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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 未角的或減78歲的一個(gè)病人，病理明確，也是一個(gè)常見的發(fā)病部位。 呃，術(shù)前要做個(gè)評估啊，評估這個(gè)病灶呢，包括胃鏡還不夠，要看看，做個(gè)增強(qiáng)CT，看看肝呀，肺呀，胃周淋巴呀等等。 他的情況做一個(gè)售前的臨床分期，他是在幾期了？ 那當(dāng)然78歲的老人呢，我還得看看他的心肺啊，整體的一個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，那如果能耐受手術(shù)沒有禁忌的話呢，沒有轉(zhuǎn)移，那么原則上當(dāng)然手術(shù)是第一選擇是吧，手術(shù)是第一選擇。 呃，應(yīng)該講呢，胃癌腸癌也好，它的治療模式呢，目前啊，都是這樣以手術(shù)為主的綜合治療，那所謂綜合治療呢，就是手術(shù)之后呢，或者術(shù)前術(shù)后呢，做這個(gè)放療啊，化療呀，靶靶向治療，免疫治療等等藥物治療。 是這樣的一個(gè)概念啊，所以對于能手術(shù)切除，能夠做到根治性切除的病人，如果他也能耐受這個(gè)手術(shù)的話，手術(shù)一定是首選的，當(dāng)然了。 這些年，越來越多的專家。 國內(nèi)外專家呢，傾向。 對有些局部進(jìn)展比較嚴(yán)重的腫瘤，先去做化療。 鮮血的有個(gè)藥物使他病灶得到一定程度的控制和或者縮小。 啊，再去手術(shù)，那么這又是比較專業(yè)的話題了，那么化療之后呢，有的病人。 啊，免疫力下降啊，愈合能力下降，是不是有增加手術(shù)風(fēng)2023年03月08日
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 那天，一位來自于某醫(yī)院的70歲退休女性患者慕名找到了梁主任，她說自己健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白升高已經(jīng)1年多了，從1年前剛發(fā)現(xiàn)時(shí)候的80多，長到了今年的500多。平時(shí)什么癥狀都沒有，因?yàn)樽约菏轻t(yī)院的退休職工，兒媳婦也是那一家醫(yī)院的醫(yī)生，所以她們醫(yī)院也很重視她，出了這樣的結(jié)果，立即給她排查了肝臟的彩超和CT平掃，并沒有發(fā)現(xiàn)肝癌，再加上沒有癥狀，所以囑咐她定期復(fù)查。因?yàn)闆]有癥狀，再加上新冠疫情的影響，自己也忽略了這件事，等到今年健康體檢，發(fā)現(xiàn)甲胎球長到了500多，還是沒有發(fā)現(xiàn)肝癌，所以才慕名找到了梁主任。梁主任告訴她，甲胎球蛋白升高，除了和肝癌有關(guān)，也可以和肝炎肝硬化，肝細(xì)胞再生，女性懷孕和其他一些少見的癌癥有關(guān)，直接把她收進(jìn)了病房詳細(xì)排查。我主動(dòng)提出要主管這個(gè)患者。詳細(xì)詢問患者發(fā)現(xiàn)甲胎球蛋白升高的經(jīng)過之后，我開始認(rèn)真查閱她帶過來的其他醫(yī)院有關(guān)甲胎蛋白、癌胚抗原，還有別的包括乙肝、丙肝的系列檢驗(yàn)結(jié)果。我一看，的確跟患者說的一樣，別的檢驗(yàn)都沒啥問題，只有甲胎蛋白和癌胚抗原輕度升高。外院還做了上腹部的CT平掃檢查，也沒有報(bào)什么問題。我一邊看檢查，大腦里一邊快速思考：生理情況下的甲胎蛋白升高可能是女性懷孕，這老阿姨都自然絕經(jīng)了，肯定不是生理性升高。要說是肝炎肝硬化，肝細(xì)胞再生吧？所有帶來的檢查結(jié)果都不支持。而且在一年內(nèi)數(shù)值升高了這么多，還是梁主任那句話——事出反常必有妖！這里邊肯定有鬼！病理性的升高有哪些原因呢？主要是肝癌，另外還有一些生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的腫瘤也能引起甲胎蛋白升高！所以我的排查重點(diǎn)首先是肝癌，其次是生殖系統(tǒng)腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤。我跟患者交代：“你需要重點(diǎn)查一下引起肝癌的一些原因，婦科腫瘤也要排查，需要采血化驗(yàn)一下引起肝損傷的9大因素，重點(diǎn)查自身免疫性肝病和遺傳代謝性肝病。雖然你在你們醫(yī)院查的CT報(bào)告上腹部有什么問題，但是，我覺得并不可靠?！?，就在我說這些的時(shí)候，患者嘟囔了一句：“明明做了腹部CT檢查，再做？是不是重復(fù)了？”，“我們梁主任的銘言：開腹部CT檢查，不做增強(qiáng)掃描就是耍流氓！因?yàn)槟菢訒?huì)漏掉很多重要征象。”。聽我這么說，她才同意了我的要求，考慮到還要同時(shí)查一下消化道和婦科的情況，我給患者開了全腹部和盆腔的平掃+增強(qiáng)CT檢查，我告訴患者不要擔(dān)心，一步一步查清楚，爭取明確病因。第二天梁主任大查房，我匯報(bào)了這個(gè)病歷，梁主任針對甲胎蛋白升高做了詳細(xì)的分析：1、甲胎蛋白是胎兒肝臟合成的一種蛋白，胚胎時(shí)期甲胎蛋白分泌水平較高，出生后甲胎蛋白分泌極度減少。當(dāng)肝臟出現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)，甲胎蛋白會(huì)重新分泌。如果甲胎蛋白連續(xù)8周＞200μg/ml，連續(xù)1個(gè)月＞400μg/ml或者短期內(nèi)突然急劇升高，提示肝細(xì)胞發(fā)生惡變。肝癌的診斷不僅僅是甲胎蛋白升高，還需要至少一項(xiàng)影像學(xué)檢查具備典型的肝癌特征。2、一些生殖系統(tǒng)的腫瘤，包括女性的卵巢腫瘤也會(huì)引起甲胎蛋白升高。3、這個(gè)患者不僅僅是甲胎蛋白升高，她的癌胚抗原也升高了，這需要特別警惕消化道腫瘤發(fā)生的可能，必要時(shí)要做胃腸鏡檢查。聽完梁主任的講解，我在心里一一對照，我的思路基本正確，沒有給患者漏掉重要的檢驗(yàn)和檢查。入院后的第二天下午，檢驗(yàn)和檢查結(jié)果基本上都出來了。并不支持肝癌的診斷，常見的肝損傷的幾大原因也沒有特別的異常結(jié)果，婦科也沒有發(fā)現(xiàn)太大問題。但是，CT平掃加增強(qiáng)掃描提示：賁門部占位，周圍淋巴結(jié)腫大！我的老天！難不成甲胎球升高是賁門癌所引起？我立刻給患者安排了第二天上午的胃鏡檢查，準(zhǔn)備給患者內(nèi)鏡下取活檢做進(jìn)一步的病理檢查確診。第二天上午，完成了胃鏡檢查，并取了活檢。兩天以后，病理回示：賁門腺癌（一種很少見類型的賁門癌）。就這樣，我們抓住甲胎球升高不放松，按照科學(xué)羅輯思維進(jìn)行排查，終于釣出來了賁門部少見的癌癥！緊接著，我們立刻聯(lián)系了外科進(jìn)行會(huì)診，并且把患者轉(zhuǎn)到了胃腸外科進(jìn)一步手術(shù)治療?；仡^再看這個(gè)病例，我不由得感慨，按照梁主任的“套路”有多么重要！盡管消化道腫瘤引起的甲胎蛋白升高非常少見，但是，只要是按照科學(xué)思路去排查，疾病就逃不出我們的手心！梁老師那些“土話”太受用了：事出反常必有妖！腹部CT檢查，如果沒有禁忌癥不做增強(qiáng)，就是耍流氓！2023年03月07日669
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有些患者到醫(yī)院檢查的時(shí)候，會(huì)檢查出來一種癌癥，但有些患者初診的時(shí)候，就同時(shí)發(fā)現(xiàn)有兩種癌癥，這種在臨床中并不少見。有一位家住天津77歲的老先生，前段時(shí)間因?yàn)閲I血到醫(yī)院來檢查，初步檢查懷疑是有胃癌，嘔血是和胃癌相關(guān)，住院之后完善了全身的系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)肺里面還有一個(gè)占位，身體里面同時(shí)有兩個(gè)病變，主管醫(yī)生給安排了一個(gè)PET-CT，等PET-CT結(jié)果出來之后，主管醫(yī)生找我看一下結(jié)果，看看肺里面是什么性質(zhì)的病變？還能不能手術(shù)？這位先生的肺部占位在右下肺，直徑接近4厘米，SUV為7.7，看起來惡性的可能性比較大。胃體部的胃壁也有異常的代謝濃聚，考慮是胃癌。我考慮雙原發(fā)癌癥可能性比較大，也就是胃癌和肺癌是都是原發(fā)的，互相都不是轉(zhuǎn)移的。除了這兩個(gè)原發(fā)病灶之外，腹腔的淋巴結(jié)和一處骨骼也考慮有轉(zhuǎn)移。這種情況下，肺部手術(shù)意義不大，后續(xù)還是要依賴系統(tǒng)治療。祝愿這位老先生能夠取得滿意的治療效果。2023年01月17日191
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陳翔副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（南院） 消化科 （來源于網(wǎng)絡(luò)優(yōu)質(zhì)文章）很多人在體檢時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)有胃功能一項(xiàng)檢查，包括胃泌素17，胃蛋白酶原，很多病友聽說這是癌癥相關(guān)的檢查，所以一旦出現(xiàn)指標(biāo)異常就非常緊張，今天就和大家簡單介紹一下這兩種檢查。胃功能三項(xiàng)包括：血清胃泌素、胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原II。胃功能三項(xiàng)屬于無創(chuàng)性檢查，在對慢性胃病變進(jìn)行胃鏡檢查前，可以將胃功能三項(xiàng)檢驗(yàn)當(dāng)成首選篩查方式。該檢查方式操作簡單方便，具有較高的診斷準(zhǔn)確率，有助于判斷萎縮是否存在，及存在的部位和程度。胃功能三項(xiàng)胃蛋白酶原（PG）胃蛋白酶原（PG）是胃的一種細(xì)胞分泌的與消化有關(guān)的物質(zhì)，包括兩種同工酶，分別為PGI和PGII。主要是由粘液細(xì)胞、胃體以及胃底的主細(xì)胞所分泌。大部分胃蛋白酶原進(jìn)入胃腔轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，從而完成消化功能，僅1%的胃蛋白酶原透過胃黏膜毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)并穩(wěn)定存在，胃萎縮時(shí)會(huì)改變胃蛋白酶原的分泌。因此，血清中PGI和PGII水平可以作為胃粘膜萎縮的可靠指標(biāo)。萎縮性胃炎時(shí)因?yàn)榉置谀芰Φ南陆?，PG分泌也下降，所以血清PG的下降可提示萎縮性胃炎的進(jìn)展程度。胃蛋白酶原I（PGI）由胃底腺的主細(xì)胞和頸粘液細(xì)胞所分泌；PGI主要是反映的是胃酸分泌的腺細(xì)胞的功能的指針，所以胃酸分泌比較多的時(shí)候，PGI會(huì)升高；如果胃酸分泌減少或者是胃黏膜腺體萎縮的時(shí)候，PGI就會(huì)降低。胃蛋白酶原II（PGII）由胃底腺，賁門腺，幽門腺，十二指腸腺所分泌。PGII是跟胃底的黏膜的病變相關(guān)性比較高，所以如果PGII的異常，主要體現(xiàn)胃底的細(xì)胞功能下降。PGI和PGII的比值更有臨床意義，它的比值和胃黏膜的萎縮進(jìn)展呈明顯的相關(guān)性。血清胃蛋白酶原的水平可反映胃蛋白酶的分泌及胃黏膜狀態(tài)和功能情況，當(dāng)胃黏膜發(fā)生病變時(shí)，血清中胃蛋白酶原的含量也隨之發(fā)生改變。胃泌素（G-17）胃泌素（G-17）是一種主要由胃竇、十二指腸G細(xì)胞分泌的胃腸激素，對調(diào)節(jié)消化道功能和維持其結(jié)構(gòu)完整有重要作用。G-17僅由胃竇部G細(xì)胞分泌，因此G-17是反應(yīng)胃黏膜損傷情況的重要指標(biāo)。如果胃泌素17偏高，可能影響胃的消化吸收功能，而導(dǎo)致出現(xiàn)胃腸道的疾病，比如胃炎，胃潰瘍等。胃鏡結(jié)合胃粘膜活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢查有侵入性，不適用于普查和篩查。而胃功能三項(xiàng)無創(chuàng)檢測實(shí)現(xiàn)胃粘膜“血清學(xué)”活檢，對于胃健康狀況作出進(jìn)一步判斷，可將淺表性胃炎、糜爛性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、萎縮性胃炎、胃癌等高危人群篩查出來。它是一種簡便、快速、重復(fù)性好、非介入性、便于動(dòng)態(tài)檢測的檢查方法作為胃癌篩查手段。臨床應(yīng)用及解讀臨床應(yīng)用早期初篩：高風(fēng)險(xiǎn)人群的胃部健康篩查；胃癌篩查。輔助診斷，監(jiān)測：輔助診斷胃食管反流??；動(dòng)態(tài)監(jiān)測胃粘膜，輔助判斷胃粘膜萎縮程度；輔助判斷消化性潰瘍治愈情況；輔助評價(jià)幽門螺桿菌Hp根除治療的療效。預(yù)后判斷：輔助判斷消化性潰瘍、胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況。解讀一、PG：PGI≤70ng/mL且PGI/PGII≤3：胃粘膜細(xì)胞萎縮，建議做胃鏡進(jìn)一步檢查?？赡茉颍阂晕s性胃炎居多，特別注意有萎縮性胃炎、腸化生、異型增生、胃癌等的高風(fēng)險(xiǎn)因素。PGI≤70ng/mL且PGI/PGII＞3：胃蛋白酶分泌較少，建議定期復(fù)查?？赡茉颍阂晕杆岱置谏倬佣啵形s性胃炎、腸化生等的高風(fēng)險(xiǎn)。PGI＞240ng/mL或PGII＞20ng/mL：胃粘膜有破損，建議做胃鏡進(jìn)一步檢查或禁酒、兩周后復(fù)查。可能原因：PGII較穩(wěn)定，但胃粘膜受攻擊或受破壞時(shí)活動(dòng)期的PGI會(huì)明顯增加。HP感染、淺表性胃炎、糜爛性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍，均可致血清PGI、PGII增高。胃潰瘍復(fù)發(fā)PGII增高明顯，十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)PGI、PGII增高明顯。G-17:G-17≤1pmol/L：提示重度的胃竇粘膜萎縮風(fēng)險(xiǎn)或高酸；G-17≥15pmol/L：提示胃體粘膜萎縮或胃竇增生的風(fēng)險(xiǎn)（需排除PPI等藥物影響）；G-17在7~15pmol/L：提示非萎縮性胃炎。胃泌素17檢測影響因素：①糖尿病患者定期監(jiān)測G-17，預(yù)防糖尿病自主神經(jīng)病變。②服用PPI類藥物后，G-17水平通常顯著升高，若G-17升高不明顯，則存在胃竇萎縮風(fēng)險(xiǎn)。指南/共識正是因?yàn)檫@三個(gè)項(xiàng)目的重要作用，被眾多共識等文獻(xiàn)所推薦進(jìn)行胃部疾病的檢測，內(nèi)容如下：低血清PGI水平和低PGI/PGII比例可作為鑒別胃癌高危人群的標(biāo)志物。-----2008年《亞太胃癌預(yù)防共識意見》第16條建議有胃潰瘍、胃息肉病史及腹疼、腹瀉、消瘦、柏油便的群體可進(jìn)行胃蛋白酶原、胃泌素－17、幽門螺旋桿菌檢測，用于胃癌風(fēng)險(xiǎn)篩查。-----2014年《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識》聯(lián)合檢測血清G-17、PGI、PGI/PGII比值及HPylori抗體，以增加評估胃黏膜萎縮范圍及程度的準(zhǔn)確性。-----2014年長沙《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》血清胃蛋白酶原PGI、PGII以及胃泌素-17的檢測有助于判斷有無胃黏膜萎縮及其程度。-----2017年《中國慢性胃炎共識意見》胃功能三項(xiàng)檢查結(jié)合內(nèi)鏡精查可以提高對胃癌的診斷率。-----2017年《中國早期胃癌篩查指南》血清胃蛋白酶原、血清胃泌素17作為胃癌篩查的依據(jù)。-----2018年國家衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)原發(fā)性肺癌等18個(gè)腫瘤診療規(guī)范的通知》建議篩查對象以下符合第1條和2-6中任意一條者，建議作為篩查對象：1、年齡40歲以上，男女不限；2、胃癌高發(fā)地區(qū)人群；3、H.Pylori感染者；4、既往患有胃癌前疾病的人群，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血；5、胃癌患者一級親屬；6、存在胃癌其它高危因素，如高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。我個(gè)人的意見:由于這三個(gè)指標(biāo)反映的是胃的功能，需要和我們的臨床癥狀和胃鏡結(jié)果相互對應(yīng)。有時(shí)候會(huì)和我們的臨床表現(xiàn)及胃鏡結(jié)果脫節(jié)。我的操作流程如下1.如果這三個(gè)指標(biāo)輕度異常，患者又沒有臨床癥狀的話，可以暫時(shí)忽略不計(jì)，最多只需要排除幽門螺旋桿菌桿菌感染即可，如果患者有焦慮和擔(dān)心，可以考慮給予胃鏡檢查。2.如果這些指標(biāo)正常，但是有胃病相關(guān)癥狀；或者這三個(gè)指標(biāo)明顯異常，但是沒有胃病相關(guān)癥狀，都建議胃鏡檢查。其實(shí)胃鏡檢查才是根本，才是金標(biāo)準(zhǔn)。2023年01月14日5210
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俞悅主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 GCP中心 上皮內(nèi)瘤變、原位癌包括浸潤性癌是腫瘤病理報(bào)告中經(jīng)常出現(xiàn)的一些專業(yè)名詞，那么三者究竟有什么區(qū)別呢？上皮內(nèi)瘤變是描述上皮異型增生的術(shù)語。按異型增生的程度，可分為低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變。低級別上皮內(nèi)瘤變包括輕中度異型增生。高級別上皮內(nèi)瘤變包括重度異型增生和原位癌（carcinomainsitu,CIS）。重度異型增生和原位癌放在一起的原因也是因?yàn)槎咴谂R床中有時(shí)不好區(qū)分。原位癌（CIS）是指異型增生的細(xì)胞在形態(tài)和生物學(xué)特性上與癌細(xì)胞相同，常累及上皮的全層，但沒有突破基底膜向下浸潤，原發(fā)灶的原位癌常用Tis表示。如果腫瘤突破基底膜向深處、向間質(zhì)浸潤，就成了浸潤性癌，此時(shí)的原發(fā)腫瘤分期就會(huì)變成T1-T4，也就是說，只要出現(xiàn)T分期出現(xiàn)≥1的數(shù)字，都是臨床上說的浸潤性癌了。看到這里，不知道大家明白了沒有，上皮內(nèi)瘤變≠原位癌，它是一個(gè)大于原位癌的概念。從嚴(yán)重程度上來說：低級別上皮內(nèi)瘤變輕于高級別上皮內(nèi)瘤變（此分類中包括原位癌）輕于浸潤性癌除原位癌以外的上皮內(nèi)瘤變，可以理解為一個(gè)癌前狀態(tài)，有可能發(fā)展為癌。從治療上來講，對于大多數(shù)上消化道空腔腫瘤（包括食管癌、胃癌、十二指腸癌），低級別和高級別上皮內(nèi)瘤變是可以進(jìn)行內(nèi)鏡下切除的。但是如果發(fā)展為浸潤性癌，僅有部分的T1腫瘤，才能進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，其余均需要進(jìn)行外科（胸外、腹外、胃腸外或基本外，各地科室名稱及主治范圍略有差異）干預(yù)。以上希望對各位患者朋友們有所幫助。2023年01月09日1192
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楊農(nóng)主任醫(yī)師 湖南省第二人民醫(yī)院 楊農(nóng)名醫(yī)門診 腫瘤可以通過這些影像學(xué)的方法，或者是內(nèi)窺鏡的方式來發(fā)現(xiàn)這些新生物的，但是在某些情況下，比如說做完手術(shù)以后，我們都知道腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，可是做完手術(shù)以后，你要等到影像學(xué)發(fā)現(xiàn)比較大的腫塊的時(shí)候，實(shí)際上它已經(jīng)在亞臨床狀態(tài)下已經(jīng)存在了好長一段時(shí)間，我們怎么樣發(fā)現(xiàn)它呢？那么用腫瘤微殘留監(jiān)測的方式就是其中的一種方式。還有呢，就是病人是一個(gè)局部晚期的，我們通過一些根治性的治療方法，比如說同步化放療做完了以后，長期處于一個(gè)影像學(xué)找不到腫瘤的狀態(tài)，我們也需要分子殘留監(jiān)測的方式來知道這個(gè)時(shí)候有沒有腫瘤的微殘留存在。再有一種情況就是有一些晚期的病人經(jīng)過有效的抗腫瘤治療以后，其中的一部分達(dá)到或接近了臨床治愈。那么。 也很難通過影像學(xué)來發(fā)現(xiàn)這個(gè)腫瘤的是不是在發(fā)展或者是又死灰復(fù)燃了。我們也需要通過監(jiān)測血當(dāng)中的游離DNA來發(fā)現(xiàn)這個(gè)腫瘤是不是有變化。這幾種場景下都會(huì)需要做腫瘤微殘留的監(jiān)測，那么就是用直到20毫升的血提取當(dāng)中的腫瘤相關(guān)的DNA，我們叫CTDNA來進(jìn)行深度的測序。2023年01月01日131
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楊農(nóng)主任醫(yī)師 湖南省第二人民醫(yī)院 楊農(nóng)名醫(yī)門診 監(jiān)測這個(gè)事兒毫無疑問就是你監(jiān)測的越密，精確度就會(huì)越高，可是每做一次，它的成本也是比較高的，所以我們還得要兼顧這個(gè)成本和這個(gè)疾病的需要同時(shí)來考慮。目前來說，我們常規(guī)做法可以有三個(gè)月一次，六個(gè)月一次，具體這個(gè)頻次應(yīng)該是醫(yī)生根據(jù)病人的病情來決定，還有包括病人自己的經(jīng)濟(jì)能力，這個(gè)也是要在考慮的范圍之內(nèi)，但是隨著這個(gè)技術(shù)的進(jìn)步以及普及啊，我相信這個(gè)未來精確度也好，或者是這個(gè)費(fèi)用也好，它應(yīng)該也在往下走，因?yàn)橐淮稳绻軌蜃鰩资畟€(gè)或者上百個(gè)的話，成本自然肯定會(huì)下來。2023年01月01日61
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