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2022年11月20日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 痛風(fēng)發(fā)作如何診治？痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥（HUA）直接相關(guān)。早在公元前5世紀(jì)，希波克拉底就有關(guān)于痛風(fēng)臨床表現(xiàn)的記載。痛風(fēng)一詞源自拉丁文Guta（一滴），意指一滴有害液體造成關(guān)節(jié)傷害，痛像一陣風(fēng)，來得快、去得也快，故名痛風(fēng)。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等。龐大的患病人群、年輕化的發(fā)病趨勢(shì)，已為家庭、社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。痛風(fēng)“重男輕女”？是真的！目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率為1%~3%，國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，痛風(fēng)發(fā)作男:女為15:1，為何痛風(fēng)發(fā)作如此“重男輕女”，真的是偶然嗎？流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，男性HUA的患病率顯著高于女性，分別為24.5%和3.6%，尤其是18到29歲的青年男性的患病率接近33%，如此顯著的差異，主要由以下幾個(gè)方面引起：男性攝入更多：男性日常飲食中對(duì)海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、紅肉等高嘌呤食物的攝入較女性明顯增多。男性代謝高于女性：人體內(nèi)80%的尿酸來源于自身的內(nèi)源性代謝，只有20%是外源性攝入進(jìn)來的。男性肌肉比女性發(fā)達(dá)得多，肌細(xì)胞代謝可以產(chǎn)生很多尿酸，所以男性的血尿酸就會(huì)比女性高。門診也會(huì)發(fā)現(xiàn)一些男性健身狂熱者的血尿酸水平顯著高于他人，也是有一定的道理。女性雌激素的保護(hù)作用：雌激素是一種保護(hù)性的內(nèi)源性激素，能促進(jìn)腎臟排泄尿酸，所以育齡期女性的血尿酸水平相對(duì)較低，尤其是20歲左右的。但是絕經(jīng)期后女性的血尿酸水平會(huì)逐漸升高。根據(jù)以上所述，男性痛風(fēng)的患病率高是多個(gè)因素造成的。3大輔助檢查，各有優(yōu)缺點(diǎn)我們知道，目前診斷痛風(fēng)除了常規(guī)化驗(yàn)、血尿酸測(cè)定、尿尿酸測(cè)定外，影像學(xué)檢查也非常重要，目前臨床上常用的影像學(xué)檢查有以下三種：1、X線片：X線片可見由于MSU晶體沉積造成的關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，骨缺損邊緣可呈"懸掛邊緣征"。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄甚至消失，形成纖維性強(qiáng)直，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折。早期痛風(fēng)患者X線片顯示軟組織水腫或者局部炎癥，對(duì)診斷價(jià)值有限。中期或晚期痛風(fēng)發(fā)生骨質(zhì)破壞的時(shí)候，往往是不可逆的。2、雙能CT：雙能CT與普通CT不同，雙能CT能準(zhǔn)確分辨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)中不同組織成分，并顯示不同顏色，能三維立體顯示出MSU沉積。雙能CT檢查迅速、無創(chuàng)，能發(fā)現(xiàn)早期無臨床癥狀的MSU沉積，客觀性較強(qiáng)，對(duì)診斷幫助很大。同時(shí)，也可以評(píng)估關(guān)節(jié)的骨破壞或者其他損傷病變。缺點(diǎn)就是價(jià)格較貴、有一定的輻射，且很多醫(yī)院目前未開展這項(xiàng)檢查，對(duì)患者造成一定的不便。3、關(guān)節(jié)超聲：滑膜增生、關(guān)節(jié)炎癥、以及骨和軟骨形態(tài)等各種關(guān)節(jié)及周圍組織病變均可以通過超聲檢查來評(píng)估。痛風(fēng)石、雙軌征、聚集體、暴風(fēng)雪征等超聲特征是肌骨超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異性表現(xiàn)。另外，超聲還可清晰顯示出骨皮質(zhì)表面，觀察是否存在骨侵蝕；超聲關(guān)節(jié)腔滑膜炎癥及增生的評(píng)估價(jià)值很高，通過能量多普勒觀察血流信號(hào)，進(jìn)而判斷炎癥的嚴(yán)重程度。此外，其還有經(jīng)濟(jì)、便捷、無輻射的優(yōu)點(diǎn)。但其缺點(diǎn)是無法檢測(cè)到微小骨質(zhì)破壞，并且因?yàn)槌暿且豁?xiàng)人為評(píng)估的檢查操作，所以檢測(cè)結(jié)果依賴操作者的水平，可能存在一定的誤差，且操作者在操作過程中無法檢測(cè)到探頭無法探及的部位，就難以做出全面的評(píng)估。3個(gè)錦囊妙計(jì)，控制痛風(fēng)急性發(fā)作痛風(fēng)的治療一直是大家關(guān)心的話題，目前治療痛風(fēng)急性發(fā)作的一線藥物有秋水仙堿、NSAIDs和糖皮質(zhì)激素，下面介紹用藥過程中需要關(guān)注的一些問題。1、秋水仙堿可抑制中性粒細(xì)胞趨化到關(guān)節(jié)局部，推薦秋水仙堿要早期使用，尤其是在36小時(shí)之前，最好在12小時(shí)之內(nèi)。因?yàn)?6小時(shí)之后，炎癥已經(jīng)達(dá)到了高峰，中性粒細(xì)胞已經(jīng)趨化到關(guān)節(jié)，這時(shí)秋水仙堿的作用將不能發(fā)揮到極致。說明書也會(huì)騙人：目前秋水仙堿的說明書依然是成人常用量為每1～2小時(shí)口服0.5～1mg，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，達(dá)到治療量一般為3-5mg，24小時(shí)內(nèi)不宜超過6mg。而研究顯示，秋水仙堿的小劑量和中毒劑量對(duì)痛風(fēng)的治療作用無顯著差異，大劑量應(yīng)用秋水仙堿除了出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)之外，還可能會(huì)有骨髓抑制、肝腎功能不全等。為什么這種情況還沒有修改說明書？是因?yàn)樾薷恼f明書的適應(yīng)證，必須要有RCT研究來支持，然而現(xiàn)在還沒有RCT研究，所以說明書一直都未能修改，所以患者仍會(huì)照著說明書去使用，這是目前比較矛盾的一點(diǎn)。秋水仙堿正確打開方式：建議首次劑量1mg，1h后追加0.5mg，12h后改為0.5mg，每日１次-3次，根據(jù)病情及肝腎功能情況而定。如果效果不好，再換用其他藥物，不推薦加大秋水仙堿的劑量，所以對(duì)秋水仙堿的使用還是需要慎重。腎功能不全：在腎功能不全的患者中需要酌情減量，按照腎功能指數(shù)，去計(jì)算使用劑量。eGFR在30~50ml/min時(shí)應(yīng)減量使用，eGFR＜30ml/min時(shí)應(yīng)禁用。2、非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs在中國(guó)的使用非常廣泛，但是使用的可控性不好，因?yàn)槭忻嫔系腘SAIDs太多，患者經(jīng)常會(huì)糾結(jié)用哪一個(gè)?？傮w原則是盡早、足劑量使用速效制劑。但對(duì)老齡、肝腎功能不全、高血壓、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用。3、糖皮質(zhì)激素以往把激素作為二線用藥，近些年指南提出將激素作為一線藥。因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素在痛風(fēng)急性發(fā)作期的鎮(zhèn)痛效果與NSAIDs相似，但對(duì)肝腎功能異常，上述兩種藥物使用受限制的患者有一定優(yōu)勢(shì)。雖然其亦存在一定的不良反應(yīng)，如高血糖、高血壓、感染等，但對(duì)于慢性腎功能不全患者來說，使用激素的安全性更好。腎臟損害+痛風(fēng)，用藥要警惕腎臟損害是高尿酸血癥和痛風(fēng)的第二大常見共患病，痛風(fēng)合并腎臟病的患者行降尿酸治療時(shí)應(yīng)注意什么？?因?yàn)槟I功能不全可引起血尿酸排泄減少，從而造成血尿酸升高。反過來說，如果血尿酸長(zhǎng)期升高，也會(huì)引起急性或慢性腎功能損害。所以在發(fā)現(xiàn)腎功能不全和痛風(fēng)的時(shí)候，首先要判斷因果關(guān)系，盡早明確腎臟功能損害的原因，然后盡可能逆轉(zhuǎn)或者恢復(fù)腎功能，這是一個(gè)最基本的原則。在這個(gè)原則之上，我們?cè)偃ミx擇降尿酸藥物。別嘌醇和非布司他：在腎功能不全的患者中，抑制尿酸生成的藥物可選擇別嘌醇或非布司他。需要注意的是，除了監(jiān)測(cè)常規(guī)不良反應(yīng)外，別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生與HLA-Ｂ5801陽(yáng)性存在明顯相關(guān)性，且漢族人群攜帶該基因型頻率為10%~20%，因此國(guó)內(nèi)外指南對(duì)HLA-Ｂ5801陽(yáng)性患者均不推薦使用別嘌醇，有條件的地區(qū)在首次服用別嘌醇前最好檢測(cè)HLA-Ｂ5801。對(duì)于腎功能不全患者，可根據(jù)eGFR調(diào)整別嘌呤醇劑量。當(dāng)eGFR在15～60ml/min（相當(dāng)于CKD3～4期）時(shí)，別嘌醇應(yīng)減量；當(dāng)eGFR＜15ml/min時(shí)（相當(dāng)于CKD5期），別嘌醇應(yīng)禁用。中重度腎功能不全的患者，建議從小劑量起始，并根據(jù)腎功能調(diào)整起始劑量、增量及最大劑量。苯溴馬隆：苯溴馬隆通過抑制腎近端小管MSU轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（URAT-１）抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，以促進(jìn)尿酸排泄，輕中度腎損傷或ｅGFR＞60ml/min的患者無需調(diào)整劑量，常用劑量為50mg/ｄ，最大劑量為100mg/ｄ。不推薦ｅGFR＜30ml/min?的患者及泌尿系尿酸結(jié)石患者使用。同時(shí)在使用苯溴馬隆期間，我們往往要鼓勵(lì)患者在心肺功能允許的情況下，盡量多喝水，減少腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。?治療效果不好，難在哪里？還有部分難治性痛風(fēng)，是臨床中的一個(gè)關(guān)注重點(diǎn)，目前國(guó)際上對(duì)難治性痛風(fēng)其實(shí)并沒有明確的定義。難主要體現(xiàn)在兩方面，標(biāo)準(zhǔn)治療下關(guān)節(jié)炎癥狀難控制和尿酸降不下來。若患者對(duì)3種急性期抗炎藥的效果不好，關(guān)節(jié)仍反復(fù)發(fā)生腫痛，這個(gè)時(shí)候可以考慮兩種抗炎藥物聯(lián)合使用：選擇一種足劑量的藥物+一種藥物的預(yù)防劑量或者半劑量，重癥者也可以兩種藥物足劑量聯(lián)合，比如NSAIDs聯(lián)合秋水仙堿/糖皮激素，不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素+NSAIDs聯(lián)合使用，因?yàn)闀?huì)加重消化道的不良反應(yīng)。降血尿酸：降尿酸治療需要長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，但是對(duì)于一種降尿酸藥物滴定到最大劑量，仍不能達(dá)標(biāo)的時(shí)候，考慮到患者可能對(duì)該藥物不敏感，我們首先考慮要換藥，如果換藥還不能達(dá)標(biāo)（4~5周后），才考慮聯(lián)合用藥：主張抑制尿酸生成藥物聯(lián)合促進(jìn)尿酸排泄藥物。從日常飲食做起：管住嘴痛風(fēng)患者的飲食一直是熱門話題，飲食控制的目的不單是為了降低血尿酸水平及減少痛風(fēng)急性發(fā)作，更重要的是促進(jìn)及保持理想的健康狀態(tài)，預(yù)防及恰當(dāng)管理痛風(fēng)患者的并發(fā)癥，痛風(fēng)患者在飲食方面需要注意以下問題?；颊呷绻麌?yán)格按照以上標(biāo)準(zhǔn)的話，會(huì)嚴(yán)重影響其本身的生活質(zhì)量，建議患者在急性期的時(shí)候盡量勿食“避免攝入”和“限制攝入”類食物，在間歇期血尿酸控制比較穩(wěn)定的時(shí)候，可以適當(dāng)食用，以達(dá)到飲食均衡。運(yùn)動(dòng)是王道在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非急性發(fā)作期時(shí)，就要堅(jiān)持合理運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)有助于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，還可以強(qiáng)身健體，目前推薦運(yùn)動(dòng)方式有：1、高尿酸血癥患者建議規(guī)律鍛煉。2、痛風(fēng)患者的運(yùn)動(dòng)應(yīng)從低強(qiáng)度開始，逐步過渡至中等強(qiáng)度，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。劇烈運(yùn)動(dòng)可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。另外，好發(fā)關(guān)節(jié)的過度活動(dòng)也容易誘發(fā)痛風(fēng)復(fù)發(fā)。痛風(fēng)急性期則以休息為主，中斷鍛煉，有利于炎癥消退。3、運(yùn)動(dòng)次數(shù)以每周4-5次為宜，每次0.5-1h?？刹扇∮醒踹\(yùn)動(dòng)，如慢跑、太極拳、游泳等。4、運(yùn)動(dòng)期間或運(yùn)動(dòng)后，應(yīng)適量飲水，促進(jìn)尿酸排泄。避免快速大量飲水，以免加重身體負(fù)擔(dān)。因低溫容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)避免冷水浴。5、對(duì)有心血管、肺部基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)適度降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和縮短運(yùn)動(dòng)時(shí)間。2022年11月20日195
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 2022年8月30日，BMJ（IF=93.333）發(fā)表了一篇針對(duì)痛風(fēng)的文章，總結(jié)了英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的痛風(fēng)指南最新建議。要點(diǎn)概覽：降尿酸治療（ULT）應(yīng)采用達(dá)標(biāo)治療（treat-to-target）的管理策略，目標(biāo)使血尿酸水平<360μmol/L（6mg/dL）。沒有重大心血管疾病的人，別嘌呤醇或非布司他可作為一線治療。在處方ULT時(shí)，須向患者解釋，治療是終身的。達(dá)到目標(biāo)血尿酸水平后繼續(xù)使用ULT的痛風(fēng)患者，應(yīng)考慮每年監(jiān)測(cè)血尿酸水平。有以下情況之一應(yīng)懷疑痛風(fēng)：①?第一跖趾關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)劇烈疼痛（通常是一夜之間），并伴有紅腫；②?出現(xiàn)痛風(fēng)石。除第一跖趾關(guān)節(jié)外的其他關(guān)節(jié)（如足中部、踝部、膝部、手部、腕部、肘部）快速（通常是一夜之間）出現(xiàn)劇烈疼痛和紅腫，應(yīng)考慮痛風(fēng)的可能。在關(guān)節(jié)疼痛、紅腫的患者中，評(píng)估化膿性關(guān)節(jié)炎、焦磷酸鈣結(jié)晶沉積和炎性關(guān)節(jié)炎的可能性。如果懷疑是化膿性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。對(duì)于出現(xiàn)慢性炎癥性關(guān)節(jié)疼痛的患者，要考慮慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于疑似痛風(fēng)患者，應(yīng)詳細(xì)了解病史并進(jìn)行體格檢查，評(píng)估癥狀和體征。非甾體類抗炎藥（NSAID）、秋水仙堿或短療程口服糖皮質(zhì)激素為痛風(fēng)發(fā)作的一線治療方案，同時(shí)要考慮到患者的合并癥、同時(shí)服用的藥物以及偏好。正在服用NSAID治療痛風(fēng)發(fā)作的痛風(fēng)患者，考慮增加使用質(zhì)子泵抑制劑。如果非甾體類抗炎藥和秋水仙堿有禁忌、不能耐受或無效，可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素來治療痛風(fēng)發(fā)作。關(guān)于痛風(fēng)的飲食和生活方式改變沒有標(biāo)準(zhǔn)化的建議，目前支持特定飲食預(yù)的證據(jù)有限。應(yīng)向痛風(fēng)患者解釋，目前沒有足夠的證據(jù)表明任何特定飲食可以預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作或降低血尿酸水平，建議他們遵循健康、均衡的飲食習(xí)慣。告知痛風(fēng)患者，超重或肥胖，或過度飲酒，可能會(huì)加重痛風(fēng)的發(fā)作次數(shù)和癥狀。采用達(dá)標(biāo)治療（treat-to-target）的管理策略，對(duì)有以下情況的痛風(fēng)患者給予ULT治療：多次痛風(fēng)發(fā)作或讓患者痛苦的發(fā)作；3-5期慢性腎??；在使用利尿劑；有痛風(fēng)石；慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。不屬于上述情況的痛風(fēng)發(fā)作患者，應(yīng)討論ULT這一治療選擇。開始進(jìn)行ULT時(shí)，可將別嘌呤醇或非布司他作為一線治療藥物，同時(shí)要考慮到患者的合并癥和偏好。對(duì)有重大心血管疾?。ㄈ缬行募」Ｋ阑蜃渲惺?，或不穩(wěn)定心絞痛）的痛風(fēng)患者，別嘌呤醇為一線治療。以血尿酸水平<360μmol/L（6mg/dL）為目標(biāo)；從低劑量的ULT開始，利用每月的血尿酸水平來指導(dǎo)劑量增加，直到達(dá)到目標(biāo)血尿酸水平（如患者能耐受）。確?；颊咧?，在達(dá)到目標(biāo)血尿水平后，通常還要繼續(xù)ULT，通常是一種終身治療。在痛風(fēng)發(fā)作平息后的至少2-4周開始使用ULT。如果痛風(fēng)發(fā)作比較頻繁，可以在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)就開始使用ULT。對(duì)于達(dá)到目標(biāo)血尿酸水平后繼續(xù)ULT的痛風(fēng)患者，考慮每年監(jiān)測(cè)血尿酸水平。文章來源：醫(yī)咖會(huì)文章作者：醫(yī)咖會(huì)2022年09月14日158
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趙維彥主任醫(yī)師 北華大學(xué)附屬醫(yī)院 手足外科 痛風(fēng)屬于內(nèi)科代謝障礙性疾病，尿酸鹽代謝障礙，在體內(nèi)沉積可造成手足部關(guān)節(jié)韌帶及軟組織的破壞。尤其關(guān)節(jié)部位的痛風(fēng)石可引起關(guān)節(jié)的紅腫、骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重影響手足部的功能，痛風(fēng)晚期可以造成腎功能損害。臨床上痛風(fēng)石侵犯的骨質(zhì)可造成缺失，真的像被痛風(fēng)石“吃掉”一樣。我們通過外科手術(shù)清除痛風(fēng)石能減少體內(nèi)尿酸總量，減緩病變進(jìn)展，防止骨關(guān)節(jié)和肌腱、神經(jīng)的侵犯而造成不可逆的損害。建議及早手術(shù)，不要等骨質(zhì)出現(xiàn)破壞再做手術(shù)，就會(huì)出現(xiàn)功能的丟失。另外體內(nèi)的痛風(fēng)石是一個(gè)巨大的尿酸鹽庫(kù)，它可不斷地向血液釋放尿酸鹽，尿酸鹽沉積于腎間質(zhì)及腎小管，形成腎結(jié)石，所以手術(shù)清除一部分痛風(fēng)石可以減少腎臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)腎臟。痛風(fēng)石在CT三維成像中呈綠色，借助三維CT影像手術(shù)，可以使手術(shù)范圍更加明確，徹底清除深部隱藏的尿酸鹽，減少尿酸殘留。痛風(fēng)石患者早期的治療以飲食調(diào)節(jié)，口服排酸藥物治療。但對(duì)于一些晚期局部痛風(fēng)石較重的患者，建議盡早外科手術(shù)的干預(yù)。三維CT圖像可以精準(zhǔn)清除手足部的痛風(fēng)石病灶，減輕組織損傷，特別對(duì)于切口深層的痛風(fēng)石不易遺漏，從而降低手術(shù)區(qū)域的復(fù)發(fā)率。2022年08月31日627
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彭翔主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 呃，主任我的尿酸460，我需要吃藥嗎？嗯，這個(gè)要看情況，一個(gè)您的460，呃，這個(gè)是一次性的呢，還是很久了，那你呢，呃，中間有沒有多點(diǎn)監(jiān)測(cè)，是某一次吃東西吃的不那么注意，然后尿酸達(dá)到460呢，這個(gè)呢，我們就慢慢的呢，就把這個(gè)飲食控制一下，呃，下次再?gòu)?fù)查要多點(diǎn)復(fù)查，就像高血壓一樣的，你不能一次定乾坤，但是還有就是說您是否合并高血壓，糖尿病，有沒有發(fā)生過腦中風(fēng)啊，然后呢，你關(guān)節(jié)疼痛過沒有，一年關(guān)節(jié)疼痛有沒有超過三次，另外呢，我們關(guān)節(jié)疼痛的地方，我們做那個(gè)，呃，彩超有沒有發(fā)現(xiàn)他有痛風(fēng)石的沉積，有尿酸鹽的沉積，就是我們痛風(fēng)時(shí)形成，再就是做彩超有沒有尿酸性的腎經(jīng)。 結(jié)石的形成如果有，那么您就必須得要吃降尿酸的藥物了，而且你的那個(gè)尿酸還要降的比較低，降到300以下達(dá)標(biāo)才行，好的。 我們?cè)凇? 我看一下啊。2022年08月22日248
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應(yīng)振華主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 為什么許多臨床醫(yī)生都推薦痛風(fēng)患者做雙能CT檢查？他和我們普通的CT有什么不同？結(jié)果可靠嗎？輻射量高嗎？雙能CT是什么？首先先說什么是CT？CT能量成像技術(shù)是指CT在兩種能量的x射線條件下(最主要是KV的變化)分別對(duì)被照射物質(zhì)進(jìn)行成像，利用被照射物質(zhì)在不同KV條件下產(chǎn)生的x射線衰減值的差異性在二維能量空間內(nèi)對(duì)被照射物質(zhì)進(jìn)行定位和成像顯示，從而可實(shí)現(xiàn)對(duì)被照射物質(zhì)的識(shí)別、定性和定量分析，提高CT圖像質(zhì)量，減少x射線輻射劑量等應(yīng)用。再來解釋什么是雙能CT？雙能CT（也有稱“雙源CT”）的英文全稱為DualSourceCT（DSCT），顧名思義就是一種將普通CT加倍的一種裝置。它是通過兩套X射線球管系統(tǒng)和兩套探測(cè)器系統(tǒng)同時(shí)采集人體圖像的CT裝置。單能CT是在一維空間內(nèi)(單一管電壓)獲取處理信息，而雙能CT成像技術(shù)是在二維空間內(nèi)（高低兩種管電壓）獲取處理信息。這兩套x射線球管系統(tǒng)會(huì)呈一定的角度安裝在同一平面，對(duì)人體進(jìn)行同步掃描。兩套X射線能夠發(fā)射同樣電壓的射線也可以發(fā)射不同電壓的射線，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的整合或分離。雙能CT利用物質(zhì)對(duì)射線吸收特征不同的這一特點(diǎn)，使得不同物質(zhì)在圖像上呈現(xiàn)出不同的色彩。從而將痛風(fēng)石與周圍的組織區(qū)分開來，清晰明了地出現(xiàn)在圖像上?！魍达L(fēng)石呈綠色，骨組織呈米色，骨皮質(zhì)呈紫色為什么痛風(fēng)患者要做雙能CT？痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高，形成的單鈉尿酸鹽晶沉積在組織或器官上，所引起的異質(zhì)代謝性疾病。隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活節(jié)奏的變化，痛風(fēng)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)且日益年輕化。而尿酸鹽結(jié)晶出現(xiàn)的前期一般都是無明顯征兆的，或者病人只有些許的疲乏、身體不適和關(guān)節(jié)刺痛感，然后某個(gè)時(shí)期就會(huì)突發(fā)關(guān)節(jié)劇痛的癥狀。因?yàn)檫@種情況是我們?nèi)庋蹮o法觀察得到的，但其帶來的危害又是十分嚴(yán)重，所以提前檢查和防護(hù)是很重要的措施。痛風(fēng)，DECT掃描而雙源CT檢查正能迅速而清晰地完成這一點(diǎn)。由于尿酸鹽結(jié)晶存在不同的X線衰減特性，在雙源CT的掃描下機(jī)器能夠?qū)⑷梭w內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶染色為“綠色結(jié)節(jié)/腫塊”而清晰地呈現(xiàn)在影像上面，連具體的數(shù)量、大小和位置都進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。凡是直徑＞2mm的痛風(fēng)石都無法逃離它的掃描，從而做到“一覽無余”。▽你能找到綠色的痛風(fēng)石嗎？點(diǎn)擊圖片查看答案就這樣輕輕一掃，就能檢查出大部分的痛風(fēng)石所在，不僅省去了很多麻煩，還能為關(guān)節(jié)疼痛患者進(jìn)行不明原因的排查。像是磷酸鈣沉積?。–PPD），即假性痛風(fēng)，由于它的關(guān)節(jié)疼痛癥狀與痛風(fēng)類似，就很容易令人混淆，因此也常被稱為假性痛風(fēng)。通過雙源CT的檢查，確認(rèn)痛風(fēng)石是否存在，便能夠進(jìn)一步確診患者的健康問題，達(dá)到早診斷的目的。這一項(xiàng)檢查的權(quán)威性也得到了指南的認(rèn)可，2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofRheumatology，ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(TheEuropeanLeagueAgainstRheumatism，EULAR)的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)提出得分制診斷痛風(fēng)，當(dāng)?shù)梅帧?分時(shí)可診斷痛風(fēng)，其中影像部分提出DECT發(fā)現(xiàn)尿酸沉積可得4分。這項(xiàng)檢查有輻射嗎？盡管現(xiàn)在的CT設(shè)備都會(huì)控制在一定安全劑量范圍內(nèi)，但大家總會(huì)希望CT設(shè)備的輻射劑量能夠越低越好。而雙源CT系統(tǒng)的組成結(jié)構(gòu)看似比常規(guī)CT要更加復(fù)雜，但其實(shí)它的輻射劑量對(duì)比起常規(guī)CT來說至少能降低50%。因?yàn)殡p源CT系統(tǒng)本身的輻射劑量就很低，而且它可以實(shí)現(xiàn)超快掃描，能夠1秒全身成像，圖像采集速度和效率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常規(guī)CT，所以患者不用太過擔(dān)憂。掃描哪里？通常推薦選擇雙足(最易受累部位)或發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石部位進(jìn)行掃描，根據(jù)程留慧等[8]用DECT對(duì)60例無癥狀高尿酸血癥患者檢查結(jié)果來看，對(duì)于無痛風(fēng)石的疑似痛風(fēng)患者如何選擇掃描部位尚無定論。既往研究中選擇雙足、關(guān)節(jié)疼痛部位及所有四肢關(guān)節(jié)者均存在,高尿酸血癥患者尿酸鹽沉積部位與關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作的部位可能不一致，但跖趾關(guān)節(jié)仍是最常見的沉積部位。因此對(duì)于無痛風(fēng)石、疑似痛風(fēng)患者，選擇疼痛部位或跖趾關(guān)節(jié)掃描較為合適。對(duì)于某些特殊患者，如肥胖、關(guān)節(jié)畸形或不常見受累關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描，需警惕關(guān)節(jié)超出有效視野(DECT的有效視野為雙能源照射交叉點(diǎn))；雙腕、雙肘關(guān)節(jié)需仰臥位掃描，注意患者耐受情況，減少運(yùn)動(dòng)。雙能CT是完美的嗎？雙能CT也是有缺點(diǎn)的。雙能CT也有可能出現(xiàn)偽影/假象，最常見的就是指甲床假象，這可能是由于尿酸鈉晶體與角蛋白含量CT值相近。偽陽(yáng)性結(jié)果同樣會(huì)出現(xiàn)在老繭或增厚的皮膚、佩戴人工飾品、檢查期患者出現(xiàn)活動(dòng)等可造成圖像變形這些情況中，因此患者應(yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療才能讓成像更加清晰。另外，雙源CT對(duì)痛風(fēng)石小于2mm的價(jià)值不大，以及首次痛風(fēng)發(fā)作以及癥狀持續(xù)不超過6周的患者容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。這些不足都能讓雙源CT不能稱為“金指標(biāo)”，因此仍需要結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析才能確診痛風(fēng)?？偟膩碚f，雙源CT檢查是一種先進(jìn)、安全、有效的痛風(fēng)結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查方法。對(duì)于鑒別關(guān)節(jié)疼痛原因、深入確認(rèn)痛風(fēng)石所在位置、觀察患者身體狀況等情況都有非常大的幫助，所以患者不必太過擔(dān)心和恐懼而耽誤了治療，確診身體健康問題才是最重要的！2022年08月09日3829
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2022年08月07日554
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 2022年6月，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了痛風(fēng)的診斷和管理指南。本文主要針對(duì)主要涵蓋了痛風(fēng)的診斷和管理，并針對(duì)痛風(fēng)的診斷，痛風(fēng)發(fā)作的管理以及長(zhǎng)期管理和轉(zhuǎn)診提供指導(dǎo)建議。癥狀與體征1.出現(xiàn)以下任何情況均可能提示痛風(fēng)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)第一跖趾（MTP）迅速出現(xiàn)（通常在一夜之間）劇烈疼痛并伴有紅腫；痛風(fēng)石。2.痛風(fēng)通常發(fā)生迅速（通常在一夜之間），除了MTP關(guān)節(jié)以外，其他關(guān)節(jié)也可迅速出現(xiàn)劇烈疼痛、紅腫或腫脹，如足中部、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、手、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。3.對(duì)于出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、腫脹的患者，需評(píng)估化膿性關(guān)節(jié)炎、焦磷酸鈣晶體沉積和炎癥性關(guān)節(jié)炎的可能性。4.如果懷疑患有化膿性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)定立即轉(zhuǎn)診。5.對(duì)于出現(xiàn)慢性炎癥性關(guān)節(jié)痛的患者，應(yīng)考慮慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。6.對(duì)于痛風(fēng)疑似患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行體格檢查以評(píng)估癥狀和體征。診斷1.對(duì)于有痛風(fēng)癥狀和體征的患者，應(yīng)測(cè)量血尿酸水平以明確臨床診斷[血尿酸水平≥360μmol/L（6mg/dl）]。如果在發(fā)作期間血尿酸水平低于360μmol/L（6mg/dl），并且強(qiáng)烈懷疑痛風(fēng)，則在病情穩(wěn)定至少2周后重復(fù)血尿酸水平的測(cè)量。2.如果痛風(fēng)的診斷仍然不確定或未明確，可考慮關(guān)節(jié)抽取關(guān)節(jié)液進(jìn)行顯微鏡檢查。3.如果無法進(jìn)行關(guān)節(jié)抽吸或痛風(fēng)的診斷仍然不明確，可考慮使用X射線、超聲或雙能CT檢查。1.考慮到患者的合并癥、聯(lián)合處方和偏好，將非甾體抗炎藥（NSAID）、秋水仙堿或短期口服糖皮質(zhì)激素作為痛風(fēng)發(fā)作的一線治療。2.考慮為正在服用NSAID治療痛風(fēng)發(fā)作的患者添加質(zhì)子泵抑制劑。3.如果NSAID和秋水仙堿存在禁忌、不耐受或無效，可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)或肌肉內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素來治療痛風(fēng)發(fā)作。4.除非NSAID、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素存在禁忌、不耐受或無效，否則痛風(fēng)發(fā)作不應(yīng)使用白介素-1（IL-1）抑制劑治療。在為患者處方IL-1抑制劑之前，需將患者轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕科。5.痛風(fēng)患者在服用處方藥外，在病變關(guān)節(jié)部位敷冰袋（冷療法）可能有助于減輕疼痛。6.在痛風(fēng)發(fā)作后，應(yīng)考慮進(jìn)行隨訪：1）監(jiān)測(cè)血尿酸水平；2）提供有關(guān)痛風(fēng)的信息，以幫助患者進(jìn)行自我管理、降低發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；3）評(píng)估生活方式和合并癥（包括心血管危險(xiǎn)因素和CKD）；4）審查藥物并討論長(zhǎng)期降尿酸治療（ULT）的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。1.?目前沒有足夠的證據(jù)表明，任何特定的飲食可以防止痛風(fēng)發(fā)作或降低血尿酸水平。建議痛風(fēng)患者遵循健康、均衡的飲食。2.?痛風(fēng)患者若體重過重或肥胖，或飲酒過量，可能會(huì)加劇痛風(fēng)發(fā)作和癥狀。痛風(fēng)的降尿酸療法治療1.?針對(duì)目標(biāo)策略為痛風(fēng)患者提供降尿酸治療：1）多次或難以處理的痛風(fēng)發(fā)作；2）慢性腎臟病（CKD）3~5期；3）利尿劑治療；4）痛風(fēng)石；5）慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。2.?對(duì)于首次或隨后出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，但不屬于上述情況的患者，應(yīng)給予達(dá)標(biāo)治療策略與其討論ULT治療。3.?確?；颊吡私釻LT的重要性，即使在血尿酸水平達(dá)到目標(biāo)后，仍需繼續(xù)進(jìn)行ULT治療，并且通常是終身治療。4.?在痛風(fēng)發(fā)作后至少2~4周開始ULT治療。如果痛風(fēng)發(fā)作很頻繁，可在發(fā)作期間開始使用ULT。目標(biāo)治療策略1.從低劑量的ULT開始，并依據(jù)每月血尿酸水平來指導(dǎo)劑量調(diào)整，直到達(dá)到目標(biāo)血尿酸水平。血尿酸水平控制目標(biāo)1.?血尿酸水平控制目標(biāo)應(yīng)為＜360μmol/L（6mg/dl）。2.?以下痛風(fēng)患者，可考慮將血尿酸水平目標(biāo)降低到＜300μmol/L（5mg/dl）：1）有痛風(fēng)石或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；2）盡管血尿酸水平＜360μmol/L（6mg/dl），但仍會(huì)持續(xù)頻繁發(fā)作。降尿酸療法1.?在開始靶向治療ULT時(shí)，別嘌醇或非布司他作為一線治療，還應(yīng)考慮患者的合并癥和偏好。2.?對(duì)于患有嚴(yán)重心血管疾?。ㄈ缂韧募」Ｈ蛑酗L(fēng)，或不穩(wěn)定型心絞痛）的痛風(fēng)患者，建議別嘌醇作為一線治療。3.?如果未達(dá)到目標(biāo)血尿酸水平或不能耐受一線治療，在考慮患者的合并癥和偏好的前提下，將別嘌醇或非布索坦作為二線治療。預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作1.?應(yīng)與患者討論在開始或滴定ULT時(shí)服用藥物預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的益處和風(fēng)險(xiǎn)。2.?對(duì)于在開始或滴定ULT時(shí)選擇接受治療以預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的患者，在達(dá)到目標(biāo)血尿酸水平時(shí)應(yīng)給予秋水仙堿。如果秋水仙堿存在禁忌、不能耐受或無效，考慮使用低劑量NSAID或低劑量口服糖皮質(zhì)激素。3.?為防止痛風(fēng)發(fā)作，在開始或滴定ULT時(shí)，考慮為正在服用NSAID或糖皮質(zhì)激素的患者添加質(zhì)子泵抑制劑，還需考慮到個(gè)人的不良事件風(fēng)險(xiǎn)因素。4.?除非秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素存在禁忌、不耐受或無效，否則在開始或滴定ULT時(shí)不建議使用IL-1抑制劑以預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。在為患者處方IL-1抑制劑之前，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕科。血尿酸水平監(jiān)測(cè)1.?對(duì)于達(dá)到目標(biāo)血尿酸水平后仍繼續(xù)進(jìn)行ULT的糖痛風(fēng)患者，考慮每年進(jìn)行血尿酸水平監(jiān)測(cè)。本文來源：MediEndo周訊本文作者：MediEndo周訊2022年07月09日409
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黃麗娜副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 痛風(fēng)18問，收藏中國(guó)高尿酸血癥的總體患病率13.2%，痛風(fēng)1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。問題一：什么是痛風(fēng)？1.無論男性還是女性，非同日2次血尿酸水平超過420μmol/L，稱之為高尿酸血癥。2.高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng)。3.雌激素不但能促進(jìn)尿酸排泄，而且雌激素還抑制尿酸在關(guān)節(jié)形成結(jié)晶，痛風(fēng)患者男女比例高達(dá)20:1。問題二：什么是無癥狀高尿酸血癥？有相當(dāng)一部分高尿酸血癥患者可終身不出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等明顯癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。值得提醒的是：若無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和/或痛風(fēng)性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風(fēng)。問題三：高尿酸血癥和痛風(fēng)，會(huì)遺傳嗎？1.血尿酸水平遺傳可能性為27%~41%。2.痛風(fēng)遺傳可能性為30%，20%的痛風(fēng)患者存在家族史。3.痛風(fēng)的發(fā)生與環(huán)境因素（飲酒、暴食、著涼）的關(guān)系更為密切。痛風(fēng)好發(fā)時(shí)間為午夜或清晨等。足部血液供應(yīng)較差，皮溫較低，組織液pH低，承受壓力大，絕大部分痛風(fēng)首發(fā)關(guān)節(jié)是第一跖趾關(guān)節(jié)。問題四：高尿酸血癥，與高血壓有何關(guān)系？1.血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加1.4倍。2.高血壓可造成血管和腎臟損傷，影響尿酸排泄，導(dǎo)致血尿酸水平升高。3.降尿酸藥物（別嘌醇、非布司他等）可輕度降低高尿酸血癥患者的血壓。問題五：降壓藥和降脂藥，對(duì)血尿酸有什么影響？1.噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪，吲達(dá)帕胺）可升高血尿酸。2.β-受體阻滯劑（如美托洛爾）可升高血尿酸。3.ACEI（普利類）和ARB（沙坦類，氯沙坦除外）可升高血尿酸。4.氯沙坦可以輕微降尿酸（約50μmol/L）。5.氨氯地平、西尼地平、硝苯地平對(duì)血尿酸無不良影響。6.阿托伐他汀可促進(jìn)腎臟尿酸排泄。7.非諾貝特可抑制尿酸重吸收。問題六：高尿酸血癥患者，易患糖尿病嗎？1.血尿酸水平每升高60μmol/L，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加17%。2.降尿酸治療可降低高尿酸血癥人群糖尿病的發(fā)病率，并能降低腎臟、心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率。3.胰島素可導(dǎo)致血尿酸水平升高。4.SGLT-2抑制劑（恩格列凈等）有輕微的降尿酸作用。5.二甲雙胍、α‐糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等藥物對(duì)血尿酸無不良影響。問題七：無癥狀高尿酸血癥，需要進(jìn)行降尿酸治療嗎？1.首選非藥物治療，如調(diào)整飲食、控制體重等。2.謹(jǐn)慎使用藥物治療。降尿酸藥別嘌醇可引起致死性過敏反應(yīng)，非布司他可增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，苯溴馬隆可引起嚴(yán)重肝功能損害。3.中國(guó)、日本的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，當(dāng)血尿酸水平≥540μmol/L時(shí)開始降尿酸藥物治療。4.歐美地區(qū)的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，僅在合并CKD和心血管危險(xiǎn)因素時(shí)才需進(jìn)行降尿酸藥物治療。問題八：痛風(fēng)患者，血尿酸控制目標(biāo)值是多少？1.血尿酸長(zhǎng)期控制在<360μmol/L時(shí)，不僅可使尿酸鹽結(jié)晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小，同時(shí)還可避免新的結(jié)晶形成。2.所有痛風(fēng)患者血尿酸水平控制<360μmol/L，嚴(yán)重痛風(fēng)患者<300μmol/L，不推薦將血尿酸長(zhǎng)期控制在<180μmol/L。問題九：痛風(fēng)患者，可選擇哪些降尿酸藥物？1.痛風(fēng)患者可選擇抑制尿酸合成藥（別嘌醇、非布司他）和促尿酸排泄藥（苯溴馬?。?.無癥狀高尿酸血癥患者可選擇別嘌醇或苯溴馬隆。3.別嘌醇超敏反應(yīng)致死率高達(dá)30%，與HLA-B5801存在明顯相關(guān)性，漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%~20%，使用別嘌醇之前應(yīng)進(jìn)行HLA-B5801基因檢測(cè)。4.在合并心腦血管疾病的老年人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用非布司他，并密切關(guān)注心血管事件。5.單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物。問題十：慢性腎臟病合并痛風(fēng)者，優(yōu)先選用什么降尿酸藥？1.降尿酸治療有助于延緩慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展。2.慢性腎臟病3期以上（腎小球?yàn)V過率<60ml/min）的痛風(fēng)者，優(yōu)選抑制尿酸合成藥（別嘌醇、非布司他）。3.非布司他尤其適用于慢性腎功能不全患者。問題十一：服用苯溴馬隆的患者，需要同時(shí)服用小蘇打嗎？1.口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，約為50μmol/L。2.長(zhǎng)期服用碳酸氫鈉可致水鈉潴留，不僅可引起和加重高血壓病情，而且可誘發(fā)心力衰竭。3.當(dāng)尿液pH值<6.0時(shí)，建議服用碳酸氫鈉堿化尿液，使晨尿pH值維持在6.2~6.9，以降低尿酸性腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和利于尿酸性腎結(jié)石的溶解。問題十二：如何正確使用秋水仙堿？1.與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。2.急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，秋水仙堿首劑1mg，1小時(shí)后追加0.5mg，12小時(shí)后改為0.5mgqd或bid。3.開始降尿酸藥物治療時(shí)，由于血尿酸水平波動(dòng)易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，用法用量為0.5~1.0mg/日。問題十三：為何肥胖者易痛風(fēng)發(fā)作？1.痛風(fēng)是一種代謝性疾病，患者常伴有肥胖。2.肥胖患者攝入的熱量多于消耗，因攝入能量增加，嘌呤合成亢進(jìn)，尿酸生成增加。3.肥胖（特別是腹型肥胖）可導(dǎo)致胰島素抵抗，胰島素抵抗可導(dǎo)致血尿酸水平升高。4.大多數(shù)痛風(fēng)診療指南建議痛風(fēng)患者控制體重。問題十四：為何飲酒后易痛風(fēng)發(fā)作？1.啤酒和烈性酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，紅酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)尚少。2.飲酒導(dǎo)致尿酸水平升高是因?yàn)椋壕凭拇x增加了三磷酸腺苷的消耗，導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加；酒精導(dǎo)致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄；酒中含有嘌呤導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加。問題十五：痛風(fēng)患者，如何選擇蔬果類食物？1.不宜進(jìn)食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。2.不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。3.西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。4.相對(duì)而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對(duì)痛風(fēng)患者有益。5.絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。問題十六：痛風(fēng)患者，如何選擇動(dòng)物性食品？1.紅肉（哺乳動(dòng)物，包括牛、羊、豬等）中嘌呤含量高于白肉（非哺乳類動(dòng)物，包括雞、鴨、鵝等）。2.動(dòng)物內(nèi)臟如肝臟、腎臟、心臟中嘌呤含量普遍高于普通肉類。3.痛風(fēng)患者每日肉類攝入量不宜超過100g。烹飪時(shí)，提倡水煮后棄湯食用。4.經(jīng)臘制、腌制或熏制的肉類，嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝，痛風(fēng)患者不宜食用。5.雞蛋、牛乳、海參等嘌呤含量較低。問題十七：痛風(fēng)患者，如何飲水？1.無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，每天飲水總量為2~3L，盡量保證每日尿量約為2L，尿酸堿度（pH值）在6.3~6.8。2.分次飲水，建議早、午、晚有3次飲水量500ml左右。3.飲用檸檬水（如1~2個(gè)鮮檸檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。問題十八：痛風(fēng)患者，應(yīng)如何運(yùn)動(dòng)？1.劇烈運(yùn)動(dòng)可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。2.低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（慢跑、太極拳等）可降低痛風(fēng)發(fā)病率，運(yùn)動(dòng)次數(shù)以每周4~5次為宜，每次0.5~1h。3.因低溫容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)避免冷水浴，吹空調(diào)。2022年06月06日480
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