)刺激、精神緊張均可成為發(fā)作誘因。?間歇期：為數(shù)月或數(shù)年，隨病情反復(fù)發(fā)作，間期變短、病期延長、病變關(guān)節(jié)增多，漸轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎。?慢性關(guān)節(jié)炎期：由急性發(fā)病轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎期平均11年左右，關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬畸形、運動受限。30%左右病人可見痛風(fēng)石和發(fā)生腎臟合并癥，以及輸尿管結(jié)石等。晚期有高血壓、腎和腦動脈硬化、心肌梗塞。少數(shù)病人死于腎功能衰竭和心血管意外。二、腎臟損害尿酸性腎結(jié)石最常見。血內(nèi)尿酸含量持續(xù)過高，尿酸鹽結(jié)晶會沉積在腎臟及尿路，形成腎臟結(jié)石。小的結(jié)石自動從尿路排出，一旦結(jié)石增大，堵塞輸尿管，就會引起同痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一樣“痛不欲生”的腰部劇烈疼痛，伴隨血尿。長期反復(fù)發(fā)作，會導(dǎo)致腎積水，甚至引起腎功能衰竭。尿酸性間質(zhì)性腎病?如果尿酸形成的微小的結(jié)晶沉積在腎小管和腎間質(zhì)，則會引起間質(zhì)性腎病。間質(zhì)性腎病最大的特點就是悄無聲息，發(fā)病非常緩慢，隱匿，很多患者可以沒有任何癥狀，而在偶然間發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿等情況。?藥物性腎損傷?長期不規(guī)律濫用消炎鎮(zhèn)痛藥（艾瑞昔布等），如一次應(yīng)用兩種以上，長期接受成分不明中藥，會引起藥物性腎損傷；痛風(fēng)石患者長期不恰當(dāng)應(yīng)用促尿酸排泄藥物（如苯溴馬?。又啬蚵方Y(jié)石。藥物性腎病在痛風(fēng)患者中并不少見！三、心血管損害冠心病?血尿酸水平升高，男性和女性冠心病患者的死亡率均顯著升高，女性冠心病發(fā)病風(fēng)險升高更為顯著。高尿酸血癥是女性全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素。心力衰竭?血尿酸水平升高與慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)。心力衰竭程度越重，血尿酸水平越高，這可能與心衰時機(jī)體炎性反應(yīng)增強(qiáng)、氧化代謝受損有關(guān)。血尿酸水平是慢性心力衰竭患者心功能損害程度和臨床轉(zhuǎn)歸的客觀評價指標(biāo)，合并高尿酸血癥的慢性心力衰竭患者往往預(yù)后不佳。急性失代償性心力衰竭患者的血尿酸水平與短期預(yù)后（院內(nèi)死亡）和長期預(yù)后（心源性死亡和心衰再次入院）均相關(guān)。?由于高尿酸血癥會增加高血壓、冠心病及心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致不良預(yù)后，故所有高尿酸血癥患者均須高度警惕心血管疾病的發(fā)生。高尿酸血癥一經(jīng)確診，應(yīng)立即采取預(yù)防措施。?1）及時進(jìn)行生活方式干預(yù)，控制嘌呤攝入量、多飲水、戒煙限酒、適量運動、控制體重，控制血尿酸水平；?2）密切關(guān)注血壓，定期隨訪心電圖、心臟超聲等檢查，警惕高血壓和心功能不全發(fā)生；若同時合并糖耐量異常、糖尿病和脂代謝紊亂等冠心病危險因素，須進(jìn)一步完善檢查（如冠狀動脈CT），警惕冠心病發(fā)生；3）血尿酸水平在420～540μmol/L的無癥狀高尿酸血癥患者，可暫時不服藥，先進(jìn)行生活方式干預(yù)，定期隨訪血尿酸水平即可。血尿酸水平高于540μmol/L者，無論是否有癥狀，均應(yīng)立即開始降尿酸藥物治療。合并高血壓、心力衰竭、冠心病、糖尿病、血脂異常者，血尿酸水平高于480μmol/L即應(yīng)開始降尿酸藥物治療。四、血尿酸增高還可加重高血壓、糖尿病，冠心病等疾病，危害更多人群的身體健康。1）誘發(fā)及加重高血壓目前，多個流行病學(xué)研究證實，血尿酸是高血壓發(fā)病的獨立危險因素，血尿酸水平每增高59.5μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增高25%。臨床研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者90%合并高尿酸血癥，而繼發(fā)性高血壓患者只有30%合并高尿酸血癥，提示高尿酸血癥是引起和加重高血壓的因素之一。2）誘發(fā)及加重糖尿病長期高尿酸血癥可破壞胰腺β細(xì)胞功能而誘發(fā)糖尿病，且有研究證實，長期高尿酸血癥與糖耐量異常和糖尿病發(fā)病具有因果關(guān)系。3）誘發(fā)與加重高甘油三酯血癥流行病學(xué)資料一致顯示，血尿酸和甘油三酯之間有相關(guān)性。關(guān)于尿酸及甘油三酯關(guān)系的一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)甘油三酯是未來高尿酸血癥的獨立預(yù)測因素。4）誘發(fā)與加重冠心病及腦卒中尿酸是冠心病死亡的獨立危險因素：有研究顯示，無論性別，尿酸是普通人群冠心病死亡的獨立危險因素。血尿酸每升高1mg/dl，死亡危險性在男性增高48%，女性增高126%。血尿酸>357μmol/L是冠心病的獨立危險因素；血尿酸>416.5μmol/L是腦卒中的獨立危險因素。尿酸由飲食攝入和體內(nèi)分解的嘌呤化合物在肝臟中產(chǎn)生，約2/3尿酸通過腎臟排泄，其余由消化道排泄。正常情況下，人體內(nèi)尿酸的生成和排泄保持平衡，凡導(dǎo)致尿酸生成過多和（或）排泄減少的因素均可導(dǎo)致高尿酸血癥。近年來，隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國高尿酸血癥的患病率持續(xù)上升，患病年齡呈年輕化趨勢。目前，高尿酸血癥已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。2022年10月10日594
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謝悅勝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 男，48歲，企業(yè)高管，間歇性關(guān)節(jié)腫痛10余年，以右膝關(guān)節(jié)首發(fā)，逐漸累及右踝、左膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)、雙側(cè)肘關(guān)節(jié)。2017年開始出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)、雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、雙側(cè)耳廓痛風(fēng)石，經(jīng)過規(guī)范的降尿酸治療，雙側(cè)耳廓、右肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的痛風(fēng)石已經(jīng)完全消失，但左肘關(guān)節(jié)的痛風(fēng)石縮小不明顯。經(jīng)到患者商量，決定行微創(chuàng)手術(shù)清除痛風(fēng)石。整個手術(shù)約一小時，過程非常順利，基本無疼痛，無出血。不但完全清除右肘關(guān)節(jié)痛風(fēng)石，而且皮膚維持原貌。術(shù)后繃帶加壓包扎手術(shù)效果非常明顯，患者非常滿意。備注：入住時間：2022年9月28日下午手術(shù)時間：2022年9月29日上午2022年09月29日1304
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 2022年8月30日，BMJ（IF=93.333）發(fā)表了一篇針對痛風(fēng)治療的最新指南，要點概覽如下：1??診斷：有以下情況之一應(yīng)懷疑痛風(fēng)：①第一跖趾關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)劇烈疼痛（通常是一夜之間），并伴有紅腫；②出現(xiàn)痛風(fēng)石。除第一跖趾關(guān)節(jié)外的其他關(guān)節(jié)（如足中部、踝部、膝部、手部、腕部、肘部）快速出現(xiàn)劇烈疼痛和紅腫，應(yīng)考慮痛風(fēng)的可能。血尿酸水平≥360μmol/L確診痛風(fēng)。2??急性痛風(fēng)發(fā)作的一線治療：非甾體類抗炎藥（NSAID）、秋水仙堿或短療程口服糖皮質(zhì)激素。3??慢性期治療：降尿酸治療（ULT）應(yīng)采用達(dá)標(biāo)治療（treat-to-target）的管理策略，目標(biāo)使血尿酸水平<360μmol/L（6mg/dL）。沒有重大心血管疾病的人，別嘌呤醇或非布司他可作為一線治療。治療是終身的。達(dá)到目標(biāo)血尿酸水平后繼續(xù)使用ULT的痛風(fēng)患者，應(yīng)考慮每年監(jiān)測血尿酸水平。4??調(diào)整飲食和生活方式：目前沒有特定飲食可以預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作或降低血尿酸水平，建議遵循健康、均衡的飲食習(xí)慣。2022年09月02日695
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趙維彥主任醫(yī)師 北華大學(xué)附屬醫(yī)院 手足外科 痛風(fēng)屬于內(nèi)科代謝障礙性疾病，尿酸鹽代謝障礙，在體內(nèi)沉積可造成手足部關(guān)節(jié)韌帶及軟組織的破壞。尤其關(guān)節(jié)部位的痛風(fēng)石可引起關(guān)節(jié)的紅腫、骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重影響手足部的功能，痛風(fēng)晚期可以造成腎功能損害。臨床上痛風(fēng)石侵犯的骨質(zhì)可造成缺失，真的像被痛風(fēng)石“吃掉”一樣。我們通過外科手術(shù)清除痛風(fēng)石能減少體內(nèi)尿酸總量，減緩病變進(jìn)展，防止骨關(guān)節(jié)和肌腱、神經(jīng)的侵犯而造成不可逆的損害。建議及早手術(shù)，不要等骨質(zhì)出現(xiàn)破壞再做手術(shù)，就會出現(xiàn)功能的丟失。另外體內(nèi)的痛風(fēng)石是一個巨大的尿酸鹽庫，它可不斷地向血液釋放尿酸鹽，尿酸鹽沉積于腎間質(zhì)及腎小管，形成腎結(jié)石，所以手術(shù)清除一部分痛風(fēng)石可以減少腎臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)腎臟。痛風(fēng)石在CT三維成像中呈綠色，借助三維CT影像手術(shù)，可以使手術(shù)范圍更加明確，徹底清除深部隱藏的尿酸鹽，減少尿酸殘留。痛風(fēng)石患者早期的治療以飲食調(diào)節(jié)，口服排酸藥物治療。但對于一些晚期局部痛風(fēng)石較重的患者，建議盡早外科手術(shù)的干預(yù)。三維CT圖像可以精準(zhǔn)清除手足部的痛風(fēng)石病灶，減輕組織損傷，特別對于切口深層的痛風(fēng)石不易遺漏，從而降低手術(shù)區(qū)域的復(fù)發(fā)率。2022年08月31日627
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雙能源CT上小指的那一團(tuán)綠色就是痛風(fēng)結(jié)節(jié)。左手第1指遠(yuǎn)節(jié)指骨旁及第5指近側(cè)指間關(guān)節(jié)周圍痛風(fēng)結(jié)晶形成。
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2022年08月25日152
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。除關(guān)節(jié)損害外，痛風(fēng)還可引起腎臟病變及其他代謝綜合征表現(xiàn)，如高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病等，導(dǎo)致不可逆的損傷。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)傳統(tǒng)的痛風(fēng)自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期。2018EULAR痛風(fēng)診斷循證專家建議，將痛風(fēng)的病程分為臨床前期（無癥狀高尿酸血癥及無癥狀MSU晶體沉積）和痛風(fēng)期（即臨床期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期）。01急性發(fā)作期典型痛風(fēng)癥狀常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)高峰。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。多數(shù)患者發(fā)病前無先驅(qū)癥狀，部分患者發(fā)病前有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)受累，50%以上發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)。痛風(fēng)好發(fā)于下肢，如足背、足跟、踝、膝關(guān)節(jié)，指、肘等、腕關(guān)節(jié)也可受累。隨著病程進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作的患者受累關(guān)節(jié)逐漸增多，少數(shù)可影響到骶髂關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或脊柱關(guān)節(jié)，也可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且發(fā)作的癥狀和體征漸趨不典型。部分嚴(yán)重的患者發(fā)作時可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等。發(fā)作前多有誘發(fā)因素，多為飲酒、高嘌呤飲食、受冷和劇烈運動。02發(fā)作間歇期急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。二次發(fā)作的間隔時間無定論，多數(shù)患者在初次發(fā)作后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情的進(jìn)展，發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作持續(xù)時間延長，無癥狀的間隙期縮短，甚至部分患者發(fā)作后癥狀不能完全緩解，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)存在。03慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎是長期血尿酸顯著升高未受控制的結(jié)果，兩者經(jīng)常同時存在。皮下痛風(fēng)石常見的發(fā)生部位為耳廓、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)的周圍以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)沉積大量MSU晶體導(dǎo)致痛風(fēng)石形成，表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，其可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性變等。急性期痛風(fēng)的管理《痛風(fēng)診療規(guī)范（2020）》建議痛風(fēng)急性發(fā)作時，國內(nèi)一般推薦盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型。并建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，此后0.5mg、2次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h療效明顯下降。eGFR30~60ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR15~30ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/2d；eGFR<15ml/min或透析患者禁用。?2022NICE痛風(fēng)診斷和管理指南建議：（1）痛風(fēng)發(fā)作的一線治療是非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿或短期口服糖皮質(zhì)激素，同時需考慮患者的共病、聯(lián)合處方和偏好。（2）可考慮為正在服用NSAIDs治療痛風(fēng)發(fā)作的患者添加質(zhì)子泵抑制劑。但需注意《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識（2020）》中建議：非甾體抗炎藥（NSAIDs）會引起胃黏膜損傷，對于NSAIDs致胃腸道損傷的高風(fēng)險患者，要避免使用NSAIDs，如果必須使用，可以選擇環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，并合用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）；中等風(fēng)險患者可選用COX-2抑制劑，或者傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs合用PPIs；沒有危險因素的低風(fēng)險患者，不需要預(yù)防性用藥。?（3）如果NSAIDs和秋水仙堿均存在禁忌證、不耐受或無效，可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)或肌肉內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療痛風(fēng)發(fā)作。?（4）除非NSAIDs、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素均存在禁忌證、不耐受或無效，否則痛風(fēng)發(fā)作不應(yīng)給予白細(xì)胞介素-1（IL-1）抑制劑治療。在為患者處方IL-1抑制劑前，需將患者轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕科。?（5）建議痛風(fēng)患者在服用處方藥的同時，在病變關(guān)節(jié)部位敷冰袋（冷療）或有助于緩解疼痛。?（6）考慮在痛風(fēng)發(fā)作后進(jìn)行隨訪，以便：監(jiān)測血尿酸水平提供痛風(fēng)相關(guān)信息，以及幫助患者進(jìn)行自我管理和預(yù)防發(fā)作評估生活方式和共?。òㄐ难芪ｋU因素和慢性腎臟?。┗仡櫵幬锊⒂懻撻L期降尿酸治療的風(fēng)險和獲益痛風(fēng)長期管理《痛風(fēng)診療規(guī)范（2020）》建議痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何一項：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石、尿酸性腎石癥或腎功能損害［估算腎小球濾過率（eGFR）<90ml/min］、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開始藥物降尿酸治療。?2022NICE痛風(fēng)診斷和管理指南建議（1）遵循達(dá)標(biāo)治療策略為痛風(fēng)患者提供降尿酸治療（ULT），治療指征：?多次或難以處理的痛風(fēng)發(fā)作慢性腎臟病3~5期利尿劑治療痛風(fēng)石慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?（2）對于首次或隨后出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，但不屬于上述情況（1條所示內(nèi)容）的患者，應(yīng)基于達(dá)標(biāo)治療策略與其討論ULT策略。?（3）確?；颊呃斫釻LT的重要性，即便在血尿酸水平達(dá)標(biāo)后，仍需繼續(xù)ULT治療，通常是終身治療。?（4）痛風(fēng)發(fā)作結(jié)束至少2~4周內(nèi)開始啟用ULT。如果發(fā)作很頻繁，則可以在痛風(fēng)發(fā)作期間啟動ULT。?達(dá)標(biāo)治療?從低劑量的ULT開始，在藥物耐受的前提下依據(jù)每月的血尿酸水平來指導(dǎo)劑量調(diào)整，直至實現(xiàn)目標(biāo)血尿酸水平。?目標(biāo)尿酸水平?（1）血尿酸控制目標(biāo)為＜360μmol/L（6mg/dl）。（2）以下痛風(fēng)患者，可考慮將目標(biāo)血尿酸水平降低至＜300μmol/L（5mg/dl）：①有痛風(fēng)石或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；②盡管血清尿酸水平低于360μmol/L（6mg/dl），但仍繼續(xù)頻繁發(fā)作。降尿酸治療《痛風(fēng)診療規(guī)范（2020）》推薦別嘌醇作為一線治療選擇，并給出詳細(xì)的用藥方案：成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次服用。腎功能不全患者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴(yán)密監(jiān)測皮膚改變及腎功能。eGFR15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。?2022NICE痛風(fēng)診斷和管理指南建議：開始達(dá)標(biāo)治療下的ULT時，別嘌醇或非布司他作為一線治療。還應(yīng)考慮患者的共病和偏好。對于患有主要心血管疾病的痛風(fēng)患者，如既往有心肌梗死、卒中或不穩(wěn)定型心絞痛，一線治療建議選用別嘌醇。如果未能達(dá)到目標(biāo)血尿酸水平或不能耐受一線治療，在考慮患者的共病和偏好的前提下，可將別嘌醇或非布司他作為二線治療。痛風(fēng)非藥物治療痛風(fēng)非藥物治療的總體原則是生活方式的管理，首先是飲食控制、減少飲酒、運動、肥胖者減輕體重等；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。飲食方面需限制高嘌呤的動物性食品，如動物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿的飲料也會導(dǎo)致血尿酸水平升高，應(yīng)限制飲用。需強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。2022年08月09日443
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