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肖婧主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 腎內(nèi)科 原因有三：1.兩種尿酸，性質(zhì)不同；2.兩種尿酸，作用不同；3.降尿酸藥打破免疫炎癥平衡，但痛風(fēng)治愈需要重建平衡。吃上降尿酸藥出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作是正?，F(xiàn)象，不要覺得是降尿酸藥沒效就輕易停藥。降尿酸藥剛用上，尿酸下降，暫時(shí)打破免疫炎癥平衡，會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作增加。血尿酸水平下降后，關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶溶解，導(dǎo)致溶晶痛。不過，最終必須靠血尿酸下降才能使尿酸鹽晶體溶解，清除關(guān)節(jié)內(nèi)晶體，治愈痛風(fēng)。欲治痛風(fēng)，尿酸先攻，打破平衡，最終成功！2024年06月13日
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肖婧主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 腎內(nèi)科 上周，肖醫(yī)生的痛風(fēng)和尿酸腎病門診來了位痛風(fēng)患者。2019年開始規(guī)律服用降尿酸藥，現(xiàn)在已經(jīng)2年多沒發(fā)作痛風(fēng)了，血尿酸也都一直控制在360μmol/L以下，但是也不敢停降尿酸藥，因?yàn)橐郧耙煌Ｓ煤笸达L(fēng)就又發(fā)作。于是困惑的他問肖醫(yī)生：痛風(fēng)怎么樣才算治好呢？什么情況下可以停藥呢？在回答這個(gè)問題前需要區(qū)別一下兩個(gè)概念：臨床痊愈和臨床治愈。1.臨床痊愈：是指患者疾病治療后，不再反復(fù)發(fā)作、徹底根除的情況，如急性上呼吸道感染。2.臨床治愈：一般是指常見的慢性疾病，部分難以徹底根治，通過部分臨床手段（如藥物）進(jìn)行控制，使患者不再出現(xiàn)并發(fā)癥，反復(fù)遷延發(fā)作，防止出現(xiàn)合并癥及疾病惡化，使疾病長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)趨于穩(wěn)定，如高血壓等。痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙引起高尿酸血癥，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)引起的晶體性關(guān)節(jié)炎。如果高尿酸血癥的原因可以找到并解除，也就是繼發(fā)性高尿酸血癥，那么痛風(fēng)可以臨床痊愈。但是大部分情況下，高尿酸血癥的原因很難找到和解除，也就是原發(fā)性高尿酸血癥，這時(shí)痛風(fēng)只能實(shí)現(xiàn)臨床治愈，也就是達(dá)到緩解。一、痛風(fēng)的緩解標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)緩解標(biāo)準(zhǔn)最早是在2016年，采用Delphi共識(shí)和1000Minds離散選擇方法，由49名臨床醫(yī)生和具有痛風(fēng)專業(yè)知識(shí)的研究人員制定。初步確定痛風(fēng)緩解標(biāo)準(zhǔn)為：①血清尿酸<360μmol/L（6mg/dL）；②沒有痛風(fēng)發(fā)作；③無痛風(fēng)石；④痛風(fēng)引起的疼痛<2（0–10分）；⑤患者總體痛風(fēng)活動(dòng)性評(píng)估<2（0–10分）。痛風(fēng)緩解指在近12月內(nèi)必須符合所有標(biāo)準(zhǔn)。?12個(gè)月內(nèi)，以相等距離測(cè)量至少兩次，所有值必須<360μmol/L。在12個(gè)月內(nèi)，以0–10點(diǎn)刻度，以相等距離測(cè)量至少兩次，沒有值≥2。參考文獻(xiàn)：Pharmaceuticals(Basel)2023May23;16(6):779.??二、痛風(fēng)緩解≠高尿酸血癥緩解??對(duì)于痛風(fēng)而言，只要滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，就可以考慮緩解，因?yàn)橥达L(fēng)只是一種關(guān)節(jié)炎，緩解表示的只是一種不發(fā)作不進(jìn)展的狀態(tài)。然而痛風(fēng)緩解不代表其根本原因高尿酸血癥緩解，尤其是還在應(yīng)用降尿酸藥物維持血尿酸＜360μmol/L的情況（肖醫(yī)生稱之為用藥緩解）。如果不解決/改善引起高尿酸血癥的根本原因，一旦輕易停用降尿酸藥，血尿酸又開始增高，尿酸鹽結(jié)晶就又容易沉積到關(guān)節(jié)開始誘導(dǎo)痛風(fēng)復(fù)發(fā)。所以治痛風(fēng)，不能以關(guān)節(jié)表現(xiàn)為停藥依據(jù)，而需要判斷高尿酸血癥能否達(dá)到停藥緩解才是關(guān)鍵。三、如何判斷是否可停降尿酸藥那么，在達(dá)到痛風(fēng)緩解后，是否能停用降尿酸藥物呢？首先，即使達(dá)到痛風(fēng)緩解標(biāo)準(zhǔn)，為了避免痛風(fēng)復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期將血尿酸水平降至360μmol/L以下，因此大部分情況需長(zhǎng)期或終生服降尿酸藥。其次，需要積極尋找自身引起血尿酸增高的原因，是原發(fā)性還是繼發(fā)性高尿酸血癥，是尿酸生成多還是腎臟排泄不足，從而針對(duì)性改善。積極治療減少與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素（高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖、胰島素抵抗）。若能找到引起血尿酸增高的因素，還是有望實(shí)現(xiàn)停藥。最后，在用藥實(shí)現(xiàn)痛風(fēng)緩解后，可在糾正了引起血尿酸增高因素后逐漸減少降尿酸藥物的使用，定期監(jiān)測(cè)血尿酸，觀察血尿酸是否會(huì)反彈。如果降尿酸藥用到很小劑量，還能維持血尿酸低于360μmol/L，可考慮停藥，但仍必須1年至少監(jiān)測(cè)血尿酸2次，防止反彈，一旦增高，再恢復(fù)小劑量降尿酸藥物。不然，不能輕易停用降尿酸藥。2024年05月28日445
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 得了痛風(fēng)，苦不堪言。那是吃不敢吃，喝不敢喝，還要忍受病痛的折磨。研究顯示，我國(guó)痛風(fēng)患者總數(shù)已超過8000萬。痛風(fēng)是威脅人類健康的重大問題，一旦發(fā)生就很難治愈，很多時(shí)候需要藥物維持，那么痛風(fēng)的用藥誤區(qū)都有哪些呢？對(duì)于多數(shù)治療痛風(fēng)的藥物，嚴(yán)重副作用的發(fā)生率其實(shí)非常低（低于0.01%）。而且，多數(shù)副作用是可逆的，只要定期監(jiān)測(cè)，就可以早發(fā)現(xiàn)早處理。但長(zhǎng)期的高尿酸，會(huì)對(duì)腎臟、心腦血管等重要器官，造成不可逆轉(zhuǎn)的持續(xù)慢性損傷，最終會(huì)導(dǎo)致尿毒癥、冠心病、中風(fēng)等嚴(yán)重后果?？偠灾?，痛風(fēng)藥的那點(diǎn)副作用，與高尿酸對(duì)身體的損傷相比，簡(jiǎn)直是「小巫見大巫」。關(guān)節(jié)不痛，暫時(shí)是沒什么不舒服，但高尿酸可能導(dǎo)致的后果不容忽視。研究發(fā)現(xiàn)，尿酸水平越高，5~10年內(nèi)痛風(fēng)的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)越大，尿酸水平在9mg/dl（1mg/dl=59.48μmol/L）以上的患者痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)約為20%，尿酸水平在10mg/dl以上的患者風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)30%以上。同時(shí)，高尿酸血癥與高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等疾病密切相關(guān)，有報(bào)道高尿酸血癥是這些常見慢性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有人認(rèn)為尿酸降得越快越好，所以會(huì)在痛風(fēng)急性發(fā)作的時(shí)候，加大藥物劑量。但這樣一來，尿酸突然降低，會(huì)使尿酸結(jié)晶重新溶解，再次誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎癥狀。提倡均衡飲食，限制每日總熱量攝入，控制飲食中嘌呤含量。以低嘌呤飲食為主。飲食控制只能減少嘌呤的攝入，但不能改善體內(nèi)尿酸的積累。高尿酸血癥經(jīng)非藥物干預(yù)療效不佳時(shí)需要采用藥物治療。藥物治療須長(zhǎng)程控制，血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)，接受藥物治療的患者必須同時(shí)接受健康的生活方式干預(yù)。在就醫(yī)的時(shí)候，為了降低痛風(fēng)患者的疼痛，醫(yī)生常常會(huì)使用一些非甾體抗炎藥（如布洛芬）。難免會(huì)有患者依葫蘆畫瓢，把這類藥當(dāng)做神藥長(zhǎng)期使用，但這樣并沒有祛除「高尿酸」的病根，反而掩蓋了癥狀，耽誤疾病的最佳治療時(shí)機(jī)，進(jìn)而導(dǎo)致一系列的危害。如果痛風(fēng)急性發(fā)作造成了關(guān)節(jié)疼痛，需要使用緩解疼痛癥狀的藥物來提高生活質(zhì)量?？诜K打片和別嘌醇雖然具有降尿酸的作用，但并沒有消炎鎮(zhèn)痛的效果。建議在醫(yī)生指導(dǎo)下服用相應(yīng)的降尿酸藥物，如果疼痛癥狀仍然明顯，可以加用非甾體類藥物，如布洛芬。要注意的是：1）如果以前沒有長(zhǎng)期服用降尿酸藥物的習(xí)慣，就不建議加用非甾體類藥物，否則可能再次誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎癥狀。2）別嘌醇治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)有無超敏反應(yīng)，在臨床應(yīng)用時(shí)注意叮囑患者小劑量起用，一旦出現(xiàn)皮疹應(yīng)立即停藥并及時(shí)就診。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，除非經(jīng)過有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師判斷，不要擅自使用抗生素。痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)該盡早治療（24h內(nèi)）以快速緩解癥狀，同時(shí)需要考慮用藥安全性。首先，控制急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，一線治療藥物包括非甾體類藥物（NSAIDs）、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素，根據(jù)禁忌證、患者的用藥經(jīng)驗(yàn)、痛風(fēng)發(fā)作后用藥時(shí)間以及受累關(guān)節(jié)的大小和數(shù)量選擇相關(guān)藥物。推薦首先使用NSAIDs治療。NSAIDs不耐受或有禁忌的患者，可考慮秋水仙堿或短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)重腎功能不全的患者注意慎用秋水仙堿和NSAIDs藥物。其次，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，在降尿酸治療初期，預(yù)防性使用秋水仙堿可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作。對(duì)秋水仙堿不耐受或存在禁忌證，可使用小劑量NSAIDs預(yù)防。最后，不需停用原有降尿酸藥物，甚至可根據(jù)緩解情況，嘗試早期加用降尿酸藥物?？偠灾瑧?yīng)從小劑量起始服藥，之后逐漸增加劑量，直至達(dá)到血尿酸目標(biāo)水平，長(zhǎng)期服藥，規(guī)律隨訪。文章來源：梅斯風(fēng)濕新前沿https://mp.weixin.qq.com/s/o2WrHzK34NT-Nr9w4GKJjw2024年05月22日90
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肖婧主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 腎內(nèi)科 今天去骨科會(huì)診了一位嚴(yán)重痛風(fēng)石手術(shù)的患者，他說自己的尿酸最高達(dá)到1000多（μmol/L)，現(xiàn)在已經(jīng)開始規(guī)律服用降尿酸藥，為什么痛風(fēng)越發(fā)越厲害？我告訴他今天復(fù)查的尿酸只有465μmol/L。他表示不相信，說血尿酸比以前低多了，為什么痛風(fēng)還發(fā)作成這個(gè)鬼樣子？那么是時(shí)候肖醫(yī)生要來講講為何血尿酸下降了，痛風(fēng)反而發(fā)作更厲害？1.兩種尿酸，性質(zhì)不同尿酸為弱酸，血中pKa=5.75，微溶于水，易形成結(jié)晶。在人體溫37℃，pH值7.35-7.45的正常條件下，98%的尿酸以“尿酸鹽陰離子”的形式溶解在血中進(jìn)行循環(huán)，我們稱其為可溶性尿酸(UA)，溶解度約為380μmol/L，外加與血漿蛋白結(jié)合的一小部分（約25μmol/L），尿酸在血液中的飽和度一共約為400μmol/L。超過這個(gè)濃度，就容易形成尿酸鹽（MSU)結(jié)晶，沉積在關(guān)節(jié)、血管等部位，造成痛風(fēng)或引起心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。而在尿中，尿酸的電離常數(shù)為5.35.，在尿中，PH為5.35時(shí)尿酸飽和度為90mg/L（約54μmol/L)。因此在尿PH小于5.5時(shí)，平衡的轉(zhuǎn)移向左，尿酸的濃度較大，而尿酸鹽濃度較低。因?yàn)槟蛩嵯鄬?duì)的不溶解，這個(gè)轉(zhuǎn)移的結(jié)果是更多形成尿酸的沉淀，主要是在酸性環(huán)境中，如腎臟局部或尿中，跟血漿或關(guān)節(jié)中的尿酸鹽結(jié)晶不同。H+，代表氫離子。2.兩種尿酸，作用不同?可溶性UA以變構(gòu)方式直接抑制CD38（調(diào)節(jié)免疫和能量代謝等），并且抑制作用僅限于嘌呤代謝中的UA，表明UA具有獨(dú)特的生理作用。??MSU晶體通過增加啟動(dòng)巨噬細(xì)胞中CD38的蛋白表達(dá)來激活CD38，導(dǎo)致炎癥因子IL-1β增高，抗衰老蛋白NAD+減少。??事實(shí)上，生理水平的UA能夠抑制CD38活性，從而限制NAD+降解和過度炎癥，表明UA在生理上對(duì)于維持NAD+可用性和免疫調(diào)節(jié)。UA和MSU晶體對(duì)炎癥和天然免疫有相反的作用。??UA水平異常降低可能增加CD38活性，從而對(duì)健康產(chǎn)生負(fù)面影響，這部分解釋了低尿酸與疾病之間的關(guān)聯(lián)。所以，UA和MSU雖然都是尿酸的兩種形式，但它們相愛相殺，UA發(fā)揮抗炎有益作用，MSU發(fā)揮促炎有害作用，UA制衡MSU的不良作用。3.降尿酸藥打破平衡，但需要重建平衡?一些無癥狀高尿酸血癥患者在沒有痛風(fēng)發(fā)作的情況下出現(xiàn)MSU晶體沉積，可能是因?yàn)榭扇苄訳A在一定條件下通過抑制CD38限制MSU晶體誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，讓機(jī)體屏住不發(fā)痛風(fēng)。??痛風(fēng)患者降尿酸治療著名的悖論是，開始治療時(shí)快速降低尿酸鹽會(huì)增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)；因此，在MSU晶體溶解之前，通過降低尿酸鹽的藥物使循環(huán)UA水平突然降低，可能通過迅速釋放CD38活性破壞免疫平衡，導(dǎo)致患者痛風(fēng)發(fā)作增加。??可溶性UA和MSU晶體對(duì)參與中性粒細(xì)胞募集的β2整合素也表現(xiàn)出相反的作用。在痛風(fēng)發(fā)作期間觀察到血清UA水平降低，而痛風(fēng)炎癥的緩解伴隨著血清UA水平的恢復(fù)。??但最終需要靠UA水平的逐漸降低可促進(jìn)MSU晶體的溶解，最終減少患者痛風(fēng)發(fā)作。所以，降尿酸藥剛用上，UA下降，暫時(shí)打破了免疫炎癥平衡，會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作增加。也有原因是降低了血尿酸水平后，關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶溶解，從而誘發(fā)痛風(fēng)，導(dǎo)致溶晶痛。不過，最終必須靠打破這個(gè)平衡使得血UA下降，才能最終使得MSU晶體溶解，最終清除關(guān)節(jié)內(nèi)的MSU晶體，才能最終治愈痛風(fēng)。綜上所述，治痛風(fēng)必須要經(jīng)歷一段降低血UA,痛風(fēng)發(fā)作頻繁打破平衡的過程，但最終還是需要通過UA水平下降才能實(shí)現(xiàn)MSU晶體的溶解，從而根治痛風(fēng)！2024年05月14日280
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何朝生主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病的范疇。根據(jù)不同時(shí)期、不同地區(qū)報(bào)告，目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率為1%~3%，并呈逐年上升趨勢(shì)，男性多見，女性大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，男∶女為15∶1，平均年齡48.28歲，近年來逐步趨于年輕化。50%以上的痛風(fēng)患者伴有超重或肥胖統(tǒng)痛風(fēng)自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期。痛風(fēng)有何臨床表現(xiàn)？表1.痛風(fēng)臨床表現(xiàn)根據(jù)2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟痛風(fēng)診斷循證指南，痛風(fēng)的病程分為：1.臨床前期（無癥狀高尿酸血癥及無癥狀MSU晶體沉積）2.臨床期（即痛風(fēng)期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風(fēng)石病變期）該如何進(jìn)行臨床輔助檢查？1．常規(guī)化驗(yàn)包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和泌尿系統(tǒng)超聲檢查等。2．血尿酸測(cè)定：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測(cè)，血尿酸>420μmol/L（7mg/dl）時(shí)，診斷高尿酸血癥。3．尿尿酸測(cè)定：測(cè)定前需嚴(yán)格低嘌呤飲食5d后才能進(jìn)行，24h尿尿酸排泄量>600mg為尿酸生成過多型；<600mg為尿尿酸排泄減少型；但不能除外兩種情況同時(shí)存在。4．HLA-B5801基因檢測(cè)：與使用別嘌醇產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)密切相關(guān)。有條件的地區(qū)應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)。5．影像學(xué)：6．關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風(fēng)石抽吸物MSU結(jié)晶檢查：偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為2~20μm強(qiáng)的負(fù)性雙折光的針狀或桿狀的MSU晶體。但即使是痛風(fēng)發(fā)作期該檢查也有陰性。痛風(fēng)該如何治療？一、非藥物治療總體原則：生活方式管理1.首先是飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等2.其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。3.?飲食方面需限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等量嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿的飲料亦會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)限制飲用。4.無論疾病活動(dòng)與否，不推薦痛風(fēng)患者補(bǔ)充維生素C制劑需強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。▌二、降尿酸藥物治療1.降尿酸治療的指征：?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次，應(yīng)立即開始降尿酸治療。?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并下述任意一項(xiàng)，應(yīng)立即開始降尿酸治療：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害（eGFR<90ml/min）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南建議：■強(qiáng)烈推薦：具有下述任意一種情況的痛風(fēng)患者開始行降尿酸治療：皮下痛風(fēng)石≥1個(gè)，有證據(jù)表明存在痛風(fēng)引起的任何影像學(xué)損害，或痛風(fēng)頻繁發(fā)作（≥2次/年）；■有條件推薦：對(duì)曾經(jīng)發(fā)作>1次，但發(fā)作不頻繁（<2次/年）的痛風(fēng)患者開始降尿酸治療；■有條件反對(duì)：首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者；首次痛風(fēng)發(fā)作且合并中重度慢性腎臟?。–KD）（CKD3期及3期以上）、血尿酸>540μmol/L或尿路結(jié)石的患者，進(jìn)行起始降尿酸治療；■有條件反對(duì)：無癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸>420μmol/L，無痛風(fēng)發(fā)作或皮下痛風(fēng)石）起始降尿酸治療。2.降尿酸治療的時(shí)機(jī)因血尿酸波動(dòng)可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，既往大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。3.降尿酸治療的目標(biāo)和療程?治療目標(biāo)：血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持；?若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持。注意：因人體中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此降尿酸治療時(shí)血尿酸不低于180μmol/L。降尿酸治療藥物如何用？降尿酸藥物的選擇需個(gè)體化。目前國(guó)內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深?。▌別嘌醇——一線治療藥物劑量：成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次口服。注意事項(xiàng)：1.腎功能不全者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮膚改變及腎功能。2.eGFR為15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。3.由于HLA-B5801基因陽性是應(yīng)用別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，建議如條件允許，治療前行HLA-B5801基因檢測(cè)。▌非布司他劑量：初始劑量20~40mg/d，每4周左右評(píng)估血尿酸水平，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增劑量，最大劑量80mg/d。、注意事項(xiàng)：1.輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。2.非布司他可增加合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，雖然目前尚無定論，但對(duì)有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹(jǐn)慎使用并隨訪監(jiān)測(cè)，警惕心血管事件的發(fā)生。▌苯溴馬隆劑量：成人起始劑量25~50mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75~100mg/d。注意事項(xiàng)：可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR為20~60ml/min者推薦劑量不超過50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。對(duì)使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液仍有爭(zhēng)議，2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南不建議堿化尿液治療。國(guó)內(nèi)專家建議視個(gè)體情況而定，若患者合并尿酸性腎結(jié)石，和/或尿pH值小于5，依然建議給予適當(dāng)堿化尿液治療，并且需要監(jiān)測(cè)尿pH值。▌其他降尿酸藥物1.對(duì)難治性痛風(fēng)、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高，可考慮使用尿酸酶，包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凱希（pegloticase），目前國(guó)內(nèi)均未上市，不建議將其作為一線用藥。2.新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad），通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1和有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)子發(fā)揮作用，用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。目前該藥尚未在國(guó)內(nèi)上市。痛風(fēng)急性期如何治療？急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。▌秋水仙堿劑量：建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，1h后增加0.5mg（更新），12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h效果明顯下降。注意事項(xiàng)：1.當(dāng)eGFR為30~60ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量每?jī)商?.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。2.應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)。3.使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。▌非甾體抗炎藥痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)降低50%左右，但活動(dòng)性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。▌糖皮質(zhì)激素主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、或腎功能不全者。劑量：一般推薦潑尼松0.5mg·kg-1·d-1連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長(zhǎng)期使用。痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防治療降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。在初始降尿酸治療的3~6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。當(dāng)秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時(shí)，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用。目前有研究認(rèn)為，采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替藥物預(yù)防治療。2024年05月07日508
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 痛風(fēng)如何進(jìn)行規(guī)范診療？隨著生活水平的提高，高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)病率也越來高，并且“年輕化趨勢(shì)”明顯。數(shù)據(jù)顯示我國(guó)青年男性「高尿酸血癥」患病率高達(dá)32.3%，新版《痛風(fēng)診療規(guī)范》更是呼吁關(guān)注痛風(fēng)的短期與長(zhǎng)期治療。痛風(fēng)發(fā)作的典型特點(diǎn)——夜間、起病急、疼痛劇烈高尿酸血癥是痛風(fēng)的病理生理基礎(chǔ)，2018年我國(guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人居民高尿酸血癥患病率達(dá)14.0%（男性為24.5%，女性為3.6%），其中青年男性（18~29歲）患病率達(dá)32.3%，呈顯著年輕化趨勢(shì)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12小時(shí)左右達(dá)高峰，癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。除關(guān)節(jié)損害，長(zhǎng)期高尿酸血癥亦可引起腎臟病變及心腦血管損害。痛風(fēng)和高尿酸血癥的治療重在管理，維持血尿酸長(zhǎng)程達(dá)標(biāo)是痛風(fēng)患者降尿酸治療的主要原則之一。強(qiáng)調(diào)生活方式改變——減肥、運(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)離酒精、高果糖漿……痛風(fēng)的治療可分為非藥物治療和藥物治療，非藥物治療的總體原則是生活方式管理：?首先是飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等；?其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。?飲食方面需限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等量嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿（HFCS）的飲料亦會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)限制飲用。?無論疾病活動(dòng)與否，不推薦痛風(fēng)患者補(bǔ)充維生素C制劑，并且需強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。降尿酸治療目標(biāo)——＜360，但不應(yīng)低于180《規(guī)范》指出，當(dāng)患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并下述任意一項(xiàng)[年齡＜40歲、血尿酸＞480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害（eGFR＜90ml/min）、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全]應(yīng)立即開始降尿酸治療。1.降尿酸治療的目標(biāo)？?痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持。?若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持。?因人體中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議，降尿酸治療時(shí)血尿酸不低于180μmol/L。表1降尿酸藥物一覽2.何時(shí)開始降尿酸治療？因血尿酸波動(dòng)可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，既往大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。痛風(fēng)的急性期治療——臥床休息，抬高患肢，24小時(shí)內(nèi)使用抗炎藥急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。若單藥治療效果不佳，可選擇上述藥物聯(lián)合治療。1.秋水仙堿建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h效果明顯下降。用藥注意：?當(dāng)eGFR為30~60ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量每?jī)商?.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。?該藥可能出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時(shí)可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)。?使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。2.非甾體抗炎藥痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。用藥注意：?非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較非特異性COX抑制劑降低50%左右，但活動(dòng)性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。?非甾體抗炎藥亦可出現(xiàn)腎損害，注意監(jiān)測(cè)腎功能；腎功能異常者應(yīng)充分水化，并監(jiān)測(cè)腎功能，eGFR<30ml/min且未行透析者不宜使用。?特異性COX-2抑制劑亦可能增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用須謹(jǐn)慎。常用非甾體抗炎藥見表1。表1常用非甾體抗炎藥的用法和用量3.糖皮質(zhì)激素主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、或腎功能不全者。用藥注意：?一般推薦潑尼松0.5mg/kg/d連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長(zhǎng)期使用。?若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時(shí)，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松和曲安奈德，但需排除關(guān)節(jié)感染，并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。?應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道出血、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。痛風(fēng)如何預(yù)防？降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。在初始降尿酸治療的3~6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/天。當(dāng)秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時(shí)，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用。目前有研究認(rèn)為，采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替藥物預(yù)防治療。來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科2024年04月20日159
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趙良斌副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病二科 朱丹溪是金元四大家之一，他在《格致余論》里把痛風(fēng)單獨(dú)作為一個(gè)病種來論述。??????????《格致余論·痛風(fēng)論》指出，彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛；夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑，流散寒濕，開發(fā)腠理，其血得行，與氣相和，其病自安。丹溪認(rèn)為，人體氣血運(yùn)行，“氣行脈外，血行脈內(nèi)，晝行陽二十五度，夜行陰二十五度”，達(dá)到平衡。但是，這種平衡易受寒熱暑濕燥火六氣的影響，喜怒憂思悲恐驚七情的傷害，使氣血運(yùn)行失去常度，導(dǎo)致發(fā)病。痛風(fēng)大多因?yàn)檠钟袩?，血熱猶如水氣沸騰，此時(shí)受到冷水、水濕、涼風(fēng)的侵入，以致“寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀”，血凝而痛作。寒屬陰邪，故有“夜則痛甚”的特點(diǎn)。基于此，采用痛風(fēng)方，祛風(fēng)除濕，逐痰行瘀，清瀉蘊(yùn)熱，溫散通利，使上中下諸痛消除。????朱丹溪在《格致余論》里沒有給出具體的治療方藥，但是在《丹溪心法》里卻對(duì)痛風(fēng)的治療做了進(jìn)一步研究，并提供了很多比較經(jīng)典的方子，比如二妙散、趁痛散、四妙散、八珍丸、控涎丹、龍虎丹等，《丹溪心法》不出方名，僅說“治上中下疼痛”，《金匱鉤玄》命名為“上中下痛風(fēng)方”，《丹溪治法心要》稱作“治上中下痛風(fēng)方”。據(jù)《丹溪心法·卷四·痛風(fēng)》記載，“又方，治上中下疼痛。南星（姜制）、蒼術(shù)（泔浸）、黃柏（酒炒）各二兩，川芎一兩，白芷半兩，神曲（炒）一兩，桃仁半兩，威靈仙（酒拌）三錢，羌活三錢（走骨節(jié)），防己半兩（下行），桂枝三錢（行臂），紅花（酒洗）一錢半，草龍膽半錢（下行）。上為末，曲糊丸梧子大。每服一百丸，空心白湯下?！睆倪@里不難看出，在朱丹溪時(shí)代，還真沒把這個(gè)方子當(dāng)回事，連個(gè)正經(jīng)名字都沒有。但是令朱丹溪沒想到的是，明代著名的醫(yī)學(xué)家吳鶴皋卻發(fā)現(xiàn)了這個(gè)方子的奇妙之處，并且為它更改了名字——丹溪主上中下通用痛風(fēng)方。也就是后來的上中下通用痛風(fēng)方。?????吳鶴皋指出這個(gè)方子是“治痛風(fēng)之套劑也”，充分體現(xiàn)這個(gè)方子的通用性。并對(duì)這個(gè)方子的藥用配伍做了研究和解析，“南星燥一身之痰，蒼術(shù)燥上下之濕，羌活去百節(jié)之風(fēng)，而白芷則驅(qū)風(fēng)之在面，威靈仙驅(qū)風(fēng)之在手，桂枝驅(qū)風(fēng)之在臂，防己驅(qū)濕之在股，川芎利血中之氣，桃仁、紅花活血中之瘀，龍膽、黃柏去濕中之熱。乃神曲者，隨諸藥而消陳腐之氣也”。不僅如此，還對(duì)這個(gè)方子的配伍特點(diǎn)做了進(jìn)一步論述，“羌活、白芷、威靈、桂枝，親上藥也；防己、杏仁、龍膽、黃柏，親下藥也，二者并用，則上行者亦可以引之而下，下行者亦可以引之而上，顧人用之何如耳？”清代名醫(yī)汪昂在《醫(yī)方集解》對(duì)該方有很高評(píng)價(jià)：此治痛風(fēng)之通劑也。黃柏清熱，蒼術(shù)燥濕，龍膽瀉火，防己行水，四者所以治濕與熱也；南星燥痰散風(fēng)，桃仁、紅花活血去瘀，川芎為血中氣藥，四者所以治痰與血也；羌活祛百節(jié)之風(fēng)，白芷祛頭面之風(fēng)，桂枝、威仙靈祛臂脛之風(fēng)，四者所以治風(fēng)也；加神曲者，所以消中州陳積之氣也。疏風(fēng)以宣于上，瀉熱利濕以泄于下，活血燥痰消滯以調(diào)其中，所以能兼治而通用也。證不兼者，以意消息可矣。???之所以取名上中下通用痛風(fēng)方，一是在《丹溪心法》里就有“治上中下疼痛”的論述，又加上全方的用藥以及配伍特點(diǎn)。全方中的羌活、白芷、桂枝、威靈仙、蒼術(shù)、天南星６味藥，重在疏散風(fēng)寒濕邪于上；而龍膽草、防己、黃柏３味藥清泄?jié)駸嵊谙?；神曲、川芎、紅花、桃仁４味藥既能行氣消滯于中，又能活血化瘀于臟腑經(jīng)絡(luò)之中，在中的瘀滯將得以消解，在上中下的關(guān)節(jié)疼痛也就自然解除了。?????現(xiàn)代研究表明，痛風(fēng)在發(fā)病過程中多伴有炎性反應(yīng)，血尿酸增高，而川芎、防己、威靈仙、桃仁、紅花、南星有抗炎解熱鎮(zhèn)痛作用，蒼術(shù)、黃柏、龍膽草有抗炎作用，并能降血尿酸，另外，上中下通用痛風(fēng)方還可用于三叉神經(jīng)痛、肩關(guān)節(jié)周圍炎、腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛、陳舊性腰部軟組織損傷、增生性膝關(guān)節(jié)炎、陳舊性跟骨骨折等疾病的治療。2024年04月20日128
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 大家有沒有注意到，不經(jīng)意間自己的血脂、尿酸、血糖等都出現(xiàn)升高了，這些都和代謝有關(guān)。有一種他汀類，既是強(qiáng)效的降脂藥，又能起到降低尿酸的作用，更適合這4類人群，很多醫(yī)生都不太明白。尿酸高于420umol/L時(shí)，被稱為高尿酸血癥，容易引起痛風(fēng)，還會(huì)損害腎臟功能。常用的心血管藥物，比如利尿劑氫氯噻嗪，呋塞米，阿司匹林等，都會(huì)引起尿酸的升高。很多血脂高、動(dòng)脈粥樣硬化的人常合并高尿酸血癥，那么，有一種他汀類既能控制血脂的水平，又能降低尿酸水平，這就是阿托伐他汀?！吨袊?guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)》指出，阿托伐他汀能夠降低血尿酸水平，對(duì)于高膽固醇血癥合并痛風(fēng)或高尿酸血癥患者，調(diào)脂藥物首選阿托伐他汀鈣。阿托伐他汀是降脂效果最強(qiáng)的他汀類藥物之一，常規(guī)劑量的阿托伐他汀，能夠降低低密度脂蛋白膽固醇達(dá)到30%-50%的水平。它的降低尿酸的作用，也有多種臨床試驗(yàn)證實(shí)。一項(xiàng)阿托伐他汀和辛伐他汀的對(duì)比研究結(jié)果提示，辛伐他汀對(duì)尿酸水平?jīng)]有變化，而阿托伐他汀組隨著治療的時(shí)間延長(zhǎng)，尿酸的水平逐漸降低。可能和阿托伐他汀引起尿酸在腎內(nèi)的重吸收減少有關(guān)。有的文獻(xiàn)認(rèn)為，阿托伐他汀降低尿酸的作用可以達(dá)到6%-10%。另一項(xiàng)800名的冠心病患者的觀察研究顯示，吃阿托伐他汀的人，尿酸下降了8.2%。所以，對(duì)于冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、腦卒中這4類人群，需要長(zhǎng)期吃他汀類藥物，如果合并尿酸的代謝紊亂，在他汀類藥物的選擇上，可以進(jìn)行優(yōu)先選擇阿托伐他汀，能起到“一箭雙雕”的作用。當(dāng)然，他汀類藥物的選擇也要兼顧其它的問題。比如，有糖尿病的人，匹伐他汀幾乎不影響血糖的水平，而阿托伐他汀有輕微的影響，但只要注意飲食控制，注意生活方式管理，血糖也會(huì)控制在理想范圍。如果肝功能異常，需要慎重選擇阿托伐他汀，并且注意監(jiān)測(cè)肝功能的變化。他汀類還有引起肌痛、肌酶升高的副作用，如果用藥期間出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力等情況，需要及時(shí)檢查肌酸激酶的水平。尿酸的控制也不能依靠他汀類或者降尿酸藥物，尿酸的升高和飲食有很大的關(guān)系，嚴(yán)格飲食控制，減少酒類、海鮮、高湯等高嘌呤食物的攝入，必要時(shí)使用降尿酸藥物，把尿酸控制在合理范圍。#阿托伐他汀#2024年03月23日154
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賀亞輝副主任醫(yī)師 最新痛風(fēng)診療規(guī)范，一文梳理10大要點(diǎn)！???痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。2018年的數(shù)據(jù)顯示我國(guó)成人居民高尿酸血癥患病率達(dá)14.0%，男性為24.5%，女性為3.6%，且呈顯著年輕化趨勢(shì)；痛風(fēng)患病率約為1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)。近年來，關(guān)于痛風(fēng)和高尿酸血癥的的研究進(jìn)展和診療經(jīng)驗(yàn)不斷豐富，基于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定了《痛風(fēng)診療規(guī)范》，旨在規(guī)范痛風(fēng)的診斷、治療時(shí)機(jī)和治療方案，以減少誤診和漏診?，F(xiàn)整理主要推薦意見，以供參考學(xué)習(xí)。1；痛風(fēng)的分期包括哪些？痛風(fēng)自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期。2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的痛風(fēng)診斷循證專家建議，將痛風(fēng)病程分為臨床前期和臨床期。臨床前期是指無癥狀高尿酸血癥及無癥狀單鈉尿酸鹽晶體沉積；臨床期即痛風(fēng)期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期、發(fā)作間歇期、和慢性痛風(fēng)石病變期。（1）急性發(fā)作期???典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間，常見誘因?yàn)轱嬀?、高嘌呤飲食、受冷和劇烈運(yùn)動(dòng)，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)高峰，癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。???痛風(fēng)好發(fā)于下肢，最常見于第一跖趾關(guān)節(jié)；疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，伴有關(guān)節(jié)及周邊軟組織紅腫、皮溫升高，觸痛明顯。部分嚴(yán)重者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等全身癥狀。（2）發(fā)作間歇期???急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。多數(shù)患者在初次發(fā)作后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情進(jìn)展，發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、間歇期縮短，甚至部分患者發(fā)作后癥狀不能完全緩解，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)存在。（3）慢性痛風(fēng)石病變期???長(zhǎng)期血尿酸顯著升高未受控制，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下或關(guān)節(jié)內(nèi)，形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎。皮下痛風(fēng)石：常見的發(fā)生部位為耳廓、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)的周圍等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，可致關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性變等。2；痛風(fēng)有何并發(fā)癥和伴發(fā)疾病？（1）腎臟病變：痛風(fēng)的發(fā)病過程中，尿酸鹽也可沉積在泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致急性或慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石。（2）代謝綜合征：痛風(fēng)患者往往伴有體內(nèi)代謝異常，易并發(fā)肥胖癥、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等。（3）心血管疾病：高尿酸血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)與許多傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素相互作用，參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。焊吣蛩嵫Y促進(jìn)了缺血性卒中的發(fā)生，并與預(yù)后不良相關(guān)；但生理濃度的血尿酸水平對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)有一定的保護(hù)作用，血尿酸水平過低則有可能增加神經(jīng)退行性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。痛風(fēng)患者要做哪些檢查？（1）常規(guī)檢查包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及泌尿系超聲檢查等。（2）血尿酸正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測(cè)血尿酸>420μmol/L（不論男女）時(shí)，診斷高尿酸血癥。（3）24h尿液中尿酸總量正常飲食情況下，24h尿尿酸排泄量小于800mg為腎臟尿酸排泄減少。目前不作為常規(guī)檢查。（4）HLA-B5801基因檢測(cè)在有條件的地區(qū)應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，以減少嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。（5）影像學(xué)檢查包括關(guān)節(jié)X線片、超聲、雙能CT。其中超聲對(duì)疑診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎患者的診斷更有意義，最重要的四種超聲征象是痛風(fēng)石、聚集物（又稱暴風(fēng)雪征）、軟骨表面的雙軌征和骨侵蝕，其中雙軌征是尿酸沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)特異性很高的表現(xiàn)。（6）關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風(fēng)石抽吸物MSU結(jié)晶檢查偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為2~20μm負(fù)性雙折光的針狀或桿狀MSU晶體，但即使是痛風(fēng)發(fā)作期該檢查亦可陰性。4；痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是？目前應(yīng)用較廣泛的是1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。1977年ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3項(xiàng)中的任何1項(xiàng)即可診斷為痛風(fēng)。（1）關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽晶體。（2）用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽晶體。（3）具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；②炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；③單膝關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤?第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）；?無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）；?關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)：第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)（只在符合本條件情況下，采用下列的評(píng)分體系）：至少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊發(fā)作性腫脹、疼痛或壓痛。第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)（如果具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無需下列其他要素）：有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中存在單鈉尿酸鹽晶體（如在滑液中）或痛風(fēng)石。第三步：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（不符合充分標(biāo)準(zhǔn)情況下使用），見下表。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）痛風(fēng)的非藥物治療有哪些？飲食控制：需限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等量嘌呤食品的攝入。限制酒類、含有高果糖漿的飲料的飲用。運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等；控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖和吸煙6；藥物降尿酸治療的時(shí)機(jī)和目標(biāo)值（1）降尿酸治療的指征①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，且合并以下任何一項(xiàng)：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積、尿酸性腎結(jié)石或腎功能損害[eGFR<90mL/(min·1.73m2)]、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿 ⒀蓙y、肥胖、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、卒中、心功能不全。2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南建議降尿酸治療的指征為：①?強(qiáng)烈推薦：具有下述任意一種情況的痛風(fēng)患者開始行降尿酸治療：皮下痛風(fēng)石?≥1個(gè)，有證據(jù)表明存在痛風(fēng)引起的任何影像學(xué)損害，或痛風(fēng)頻繁發(fā)作（≥2次/年）；②?有條件推薦：對(duì)曾經(jīng)發(fā)作?>1次，但發(fā)作不頻繁（<2次/年）的痛風(fēng)患者開始降尿酸治療；③?對(duì)首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者，有條件反對(duì)起始降尿酸治療；④?對(duì)于首次痛風(fēng)發(fā)作且合并中重度慢性腎臟病（CKD）3期及3期以上、血尿酸＞540μmol/L或尿路結(jié)石的患者，有條件推薦起始降尿酸治療；⑤?無癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸?>420?μmol/L，無痛風(fēng)發(fā)作或皮下痛風(fēng)石），有條件反對(duì)起始降尿酸治療。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）（2）降尿酸的時(shí)機(jī)不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用；如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。（3）降尿酸的目標(biāo)痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持。血尿酸不應(yīng)低于180μmol/L。7；降尿酸藥物目前國(guó)內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深悺Ｆ渌的蛩崴幬铮耗蛩崦福豪剂⒚福╮asburicase）和普瑞凱希（pegloticase），用于難治性痛風(fēng)、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高。目前國(guó)內(nèi)未獲批上市。新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad）：用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者。目前國(guó)內(nèi)未獲批上市。8；痛風(fēng)急性發(fā)作如何用藥？急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥（NSAIDs），當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。（1）秋水仙堿首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d；最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h效果明顯下降；eGFR為30~60mL/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30mL/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量每?jī)商?.5mg；eGFR<15mL/min者或透析患者禁用；使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用；應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)。（2）NSAIDs盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑；NSAIDs使用禁忌證：活動(dòng)性消化道潰瘍和（或）出血、穿孔等；對(duì)于不耐受非選擇性COX抑制劑的患者可選用COX-2選擇性抑制劑，其胃腸道風(fēng)險(xiǎn)可降低50%；合并心肌梗死、心功能不全者等心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群慎用；使用過程中須監(jiān)測(cè)腎功能，慢性腎衰竭［eGFR<30mL/(min·1.73m2)］未透析患者不建議使用。常用非甾體抗炎藥的用法和用量（3）糖皮質(zhì)激素主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、或腎功能不全者；一般推薦潑尼松0.5mg/kg/d連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長(zhǎng)期使用；若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時(shí)，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，應(yīng)注意排除關(guān)節(jié)腔感染并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。9；如何預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作？在初始降尿酸治療的3~6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。當(dāng)秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時(shí)，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）。采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替上述藥物預(yù)防治療。10；診療要點(diǎn)總結(jié)（1）痛風(fēng)的病理生理基礎(chǔ)是高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)高峰，癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。除關(guān)節(jié)損害，長(zhǎng)期高尿酸血癥亦可引起腎臟病變及心腦血管損害。（2）1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)及2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)是目前廣泛認(rèn)可的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）降尿酸藥物的選擇需個(gè)體化，目前國(guó)內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深悺＃?）痛風(fēng)和高尿酸血癥的治療重在管理，維持血尿酸長(zhǎng)程達(dá)標(biāo)是痛風(fēng)患者降尿酸治療的主要原則之一。（5）HLA-B5801基因陽性與別嘌醇嚴(yán)重不良反應(yīng)相關(guān)，有條件的情況下建議在使用別嘌醇前檢測(cè)HLA-B5801基因。?本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考2024年01月31日323
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 很多人尿酸高，但不一定會(huì)痛風(fēng)，怎樣才能把尿酸降下來，尿酸高是吃出來的嗎？高血壓合并尿酸高，有沒有能降尿酸的降壓藥？這8個(gè)知識(shí)點(diǎn)您要知道：第一、尿酸高和痛風(fēng)啥關(guān)系？有人說尿酸高就會(huì)痛風(fēng)，但是我們也經(jīng)?？吹接腥四蛩岣叩?00μmol/L，就是沒有痛風(fēng)。其實(shí)，尿酸高和痛風(fēng)就是同一個(gè)疾病的不同狀態(tài)。當(dāng)男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L時(shí)，都屬于高尿酸血癥。多數(shù)人沒有癥狀，這叫無癥狀高尿酸血癥。大約有三分之一的人會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、皮膚病以及腎臟損害。第二，高尿酸血癥會(huì)遺傳嗎？資料表明，高尿酸血癥有一定的遺傳基因，他們一部分人有家族史。但飲食因素也很重要。第三，有沒有能降尿酸的降壓藥？很多高血壓患者常合并尿酸高，兩者相互影響，尿酸高會(huì)增加高血壓、糖尿病、冠心病的發(fā)生率。有些降壓藥，比如氫氯噻嗪、部分地平類降壓藥、洛爾類降壓藥等，可能會(huì)影響尿酸的排泄，讓尿酸升高。指南明確推薦，如果高血壓合并尿酸高，可以選擇不影響尿酸或者能夠降低尿酸的降壓藥，比如氯沙坦和硝苯地平等。第四，肥胖的人為何容易發(fā)痛風(fēng)？咱們知道，肥胖和高尿酸都是代謝性疾病，兩者相互影響，當(dāng)肚子大的這種腹型肥胖，更容易出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作。因此，對(duì)于痛風(fēng)又肥胖的人，一定要積極控制體重，這樣才能降低尿酸，更好地控制痛風(fēng)的發(fā)作。第五，痛風(fēng)再喝酒，等于雪上加霜。尿酸高的人除了很多飲食的限制外，喝酒的影響也非常大。其中啤酒和白酒會(huì)增加尿酸的水平，引起痛風(fēng)發(fā)作。第六，哪些關(guān)節(jié)痛要考慮痛風(fēng)？如果在喝酒、吃火鍋等高嘌呤飲食后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，多在午夜或清晨發(fā)作，一般最常見于單個(gè)關(guān)節(jié)炎，以第一大腳趾節(jié)，或者是腳踝部、手指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，一般都是單側(cè)單獨(dú)發(fā)作。這時(shí)要想到是痛風(fēng)所致。第七，沒有癥狀的尿酸高要不要治療？一般說來，即使沒有癥狀，高尿酸也會(huì)引起糖尿病、高血壓、腎損害等問題，指南建議，當(dāng)尿酸高于540μmol/L時(shí)，建議吃降尿酸藥物。但要注意藥物的副作用。最穩(wěn)妥的辦法，就是先采取非藥物的措施，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，少吃啤酒、白酒、豆類、海鮮、火鍋、高湯等高嘌呤食物，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，積極控制體重等來調(diào)節(jié)。第八，痛風(fēng)能運(yùn)動(dòng)嗎？怎樣運(yùn)動(dòng)更安全？指南明確，運(yùn)動(dòng)是降尿酸的有效方法之一。但是，運(yùn)動(dòng)要注意量和方式，低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)能降低痛風(fēng)的發(fā)生率，而中等到高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)反而會(huì)增加痛風(fēng)的發(fā)作，這是因?yàn)閯×疫\(yùn)動(dòng)可能影響尿酸的排泄，讓尿酸不降反升。因此，高尿酸要規(guī)律鍛煉，從低強(qiáng)度開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免出汗過多?？梢悦恐?-5次，每次半小時(shí)到一小時(shí)的慢跑、打太極等。運(yùn)動(dòng)后注意及時(shí)補(bǔ)充水分，避免運(yùn)動(dòng)時(shí)受冷風(fēng)刺激，更不要洗冷水澡。#痛風(fēng)痛風(fēng)石高尿酸#2024年01月27日554
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