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余勝朝主治醫(yī)師 航空工業(yè)襄陽醫(yī)院 耳鼻喉科 患者，男，45歲，因雙耳流水流膿伴耳癢聽力下降兩月余，在老河口市治療了一個多月，無明顯好轉，經熟人介紹來襄陽市三六四醫(yī)院耳鼻喉科找到余勝朝主任求治，余主任在耳內鏡下發(fā)現雙側外耳道可見大量膿性分泌物伴毛霉菌生長，用雙氧水及碳酸氫鈉滴耳液浸泡后在耳內鏡下用氟康唑注射液徹底清洗耳道，治療三天后，患者耳朵不癢了，也不流膿了，聽力恢復正常了，患者感激萬分！真菌性外耳道炎及化膿性中耳炎是耳科常見病多發(fā)病，既往戴頭燈下清洗，耳道根本清洗不干凈。目前省部級及國家級醫(yī)院耳鼻喉科都是在內鏡下清洗，雙氧水及碳酸氫鈉滴耳液有殺菌抑制細菌生長的作用，耳內鏡有放大作用，照明較好，可以完全徹底清洗干凈耳道！我院耳鼻喉科2017年在襄陽市最先引進的耳內鏡下清洗耳道，從2017年到現在已經治愈真菌性外耳道炎1000多人，復發(fā)者只有2人，取得了較好的效果及口碑！ 襄陽市樊城區(qū)松鶴路28號 襄陽市三六四醫(yī)院耳鼻喉科真心真意為人民健康做好服務工作！ 襄陽市三六四醫(yī)院耳鼻喉科余勝朝主任祝各位身體健康萬事如意！2021年02月20日
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王琳主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 耳鼻喉科 耳真菌病又稱為外耳道真菌病、霉菌性外耳道炎，由外耳道內的條件致病性真菌或真菌侵入外耳道后在適宜的條件下繁殖、感染并侵襲耳部局部皮膚組織，導致耳道出現相應癥狀的亞急性或慢性炎性疾病。此病在熱帶亞熱帶地區(qū)及高溫而潮濕的季節(jié)多見，我國長江及珠江流域常見。 病因與病理 研究認為，真菌感染是耳真菌病的直接致病因素，也是最主要致病因素，且常合并細菌感染；而生活方式、解剖因素、傳播感染、全身其他某些疾病及用藥等為危險因素；不同的真菌種類感染導致的局部組織病理學變化不盡相同。 01.真菌感染 是直接致病因素，亦有學者認為真菌僅屬繼發(fā)感染或寄生，甚至認為從病變組織中分離出的各種真菌也難以估計其臨床意義。從病變外耳道內分離出的真菌主要有曲菌（黑曲菌、黃曲于菌、熏煙色曲菌、土曲菌等），占80%～90%；其次為青霉菌、帚霉菌、毛霉菌、根霉菌及念珠菌等，致病性皮膚癬菌（如紫色毛霉菌等）少見。 02.合并細菌感染 比例約為18%，主要為革蘭氏陽性菌及銅綠假單胞菌。表現為徹底清除真菌后運用抗真菌藥物仍有膿性分泌物，此時可考慮診斷性局部應用抗細菌藥物。 03.危險因素 生理因素：外耳道為一細長略呈“S”型的彎曲管道，為各種致病菌的滋生提供良好的空間環(huán)境；耳道內耵聹呈酸性，能抑制真菌生長，耵聹缺乏或受到挖耳破壞更易患耳真菌病；女性多于男性，其發(fā)病比例約為2:1。 生活方式：不當的生活方式主要為真菌感染的途徑，如不當或不潔挖耳、過度甚則臟水中游泳、潛水、沖浪等。游泳所致外耳道炎、挖耳所致外傷之血液、創(chuàng)口等，改變了外耳道的pH值，有利于真菌的孳生。 傳播感染：本人其他部位的或他人的皮膚真菌病也可波及耳郭、耳道。 某些全身慢性消耗性或代謝性疾?。喝缣悄虿?、甲狀腺功能減退、嚴重貧血、白血病、惡性腫瘤、γ-球蛋白缺乏、酒精中毒等，機體抵抗力下降，不能抵擋真菌的侵蝕與破壞，且較易雙耳感染。 上呼吸道病灶性疾?。郝员歉]炎、慢性扁桃體炎的炎癥反復發(fā)作也可牽連耳部。 應用某些藥物或治療：長期應用糖皮質激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素、細胞抑制劑、放射治療等藥物，及慢性化膿性中耳炎患者接受抗生素溶液劑和中耳有創(chuàng)手術治療，有利于真菌生長而致病。 04.病理分型 曲霉菌或酵母菌感染一般不侵犯骨質，無組織破壞；土曲霉菌及未分類曲霉菌導致黃褐色濕性分泌物或痂皮，表面覆有密集點狀霉點；黑曲霉菌導致灰白色濕性分泌物，表面覆有絨毛狀霉菌團；黃曲霉菌導致黃色干痂，表面覆有密集點狀霉點。 土霉菌典型表現 未分類土霉菌典型表現 黑曲霉菌（a、b）及黃曲霉菌典型表現（c） 念珠菌感染早期以滲出為主，晚期為肉芽腫性炎癥，外耳道皮膚潮紅糜爛，界限清楚，表面覆白色或奶油樣沉積物；非白色念珠菌感染導致外耳道大量白色濕性分泌物，表面可有絨毛狀霉菌。 非白色念珠菌（a）及短軸霉菌典型表現（b、c） 芽生菌感染導致外耳道皮膚初期散在丘疹或小膿皰，后期發(fā)展為暗紅色、邊緣不整的淺潰瘍，伴有表面膿性分泌物及肉芽。 斷發(fā)毛癬菌感染可見外耳道腫脹、流膿、時有臭味。 短帚霉菌感染導致外耳道類似耵聹干痂上散布白色粉末狀霉菌樣物。 毛霉菌侵入血管，引起血栓組織梗塞、壞死和白細胞浸潤，導致耳流膿、面癱。 癥狀與體征 耳內瘙癢：真菌侵犯上皮組織、破壞皮膚防御功能而致，瘙癢嚴重者可影響生活質量。 阻塞悶脹感：真菌分泌物霉菌菌絲附著于耳道、甚則堵塞耳道所致。 耳的聽力功能損傷：即耳鳴或聽力減退，外耳道的脫落上皮和菌絲體等混合、阻塞外耳道而影響聽力的傳導，或與鼓膜相碰撞摩擦而產生聲響，或侵襲鼓膜導致眩暈。 耳痛：較顯著、呈持續(xù)性，真菌或細菌感染、侵入上皮下層，使外耳道皮膚紅腫、甚則破潰糜爛，加上外耳道空間狹窄、皮膚下即為痛覺神經為疼痛顯著的解剖因素，臨床需注意與細菌性外耳道炎及中耳炎的耳痛相鑒別。 耳漏：主要表現為外耳道滲液，真菌作用下，由細胞內有用物質漏出或電解質平衡失調之死亡細菌轉化為粘性或膿性分泌物所致。 耳內臭氣：斷發(fā)毛癬菌感染致組織化膿、腐敗，滲出的液體則有臭味。 檢查與檢驗 01.耳內鏡檢查 部分呈現典型的真菌孢子及真菌絲，某些以“痂皮”等非典型形式出現。 耵聹和痂皮大小不一，有的呈紙狀、片狀、塊狀或圓筒狀，可堵塞外耳道。 分泌物表面有黃色、灰白色、黃綠色或黑色粉末狀或絨毛狀的菌苔生長，揭去菌苔，外耳道皮膚充血、腫脹、上有少量滲血。 耳道內可出現黑色粉末狀物，為遭受侵蝕而脫落的上皮組織、耵聹及黏膿性分泌物等發(fā)酵日久而成，少數患者會以此癥來醫(yī)院就診。 外耳道或乳突根治腔內若有膿性結痂，上可見菌絲體，清除后可見皮膚充血、腫脹、糜爛。 慢性感染則表現為濕疹樣變和苔蘚化，即皮膚粗糙肥厚或形成色澤黯淡的突出性丘疹。 02.真菌病檢 主要有直接鏡檢、真菌培養(yǎng)、動物接種、免疫學和血清學試驗、病理學檢查（真菌孢子或菌絲）等檢查方法，當與耵聹栓塞、外耳道炎等疾病相鑒別。 診斷與鑒別 根據患者癥狀、體征，詢問病史和接觸史、危險因素和誘發(fā)因素及既往史，結合耳內鏡下表象和分泌物、病理學改變和真菌病檢，不難診斷，當與耵聹栓塞、外耳道炎等疾病鑒別。 治療法則 研究表明，耳真菌病的治療關鍵是嚴格的器械滅菌、認真細致的外耳道清理、抗真菌藥物足量與準確的應用。主要治療原則及方法為耳內鏡下清理、藥物治療及微波理療等外治法，若病情較嚴重而波及中耳或中耳腔，則需要全身應用抗真菌藥或配合應用清創(chuàng)術。 01.耳內鏡下清理 外耳道真菌病主要侵及皮膚的角質層，用溶液（消毒生理鹽水、過氧化氫溶液、醋酸鋁溶液等）溶解真菌復合物后，在耳內鏡下用小吸引器吸引黏膿性分泌物及溶解后的濕性產物，用干棉簽拭干后再用藥，可以使藥物與受損皮膚充分接觸，從而最大程度減輕不適、提高療效、縮短病程。 耳內鏡下清除外耳道真菌過程（1周） 02.藥物治療 將藥膏用棉簽蘸綠豆大小，在耳內鏡下置于一定深度，輕輕旋轉一圈；外耳道皮膚腫脹、滲液者，于清除耵聹殘屑及痂皮后，可向外耳道內置入浸有醋酸鉛溶液的小棉條，每日更換；若鼓膜有穿孔，勿將藥物誤涂至鼓室黏膜上，經規(guī)范治療多能愈合。 抗真菌藥：臨床首選、必選，如咪康霜、聯(lián)苯芐唑霜、克霉唑軟膏、制霉菌素軟膏、金褐霉素軟膏或溶液、氟胞嘧啶溶液、酮康唑軟膏、托萘酯、硫柳汞軟膏、硼酸酚汞軟膏等，其中唑類新型復方抗真菌藥膏、霜劑，有抗真菌與細菌雙重作用。清潔外耳道后用藥，2次/日，1周為1個療程，連用3周。 抗生素：研究報道難以控制的外耳道真菌病中有80%在首診時即為真菌與細菌的混合感染，但通常傾向于不加用抗生素，避免廣譜抗生素使與真菌拮抗的細菌群受到抑制，致真菌繁殖更加迅速而加重病情；建議全身用抗生素控制鼓室內細菌性感染，使用低濃度兩性霉素。 糖皮質激素：理論上激素可促進真菌生長而加重病情，但研究發(fā)現聯(lián)用外涂帶激素的抗真菌軟膏，可加快改善癥狀和體征，尤其對合并耳濕疹的患者；對外耳道腫脹及疼痛明顯者，可同時靜脈滴注小劑量地塞米松。故激素可減輕人體的細菌性與真菌性的炎性反應，需要把握好藥量與時間，最低有效量的用藥時間控制在28天以內。 抗組胺藥：對合并耳濕疹者，聯(lián)用之可減輕過敏，減少滲出濕性分泌物，杜絕真菌生長的有利環(huán)境。 03.紅光照射 屬于微波理療范疇，能有效促進局部血液循環(huán)，從而加速外耳道異常濕性分泌物的干燥及促進炎癥的吸收，有利于痊愈。 04.清創(chuàng)術 若病情較嚴重而波及中耳及中耳腔者，或常規(guī)療法療效欠佳者，需配合清創(chuàng)術，清創(chuàng)后加用氟康唑咪康唑溶于葡萄糖中靜脈滴注，1小時滴完，每天3次，連用2-3周。 發(fā)展與轉歸 耳真菌病經正確規(guī)范治療后，病情可明顯好轉或治愈，但約有10%耳真菌病患者治愈后仍會復發(fā)，伴發(fā)其他外耳疾病者為復雜型耳真菌病，即“難治性耳真菌病”；若診斷治療不及時或不當，則會導致真菌及細菌感染遷延不愈而影響耳的功能及出現耳部或全身并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量，但危及生命的幾率小。 01.耳郭癬 主要表現為邊緣活動（稍微隆起或有小丘疹）、中央痊愈的斑疹，自覺瘙癢；耳科學研究者認為耳廓癬和耳真菌病互為因果，但分開診療。 02.真菌性鼓膜炎 主要表現為耳道滲出稀薄或黏稠膿性液體、耳鳴和聽力減退，耳內鏡可見鼓膜充血、粗糙，上有廣基肉芽或息肉狀新生物、無穿孔。從顳骨CT片上，可見鼓室、鼓竇及乳突等組織結構正常。 03.真菌性中耳炎 癥狀與鼓膜真菌病相同，但聽力損失較重，鼓膜穿孔邊緣或鼓室內有炎性肉芽，抗細菌感染治療無效。 04.鼓膜穿孔 劇烈的細菌性、真菌性炎均可致鼓膜局部受壓、缺血壞死，甚至潰破、穿孔，慢性化膿性中耳炎之鼓膜穿孔合并耳真菌病尤其常見。 05.壞死性外耳道炎 外耳道皮膚和骨質進行性壞死，起病較急，耳痛劇烈，夜間明顯，可有膿性或血性分泌物溢出。 06.真菌性皮炎或濕疹樣變 難以與細菌性皮炎區(qū)分，皮損處做真菌培養(yǎng)有臨床意義。 07.面癱、眩暈 膿性分泌物和肉芽腫較嚴重時壓迫面神經致面癱，波及內耳神經致眩暈。 08.發(fā)熱及顱頸部及全身多系統(tǒng)器官感染 病情較重可影響全身，引起低到中度發(fā)熱；炎癥繼續(xù)發(fā)展可廣泛破壞骨壁，通過血管、淋巴組織較易擴散至顱頸部，甚至擴散至全身各器官，但臨床極少見。 預防與調護 增強抵抗力：起居規(guī)律，均衡飲食，適當鍛煉。 注意衛(wèi)生：足癬、體癬、灰指甲等患者注意防止感染至耳部；戒除挖耳習慣，正規(guī)醫(yī)院里處理耵聹栓塞、油耳等問題。 清淡飲食：飲食上忌辛辣油膩食物，戒煙、限酒。 潔凈的生活、娛樂方式：在游泳、潛水、沐浴等行為后，可用棉簽蘸干耳內水漬，保持外耳道干燥，急性感染期則當避免水上活動。 規(guī)律治療及用藥：積極治療耳部的原發(fā)性炎癥性疾病，減少或杜絕耳道的異常濕性分泌物；應在醫(yī)生的指導下用抗生素溶液滴耳，一般不超過2周。 調整心態(tài)：此病難以徹底治愈，患者需配合醫(yī)生的治療與復查，約4-8周。2020年10月02日6134
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2020年06月18日1107
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焦彥超副主任醫(yī)師 廈門大學附屬中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 最近專家門診發(fā)現，耳朵癢，耳朵堵，流水的患者增多，檢查發(fā)現耳道有奶油樣分泌物，或者菌絲樣物，分泌物送檢化驗為外耳道真菌。明確診斷：外耳道真菌病。我們?yōu)槭裁磿猛舛勒婢?？我們生活環(huán)境本身就存在種類繁多的真菌，尤其是溫度高，濕度大的南方，比如廈門。主要原因如下：1.耳朵進水、游泳、挖耳等引起炎癥，分泌物集聚，真菌滋生；2.抵抗力下降，慢性疾病如糖尿病等；3.長期使用抗生素等。基于以上誘因，外耳道真菌病有易復發(fā)的特點，所以我們給患者提出以下建議：找醫(yī)生就診，清理耳道分泌物，盡量保持外耳道清潔。使用抗真菌藥物。忌辛辣食物耳朵不要進水，勿挖耳；使用75%醫(yī)用酒精2毫升浸泡外耳道，一日3次，每次15分鐘，倒出，電吹風吹干（不要太近耳朵，不要燙傷），建議1-2周。最好治療1周后，再找醫(yī)生復診（周一上午，周二下午，周五上午）。2020年04月01日2704
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常曉虹主治醫(yī)師 昆明市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 被耳朵發(fā)癢折騰的徹夜難眠的中年男性王先生就診，訴左耳癢痛不適，以夜間為甚，伴悶脹感，無明顯流膿，無發(fā)熱、畏寒，耳纖維內鏡下檢查見：左耳外耳道皮膚充血、紅腫，見黑褐色菌苔痂皮及白色菌絲，鼓膜不可窺見。追問病史，患者訴既往曾在外院診斷為“左耳外耳道炎”，有長期滴用“左氧氟沙星滴耳液”病史。（治療前）根據病史及相關的檢查，該患者“真菌性外耳道炎”診斷明確，給予耳內鏡下清除外耳道菌苔痂皮等污垢后，予達克林霜涂左耳外耳道局部用藥，并囑患者保持外耳道干燥，勿進水，數日后復查，治愈。通過得當的治療，現在患者終于可以睡個安穩(wěn)覺，不再受耳癢的困擾。 （治療后）真菌性外耳道炎，是真菌侵入外耳道或外耳道內的條件致病性真菌，在適宜的條件下繁殖，引起的外耳道的炎性病變，侵入中耳者極少。本病相當于中醫(yī)“耳竅霉癢癥”。一、病因在自然界中存在種類繁多的真菌，尤其在溫度高、濕度大的熱帶和亞熱帶地區(qū)。滋生繁殖更快。一些真菌侵犯人的外耳道，在下列情況下可以致病。 1．正常人的外耳道處于略偏酸性的環(huán)境，如由于耳內進水或不適當地用藥，改變了外耳道pH值，有利于真菌的滋生。 2．沐浴、游泳、挖耳等引起外耳道的炎癥，中耳炎流出的膿液的浸泡，外耳道分泌物的堆積和刺激，真菌得以滋生繁殖。 3．全身性慢性疾病，機體抵抗力下降，或全身長期大劑量應用抗生素，都為真菌的滋生提供了條件。4．近年來抗生素的不正確使用和濫用，也增加了真菌感染的機會。外耳道真菌病常見的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、卵生菌、青霉菌等。來自CADIS一組資料報道，40例真菌性外耳道炎中，近平滑念珠菌占42．9％，黑曲菌為35．7％，40％的人發(fā)病前用過抗生素。二、病理感染的真菌種類不同．引起的局部組織病理學改變不同。如曲菌感染一般不侵犯骨質，無組織破壞。白色念珠菌感染早期以滲出為主，晚期為肉芽腫性炎癥。芽生菌、放線菌是化膿和肉芽腫性改變。毛霉菌侵入血管，引起血栓，組織梗死，引起壞死和白細胞浸潤。三、癥狀外耳道真菌感染可無癥狀，常見的癥狀有： 1．外耳道不適，脹痛或奇癢，燒灼感。 2．由于真菌大量繁殖，堆積形成團塊可阻塞外耳道引起阻塞感。 3．真菌團塊刺激，外耳道可有少量分泌物，患者感外耳道潮濕。 4．外耳道阻塞，鼓膜受侵，患者可有聽覺障礙，耳鳴甚至眩暈。 5．如病變損害范圍較大或較深，可有局部疼痛。 6．有些真菌引起的改變以化膿和肉芽腫為主。嚴重的可致面癱。 7．真菌可致壞死性外耳道炎。 8．有些真菌感染可引起全身低到中等發(fā)熱。四、檢查感染的真菌種類不同，檢查所見外耳道表現不同。念珠菌感染外耳道皮膚潮紅糜爛，界限清楚，表面覆白色或奶油樣沉積物。曲菌或酵母菌感染外耳道內有菌絲，菌絲的顏色可為白色、灰黃色、灰色或褐色等。芽生菌感染初期可見外耳道皮膚散在丘疹或小膿皰，其后發(fā)展成暗紅色邊緣不整的淺潰瘍，有肉芽生長，表面有膿性分泌物。毛霉菌感染耳流膿，如引起面癱可見面癱的各種表現。部分患者表現為干性結痂，痂皮取下呈筒狀。清拭后可見皮膚充血、糜爛、滲液、增厚，嚴重者鼓膜充血、水腫，甚至表面形成肉芽增生。合并化膿性中耳炎或乳突術后者，霉苔可堵塞于鼓室或乳突腔內。分泌物10％氫氧化鈉涂片觀察菌絲孢子、真菌培養(yǎng)，可以幫助判斷致病菌的種類，必要時需作活組織檢查，有助于鑒別診斷和治療。聽力檢查可以得知其對聽力的影響程度。五、診斷和鑒別診斷一些外耳道的真菌感染根據外耳道檢查所見就可做出判斷。要了解感染的真菌的種類應作真菌培養(yǎng)或涂片檢查。有些要經過活組織檢查才能做出診斷。需和普通的外耳道細菌感染、壞死性外耳道炎、外耳道新生物相鑒別。有時還要和中耳的感染相鑒別。六、治療局部治療：清除外耳道內的污物，保持外耳道干燥。局部應用廣譜抗真菌藥物，待獲得真菌培養(yǎng)結果后應盡快選用敏感的抗真菌藥物。氟康唑滴耳劑2滴，滴耳，每日3次；也可用制霉菌素噴于外耳道或涂用硝酸咪康唑(達克寧)霜劑。病情嚴重者要靜脈給予抗真菌藥物治療。七、預防除預防急性外耳道炎的各項措施外，要正確使用抗生素和激素。八、健康指導 1．勿用不潔工具挖耳。 2．保持外耳道清潔，干燥。 3．積極治療外耳道炎、外耳道濕疹和化膿性中耳炎。 4．少食辛辣刺激食物，戒酒，監(jiān)控血糖。九、我們的一點意見 1．外耳道真菌病癥狀雖然較易控制，但容易復發(fā)和反復。在治療中應特別注意保持外耳道的清潔和干燥。合并中耳炎癥時，務必加強局部治療，注意清理耳道，避免長期應用抗生索。 2．對于頑固的真菌性外耳道炎患者，應進行空腹及餐后血糖監(jiān)測，有效地控制血糖。2019年09月13日5872
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