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陳海冰主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 《中國痛風(fēng)現(xiàn)狀報告白皮書》中顯示，痛風(fēng)已經(jīng)成為我國僅次于糖尿病的第二大代謝類疾病，我國痛風(fēng)患者超過8000萬人，預(yù)計2021年，痛風(fēng)人數(shù)將達(dá)到1.5億。腎臟代謝紊亂，食物中的嘌呤代謝不了造成尿酸排泄減少。過多的尿酸使得單納尿酸鹽微小結(jié)晶的形成沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨和腎臟中，引起組織的異物炎性反應(yīng)。痛風(fēng)重度病人多因引發(fā)心腦血管病和腎功能衰竭、尿毒癥等而死亡，嚴(yán)重危害人類健康。 高尿酸血癥/痛風(fēng)是先天遺傳因素及后天環(huán)境兩個因素共同造成，研究表明，高尿酸血癥/痛風(fēng)的遺傳度約為17%~53%。若無遺傳高尿酸血癥/痛風(fēng)體質(zhì)﹝不一定要有高尿酸血癥/痛風(fēng)家族史﹞，則不容易因飲食過度而引起高尿酸血癥/痛風(fēng)，但若有尿酸過高體質(zhì)，則可透過飲食控制來減少或預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)病。1明確病因 基因檢測可幫助患者確診或排除痛風(fēng)疾病，并及時制定科學(xué)合理的治療方案，防止病情進(jìn)一步惡化。2遺傳咨詢，優(yōu)生優(yōu)育 通過對有家族史的高尿酸血癥/痛風(fēng)家族成員進(jìn)行基因檢測分析，可分析高尿酸血癥/痛風(fēng)患者的遺傳風(fēng)險，找出高尿酸血癥/痛風(fēng)相關(guān)的遺傳基因及變異位點(diǎn)，不僅可以針對性的設(shè)計治療方案，還可以預(yù)測高尿酸血癥/痛風(fēng)易感基因遺傳給下一代并發(fā)生高尿酸血癥/痛風(fēng)的風(fēng)險，給出預(yù)防方案。3輔助醫(yī)生制定治療方案 基因檢測可確定引起高尿酸血癥/痛風(fēng)的變異基因或遺傳背景，從而輔助醫(yī)生制定個性化的治療方案。為痛風(fēng)患者提供個體化精準(zhǔn)的用藥指南 根據(jù)每個患者特定的遺傳背景來選擇藥物，從而指導(dǎo)患者用藥，醫(yī)生就可以根據(jù)患者的基因多態(tài)性來提供更加合理的藥物選擇和治療參考劑量，優(yōu)化并實(shí)施給藥方案，達(dá)到最佳的治療效果，同時從根本上預(yù)防藥物不良的發(fā)生，最大限度地減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。基因檢測適用人群1.有家族史的高尿酸血癥/痛風(fēng)患者2.具有高尿酸血癥/痛風(fēng)疑似癥狀的患者危險信號：尿酸過高常見癥狀：感到腳痛，通常在夜間發(fā)生或已持續(xù)幾天到幾周時間高發(fā)人群：40歲以上、肥胖、男性、經(jīng)常飲酒、有痛風(fēng)家族病史如何降低風(fēng)險：注意飲食：多飲水，少喝酒、少吃高嘌呤食物控制體重：BMI保持在18.5~23.9之間，每周至少運(yùn)動4小時冬天注意保暖，夏天避免冷風(fēng)直吹保持積極心態(tài)，避免熬夜和過勞適當(dāng)攝入維生素C、咖啡和奶制品如您有高尿酸血癥/痛風(fēng)家族病史，或者您覺得自己有患上高尿酸血癥/痛風(fēng)的可能性，建議您盡快咨詢專業(yè)醫(yī)生，進(jìn)行診斷和預(yù)防，降低風(fēng)險。2021年05月06日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 降尿酸，速度越快越好？目標(biāo)越低越好？現(xiàn)在，高尿酸儼然已成為高血壓、高血糖、高血脂之外的「第四高」，但是，人們對它仍存在很多認(rèn)知誤區(qū)。01高尿酸一定會引起痛風(fēng)嗎？高尿酸血癥是導(dǎo)致痛風(fēng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。一般說來，血尿酸水平越高，痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險越大。研究報道，血清尿酸＜360μmol/L、360 ～ 480μmol/L和＞480μmol/L時，痛風(fēng)的患病率分別為 1.3%、3.2% 和 17.6%。但是，高尿酸血癥 ≠ 痛風(fēng)，因?yàn)橥达L(fēng)發(fā)作除了與高尿酸有關(guān)之外，還與機(jī)體內(nèi)環(huán)境、尿酸波動以及許多誘發(fā)因素（如受涼、過勞、關(guān)節(jié)損傷、酗酒等）有關(guān)?？傊瑳]有高尿酸血癥，就不會有痛風(fēng)；但有高尿酸血癥，也未必一定就會發(fā)生痛風(fēng)。02痛風(fēng)發(fā)作時，血尿酸不一定都高？在痛風(fēng)急性發(fā)作期，患者尿酸水平往往比平常還低，甚至可以正常。這是因?yàn)?，痛風(fēng)急性發(fā)作時，大量尿酸從血液中析出沉積于關(guān)節(jié)，此時，血中尿酸含量相對減少。臨床上，有些痛風(fēng)患者盡管癥狀非常典型，但因在急性期化驗(yàn)，檢驗(yàn)顯示血尿酸不高，之后也不及時復(fù)查，以至于被漏診多年。臨床上，對這類疑似痛風(fēng)病人，應(yīng)在急性發(fā)作期過后，重新復(fù)查血尿酸，明確診斷。03高尿酸的危害，只是痛風(fēng)嗎？說起高尿酸的危害，大家很容易想到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，俗稱「痛風(fēng)」。其實(shí)，這只不過是高尿酸危害的冰山一角，長期高尿酸還可以導(dǎo)致：(1).腎臟損害尿酸鹽結(jié)晶在腎臟沉積，導(dǎo)致腎血管及腎間質(zhì)的損害，引起急性或慢性尿酸性腎病、腎臟及輸尿管結(jié)石。(2).動脈硬化及高血壓醫(yī)學(xué)研究表明高尿酸會刺激血管壁，引起血管內(nèi)皮損傷及脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致動脈粥樣硬化?，F(xiàn)已證實(shí)高尿酸是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險因素，尿酸水平每增高 60μmol/L，高血壓的發(fā)病率就會增加 25%。(3).心腦血管疾病長期高尿酸血癥會加速動脈粥樣硬化，是心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素。流行病學(xué)調(diào)查顯示：對于已經(jīng)確診冠心病的患者，血尿酸高于 450μmol/L的人群死亡率是血尿酸低于 300μmol/L的人群的 5 倍。與尿酸正常的人群相比，高尿酸人群腦卒中發(fā)生風(fēng)險增加 47%，腦卒中死亡風(fēng)險增加 26%。(4).糖代謝紊亂高尿酸會損害胰島 β 細(xì)胞，降低胰島功能，導(dǎo)致糖代謝紊亂，是糖尿病的獨(dú)立危險因素。血尿酸水平越高，發(fā)生糖尿病的風(fēng)險越大。研究顯示尿酸水平每升高 60μmol/L, 新發(fā)糖尿病的風(fēng)險增加 17%。高尿酸血癥「作惡多端」、危害甚廣，只不過由于這些疾病起病隱匿、進(jìn)展緩慢，很容易被忽視。嚴(yán)格控制血尿酸，不光是為了預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，更重要的是為了防止各種并發(fā)癥對身體的危害。04檢驗(yàn)血尿酸，有哪些講究？血尿酸水平受患者身體狀況、抽血前幾天的飲食、活動量大小以及目前所用藥物等諸多因素的影響，為保證檢查結(jié)果盡可能準(zhǔn)確可靠，需要注意下幾點(diǎn)：(1).空腹抽血檢查 要求在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采血。在做尿酸檢查的前兩天，應(yīng)避免大量進(jìn)食肉、魚、蝦等高嘌呤的食物，不要喝酒，否則會使所測結(jié)果偏高。2）抽血前不宜劇烈運(yùn)動 劇烈運(yùn)動「這里指無氧運(yùn)動」會使血尿酸升高，因此，在檢查前，不要跑步、快速登樓、負(fù)重鍛煉等活動。3）注意藥物的影響 有些藥物如阿司匹林、利尿藥和某些降壓藥（如 β-受體阻滯劑），會影響到尿酸的排泄。建議停用這些藥物 3 ～ 5 天后，再檢查血尿酸值。由于血尿酸的波動性很大，不能憑一次血尿酸化驗(yàn)結(jié)果就做出診斷結(jié)論，應(yīng)在不同日期的同一時間段測定 3 次以上，取其平均值才能得到可靠的結(jié)果。05降尿酸，控制飲食 or 服用藥物？人體尿酸只有 20% 是是外源性的，即由食物里的嘌呤代謝生成，其余 80% 都是內(nèi)源性的，由自身代謝產(chǎn)生。也就是說，嚴(yán)格控制飲食最多只能使血尿酸下降 20%（約 100μmol/L 左右）。在多數(shù)情況下，單純依靠忌口很難使尿酸降至正常水平，往往需要在飲食治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合降尿酸藥物治療才能使血尿酸控制達(dá)標(biāo)。因此，生活方式干預(yù)固然重要，但不能完全取代降尿酸藥物。如果患者通過 2 ～ 3 個月的生活方式調(diào)整（少吃海鮮及動物內(nèi)臟、不喝大骨湯、忌酒、大量飲水、減肥等），血尿酸仍居高不下，就需要及時加用降尿酸藥物。在痛風(fēng)治療這個問題上要避免兩種錯誤傾向：一個是完全依賴控制飲食，拒絕藥物治療；另一個是就是完全依賴藥物，忽視飲食控制等生活方式干預(yù)。06降尿酸，越低越好？答案是否定的。現(xiàn)已證實(shí)，尿酸是人體天然的抗氧化劑，可以清除體內(nèi)自由基，正常生理濃度的血尿酸對神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的保護(hù)作用，如果血尿酸水平過低，有可能增加老年性癡呆、帕金森病、多發(fā)性硬化癥等神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生風(fēng)險。因此，尿酸并不是越低越好，建議血尿酸水平不宜低于 180μmol/L。那么，血尿酸控制在多少才算合適呢？這要因人而異。根據(jù) 2019 年版《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》：對于無癥狀高尿酸血癥患者若無合并癥，建議將血尿酸控制在＜ 420 μmol/L；若有合并癥（如高血壓、脂代謝異常、糖尿病、心腦血管病等），建議將血尿酸控制在＜360μmol/L。對于痛風(fēng)患者若無合并癥，血尿酸控制在＜360μmol/L，若患者有痛風(fēng)石或尿路結(jié)石等合并癥，血尿酸控制在＜300μmol/L，以利于痛風(fēng)石的溶解。07降尿酸，越快越好？答案是否定的。與持續(xù)穩(wěn)定的高尿酸狀態(tài)相比，血尿酸忽高忽低、大幅波動更容易誘發(fā)痛風(fēng)。血尿酸升高引起痛風(fēng)比較容易理解，那么，血尿酸快速下降為何也會引起痛風(fēng)發(fā)作呢？我們知道，痛風(fēng)發(fā)作是因?yàn)轶w內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶沉積造成的，如果血尿酸降得很快，體內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶會溶解成尿酸鹽顆粒，尿酸鹽顆粒沉積到身體別處的關(guān)節(jié)上，會引起痛風(fēng)再次發(fā)作，醫(yī)學(xué)上稱之為「轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)」。使用降尿酸藥物一定要從小劑量起始，緩慢增加劑量。操之過急，很可能欲速而不達(dá)。08「痛風(fēng)」不痛了，就可以停藥了嗎？痛風(fēng)發(fā)作時只要吃上消炎止痛藥（如秋水仙堿、非甾體類消炎藥等），癥狀大多能很快緩解；即便什么藥也不用，疼痛癥狀在兩周內(nèi)基本也能自行緩解。但疼痛緩解并不代表痛風(fēng)痊愈，因?yàn)榛颊唧w內(nèi)的高尿酸狀態(tài)依然存在，如果不能糾正，其對關(guān)節(jié)、腎臟以及心血管的的損害就不會停止，痛風(fēng)隨時都有可能「卷土重來」。如果把解除疼痛比作是「治標(biāo)」，那么控制并維持血尿酸正常才是「治本」。單純止痛是治標(biāo)不治本，除非患者通過調(diào)整生活方式（如低嘌呤飲食、忌酒、減肥等）能夠使血尿酸維持正常，否則，都需要長期配合藥物治療，發(fā)作間歇期沒有癥狀也不宜停用。09降尿酸，療程有多久？降尿酸治療不存在固定的療程。為了將血尿酸長期控制達(dá)標(biāo)，許多患者需要在飲食治療的基礎(chǔ)上，長期配合降尿酸藥物治療。當(dāng)然，也有少數(shù)病情較輕的患者，可以不用藥物，單純通過生活方式干預(yù)（低嘌呤飲食、忌酒、運(yùn)動、多喝水、控制體重等等）便可將血尿酸長期維持正常。痛風(fēng)目前尚不能徹底根治，治療目標(biāo)是通過有效控制血尿酸水平，減輕高尿酸對靶器官的損害、預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，達(dá)到「臨床治愈」。2021年04月26日1470
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李常虹主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 風(fēng)濕免疫科 先生，27歲，公司職員，連續(xù)兩年體檢發(fā)現(xiàn)血尿酸水平波動在450~520 mol/L（正?！?20 mol/L），既往體健，沒有過關(guān)節(jié)腫痛急性發(fā)作的病史，焦慮就診我科，問要不要起始降尿酸藥物治療？首先我們需要明確一個定義：高尿酸血癥≠痛風(fēng)高尿酸或者尿酸高學(xué)名叫高尿酸血癥，指的是正常嘌呤飲食下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性>420 mol/L，女性>360 mol/L。而痛風(fēng)是一種由于尿酸鹽沉積至關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。理論上講高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，但當(dāng)機(jī)體僅有血尿酸升高而無關(guān)節(jié)腫痛等臨床表現(xiàn)時我們稱之為無癥狀的高尿酸血癥，尚不能判斷為痛風(fēng)。所以高尿酸血癥≠痛風(fēng)。近年來隨著人們生活水平的不斷提高，無癥狀高尿酸血癥的患病率呈逐年增加的趨勢，據(jù)統(tǒng)計我國男性高尿酸血癥的患病率為9.2%-26.2%。該患病率隨著年齡的增長而增長，一般來說城市高于農(nóng)村，沿海高于內(nèi)陸。血尿酸的長期升高，可告知尿酸鹽晶體析出沉積于關(guān)節(jié)、及周圍軟組織、腎小管和血管等部位，久而久之引起關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)、腎臟以及血管內(nèi)膜等急慢性炎癥損傷。那么高尿酸血癥一定需要使用降尿酸藥治療嗎？我們先來看一下美國風(fēng)濕病學(xué)會2020年提出的指南建議：針對無癥狀的高尿酸血癥患者，無論血尿酸水平多高，也不管是否合并心血管疾病、慢性腎臟疾病、腎結(jié)石等，均不推薦使用降尿酸藥物起始降尿酸治療。而國內(nèi)針對無癥狀高尿酸血癥是否起始降尿酸藥物治療與之有所不同，根據(jù)2017年發(fā)表的中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識，指出高尿酸血癥患者需要綜合和長期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的臨床癥狀/體征，決定藥物起始治療時機(jī)，并制定相應(yīng)的治療目標(biāo)，進(jìn)行分層管理。①患者管理是基礎(chǔ)：應(yīng)了解高尿酸血癥相關(guān)知識，制定個體化的生活方式干預(yù)。如有共患病，需要與?？漆t(yī)師合作制定共患病的治療方案，避免使用影響尿酸代謝的藥物。②非藥物治療是關(guān)鍵：提倡均衡膳食，以低嘌呤飲食為主。多飲水，維持每天尿量2 000～3 000 ml?？娠嬘门Ｄ碳叭橹破?尤其是脫脂奶和低熱量酸奶)，避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。規(guī)律運(yùn)動減輕體重可有效降低血尿酸水平。③藥物治療是補(bǔ)充：對于高尿酸血癥患者經(jīng)非藥物干預(yù)療效不佳時可酌情考慮采用藥物治療。尤其是針對血尿酸水平長期大于480 mol/L, 且合并代謝綜合征、心血管疾病、慢性腎臟疾病及腎結(jié)石的患者，應(yīng)多學(xué)科合作制定合理的降尿酸治療方案。最后，來看一下王先生這種情況是否需要使用降尿酸藥物治療？根據(jù)病史，鑒于王先生平時生活中尚未注意飲食，且王先生目前無任何癥狀及合并癥的情況，我們建議王先生先按照上述提到的患者管理和非藥物治療方式進(jìn)行干預(yù)，暫不推薦起始降尿酸藥物治療。參考文獻(xiàn)：1. FitzGerald JD, Dalbeth N: 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis care & research 2020, 72(6):744-760.2. 高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識專家組: 中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識. 中華內(nèi)科雜志 2017, 56(3):235-248.2021年03月31日2546
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，但高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。隨著血尿酸水平的增高，痛風(fēng)的患病率也逐漸升高，但是大多數(shù)高尿酸血癥患者并不發(fā)展為痛風(fēng)，只有尿酸鹽結(jié)晶在機(jī)體組織中沉積下來造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng)。而且血尿酸升高的水平與痛風(fēng)表現(xiàn)也沒有絕對的關(guān)系，少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范圍，僅依據(jù)血尿酸水平既不能確定痛風(fēng)診斷，也不能排除診斷。從血尿酸增高至出現(xiàn)癥狀可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，也可終身不出現(xiàn)癥狀。2021年03月30日729
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 高尿酸血癥與痛風(fēng)患者知曉并終生關(guān)注血尿酸水平的影響因素始終將血尿酸水平控制在理想范圍:血尿酸水平升高是高尿酸血癥和痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因。血尿酸長期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、預(yù)防痛風(fēng)石形成、防止骨破壞、降低死亡風(fēng)險及改善患者生活質(zhì)量是預(yù)防痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥的關(guān)鍵，所有患者應(yīng)知曉需要終生將血尿酸水平控制在目標(biāo)范圍２４０~４２０μｍｏｌ/Ｌ。2021年03月19日868
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 尿酸(uric acid)作為嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。 人體中尿酸80%來源于內(nèi)源性嘌呤代謝,20%來源于富含嘌呤或核酸蛋白食物。 正常人體內(nèi)血清尿酸濃度在一個較窄的范圍內(nèi)波動。 一般而言,尿酸隨年齡的增加而增高,尤以女性絕經(jīng)期后更為明顯。 血尿酸水平的高低受種族、飲食習(xí)慣、區(qū)域、年齡以及體表面積等多重因素影響。 在37℃的飽和濃度約為420μmol/L(7mg/dl),高于此值即為高尿酸血癥（HUA）。2021年02月19日999
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 人體代謝會產(chǎn)生嘌呤，從食物中也會攝入嘌呤，嘌呤代謝之后產(chǎn)生尿酸。臨床上沒有嘌呤高的說法，一般指尿酸高。高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L，即稱為高尿酸血癥，尿酸常由嘌呤代謝合成，通過腎臟及腸道排泄，因此尿酸升高常常是由于排泄障礙或者尿酸生成過多所致。尿酸產(chǎn)生的來源有外源性和內(nèi)源性兩種：外源性尿酸是由食物中的嘌呤等分解而來的。進(jìn)食嘌呤含量高的食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、雞鴨魚肉、蘑菇、紫菜等，都會使血尿酸濃度升高。此外，飲酒特別是長期飲用啤酒，也是血尿酸增高的原因。內(nèi)源性尿酸是人體代謝過程中自行產(chǎn)生的。除了正常細(xì)胞衰老分解產(chǎn)生的之外，有一些疾病如惡性腫瘤疾病的患者，在放療和化療的過程中，腫瘤細(xì)胞的大量破壞分解，也會導(dǎo)致內(nèi)源性尿酸水平的急劇上升?；寄I臟疾病導(dǎo)致腎臟功能下降時，尿酸這也會慢慢在體內(nèi)越堆越多，血尿酸濃度也隨之上升。2021年02月14日1488
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王洪霞主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 你這孩子就有點(diǎn)微量白蛋白呀，他四睡比說感冒了，完了發(fā)現(xiàn)尿有有前血，但是沒有微量白蛋白，我覺得只有血尿蛋白尿很少，也沒有什么影響啊，那我都給他也吃不少藥啊，也給他看了，我覺得查了一大堆，沒啥啥有用的呀，沒啥有用，對呀，尿酸就點(diǎn)吧，沒有并發(fā)癥的情況下，尿酸要在540以上才用藥呢，你在355你用什么藥啊，孩子給少吃點(diǎn)肉，多吃點(diǎn)菜不就行了嗎？我覺得不用吃藥，你觀察就行了，多查兩回看看還有沒有大事唄，潛血他不影響將來發(fā)展，就是這樣子的，沒啥大事啊，有你的話我都放心了。2021年01月22日964
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闕文忠副主任醫(yī)師 福州市第一總醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 痛風(fēng)是一種與高尿酸血癥相關(guān)的代謝性疾病，由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟、皮下軟組織等部位，引發(fā)的急慢性炎癥和組織損傷，但尿酸鹽結(jié)晶沉積于胸骨和肋骨卻較為罕見，甚至被認(rèn)為是強(qiáng)直性脊柱炎的胸椎受累或附著點(diǎn)炎所致。近日，frontiers in Medicine雜志收錄刊登了我科1例痛風(fēng)誤診為強(qiáng)直性脊柱炎案例報道。 Frontiers inMedicine,Rheumaology（IF3.9）病 史介 紹患者鄭某，39歲，男性。主訴：反復(fù)胸背痛2年。既往史：無外傷史，無“葡萄膜炎”、“銀屑病”、“炎癥性腸病”等病史。個人史、家族史無特殊。體 格 檢 查生命征正常，神志清楚，胸廓活動度正常，胸骨左緣平第二肋間壓痛，余心肺腹未見明顯異常。脊柱無畸形，胸椎叩痛，無局部紅腫，皮溫正常，無活動受限。枕墻距0cm，骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、“4”字征均陰性。輔 助 檢 查HLA-B27（+）。生化全套：尿酸682.26umol/L、甘油三酯2.03mmol/L、膽固醇 6.45mmol/L。血尿糞常規(guī)、凝血四項、D-二聚體、腫瘤標(biāo)志物、PPD、結(jié)核感染T細(xì)胞、風(fēng)濕常規(guī)、血沉正常。心電圖正常。心彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。肺部CT平掃：1.兩肺紋理增強(qiáng)；右肺上葉散在高密度，考慮纖維病變；右肺下葉一結(jié)節(jié)影，建議隨訪。2.縱隔及腹膜后數(shù)枚稍腫大淋巴結(jié)，3.相當(dāng)于T4-7椎體前緣骨質(zhì)異常改變，需除外強(qiáng)直性脊柱炎。胸椎MRI平掃：1.胸椎退行性骨關(guān)節(jié)病。2. T4-7椎體緣異常信號影，需警惕強(qiáng)直性脊柱炎。骶髂關(guān)節(jié)MRI平掃：考慮兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕度退變。（胸椎MRI：T4-T7異常信號影）診 治 過 程足量非甾體抗炎藥+依那西普規(guī)律治療6個月-----治療失?。ㄔ谕庠海┧?考 長期高尿酸血癥病史---尿酸鹽結(jié)晶沉積可能？完善胸部雙能CT：兩側(cè)胸肋關(guān)節(jié)、大部分肋軟骨、左側(cè)第3及兩側(cè)第1.2肋椎關(guān)節(jié)、肋頭關(guān)節(jié)、第1.2兩側(cè)橫突、左側(cè)肩胛骨偏上部多發(fā)尿酸鹽結(jié)晶沉積（痛風(fēng)結(jié)節(jié)）。給予規(guī)范降尿酸治療。（肋骨、胸椎多處尿酸鹽結(jié)晶沉積）討論 本病例中年男性，慢性病程，臨床表現(xiàn)為胸背痛，就診省內(nèi)各大醫(yī)院，查HLA-B27陽性，肺部CT及胸椎MRI異常信號影，多家醫(yī)院診斷其為“強(qiáng)直性脊柱炎”，并給予非甾體抗炎藥及依那西普等治療6個多月，疼痛并未得到改善。 強(qiáng)直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）附著點(diǎn)炎為主要表現(xiàn)的慢性炎性疾病，與HLA-B27關(guān)系密切，多見于15-40歲青年。約90%患者最先表現(xiàn)為炎性腰背痛，疼痛逐漸上行發(fā)展至頸椎，當(dāng)胸椎受累如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄、胸鎖關(guān)節(jié)、肋軟骨間關(guān)節(jié)等，出現(xiàn)胸背痛等癥狀。 本例患者骶髂關(guān)節(jié)MRI僅表現(xiàn)為輕度退行性改變，無骨髓水腫，包括血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)正常，“強(qiáng)直性脊柱炎”診斷依據(jù)并不充分。該患者帶著厚厚的一疊外院檢查的材料就診我科門診，在仔細(xì)檢查了患者的癥狀和體征，并查看了外院的報告單，發(fā)現(xiàn)：按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)直性脊柱炎無法診斷，另外使用了多種非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和生物制劑均無效，進(jìn)一步佐證了其診斷不成立，需要進(jìn)一步進(jìn)行胸腰背痛的鑒別診斷。隨后以我們風(fēng)濕免疫科為主，邀請心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科等專家共同討論，大家各抒己見，排除相關(guān)學(xué)科的疾病。大家都發(fā)現(xiàn)一個細(xì)節(jié)，該患者多次查血尿酸都在600umol/L以上。作為風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的直覺，該患者長期的高尿酸血癥可能是一個極為重要的線索，立即給予胸部雙能CT檢查，結(jié)果令我們有點(diǎn)驚訝，雙能CT顯示肋骨及胸腰椎到處都是綠色的亮晶晶---尿酸鹽結(jié)晶。 痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂使尿酸生成過多或排泄減少，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、軟組織導(dǎo)致的代謝性疾病。多發(fā)生于手足小關(guān)節(jié)，最常見跖趾關(guān)節(jié)，約占81.6%；其次為各手足指、趾小關(guān)節(jié)、跗骨關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)；膝、踝、腕、髖、肩、肘等大關(guān)節(jié)；椎體小關(guān)節(jié)發(fā)病相對罕見，文獻(xiàn)報道較少。因病變位置較深，臨床紅腫熱痛等體征并不典型，容易被診斷為強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱結(jié)核、椎間盤突出等疾病，在臨床中需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)蔫b別診斷。總 結(jié) 盡管95％的AS患者HLA-B27陽性，但它不是AS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在我們的臨床實(shí)踐中，我們經(jīng)常遇到HLA-B27陽性患者被誤診為AS的情況。另外，當(dāng)我們在治療效果欠佳的情況下，也需要重新思考診斷的正確性。 痛風(fēng)過去屬于帝王病、富貴病，近年來隨著大家生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增加的趨勢，早已走進(jìn)尋常百姓家，需要引起我們臨床醫(yī)生的關(guān)注。典型的痛風(fēng)比較容易被早期診斷，對于一些不典型的痛風(fēng)在診斷上還是有些困難。比如尿酸鹽結(jié)晶沉積椎間盤、關(guān)節(jié)囊的部位，容易被誤診為腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎或腰椎間盤突出。應(yīng)用雙能CT是痛風(fēng)鑒別診斷中一項重要的無創(chuàng)性檢查，研究顯示其靈敏度和特異度分別達(dá)到 91.9% 和 85.4%，不僅是外周關(guān)節(jié)，還有肌腱、韌帶及中軸關(guān)節(jié)等非典型部位尿酸鹽晶體沉積顯示率高，這無疑能提高我們對疑難不典型痛風(fēng)的診斷水平。 文章鏈接https://doi.org/10.3389/fmed.2020.5824442020年12月02日1790
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陳海冰主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 都多少年了，今年多大了，今年幾月份開始發(fā)的那發(fā)的什么位置，臺灣也有發(fā)過嗎，你發(fā)你的尿酸查過嗎，這最高值是多少呢，你要算625625，嗯，你最近的一次是什么時候發(fā)的呢，兩個月前了好的，現(xiàn)在完全不疼了，除了是一個痛還是偶爾痛，有半年了，嗯關(guān)節(jié)變形，什么都沒有對吧，有多少年了兩年三年還是十年吧，那目前吃什么藥，你那個除了高血壓之外還有別的什么疾病啊，嗯，糖尿病友吧，這個脂肪肝有啊，腦梗心梗沒有得過對嗎，開過刀啊，其他腎臟毛病嗎，腫瘤，沒有生過對吧，家里人有尿酸高嗎，痛風(fēng)呢，他們有過腦梗性的這種情況嗎，那么腎結(jié)石有嗎，呃，身高體重報一下，吸煙喝酒呢，以前吸的時候吸多少呢，每天喜歡喝甜飲料嗎，平時睡眠好嗎，這樣子，這是我涼涼著腰。2020年11月23日875
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