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楊中主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 胃癌是一種惡性腫瘤，雖然它對人的傷害很大，但近年來治療效果卻有很大的提升。其中，根治性手術(shù)的規(guī)范化，化療方案的改進(jìn)，靶向藥物和免疫治療的廣泛使用等，都為胃癌的治療提供了更多的選擇和手段。此外，現(xiàn)在科技的發(fā)展也為胃癌治療帶來了新的門路，如熱灌注和基因測序等，可以讓許多本來不可能治愈的患者獲得更長的生存期，部分患者甚至可以治愈。因此，我們現(xiàn)在不再需要對胃癌恐懼而談色變了，只要去正規(guī)醫(yī)院接受正規(guī)綜合治療，治愈胃癌的幾率是相當(dāng)大的。未來，科技的進(jìn)步將會帶來更多生存希望和更高的生活質(zhì)量，相信我們能夠戰(zhàn)勝胃癌，活得更好！2023年06月20日
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李艷梅副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 消化內(nèi)科 一般來說，老年人疾病多，各臟器功能比較弱，平時吃的藥比較多，治療幽門螺桿菌的風(fēng)險相對較大；另外，幽門螺桿菌引起胃癌是個比較漫長的過程，對于老年人，治療幽門螺桿菌的話，預(yù)防胃癌這方面的獲益好像就不是太大了，那么，老年人到底要不要治療幽門螺桿菌呢？1）可改善消化不良的癥狀，如腹脹、早飽、噯氣等。2）可降低胃癌風(fēng)險，可能比年輕人獲益更明顯。且根除時間越長，獲益越明顯。3）改善胃的萎縮及腸化。4）可減少阿斯匹林等藥物引起消化性潰瘍和消化道出血的風(fēng)險。5）研究表明，根除幽門螺桿菌還可改善阿爾茨海默?。ɡ夏晷园V呆）患者認(rèn)知功能，及帕金森病人的運(yùn)動功能。1）很多研究表明，老年患者服用幽門螺桿菌的藥物時，副作用并不明顯高于年輕人，比較安全。2）有數(shù)據(jù)顯示，左氧氟沙星對老年人幽門螺桿菌的耐藥率可能高于年輕人，其他抗菌藥物沒有耐藥率的升高，這方面有待進(jìn)一步研究。3）治療幽門螺桿菌對腸道菌群短期內(nèi)有影響，但一般可逐漸恢復(fù)。從獲益/風(fēng)險的角度來看，如果沒有明顯禁忌的情況，老年人還是應(yīng)該治療幽門螺桿菌。2023年06月19日277
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彭智主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科 胃癌的靶點(diǎn)有哪些，該如何做檢測？胃癌是一個高度異質(zhì)性的腫瘤，其分子分型有助于選擇合適的靶向或者免疫治療藥物；另外胃癌的治療也在不斷更新中，新的靶點(diǎn)，新的檢測也在不斷完善中。目前已知的有適應(yīng)癥的靶點(diǎn)檢測包括：HER2，單克隆抗體曲妥珠單抗，聯(lián)合免疫治療；ADC藥物：維迪西妥單抗、DS8201；dMMR（錯配修復(fù)蛋白缺失，MSH2,MSH6,MLH1和PMS2），免疫治療PD-L1CPS，免疫治療以上均可以通過免疫組化，病理科就可以檢測。但是如果是dMMR，還是建議基因檢測進(jìn)一步驗證MSI-H，因為部分dMMR可以是因為技術(shù)或者其他原因并不是MSI-H，對于治療還是產(chǎn)生非常大的影響。另外還有一些其他的靶點(diǎn)目前有一些靶向藥物或者對于治療產(chǎn)生影響，但并不是足夠明確。例如：EBER（檢測EB病毒感染）需要通過原位雜交，這個病理科也可以做；Claudin18.2，這個目前有單克隆抗體的兩個研究證明了在一線胃癌中取得了成功（SPOTLIGHT和GLOW），另外也還要ADC藥物和CART在臨床研究中，是一個非常重要的靶點(diǎn)；還要一些其他少見的基因變異比如FGFR2擴(kuò)增，c-Met擴(kuò)增，NTRK融合、HER2的活化突變等雖然沒有適應(yīng)癥，但是這些靶點(diǎn)在其他瘤種已經(jīng)有上市的藥物或者臨床研究，可以檢測供在末線治療中入組或者嘗試靶向藥物。這些就需要通過傳統(tǒng)意義的基因檢測來實現(xiàn)，一般建議幾百個基因的panel就可以覆蓋，同時還可以計算MSI-H和TMB、遺傳變異等，供臨床治療參考。另外，因為治療是在不斷變化的，新藥新的靶點(diǎn)也在不斷改變，所以咨詢當(dāng)?shù)刂行氖欠裼行碌陌悬c(diǎn)或者臨床研究。?綜上，靶點(diǎn)的檢測可多可少，但是基本的已有適應(yīng)癥的強(qiáng)烈建議檢測；另外其他的如果經(jīng)濟(jì)條件允許也建議檢測，畢竟有靶點(diǎn)了治療方法又多了一些。這些靶點(diǎn)的檢測包括病理科通過免疫組化、原位雜交和基因檢測來綜合實現(xiàn)。2023年04月11日2274
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邱遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 普通外科 【晚期胃癌綜合治療典型成功病例】患者男,60歲,因“上腹隱痛6+月,加重1月”于2022-07-22入院。胃鏡:胃竇-幽門-球部ca,活檢報告:(胃竇)低分化腺癌，部分為黏液腺癌。(腹部CT)檢查提示：胃竇胃壁不均勻增厚并周圍多發(fā)稍大淋巴結(jié)，考慮新生物可能；腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)增大；腸系膜區(qū)局部脂肪密度增高，其內(nèi)散在增大淋巴結(jié)顯示，腸系膜脂膜炎可能。癌胚抗原(CEA)5.54ng/ml，糖類抗原(CA19-9)139.19u/ml，糖類抗原CA7244.25u/ml。既往史：患者30+年前行胃潰瘍遠(yuǎn)端胃切除+畢I式吻合。術(shù)前基因檢測結(jié)果：HER2（-），PD-L1（-），MSS，MMR（-），TMB低陽性（3.6）?；颊逷ET-CT檢查，提示：胃竇壁稍增厚，F(xiàn)DG代謝增高，符合胃癌表現(xiàn)；胃周、腸系膜根部、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，F(xiàn)DG代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移。余無提示明顯異常?；颊咴谧稍冇H屬朋友后，強(qiáng)烈要求行免疫治療。遂予患者SOX方案化療+卡瑞麗珠免疫治療。共治療3個周期。2022年12月15日行全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)+橫結(jié)腸部分切除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：低分化腺癌，部分為黏液腺癌(占比50%)，可見印戒細(xì)胞成分，浸潤胃壁全層，可見神經(jīng)侵犯，未見脈管癌栓，雙側(cè)切緣無癌；(大網(wǎng)膜淋巴結(jié))無癌(0/2);(第3、4、7-9、8p、11p、12a-12p、16a、16組淋巴結(jié))無癌(依次為0/2、0/1、0/5、0/1、0/3、0/4、0/1、0/1)。橫結(jié)腸無癌。術(shù)后患者繼續(xù)行SOX方案化療+免疫治療。2023-01-31復(fù)查癌胚抗原(CEA)3.06ng/ml，糖類抗原（CA19-9）26.21U/ml，糖類抗原CA72414.43u/ml。截止發(fā)稿時，患者無明顯不適。一般情況好。2023年03月04日413
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郭仁宏主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 我國是胃癌大國，并且多數(shù)的患者在確診時就已是晚期。以往，晚期胃癌的治療主要以化療為主，患者的預(yù)后并不理想。如今，靶向治療和免疫治療的應(yīng)用使得晚期患者擁有了更多的治療選擇及更佳的預(yù)后?！敖Y(jié)果出來了，是胃癌晚期?！薄坝袥]有檢查錯啊，醫(yī)生！我就是肚子痛，怎么就胃癌晚期了呢！”胃癌的早期癥狀不明顯，等到癥狀明顯時，病情已經(jīng)進(jìn)展到了晚期。這也是我國多數(shù)的胃癌患者在確診胃癌時就已經(jīng)是晚期的原因之一。那么晚期胃癌如何治療？這就讓我們一起來看看晚期胃癌治療的“前世今生”。一、前世丨胃癌傳統(tǒng)治療時代1、1881年：實現(xiàn)胃癌“第一切”1881年Billroth成功地為1位胃癌患者進(jìn)行了胃切除術(shù)，至此揭開了外科手術(shù)治療胃癌的新篇章[1]，到目前為止，手術(shù)治療仍是胃癌治療的重要手段。胃癌的手術(shù)治療可以分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。根治性手術(shù)需要將胃部的病灶完整切除，并進(jìn)行附近淋巴結(jié)清掃，可以達(dá)到根治并提高生存率的手術(shù)方式。研究顯示，早期的胃癌患者進(jìn)行根治性手術(shù)之后的5年生存率可以達(dá)到90%[1]。但是我國早期胃癌患者的占比很低，僅有約20%，大多數(shù)的患者確診時就已是晚期[2]。晚期胃癌常因局部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜擴(kuò)散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素失去根治性手術(shù)的機(jī)會，因此通常只能采取姑息性手術(shù)。那使用姑息性手術(shù)的目的是什么呢？舉了例子，部分晚期胃癌患者會因為腫塊過大而產(chǎn)生梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)吃不下飯、嘔吐等情況。此時進(jìn)行姑息性手術(shù)就可以減輕腫瘤負(fù)荷，減少梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生?？梢?，姑息性手術(shù)并不以延長患者生存為主要目的，而是旨在提高患者的生存質(zhì)量。因此對于晚期胃癌，治療并不以手術(shù)為主，而是常常采用以藥物治療為主的綜合治療。2、20世紀(jì)60年代：揭開化療序幕對晚期胃癌進(jìn)行化療是在20世紀(jì)60年代，單藥有效的化療藥物包含氟尿嘧啶、順鉑以及蒽環(huán)類藥物等，但采用單藥化療療效不佳。于是為了提高化療療效，醫(yī)學(xué)工作者多采用兩藥或三藥聯(lián)合的方案進(jìn)行治療。[3]有研究顯示，晚期胃癌患者如果不進(jìn)行任何的治療，中位總生存期（OS）僅為3-4個月；而接受規(guī)范化療的患者，他們的中位OS可達(dá)到1年[3]。相比之下，進(jìn)行規(guī)范化療后晚期胃癌患者的生存期得以延長，但是總體而言，晚期胃癌的預(yù)后仍較差。?同時，由于化療藥物的選擇性差，難以準(zhǔn)確地作用在腫瘤細(xì)胞上，而是會誤傷某些正常細(xì)胞，導(dǎo)致脫發(fā)、惡心嘔吐等各種副作用的產(chǎn)生，降低患者的生存質(zhì)量，導(dǎo)致有部分患者因此放棄治療。二、今生丨胃癌治療新時代1、2010年：靶向治療為晚期患者提供新選擇2010年以后，靶向治療逐漸在癌癥治療中廣泛應(yīng)用。ToGA試驗更是奠定了曲妥珠單抗在HER2陽性胃癌一線治療的地位。ToGA試驗對比了曲妥珠單抗聯(lián)合化療與單獨(dú)化療在HER2陽性晚期胃癌中的療效，結(jié)果顯示，與單獨(dú)化療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合化療方案提升了患者的生存時間（13.8個月vs.11.1個月）[4]。靶向藥和化療的聯(lián)合應(yīng)用相比單純化療，確實讓晚期胃癌患者的預(yù)后得到了一定程度的提高。然而，許多靶向藥的使用有一定的“門檻”，例如抗HER2靶向藥曲妥珠單抗需在HER2陽性的胃癌患者身上才能有明顯的獲益，而在我國胃癌的HER2陽性率為8.8%[5]，也就意味著極大部分患者的用藥方案仍舊是化療。2014年，在RAINBOW研究中，抗血管靶向藥雷莫西尤單抗聯(lián)合化療較單純化療改善了晚期胃癌患者的生存時間（9.6個月vs.7.4個月）[6]。雖然抗血管靶向藥聯(lián)合化療使晚期胃癌患者的預(yù)后得到了一定程度的提高，且使用的患者并不需要存在其他特定靶點(diǎn)的突變，但目前卻是多用于后線治療。如何讓更多的晚期胃癌患者在一線就能獲得最佳療效？科學(xué)家和臨床工作者的努力已見成效。2、2020年：免疫治療突破患者1年生存瓶頸直到2020年，免疫治療藥物正式在晚期胃癌患者身上得以應(yīng)用，隨后便從后線到一線、從單藥到聯(lián)合逐步占據(jù)晚期胃癌治療的主陣地，可見實力非一般。就以不久前獲批胃癌一線適應(yīng)癥的信迪利單抗為例。在隨機(jī)、雙盲、多中心III期臨床研究——ORIENT-16中，對比了信迪利單抗聯(lián)合化療和安慰劑聯(lián)合化療在晚期胃癌一線治療中的療效。結(jié)果顯示，信迪利單抗聯(lián)合化療顯著降低患者的死亡風(fēng)險，并實現(xiàn)患者的中位OS顯著延長至一年半以上的重大突破（CPS≥5人群：18.4個月vs.12.9個月；總?cè)巳海?5.2個月vs.12.3個月）[7]?；诖?，信迪利單抗獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)，聯(lián)合含氟尿嘧啶類和鉑類藥物化療用于不可切除的局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃及胃食管交界處腺癌的一線治療。當(dāng)然，除了信迪利單抗以外，還有如納武利尤等免疫藥物也同樣能夠使晚期胃癌患者獲益。隨著免疫治療發(fā)展的不斷成熟，在胃癌治療中的應(yīng)用也更加廣泛，讓不存在特殊靶點(diǎn)突變的患者也能擺脫單純化療的困境，讓更多的胃癌患者重獲新生。對于免疫治療的抗癌療效，許多人都深信不疑。但是有的人卻會有一種“好東西放最后”的習(xí)慣，認(rèn)為免疫治療可以作為治療的底牌，等到其他療法無效之后再用。但是無論是臨床研究還是真實世界均證實，早用免疫治療獲益更長久[8]。所以若是條件允許的情況下，免疫治療早用早受益。雖然晚期胃癌的預(yù)后不及早期胃癌，但也并非是“無藥可治”的絕癥。隨著我們對胃癌認(rèn)知的不斷加深、技術(shù)的不斷發(fā)展，晚期胃癌的治療不再局限于手術(shù)與放化療，而是有了更多更好的新療法可以選擇，并幫助延長患者的生存期，晚期胃癌患者“帶瘤生存”一樣可以活得精彩。?參考來源：[1]張采,朱正明.腹腔鏡在胃癌診治中的應(yīng)用進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2019,48(06):1006-1009.[2]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局.胃癌診療指南(2022年版)[J].中華消化外科雜志,2022,21(09):1137-1164.[3]徐瑞華,滕開原.晚期胃癌化療進(jìn)展[J].癌癥,2009,28(10):1108-1113.[4]BangYJ,VanCutsemE,FeyereislovaA,etal.TrastuzumabincombinationwithchemotherapyversuschemotherapyalonefortreatmentofHER2-positiveadvancedgastricorgastro-oesophagealjunctioncancer(ToGA):aphase3,open-label,randomisedcontrolledtrial.Lancet.2010Aug28;376(9742):687-697[5]孫克然,呂慧芳,王賽琪,陳小兵.HER2陽性胃癌研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2020,17(30):33-36+58.[6]WilkeH，MuroK，VanCutsemE，etal．Ｒamucirumabpluspaclitaxel?versusplacebopluspaclitaxelinpatientswithpreviously?treatedadvancedgastricorgastro-oesophagealjunctionadenocarcinoma(ＲAINBOW):adouble-blind，randomisedphase3trial［J］．LancetOncol，2014，15(11):1224-1235．[7]XuJ,JiangH,PanY,etal.LBA53Sintilimabpluschemotherapy(chemo)versuschemoasfirst-linetreatmentforadvancedgastricorgastroesophagealjunction(G/GEJ)adenocarcinoma(ORIENT-16):Firstresultsofarandomized,double-blind,phaseIIIstudy.AnnOncol2021;32:S1[8]鄧海怡,王李強(qiáng),王飛,周承志.真實世界肺癌免疫治療的有關(guān)問題和思考[J].國際呼吸雜志,2021,41(05):325-331.2023年02月09日1263
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 癌癥患者在抗癌路上有兩道最重要的關(guān)卡，第一是有沒有合適的治療方案，第二是治療后如何避免復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。想要降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率，就需要我們十分注重康復(fù)生活：不僅要做到生活規(guī)律健康；在飲食方面也需特別注意；還需要患者配合科學(xué)的運(yùn)動增強(qiáng)身體素質(zhì)來與癌癥對抗。?此外，在康復(fù)的生活中出現(xiàn)下面情況，覓友們需要十分警惕甚至立即就醫(yī)，因為這可能就是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的蛛絲馬跡！如果確定為復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移也不要過于害怕，及時發(fā)現(xiàn)及時治療對于腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療也有重大的意義。??01??不明原因體重下降?癌癥是一種慢性的消耗疾病，腫瘤細(xì)胞在生長的過程中會肆無忌憚的掠奪人體攝入的營養(yǎng)，營養(yǎng)滿足不了自己，還要侵蝕正常組織的營養(yǎng)為自己所用，腫瘤就像一個強(qiáng)盜。因此病人體重下降是癌癥常見的體征之一。但是病人通過治療后，體重應(yīng)保持平穩(wěn)。如果在較長時間內(nèi)又出現(xiàn)原因不明的體重下降，就應(yīng)檢查有無其它疾病或腫瘤復(fù)發(fā)的可能。建議：反思自己是否吃太少，或吃太素，體重下降后精神狀態(tài)如何。?圖片來源：攝圖網(wǎng)??02??不明原因疲乏?腫瘤作為一種消耗性疾病，同時導(dǎo)致人體新陳代謝紊亂，因而疲乏是其特征性表現(xiàn)之一。當(dāng)康復(fù)患者出現(xiàn)一段時間的不明原因疲乏無力時，應(yīng)高度重視，排除腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。建議：反思是否最近太累，總是躺著沒運(yùn)動。??03??不明原因發(fā)熱?腫瘤病人都不同程度地存在發(fā)熱現(xiàn)象，這在臨床上稱為“癌瘤熱”。腫瘤組織壞死，瘤體侵入腹腔神經(jīng)叢，腫瘤代謝物進(jìn)入血流，腫瘤腦轉(zhuǎn)移等，均可引起發(fā)。?較長時間發(fā)熱是很多腫瘤的臨床表現(xiàn)，也是人體免疫力低下的表現(xiàn)。如果康復(fù)患者排除其它生物學(xué)（細(xì)菌病毒等）發(fā)熱因素，應(yīng)該高度懷疑腫瘤的復(fù)發(fā)。?建議：及時查明發(fā)熱原因，對癥下藥，避免出現(xiàn)嚴(yán)重情況。圖片來源：攝圖網(wǎng)?04??不明原因疼痛?腫瘤患者往往有轉(zhuǎn)移病灶，病痛非常明顯。一般多見于骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。瘤體直接浸潤神經(jīng)組織，或較大的瘤體壓迫了體內(nèi)管腔，都可引起組織壞死和產(chǎn)生炎癥，出現(xiàn)疼痛征象。?骨轉(zhuǎn)移癥狀骨轉(zhuǎn)移：在肺癌患者中最常見的轉(zhuǎn)移，最早出現(xiàn)的癥狀是骨頭疼痛，早期患者會出現(xiàn)間歇性的疼痛，且較輕，臥床休息后可以得到化解。隨著轉(zhuǎn)移灶擴(kuò)大，疼痛加劇，且表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛。?病理性骨折：椎骨的病理性骨折表現(xiàn)為椎體變形，塌陷，骨髓壓迫癥狀，患者可以察覺到神經(jīng)根痛或者感覺障礙。當(dāng)病變發(fā)展到脊髓時，脊髓受壓迫會引起截癱。此外，患者還伴有低熱，乏力，貧血，消瘦，食欲減退等癥狀。值得一提的是，很多晚期患者發(fā)生病理性骨折，尤其是表現(xiàn)為脊柱骨折時，常被誤診為老年骨質(zhì)疏松所致的骨折。??05??淋巴結(jié)腫大?患者通過治療后，應(yīng)關(guān)注自身各部位的淋巴結(jié)是否腫大。可經(jīng)常檢查淋巴系統(tǒng)，防患于未然。如頸下三角區(qū)（頸部、下頜、鎖骨窩）、腋窩、腹股溝等部。這些淋巴區(qū)域是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要途徑，一旦發(fā)現(xiàn)腫大，應(yīng)立即就醫(yī)。有可能出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)。建議：出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)后，立即治療，可手術(shù)可放療具體與主治醫(yī)生討論方案，避免進(jìn)一步擴(kuò)展。??06??出血征象?出血也是腫瘤病人常見的癥狀之一。腫瘤體壞死往往會引起局部小量出血，但若腫瘤體侵蝕周圍的血管，則會造成嚴(yán)重的大出血。常見的有嘔血、黑便、陰道流血、尿血、流鼻血、痰中帶血等。?提醒：有些靶向藥會導(dǎo)致部分患者少量鼻腔出血，這是靶向藥的副作用，不與這類出血?dú)w為一談。??07??阻塞征象?體內(nèi)任何管腔內(nèi)的腫瘤體增大，都會引起管腔變化，最常見的是管腔狹窄，更有甚者會造成管腔阻塞。?如食管內(nèi)腫瘤增大，會造成進(jìn)食時吞咽困難、打噎甚至阻塞等；氣管和咽喉腫瘤增大，會壓迫氣管和咽喉部神經(jīng)，從而出現(xiàn)氣短和聲音嘶啞、語不出聲的征象。??08??出現(xiàn)包塊?實性腫塊、邊界不清、推不動、質(zhì)地較硬這通常是惡性腫瘤、或轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)，必需到?？漆t(yī)院檢查排除惡性腫瘤的復(fù)發(fā)。?4招預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移1.制定系統(tǒng)科學(xué)的治療方案?在治療前要由有經(jīng)驗的包括外科、放療、化療、靶向治療、中醫(yī)藥腫瘤專家在內(nèi)的專家組進(jìn)行會診討論，制定詳細(xì)的、完整的、系統(tǒng)的、科學(xué)的治療方案。?顯然，只有到綜合性的?？漆t(yī)院才有條件做到這一點(diǎn)。在這里要提醒各位覓友，在決定自己或親戚朋友治療方案時要多問一問，想一想，不要貿(mào)然做決定。?2.要完成治療計劃?手術(shù)、放療、化療、免疫和靶向治療是目前常用的有效辦法，但沒有任何一種治療方法單用就可以保證治愈癌癥，絕大多數(shù)都需要綜合治療。?不要認(rèn)為已經(jīng)做了手術(shù)，甚至還是根治術(shù)就萬事大吉。有些患者手術(shù)和放療以后還要繼續(xù)化療，這是防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要手段，也是手術(shù)以后還要做放化療的重要原因。?術(shù)后放化療可以大大降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。當(dāng)然，也不是放化療以后就可以高枕無憂，有些病人手術(shù)或放化療以前已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，只是當(dāng)時轉(zhuǎn)移腫瘤很小，一般的檢查發(fā)現(xiàn)不了。?中醫(yī)藥治療是降低患者手術(shù)和放化療毒副作用、提高生活質(zhì)量、防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要手段，但除非病情太過晚期，一般不宜單獨(dú)應(yīng)用。?3.治療以后要經(jīng)常地、定期的復(fù)查?任何惡性腫瘤患者在任意治療后的任何階段都有可能復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，及時地、仔細(xì)地、定期地檢查有可能早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，以便及早采取措施處理，防止病情進(jìn)一步惡化。?復(fù)查包括病人的自我檢查和醫(yī)院的定期檢查。病人自查主要是注意觀察原來的病灶部位及其附近有無新生腫物、結(jié)節(jié)、破潰等表現(xiàn)，?有無新的疼痛感覺。?此外，還要注意全身變化，有無逐漸加重的乏力、食欲不振、體重減輕、貧血等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時去醫(yī)院檢查。?4.保持樂觀心態(tài)，加強(qiáng)營養(yǎng)和體育鍛煉?研究證明，樂觀的心態(tài)、良好的營養(yǎng)和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉有利于保持人的免疫機(jī)能在最佳狀態(tài)，充分發(fā)揮抗癌活性，加速康復(fù)和防止復(fù)發(fā)。?患者平時可以多和家人朋友交流,和他們適當(dāng)享受豐富多彩的正餐；還可以參與相關(guān)癌癥患者互助聯(lián)盟,和大家分享自己的困惑、尋求幫助。?2023年01月20日68
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李強(qiáng)主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 腹部腫瘤外科 胃癌的十問，解決你的困惑！(轉(zhuǎn)載)問題：什么是胃癌？回答：起源于胃黏膜上皮的癌為胃癌?？砂l(fā)生于胃竇幽門區(qū)、胃底賁門區(qū)、胃體部等不同部位。胃癌異質(zhì)性很大，同樣病理類型、同樣病期的患者可能對治療的反應(yīng)截然不同，預(yù)后相差很大。問題：胃癌都會引起胃疼嗎？回答：并不是，僅有30%-40%的患者早期即表現(xiàn)出上腹疼痛。而早期胃癌常無明顯不舒服，進(jìn)展期胃癌依據(jù)個體不同常出現(xiàn)消化不良、早飽感、體重減輕、吞咽困難、黑便等癥狀。問題：胃部不適吃藥就能好，那就不是胃癌吧？回答：這種想法是錯誤的。上腹不適、飽脹感、反酸、噯氣等即是胃癌的癥狀，也是胃炎等良性疾病的癥狀?？诜竸恿λ?、制酸藥能明顯緩解癥狀，但具有極大的欺騙性。有些患者因此不去醫(yī)院就診，反而貽誤治療時機(jī)。如果胃部出現(xiàn)問題，應(yīng)該到醫(yī)院進(jìn)行診斷治療。問題：得了胃癌還能活多久？回答：大約有30%-40%的胃癌患者能夠生存5年，腫瘤分期越晚，生存時間越短。接受胃癌根治術(shù)后的各期患者5年生存率大致如下：Ⅰ期約90%、Ⅱ期約70%、Ⅲ期約30%、Ⅳ期約10%。但這僅代表具有相似情況群體患者的生存情況，對于個體而言生存期可能較長也可能很短。問題：胃癌與遺傳有關(guān)嗎？回答：有一定關(guān)系，但并不是所有胃癌都會遺傳。由于家族成員生活的環(huán)境相同，不良的生活習(xí)慣也相似，因此，會出現(xiàn)家族中多個成員發(fā)生胃癌的家族聚集性現(xiàn)象。問題：胃癌如何分期，什么是TNM分期？回答：TNM分期用以評估胃癌的早晚。其中，T指腫瘤原發(fā)灶浸潤深度；N指區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；M指遠(yuǎn)處臟器（肝臟、肺、腹膜等）轉(zhuǎn)移。用TNM三個指標(biāo)的組合劃出特定的分期，指導(dǎo)后續(xù)治療、判斷預(yù)后，TNM分期越高，則病情越晚、生存期越短。cTNM為臨床病理分期；pTNM為病理學(xué)TNM分期。問題：術(shù)前怎樣評估胃癌臨床分期，它有何意義？回答：臨床TNM分期，也稱術(shù)前分期。胃癌臨床分期主要是通過胃鏡、內(nèi)鏡超聲、腹部CT、PET/CT、磁共振以及腹腔鏡等診斷性檢查手段評估。胃癌臨床分期是實施胃癌綜合治療方案的需要，不同分期可選擇相應(yīng)的治療方案。問題：胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是“擴(kuò)散”了嗎？回答：胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不算是大家常說的“擴(kuò)散（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）”，但是鎖骨上淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于“擴(kuò)散”范疇。胃癌的轉(zhuǎn)移途徑主要有：（1）直接浸潤：胃癌可直接侵及鄰近組織、器官。（2）血道轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于胃癌晚期，癌細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，可在肝臟、肺臟等形成轉(zhuǎn)移灶。（3）淋巴轉(zhuǎn)移：是最常見的轉(zhuǎn)移方式。（4）腹腔種植性轉(zhuǎn)移：胃癌侵及漿膜可脫落種植于腹腔、腸系膜、腸壁和盆腔。問題：胃癌能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？回答：胃癌患者可以實施“微創(chuàng)手術(shù)”，微創(chuàng)手術(shù)是一種手段，仍以腫瘤根治和手術(shù)安全為前提。早期胃癌患者應(yīng)該優(yōu)先考慮能否經(jīng)內(nèi)鏡下切除（ESD手術(shù)），若不能切除可以進(jìn)行腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡胃切除術(shù)；進(jìn)展期胃癌選擇腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡胃癌根治術(shù)可以獲得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч栴}：胃癌徹底手術(shù)后，還會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移嗎？回答：胃癌是可能復(fù)發(fā)的，即使是進(jìn)行了根治性胃癌手術(shù)。胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是指，在手術(shù)后在殘胃、吻合口、或者是周圍淋巴結(jié)及肝臟、腹膜等處再次發(fā)生了相同類型的腫瘤。因此術(shù)后要按照醫(yī)生的建議進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后輔助治療及隨訪檢查，早發(fā)現(xiàn)、早處理。2023年01月03日383
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周勇主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 胃腸外科 胃癌是我國最主要的癌癥病種之一。近年來，胃癌的基礎(chǔ)研究、預(yù)防篩查及診療水平有了很大提高，胃癌的規(guī)范化治療取得較大的進(jìn)步。中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會和中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會采用循證醫(yī)學(xué)的方法組織普通外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、內(nèi)鏡科、病理科、影像科及胃癌基礎(chǔ)研究等多學(xué)科（MDT）中青年學(xué)者，對通過檢索和梳理當(dāng)前國內(nèi)外文獻(xiàn)診療指南證據(jù)類別的認(rèn)定：1類（高水平）為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對照研究；2類（中水平）為一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對照研究、設(shè)計良好的大型回顧性研究、病例-對照研究；3類（低水平）非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點(diǎn)。圍繞胃癌的臨床實踐制定了《中華醫(yī)學(xué)會胃癌臨床診療指南（2021版）》，涵蓋以下五個方面。一、預(yù)防與篩查1流行病學(xué)據(jù)全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)（Globocan2020），胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，年齡標(biāo)化發(fā)病率（age-standardizedincidencerate，ASIR）分別為男性15.8/10萬、女性7.0/10萬。死亡率居第4位，總體死亡率為7.7/10萬。近5年全球胃癌平均年發(fā)病例數(shù)為180.6萬例，其中亞洲139.7萬例（77.4%），中國68.9萬例（38.2%）。我國2020年胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，新增47.9萬例，ASIR分別為男性29.5/10萬、女性12.3/10萬；死亡率居第3位，死亡37.4萬例，死亡率為15.9/10萬。2危險因素與癌前病變1.胃癌的危險因素主要包括：（1）患以下疾病：幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染、慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、腸化生、胃部息肉、家族性腺瘤樣息肉病、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌；（2）胃癌家族史；（3）胃部手術(shù)史；（4）不良生活、飲食習(xí)慣，如吸煙、飲酒、高鹽飲食、熏制食物攝入過多、水果蔬菜攝入量低等；（5）年齡>40歲；（6）男性胃癌發(fā)病率約為女性的2倍。胃癌的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能由遺傳因素、疾病、生活習(xí)慣等多種因素綜合作用導(dǎo)致。其中Hp感染在胃癌的發(fā)生過程中影響最為重大。2.胃癌的癌前病變主要包括胃黏膜萎縮、腸上皮化生（intestinalmetaplasia，IM）及異性增生[上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）]。胃癌的發(fā)生是一個多步驟的過程，一般遵循正常胃黏膜慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎不伴腸化完全性腸化生不完全腸化生低級別上皮內(nèi)瘤變高級別上皮內(nèi)瘤變浸潤性胃癌。胃的癌前病變指的是一類容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)變化。腸型化生發(fā)生于胃黏膜腺體萎縮之后，由化生的腺體替代原始的胃黏膜腺體，并可分為完全性腸化生及不完全性腸化生。完全性腸化生是一種相對比較穩(wěn)定的狀態(tài)，比較不容易發(fā)生癌變；而不完全化生則與胃癌的發(fā)生有較為密切的關(guān)系，可能使胃癌發(fā)生風(fēng)險增加。上皮內(nèi)瘤變可根據(jù)細(xì)胞和結(jié)構(gòu)的異型程度分為低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變，其中低級別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于胃黏膜輕、中度異型增生，屬于胃癌的癌前病變，而高級別上皮內(nèi)瘤變則相當(dāng)于重度異型增生或原位癌。3篩查篩查是早期發(fā)現(xiàn)胃癌的重要手段，篩查的途徑主要包括全民普查或區(qū)域性人群普查、機(jī)會性篩查以及高危人群篩查?；谀壳拔覈鴩?，推薦在胃癌高發(fā)地區(qū)進(jìn)行人群篩查，醫(yī)療實踐中推薦對高危人群進(jìn)行機(jī)會性篩查（1類推薦證據(jù)）。1.篩查對象：胃癌的發(fā)病率隨年齡增長而升高，40歲以上人群發(fā)病率顯著上升，因此建議以40歲為胃癌篩查的起始年齡。約10%的胃癌表現(xiàn)為家族聚集性，胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率較無家族史者高4倍。根據(jù)我國胃癌流行病學(xué)特點(diǎn)，符合以下第1條和第2~6條中任意一條者均應(yīng)列為高危人群，建議作為篩查對象：（1）年齡>40歲，男女不限；（2）胃癌高發(fā)地區(qū)人群；（3）Hp感染者；（4）既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾?。唬?）胃癌患者一級親屬；（6）存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制、熏制飲食、吸煙、重度飲酒等）。2.篩查方法：（1）血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）與Hp抗體聯(lián)合法（即“ABC”法）用于評估胃癌發(fā)生風(fēng)險。該法將“PGⅠ≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0”界定為PG陽性，血清Hp抗體效價≥30U/ml界定為Hp陽性。需注意的是，當(dāng)萎縮僅局限于胃竇時，PGⅠ濃度和PGⅠ/PGⅡ比值正常。根據(jù)血清學(xué)檢測結(jié)果，將篩查人群分為A組[Hp（-）PG（-）]、B組[Hp（+）PG（-）]、C組[Hp（+）PG（+）]和D組[Hp（-）PG（+）]，A、B、C、D組的胃癌發(fā)生風(fēng)險依次逐漸升高，其中C、D組的胃癌發(fā)病率更高。血清PG水平在短時間內(nèi)較為穩(wěn)定，可每5年左右重復(fù)進(jìn)行檢測。根據(jù)胃癌風(fēng)險分級，A級患者可不行內(nèi)鏡檢查，B級患者至少每3年行1次內(nèi)鏡檢查，C級患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查，D級患者應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查。本部分檢測不針對食管胃交界部癌（賁門癌）。（2）胃泌素17（gastrin-17，G-17）檢測可反映胃竇部黏膜萎縮情況。與血清PG檢測相結(jié)合，血清G-17濃度檢測可診斷胃竇（G-17水平4.7pmol/L）的萎縮性胃炎。因此，建議聯(lián)合檢測血清G-17、PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值和Hp抗體，以增加評估胃黏膜萎縮范圍和程度的準(zhǔn)確性，區(qū)分胃癌高風(fēng)險人群。（3）上消化道鋇餐檢查：X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變?nèi)缥盖恢睆綔p小、狹窄、變形、僵硬、壓跡、龕影、充盈缺損、黏膜褶皺變化等則行進(jìn)一步內(nèi)鏡檢查。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡檢查已基本取代X線鋇餐檢查，成為最常用的檢查手段。目前結(jié)合醫(yī)院實際情況，可酌情考慮使用上消化道X線鋇餐檢查進(jìn)行胃癌篩查。（4）內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及其活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對平坦型和非潰瘍性胃癌的檢出率高于X線鋇餐等方法。內(nèi)鏡檢查依賴設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師資源，且內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對較高，具有一定痛苦，患者接受程度較差。因此，采用非侵入性診斷方法篩選出胃癌高風(fēng)險人群，繼而進(jìn)行有目的的內(nèi)鏡下精查是較為可行的策略（圖1）。注：PG為血清胃蛋白酶原；G-17為胃泌素17；Hp為幽門螺桿菌▲圖1早期胃癌篩查流程圖二、胃癌的診斷1臨床表現(xiàn)1.原發(fā)腫瘤表現(xiàn)：在早期，患者可能會出現(xiàn)以下癥狀：（1）消化不良和胃部不適；（2）進(jìn)食后有飽脹感；（3）輕度惡心；（4）食欲不振；（5）胃部灼熱感等。早期患者多無明顯體征，上腹部深壓痛可能是唯一值得注意的體征。2.在進(jìn)展期，患者可能會出現(xiàn)以下癥狀：（1）便血；（2）嘔吐；（3）非特異性的體重減輕；（4）持續(xù)性上腹悶痛；（5）黃疸（鞏膜和皮膚變黃）；（6）腹水（腹腔積液）；（7）近端胃癌或位于胃食管交界處的癌癥可出現(xiàn)吞咽困難或反流等。進(jìn)展期最常見的體征是腹部腫塊、胃型和胃部震水音（胃梗阻）等。3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：特定器官轉(zhuǎn)移會出現(xiàn)特定的臨床表現(xiàn)，如：肝轉(zhuǎn)移（黃疸、疲乏、虛弱、食欲不振、體重下降、發(fā)熱、腹脹、皮膚瘙癢、下肢浮腫和腹痛等）；肺轉(zhuǎn)移（咳嗽、胸痛、咳血或表現(xiàn)持續(xù)性肺炎等）；骨轉(zhuǎn)移（疼痛、病理性骨折、高鈣血癥、活動障礙或受限、骨髓抑制、脊柱不穩(wěn)和脊髓神經(jīng)根壓迫的癥狀等）；卵巢轉(zhuǎn)移（陰道流血、月經(jīng)異常、腹痛、腹脹以及腹部不適等）；腦轉(zhuǎn)移（頭疼、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、有時類似腦卒中、癡呆或者視神經(jīng)盤水腫等）?？赡馨殡S特定的臨床體征：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括Virchow淋巴結(jié)（左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、臍周結(jié)節(jié)和左腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腹腔轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為Krukenberg瘤（卵巢種植轉(zhuǎn)移），結(jié)節(jié)性板樣腹和腹水（腹膜轉(zhuǎn)移），肝腫大（肝轉(zhuǎn)移），直腸指診直腸前窩腫物（直腸前窩種植轉(zhuǎn)移），腸型、蠕動波、腹肌緊張、壓痛和反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)、腸鳴音減弱或者消失（完全和不全性腸梗阻的表現(xiàn)）等。4.其他表現(xiàn)：如副瘤綜合征包括：皮膚?。◤浡灾缧越腔』蚝诩げ〉龋?、血液學(xué)（微血管病性溶血性貧血和高凝狀態(tài)等）以及膜性腎病等。而自身免疫性疾?。ńY(jié)節(jié)性多動脈炎等）是一種胃癌特有的罕見臨床表現(xiàn)。2輔助檢查輔助檢查方法主要包括：血清學(xué)檢查、X線檢查、CT、MRI、超聲、內(nèi)窺鏡檢查、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）、腹腔鏡檢查等。推薦意見1：診治過程中，建議根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種檢查方法，用于胃癌的診斷、臨床分期、療效監(jiān)測及預(yù)后評估等。1.血清學(xué)檢查：目前常用的檢測指標(biāo)包括胃功能檢測（PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ）、G-17、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199、AFP、CA724、CA125等）。腫瘤標(biāo)志物在評估分期、判斷預(yù)后及動態(tài)監(jiān)測療效等方面發(fā)揮一定作用，其聯(lián)合檢測可提高臨床診斷的靈敏度和特異度。對于影像學(xué)無明確新發(fā)或進(jìn)展病灶而腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高者，應(yīng)警惕有復(fù)發(fā)或進(jìn)展的可能，密切隨訪，尋找原因。在長期監(jiān)測過程中，應(yīng)保證腫瘤標(biāo)志物一致性，監(jiān)測過程中改變檢測方法，應(yīng)重新建立基準(zhǔn)線水平，以免產(chǎn)生錯誤的醫(yī)療解釋（2類推薦證據(jù)）。2.X線攝影：通過口服鋇劑或泛影葡胺，進(jìn)行上消化道造影檢查。通過對胃的形態(tài)、黏膜變化、蠕動情況進(jìn)行觀察，對手術(shù)方式及胃切除范圍的選擇有指導(dǎo)意義（2類推薦證據(jù)）。推薦X線造影在食管胃結(jié)合部癌的應(yīng)用，輔助判斷食管受侵范圍并進(jìn)行Siewert分型。3.CT檢查：多層螺旋CT檢查除了能夠了解胃腔內(nèi)和胃壁的情況外，還用于判斷胃周淋巴結(jié)、胃周器官有無轉(zhuǎn)移或浸潤，應(yīng)作為胃癌術(shù)前TNM分期的首選方法（1類推薦證據(jù)），檢查范圍要包括胸、腹、盆腔。無增強(qiáng)對比劑使用禁忌時，要采用增強(qiáng)掃描。檢查前飲用500~1000ml溫水或汽水，可使胃腔充分充盈，胃壁舒展，提高T分期的判斷準(zhǔn)確度。檢查時體位常規(guī)采用仰臥位，對位于胃體下部和胃竇部的腫瘤，可根據(jù)檢查目的和患者配合情況采用特殊體位，如俯臥位、側(cè)臥位等。多期增強(qiáng)掃描、多平面重建圖像，能更好地判斷腫瘤部位、腫瘤與周圍臟器及血管的關(guān)系。4.MRI檢查：MRI有著無輻射損傷及軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，對于甲亢或有碘過敏史的患者，可以考慮MRI替代CT檢查。尤其是懷疑胃癌肝轉(zhuǎn)移時，增強(qiáng)MRI是首選檢查方法（2類推薦證據(jù)）。5.超聲檢查：作為非創(chuàng)傷性的診斷方法，超聲檢查可以幫助臨床獲得胃壁腫瘤的部位、大小和形態(tài)等信息，也可以初步了解胃周器官的轉(zhuǎn)移情況。但經(jīng)腹超聲檢查對胃癌的檢出率較低，故不作為常規(guī)的檢查手段。6.內(nèi)鏡檢查：胃鏡及胃鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)（1類推薦證據(jù)）。常用的胃鏡檢查技術(shù)包括：普通白光內(nèi)鏡，化學(xué)染色內(nèi)鏡，電子染色內(nèi)鏡，放大內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasonography，EUS）等。近年來，激光共聚焦顯微內(nèi)鏡和熒光內(nèi)鏡也得到了一些應(yīng)用。對于病變或疑似病變區(qū)域首先進(jìn)行白光內(nèi)鏡觀察，記錄病變區(qū)域自然狀態(tài)情況，然后再根據(jù)需要，采用其他內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行檢查。EUS對于診斷T分期和N分期的準(zhǔn)確程度不低于CT，尤其對于早期癌，EUS判斷浸潤深度要優(yōu)于CT（1類推薦證據(jù)）。對于擬施行內(nèi)鏡下治療的患者，如內(nèi)鏡下黏膜切除（endoscopicmucosalresection，EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD），在治療前必須經(jīng)EUS檢查。7.PET-CT檢查：對于常規(guī)檢查，如CT等提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可應(yīng)用PET-CT評估患者的全身情況，但不做常規(guī)推薦（2類推薦證據(jù)）。對于某些組織學(xué)類型的胃癌，如黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌，對示蹤劑F-FDG的攝取較少，PET-CT的檢測靈敏度顯著降低，因此，對于此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。8.腹腔鏡探查：腹腔鏡檢查是有創(chuàng)檢查，可以直觀地評估腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移情況，指導(dǎo)制定治療策略。建議對局部進(jìn)展期患者進(jìn)行腹腔鏡探查，尤其是具有腹膜轉(zhuǎn)移高危因素、擬行術(shù)前治療的患者。檢查范圍應(yīng)包括原發(fā)病灶、胃周淋巴結(jié)、腹腔臟器及腹膜等情況，同時應(yīng)進(jìn)行腹腔沖洗，游離癌細(xì)胞檢查（1類推薦證據(jù)）。若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)可疑病灶，需做快速冰凍病理檢查，同時記錄病灶位置、大小、是否融合及腹膜腫瘤指數(shù)（peritonealcancerindex，PCI）?；颊呒韧忻鞔_的腹盆腔手術(shù)史、嚴(yán)重腹腔粘連等無法接受腹腔鏡手術(shù)或心肺功能無法耐受CO2氣腹，則不進(jìn)行腹腔鏡檢查。3組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查推薦意見2：胃癌組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查推薦胃鏡活檢，懷疑發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的患者可對腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，有條件的單位及患者可以進(jìn)行循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測。1.內(nèi)鏡活檢：胃鏡活檢是目前胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（1類推薦證據(jù)）。內(nèi)鏡下檢查是在普通白光內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上，全面清晰地觀察整個胃黏膜，力爭通過檢查局部黏膜顏色、表面結(jié)構(gòu)等判斷是否存在可疑病變?？筛鶕?jù)各醫(yī)院設(shè)備和操作者經(jīng)驗，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)強(qiáng)化鏡下表現(xiàn)，提高胃癌的檢出率，并提供浸潤深度、范圍、組織病理學(xué)等信息。如內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病灶，則需要取活檢，所取活檢組織塊數(shù)應(yīng)視病灶大小而定。推薦按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：病變>1cm，取標(biāo)本數(shù)≥2塊；病變>2cm，取標(biāo)本數(shù)≥3塊；病變>3cm，取標(biāo)本數(shù)≥4塊。標(biāo)本應(yīng)取足夠大，深度達(dá)到黏膜肌層。2.腹腔脫落細(xì)胞：通過對腹水或腹腔沖洗液行腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查，是目前診斷腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)（1類推薦證據(jù)）。盡管其敏感度較低，但仍有助于臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肉眼無法識別的微轉(zhuǎn)移灶。腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞是腹膜轉(zhuǎn)移形成的重要先決條件，是胃癌預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞陽性可作為Ⅳ期胃癌的輔助診斷指標(biāo)，因此診斷性腹腔鏡檢查時應(yīng)進(jìn)行腹腔游離癌細(xì)胞檢查。腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞檢查的操作如下：（1）腹水的收集：如有足夠量（>200ml）腹水則直接取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，如無腹水或腹水250ml溫生理鹽水溶液依次沖洗雙側(cè)膈頂、肝下區(qū)、大網(wǎng)膜、雙側(cè)結(jié)腸旁溝和道格拉斯窩，避免直接沖洗原發(fā)病灶；于雙側(cè)膈下區(qū)、肝下區(qū)和道格拉斯窩收集>100ml灌洗液，行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）標(biāo)本的制作：腹水或腹腔沖洗液離心后，取細(xì)胞沉淀直接涂片，固定，蘇木精-伊紅或巴氏染色法染色。（3）腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果陰性的患者記錄為CY0，陽性的患者記錄為CY1。3.循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulatingtumorcell，CTC）檢查：CTC是指由實體腫瘤組織中脫落并進(jìn)入外周血液循環(huán)的腫瘤細(xì)胞，可以作為腫瘤的生物標(biāo)志，在評估治療療效、復(fù)發(fā)檢測、動態(tài)監(jiān)測、靶向藥物選擇等均有一定的指導(dǎo)作用（3類推薦證據(jù)）。研究表明，CTC陽性胃癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率較高，生存時間短；CTC檢測陽性率在Ⅰ/Ⅱ期與Ⅲ/Ⅳ期、彌漫型和腸型胃癌、有或無淋巴管浸潤、有或無血管浸潤間均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于血液中CTC含量極低，在檢測技術(shù)上還面臨著一些挑戰(zhàn)；加之尚無統(tǒng)一檢測標(biāo)準(zhǔn)，檢測費(fèi)用較為昂貴，因此在臨床應(yīng)用方面尚不成熟，僅推薦有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢測。4.其他檢查：其他細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查還包括：（1）胃液檢查：癌灶發(fā)生壞死破潰時，可能在抽取的胃液中發(fā)現(xiàn)游離腫瘤細(xì)胞；（2）穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：對懷疑發(fā)生轉(zhuǎn)移的體表淋巴結(jié)（如鎖骨上淋巴結(jié)等）進(jìn)行穿刺活檢，亦可明確診斷。三、病理診斷1病理概念1.早期胃癌：局限于胃黏膜或黏膜下層的侵襲性癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.進(jìn)展期胃癌：癌組織侵達(dá)胃固有肌層或更深者，不論是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG）：腫瘤中心處于食管-胃解剖交界線上下5cm區(qū)間以內(nèi)的腺癌，并跨越或接觸食管胃結(jié)合部（esophagogastricjunction，EGJ）。4.癌結(jié)節(jié)（tumordeposit）：定義為在胃周淋巴結(jié)引流區(qū)域內(nèi)，與胃周脂肪組織相鄰，獨(dú)立存在的腫瘤結(jié)節(jié)，其內(nèi)沒有可辨認(rèn)的淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，又稱淋巴結(jié)外軟組織轉(zhuǎn)移。胃癌TNM分期建議每個癌結(jié)節(jié)都當(dāng)作一個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)納入N分期，但是此方法僅為經(jīng)驗性推薦，需要更多高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。2標(biāo)本類型與取材1.標(biāo)本類型：常見標(biāo)本類型包括內(nèi)鏡活檢標(biāo)本、EMR/ESD標(biāo)本、手術(shù)切除標(biāo)本（近端胃大部切除標(biāo)本、遠(yuǎn)端胃切除標(biāo)本和全胃切除標(biāo)本）及細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。2.取材及大體描述規(guī)范：（1）活檢標(biāo)本：送檢黏膜全部取材，描述組織的大小及數(shù)目；展平黏膜進(jìn)行立式包埋及切片。建議每張玻片含6~8個連續(xù)組織片，便于連續(xù)觀察。（2）EMR/ESD標(biāo)本：記錄黏膜顏色，病變輪廓、隆起或凹陷，糜爛或潰瘍等；記錄病變大小、大體分型及病變距各切緣的距離；標(biāo)本應(yīng)垂直于最近側(cè)切緣全部取材，并標(biāo)記口側(cè)與肛側(cè)。每間隔2~3mm平行切開，全部取材。若標(biāo)本太大，可將1條分為多條，分別標(biāo)記a、b等。（3）根治術(shù)標(biāo)本：記錄腫瘤部位、大小、數(shù)目、大體分型、浸潤深度、浸潤范圍以及切緣距離等；觀察腫瘤以外的胃壁黏膜、漿膜面是否有其他改變。取材時，在癌灶中心從口側(cè)至肛側(cè)切緣取一條包含腫物全層的組織分塊包埋，包括了腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣。單獨(dú)送檢的閉合器切緣應(yīng)剔除閉合器后全部取材觀察。對腫瘤侵犯最深處及可疑環(huán)周切緣受累處應(yīng)重點(diǎn)取材。對早期癌或新輔助治療后病變不明顯的根治術(shù)標(biāo)本，建議將可疑病變區(qū)和瘤床全部取材。近端胃癌建議報告與食管胃交界部的關(guān)系；累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離；遠(yuǎn)端胃癌建議報告與十二指腸的關(guān)系。（4）淋巴結(jié)撿取及取材：取材時應(yīng)描述淋巴結(jié)的數(shù)目及大?。ńㄗh≤2.0cm×1.5cm×0.3cm）、融合及粘連情況。第8版胃癌TNM分期推薦至少檢出16枚淋巴結(jié)。我國多中心回顧性數(shù)據(jù)分析顯示：送檢淋巴結(jié)數(shù)目不低于16枚方可保證pN0期患者的淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性，而對于pN1-3b的患者，要求送檢淋巴結(jié)最低數(shù)目不低于30枚。此外，應(yīng)根據(jù)局部解剖，分組送檢淋巴結(jié)，可反映胃各區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和D2根治手術(shù)的質(zhì)量，從而反映出淋巴結(jié)清掃的規(guī)范性。3大體類型1.早期胃癌：局限于胃黏膜或黏膜下層的侵襲性癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.進(jìn)展期胃癌：癌組織侵達(dá)胃固有肌層或更深者，不論是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG）：腫瘤中心處于食管-胃解剖交界線上下5cm區(qū)間以內(nèi)的腺癌，并跨越或接觸食管胃結(jié)合部（esophagogastricjunction，EGJ）。4.癌結(jié)節(jié)（tumordeposit）：定義為在胃周淋巴結(jié)引流區(qū)域內(nèi)，與胃周脂肪組織相鄰，獨(dú)立存在的腫瘤結(jié)節(jié)，其內(nèi)沒有可辨認(rèn)的淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，又稱淋巴結(jié)外軟組織轉(zhuǎn)移。胃癌TNM分期建議每個癌結(jié)節(jié)都當(dāng)作一個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)納入N分期，但是此方法僅為經(jīng)驗性推薦，需要更多高等級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。4組織學(xué)分型與分級1.組織學(xué)分型：建議同時使用世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）（消化系統(tǒng)腫瘤）和Laurén分型對胃癌進(jìn)行組織學(xué)分類。Laurén分型根據(jù)胃癌組織學(xué)生長方式將胃腺癌分為腸型、彌漫型、混合型或不確定型。2.組織學(xué)分級：依據(jù)胃癌組織細(xì)胞的分化程度分為高分化（G1）、中分化（G2）和低分化/未分化（G3）。3.漿膜分型：胃癌漿膜分型與其大體類型、生長方式之間有密切的規(guī)律性關(guān)系，可分為正常型、反應(yīng)型、突出結(jié)節(jié)型、扁平結(jié)節(jié)型、腱狀型和多彩彌漫型。5分期推薦意見3：胃癌的臨床病理分期推薦采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）聯(lián)合制定的第8版胃癌分期。新版分期包括臨床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新輔助治療后病理分期（ypTNM）。新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)評估，建議根據(jù)腫瘤細(xì)胞殘留及纖維增生程度將腫瘤退縮分級分為：0級（完全緩解，無癌細(xì)胞殘留）、1級（部分緩解，見單個或小灶癌細(xì)胞殘留）、2級（療效小，殘留癌灶伴纖維增生）、3級（療效差/療效微小或無療效，廣泛殘余癌細(xì)胞）。但是放化療后可能出現(xiàn)大的無細(xì)胞黏液湖，不能將其認(rèn)為腫瘤殘余。AEG的分型包括Siewert分型及日本Nishi分型。我國推薦采用Siewert分型，包括Ⅰ型：腫瘤中心位于EGJ以上1~5cm并向下生長累及EGJ；Ⅱ型：腫瘤中心位于EGJ以上1cm到EGJ以下2cm，并累及EGJ；Ⅲ型：腫瘤中心位于EGJ以下2~5cm并向上生長累及EGJ。第8版AJCC/UICC分期將腫瘤侵犯EGJ且中心位于EGJ下方2cm內(nèi)的腫瘤按照食管癌進(jìn)行分期；對腫瘤中心位于EGJ下方2cm以內(nèi)但未侵犯EGJ，或腫瘤中心位于EGJ下方2cm以外的腫瘤，遵循胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)。本指南建議目前采用8版pTNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行AEG分期，同時準(zhǔn)確記錄腫瘤中心距EGJ的距離。6分子病理檢測推薦意見4：胃癌的規(guī)范化和個體化治療需基于病理學(xué)的精準(zhǔn)診斷和分型。除了傳統(tǒng)的組織病理學(xué)診斷方法之外，推薦免疫組化（immunohistochemistry，IHC）、原位雜交（insituhybridization，ISH）和基因測序等技術(shù)檢測一些生物標(biāo)志物，有助于胃癌的精準(zhǔn)病理診斷。1.診斷和鑒別診斷相關(guān)標(biāo)志物：（1）胃癌伴淋巴樣間質(zhì)，占所有胃癌病例的1%~7%，該類腫瘤的共同特征是癌組織內(nèi)或其周圍可見CD8+淋巴細(xì)胞為主的浸潤或聚集，提示預(yù)后相對較好。目前分為兩類：其中80%以上與EB病毒（E-Bvirus，EBV）感染有關(guān)，近20%與錯配修復(fù)蛋白表達(dá)缺失（mismatchrepairproteindeficient，dMMR）有關(guān)，可通過聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法檢測微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（highmicrosatelliteinstability，MSI-H）或IHC方法檢測dMMR狀態(tài)而進(jìn)行篩查。（2）肝樣腺癌和伴腸母細(xì)胞分化的胃腺癌，很可能是同一分化譜系但分化程度不同的胃癌類型，均屬于產(chǎn)生AFP腺癌的范疇，分別處于低分化和高中分化譜系的兩端，可檢測一組免疫標(biāo)志物如HepPar.1、AFP、GPC3、SALL4、Claudin.6、CK19和CDX2等有助于鑒別診斷。（3）胃大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌或小細(xì)胞癌，需進(jìn)行突觸素（Syn）、嗜鉻粒素A（CgA）、CD56和Ki-67等的IHC檢測。神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為高分化（NET）與低分化（NEC），NEC常表現(xiàn)為RB基因表達(dá)丟失和p53表達(dá)異常，而NET則常無該特征，有助于進(jìn)行鑒別診斷。（4）遺傳性彌漫性胃癌，形態(tài)學(xué)特征為印戒細(xì)胞癌，需要進(jìn)行E-cadherin的IHC檢測和CDH1等基因胚系突變檢測，以便篩選或確診。亞洲胃癌人群中E-cadherin異常表達(dá)比例約為44.5%，其低表達(dá)是胃癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素。（5）疑有脈管浸潤/瘤栓時，可采用D2-40、CD34、CKIHC檢測加以確認(rèn)，若懷疑癌組織侵犯神經(jīng)時，可標(biāo)記NF或S-100等加以驗證。2.胃癌分子靶向治療相關(guān)標(biāo)志物：腫瘤分子標(biāo)記物是由腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)而合成分泌的，或是由機(jī)體對腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生的物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、激素、酶（同工酶）及癌基因產(chǎn)物等。（1）人類表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER-2）檢測：HER-2整體陽性率為14%，中國人群為8%~12%，是胃癌靶向治療的經(jīng)典靶點(diǎn)。ToGA試驗顯示，化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療可顯著延長HER-2陽性進(jìn)展期胃癌患者的生存期，基于此，曲妥珠單抗已被批準(zhǔn)用于HER-2陽性的胃及EGJ癌患者。HER-2表達(dá)建議盡可能采用IHC、ISH等方法，其中IHC為目前首選方法。在胃癌HER-2診斷標(biāo)準(zhǔn)中，IHC2+或IHC3+不需要完全的細(xì)胞膜染色，在胃癌中U形染色（即部分細(xì)胞外膜中、高度染色）即為陽性。IHC3+的病例直接判定為HER-2陽性，IHC1+和IHC0的病例直接判定為HER-2陰性。IHC2+的病例為“不確定”病例，需進(jìn)一步行ISH檢測明確HER-2狀態(tài)，如有擴(kuò)增判定為HER-2陽性，如無擴(kuò)增則判定為HER-2陰性。（2）VEGFR2、EGFR和MET等標(biāo)志物的IHC和（或）ISH檢測也具有潛在的臨床應(yīng)用價值，但需要進(jìn)一步研究和臨床驗證。3.胃癌免疫治療相關(guān)標(biāo)志物：研究發(fā)現(xiàn)EBV陽性、MSI及基因高突變負(fù)荷的晚期胃癌患者是免疫檢查點(diǎn)抑制劑應(yīng)用的優(yōu)勢人群，必要時可以進(jìn)行聯(lián)合檢測。（1）程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（programmeddeath-1，PD-1）及其配體（PD-L1）檢測：針對PD-L1IHC結(jié)果推薦采用聯(lián)合陽性評分（compinedpositivescore，CPS）方法進(jìn)行評估。對于PD-L1檢查陽性患者，尤其是CPS≥10%時，可以采用帕博利珠單抗（pembrolizumab）單藥用于胃癌的三線及以上治療。（2）EBER檢測：EBERISH法為診斷EBV相關(guān)胃癌（EBVaGC）的金標(biāo)準(zhǔn)。EBVaGC患者對免疫治療較敏感，是免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的獲益人群。（3）MSI/dMMR檢測：MSI已被批準(zhǔn)作為腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，尤其是PD-1單抗的分子診斷標(biāo)志物。MSI檢測內(nèi)容包括MLH1、MSH2和PMS2、MSH6。（4）腫瘤突變負(fù)荷（tumormutationburden，TMB）檢測：高TMB通常意味著高頻率新抗原產(chǎn)生是ICI療效較佳的預(yù)測標(biāo)志物。目前TMB檢測主要通過全外顯子組基因測序或基于一組較大的突變基因組和Panel換算進(jìn)行。4.胃癌化療相關(guān)標(biāo)志物：建議對胃腺癌組織常規(guī)進(jìn)行Ki-67檢測以評估癌細(xì)胞的增殖狀態(tài)，并為術(shù)后化療療效提供參考。MSI-H胃癌預(yù)后相對較好，但新輔助/輔助化療療效不佳，可作為術(shù)后化療療效參考指標(biāo)。5.二代測序（next-generationsequencing，NGS）：NGS可評估胃癌的遺傳改變，從而指導(dǎo)胃癌的精準(zhǔn)治療。在晚期胃癌中使用NGS被NCCN指南列為2A類建議，用于確定治療方案和（或）臨床試驗入組參考，特別對于藥物治療無效或病理組織取材有限的病例，考慮行NGS指導(dǎo)治療，也用于MSI、TMB及ctDNA檢測。四、胃癌的治療1早期胃癌的治療1.基本原則：早期胃癌在治療前必須通過規(guī)范化病理、影像和內(nèi)鏡進(jìn)行術(shù)前評估，以明確腫瘤的病理類型、病變范圍、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等；治療以內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)為主，應(yīng)該遵循規(guī)范化、MDT和個體化的原則。內(nèi)鏡治療是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的早期胃癌患者的首選微創(chuàng)性治療方式。對于非內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的患者，可進(jìn)行開腹手術(shù)或腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)治療。2.早期胃癌的內(nèi)鏡治療：隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床證據(jù)的積累，內(nèi)鏡治療已成為治療早期胃癌的重要方法，主要有EMR和ESD（1類推薦證據(jù)）。ESD能夠?qū)崿F(xiàn)較大病變的整塊切除，提供準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷，保證病變的切緣陰性，成為早期胃癌的首選和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療方式。推薦意見5：應(yīng)嚴(yán)格遵守適應(yīng)證，根據(jù)術(shù)后病理診斷和治愈性評分以明確后續(xù)的隨訪和治療方案。（1）內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證：早期胃癌的內(nèi)鏡治療已經(jīng)獲得國際多個重要指南的推薦，我國于2018年也發(fā)布了早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見，治療要嚴(yán)格遵循適應(yīng)證（包括絕對適應(yīng)證、擴(kuò)大適應(yīng)證和相對適應(yīng)證，表1）和高質(zhì)量規(guī)范化的操作，包括術(shù)前評估規(guī)范化、術(shù)中切除規(guī)范化、術(shù)后處理規(guī)范化、病理評估規(guī)范化及術(shù)后隨訪規(guī)范化等。表1早期胃癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證（2）內(nèi)鏡治療療效評估和隨訪管理策略：內(nèi)鏡治療的療效評估必須包括內(nèi)鏡治療是否為治愈性切除（表2）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險（表3）。國內(nèi)主要參考日本《胃癌治療指南》的“eCurasystem”將內(nèi)鏡治療效果分為治愈性切除、相對治愈性切除和非治愈性切除（如表2）。內(nèi)鏡治療綜合評估決定患者后續(xù)是否密切隨訪觀察、追加內(nèi)鏡治療或者外科手術(shù)等隨訪治療決策（圖2）。絕對性治愈切除eCuraA型患者，建議隨訪觀察，術(shù)后每6~12個月進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪。相對性治愈切除eCuraB型的患者，建議隨訪觀察，建議在每6~12個月內(nèi)鏡隨訪的基礎(chǔ)上，加做腹部B超或者CT檢查。非治愈性切除eCuraC-1型患者可以補(bǔ)充手術(shù)治療、再次ESD、內(nèi)鏡下消融或者密切隨訪觀察。非治愈性切除eCuraC-2型患者因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，強(qiáng)烈建議補(bǔ)充手術(shù)治療。eCuraC型胃癌患者補(bǔ)充手術(shù)治療后，如術(shù)后病理分期為Ⅰ期，繼續(xù)隨訪觀察，無需輔助治療。而對于非病理Ⅰ期的患者，遵循Ⅱ~Ⅲ期的胃癌根治術(shù)后輔助治療原則。表2早期胃癌內(nèi)鏡治療eCura治愈評分系統(tǒng)表3早期胃癌內(nèi)鏡治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險和生存率▲圖2早期胃癌內(nèi)鏡治療后不同療效類型患者的管理決策圖3.早期胃癌的手術(shù)治療推薦意見6：手術(shù)應(yīng)包括完整的腫瘤病灶切除（切緣≥2cm）、相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃和消化道重建。對于cN（+）早期胃癌患者，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為遠(yuǎn)端胃或全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；對于cT1N0早期胃癌患者，可以根據(jù)腫瘤的位置考慮縮小切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍。（1）對于cN（+）早期胃癌患者，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為遠(yuǎn)端胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)（1類推薦證據(jù)）。（2）對于cT1N0早期胃癌患者，可以根據(jù)腫瘤的位置考慮以下類型的縮小切除范圍和D1/D1+淋巴結(jié)清掃范圍（1類推薦證據(jù)）。旨在保留胃的解剖和生理功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。保留幽門的胃切除術(shù)（PPG）：用于腫瘤位于胃中部，腫瘤遠(yuǎn)端距幽門至少4cm。胃近端切除術(shù)（PG）：適用于更多的近端腫瘤可以保留遠(yuǎn)端胃的一半以上。胃局部切除和節(jié)段性胃切除術(shù)仍應(yīng)視為研究治療。以根治為前提，具有低侵襲、良好預(yù)后和生活質(zhì)量的各類縮小手術(shù)成為早期胃癌手術(shù)主流。如早期胃癌淋巴結(jié)清掃范圍的縮小，大網(wǎng)膜切除的省略，保留幽門、保留迷走神經(jīng)的縮小手術(shù)的開發(fā)，腹腔鏡胃切除手術(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的導(dǎo)入，腹腔鏡與內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合胃局部切除，前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)的興起等，安全、有效、低侵襲、高生活質(zhì)量（QOD）的手術(shù)方法為更多的循證醫(yī)學(xué)研究證明。對于cT1N0-1期胃癌的腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對照研究JCOG0912和KLASS-01均已證實：腹腔鏡手術(shù)效果和開腹手術(shù)的安全性相當(dāng)，長期預(yù)后無明顯差異，可作為遠(yuǎn)端胃早期胃癌的常規(guī)治療手段進(jìn)行開展（1類推薦證據(jù)）。早期胃癌的腹腔鏡全胃切除術(shù)或近端胃切除的手術(shù)安全性分別在中日韓三國的CLASS-02、KLASS-03及JCOG1401臨床研究中證實，但遠(yuǎn)期效果尚未報道。4.早期胃癌的藥物治療：按照第8版AJCCTNM分期，早期胃癌患者群體對應(yīng)于pT1N0（ⅠA期）、pT1N1（ⅠB期）、pT1N2（ⅡA期）、pT1N3a（ⅡB期）及pT1N3（ⅢB期），對于不同病理分期患者在完成根治性治療后的輔助治療原則有所差異。對于病理分期為Ⅰ期的早期胃癌患者總體預(yù)后良好，根治性治療后不建議輔助化療，僅建議隨訪觀察（1類推薦證據(jù)）。而對于病理分期為Ⅱ~Ⅲ期的早期胃癌患者，藥物治療是根治性手術(shù)的重要補(bǔ)充，遵循本指南的輔助治療原則進(jìn)行。推薦意見7：對于病理分期為Ⅰ期的早期胃癌患者根治性治療后不建議輔助化療。而對于病理分期為Ⅱ~Ⅲ期的早期胃癌患者，遵循本指南的輔助化療原則進(jìn)行。2進(jìn)展期胃癌的治療1.非根治性手術(shù)主要包括姑息手術(shù)和減瘤手術(shù)。姑息手術(shù)主要目的是解除出血、穿孔、梗阻等腫瘤并發(fā)癥癥狀、提高生活質(zhì)量。減瘤手術(shù)主要針對存在不可治愈因素（肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），在沒有出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥時所進(jìn)行的胃切除手術(shù)。推薦意見8：應(yīng)當(dāng)力爭根治性手術(shù)切除，完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)，必要時可擴(kuò)大手術(shù)包括聯(lián)合臟器切除和（或）D2以上淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大手術(shù)（1類推薦證據(jù)）。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)至少3cm；對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)超過5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶，必要時行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。腹腔鏡是發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，目前已經(jīng)有大型的臨床研究證實其在進(jìn)展期胃癌中的安全性及有效性，建議在技術(shù)水平成熟的醫(yī)院開展（1類推薦證據(jù)）。2.外科治療的重要性：對于可切除的進(jìn)展期胃癌，外科治療在切除原發(fā)灶的同時要對引流區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行廓清，從而達(dá)到R0根治的效果。外科手術(shù)切除的標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查可以提供更加準(zhǔn)確的病理分期信息，尤其是準(zhǔn)確的T分期和N分期信息，這些都是其他治療方法無法做到的，而準(zhǔn)確的病理分期是后續(xù)輔助治療方案制定的基礎(chǔ)。對于有梗阻、出血等合并癥的進(jìn)展期胃癌，有時候外科治療是解除梗阻，控制出血的有效手段甚至是唯一有效的手段。3.可切除進(jìn)展期胃癌的綜合治療：（1）整體治療策略：進(jìn)展期胃癌的目前治療是標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后輔助化療。對于分期較晚（臨床分期Ⅲ期或以上）的可切除胃癌，新輔助治療也是推薦方案之一，對于因個體因素不適合接受手術(shù)治療的可切除胃癌患者，放化療可作為一種治療選擇，但必須充分考慮個體特殊性，選擇最佳治療策略。推薦意見9：對進(jìn)展期胃癌，推薦行足夠范圍的胃切除合并D2淋巴結(jié)清掃；建議探究并明確擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（D2+、D3）的適應(yīng)證。（2）手術(shù)治療：手術(shù)治療原則：可切除的腫瘤：T1a~T3期腫瘤應(yīng)進(jìn)行足夠范圍的胃切除，并保證顯微鏡下切緣陰性；T4期腫瘤則需將累及組織整塊切除。胃切除術(shù)需包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)（表4）。推薦D2淋巴結(jié)清掃，送檢至少30個或以上淋巴結(jié)（2類推薦證據(jù)）。對于D2范圍以外轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高的淋巴結(jié)，可考慮選擇性進(jìn)行擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃（D2+、D3）：對于脾門淋巴結(jié)，腫瘤位于小彎側(cè)且直徑6cm且術(shù)前分期為T3或T4的中上部胃癌，推薦行10組淋巴結(jié)清掃，不推薦以淋巴結(jié)清掃為目的的脾切除（2類推薦證據(jù)）。預(yù)防性16組淋巴結(jié)清掃并不能提高遠(yuǎn)期生存，對于合并16a2/b1組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，新輔助化療后行D2+PAND可提高部分患者預(yù)后（2類推薦證據(jù)）。注：a腫瘤侵及食管表4胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍無法切除的腫瘤（姑息治療）：姑息治療不需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，若無癥狀亦不進(jìn)行姑息性胃切除術(shù)。短路手術(shù)可有助于緩解梗阻癥狀，其他措施還包括胃造口術(shù)和（或）放置空腸營養(yǎng)管。胃切除范圍：胃切除范圍依據(jù)腫瘤部位決定，關(guān)鍵是保證足夠的陰性切緣：T2以上的BorrmannⅠ~Ⅱ型胃癌，近切緣至少3cm，BorrmannⅢ~Ⅳ型至少5cm（1類推薦證據(jù)）。若腫瘤侵犯食管或幽門，5cm的切緣是非必需的，但需冰凍病理檢查以保證R0切除。個別特殊病例癌細(xì)胞可在黏膜下潛行浸潤，具體表現(xiàn)為肉眼切緣陰性，但冰凍病理陽性，經(jīng)補(bǔ)充再切后切緣快速冰凍病理仍見黏膜下癌細(xì)胞浸潤，是否再次補(bǔ)充切除需持謹(jǐn)慎態(tài)度。推薦意見10：切除范圍應(yīng)確保足夠的陰性切緣，必要時需行冰凍病理切片。消化道重建：對于遠(yuǎn)端胃切除，BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、BillrothⅡ+Braun，Roux-en-Y和UncutRoux-en-Y吻合是最常用的方法，BillrothⅠ式操作簡便，符合生理途徑；對于腫瘤位置靠近幽門，尤其是已侵犯幽門及十二指腸的進(jìn)展期胃癌建議不行BillrothⅠ式吻合。BillrothⅡ式吻合改變了正常的解剖生理狀態(tài)，反流性胃炎、傾倒綜合征等合并癥發(fā)生率高，故可加行Braun吻合以減少膽汁胰液反流（1類推薦證據(jù)）。UncutRoux-en-Y吻合具備BillrothⅡ式優(yōu)點(diǎn)，且無需離斷空腸，保留了輸入襻蠕動的連續(xù)性，可以減少術(shù)后滯留綜合征、膽汁反流等不適，預(yù)防殘胃炎的發(fā)生，目前受到越來越多的關(guān)注（2類推薦證據(jù)）。對于近端胃切除，食管殘胃吻合為目前最常用的吻合方式，但食管反流常見且嚴(yán)重?？漳c間置以及雙通道法相比于食管胃吻合，雖然可減少中重度食管反流的發(fā)生，但其手術(shù)操作復(fù)雜，其優(yōu)勢尚待進(jìn)一步證實（2類推薦證據(jù)）。對于全胃切除，Roux-en-Y法是首選吻合方法（1類推薦證據(jù)），襻式吻合不推薦使用。推薦意見11：在不影響胃癌手術(shù)根治性的前提下，消化道重建方式可以依據(jù)患者自身情況及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗進(jìn)行選擇。腹腔鏡手術(shù)：對于cT1N0及cT1N1期胃癌的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，腹腔鏡對比開腹手術(shù)其安全性相當(dāng)，短期預(yù)后無明顯差異，因此可以作為常規(guī)治療選擇（1類推薦證據(jù)）。進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為仍需持審慎的態(tài)度，需更多臨床研究結(jié)果的支持，建議在技術(shù)規(guī)范性和安全性可以保障的前提下，可以在有經(jīng)驗的醫(yī)院開展（1類推薦證據(jù)）。推薦意見12：腹腔鏡切除可作為Ⅰ期胃遠(yuǎn)端胃癌患者的常規(guī)選擇；腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用尚待循證醫(yī)學(xué)結(jié)果明確。（3）圍手術(shù)期治療：術(shù)后輔助治療：輔助化療適用于D2根治術(shù)后病理分期為Ⅱ期及Ⅲ期患者，方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。Ⅱ期胃癌以XELOX為優(yōu)先推薦（1類推薦證據(jù)），對體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，應(yīng)積極考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的S-1單藥化療（1類推薦證據(jù)）；XP（1類推薦證據(jù)）、SOX（1類推薦證據(jù)）及FLOFOX（2類推薦證據(jù)）方案也可考慮。Ⅲ期患者，優(yōu)先推薦XELOX（1類推薦證據(jù)）與SOX（1類推薦證據(jù)）方案，而DS序貫S-1（1類推薦證據(jù)）和FOLFOX（2類推薦證據(jù)）方案可作為一般推薦。術(shù)前接受新輔助治療的患者，如新輔助治療有效，術(shù)后可繼續(xù)術(shù)前方案治療，圍手術(shù)期治療時長通常為4~6個月。對于dMMR/MSI-H型局部進(jìn)展期胃癌患者，術(shù)后輔助化療并未帶來無進(jìn)展生存期（DFS）或總生存期（OS）獲益。因此針對此類患者，推薦參加臨床研究，或選擇密切隨訪。根據(jù)現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)，D2根治術(shù)后不常規(guī)推薦術(shù)后輔助放療。如未達(dá)到D2根治術(shù)水平（1類推薦證據(jù)），或為R1/R2手術(shù)（2類推薦證據(jù)），推薦術(shù)后接受放化療：DT45~50.4Gy（同步氟尿嘧啶類）。其他輔助用藥，胸腺法新可誘導(dǎo)T細(xì)胞的成熟分化，刺激外周血多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，增強(qiáng)機(jī)體免疫，對患者的放化療有一定增敏作用。也有研究推薦使用一些生物制劑如紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架皮下注射，促進(jìn)機(jī)體免疫，配合系統(tǒng)用藥。推薦意見13：推薦對D2術(shù)后的Ⅱ、Ⅲ期患者，予以氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案；當(dāng)新輔助化療有效時，維持術(shù)前方案。術(shù)前新輔助治療：對于局部進(jìn)展期胃癌，特別是cT3-4aN+M0，術(shù)前新輔助治療可提高R0切除率和病理緩解率，進(jìn)而帶來生存獲益。因此對于術(shù)前分期為cⅢ期的患者，可采用“術(shù)前新輔助治療+手術(shù)+術(shù)后輔助治療”的綜合治療模式。對于非AEG，首選三藥或兩藥聯(lián)合化療，可選的化療方案包括：SOX（1類推薦證據(jù)）、FLOT4（1類推薦證據(jù)）、DOS（1類推薦證據(jù)）、XELOX（2類推薦證據(jù)）、FOLFOX（2類推薦證據(jù)）等，其中優(yōu)先推薦SOX。對于AEG，優(yōu)先推薦新輔助放化療：DT45~50.4Gy，同步氟尿嘧啶類、鉑類或紫杉類化療（1類推薦證據(jù)）；FLOT4（1類推薦證據(jù)）、SOX（1類推薦證據(jù)）、DOS（1類推薦證據(jù)）以及XELOX（2類推薦證據(jù)）、FOLFOX（2類推薦證據(jù)）等方案也可考慮應(yīng)用。cT4bNanyM0，無不可切除因素的cⅣa期患者，應(yīng)行MDT討論個體化治療方案，可行新輔助放化療，并積極納入臨床試驗。胃癌輔助化療周期數(shù)尚無定論，時限一般不超過3個月；新輔助化療后應(yīng)及時評估療效。對于術(shù)前新輔助治療，除化療和放化療之外，聯(lián)合分子靶向藥物或免疫檢查點(diǎn)抑制劑的方案，有可能提高R0切除率、病理緩解率及降期率，但能否帶來長期生存獲益，目前仍在探索中。此外，對于進(jìn)展期胃癌，術(shù)前新輔助治療與術(shù)后輔助治療，哪種治療模式更優(yōu)，目前尚存在一定爭議，推薦參加相關(guān)臨床研究。推薦意見14：推薦對cT3-4aN+M0患者行“術(shù)前新輔助治療+手術(shù)+術(shù)后輔助治療”的綜合治療，并積極探索分子靶向藥物或免疫檢查點(diǎn)抑制劑在新輔助治療中的療效。4.不可切除局部進(jìn)展期胃癌的綜合治療：不可切除的局部進(jìn)展期胃癌，包括以下兩種情況：（1）腫瘤原因：如腫瘤巨大，與周圍的正常組織關(guān)系密切，或包繞大血管；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量多，固定或融合成團(tuán)，或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)超出手術(shù)可清掃范圍等。（2）患者原因：存在手術(shù)禁忌癥，包括全身一般狀況差，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致無法耐受手術(shù)；或患者拒絕手術(shù)治療。對于腫瘤原因?qū)е碌牟豢汕谐缁颊咭话銧顩r良好，推薦進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，可選擇同步放化療或化療。如治療后腫瘤退縮較好，建議再次MDT評估手術(shù)的可行性，爭取根治性切除。對于患者因素導(dǎo)致的不可切除，如合并腫瘤相關(guān)性消化道梗阻、梗阻性黃疸等，建議行空場營養(yǎng)管置入、支架置入、胃腸道短路手術(shù)、或局部姑息放療等，可提高生活質(zhì)量，改善一般狀況。如一般狀況有所改善，可考慮化療。對于高齡或合并基礎(chǔ)疾病無法耐受化療的患者，建議給予最佳支持治療。其他綜合用藥，如胸腺法新皮下注射、紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架等生物制劑的使用，可以增強(qiáng)機(jī)體免疫，使用中醫(yī)中藥等有助于改善患者生活質(zhì)量。推薦意見15：對于不可切除的局部進(jìn)展期胃癌，推薦通過MDT團(tuán)隊討論，制定治療方案，需結(jié)合腫瘤因素、患者因素及是否合并腫瘤相關(guān)癥狀等綜合考慮。3轉(zhuǎn)移性胃癌的治療1.晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的治療：對于無手術(shù)根治機(jī)會的轉(zhuǎn)移性患者，應(yīng)采取以藥物治療為主的綜合治療，貫穿MDT診療的理念，包括姑息性手術(shù)、放射治療、射頻消融及腹腔灌注等局部治療手段。同時，需要特別關(guān)注患者營養(yǎng)狀況的維持、并發(fā)癥的預(yù)防和處理，盡量維持生活質(zhì)量。藥物的治療主要包括化療藥物、分子靶向藥物及免疫檢查點(diǎn)抑制劑。在臨床實踐中，化療仍是晚期胃癌一線、二線治療的基石，氟尿嘧啶類、鉑類和紫杉類藥物是晚期胃癌的主要化療藥物。胃癌靶向藥物的選擇比較有限，目前在我國獲批的僅有抗HER-2的曲妥珠單抗和抗VEGFR2的阿帕替尼。2020年3月，免疫檢查點(diǎn)抑制劑納武利尤單抗（PD-1單抗）被國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)用晚期胃癌的三線治療。PD-1聯(lián)合化療、分子靶向治療等一線/二線治療晚期胃癌的臨床研究正在開展，應(yīng)鼓勵患者積極參加臨床研究。（1）一線治療：晚期一線治療適用于手術(shù)不可切除或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未接受系統(tǒng)性治療的胃癌患者。HER-2陽性患者一線使用曲妥珠聯(lián)合化療方案，其中化療方案包括：奧沙利鉑/順鉑+5-FU/卡培他濱（1類推薦證據(jù)），如XELOX、PF及XP方案；奧沙利鉑/順鉑+替吉奧（1類推薦證據(jù)）：SOX、SP方案；其他不含蒽環(huán)類藥物的一線化療方案（3類推薦證據(jù)）。納武利尤單抗聯(lián)合化療對比單純化療可顯著延長患者DFS和OS，中國人群亞組數(shù)據(jù)受益更加明顯，因此推薦PD-L1CPS評分≥5分患者一線使用化療聯(lián)合PD-1抑制劑免疫治療。HER-2陰性患者，一線治療方案通常以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合鉑類和（或）紫杉類藥物組成兩藥或三藥化療方案或納武利尤單抗聯(lián)合化療方案。因更好的耐受性和臨床實際應(yīng)用現(xiàn)狀，推薦氟尿嘧啶類和鉑類（奧沙利鉑/順鉑）的兩藥聯(lián)合，鉑類藥物更多推薦奧沙利鉑。因此，奧沙利鉑+氟尿嘧啶類（5-FU/卡培他濱/替吉奧）作為1類推薦證據(jù)。紫杉類藥物聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物在臨床研究和臨床實踐中也顯示出好的療效和安全性；紫杉醇/白蛋白紫杉醇/多西紫杉醇+氟尿嘧啶類（5-FU/卡培他濱/替吉奧）可作為2A類推薦證據(jù)，包括PACX、DS方案。三藥聯(lián)合方案適用于體力狀況好且腫瘤負(fù)荷較大的患者，包括了DCF、mDCF等方案。單藥氟尿嘧啶類（5-FU/卡培他濱/替吉奧）或紫杉醇/白蛋白紫杉醇/多西紫杉醇適用于高齡、體力狀況差或其他臨床情況的患者（2類推薦證據(jù)）。推薦意見16：HER-2陽性患者，推薦一線使用曲妥珠聯(lián)合化療方案；HER-2陰性患者，推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)、聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案或納武利尤單抗+化療的聯(lián)合方案。（2）二線及后線治療：晚期二線及后線治療適用于初始化療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者。二線治療中，對既往接受過抗HER-2治療的陽性患者，應(yīng)根據(jù)HER-2再檢測狀態(tài)決定治療策略，不推薦繼續(xù)常規(guī)抗HER-2治療。對既往未應(yīng)用曲妥珠單抗者，可考慮曲妥珠單抗聯(lián)合單藥紫杉醇（2類推薦證據(jù)）和蒽環(huán)類藥物之外的二線化療方案（3類推薦證據(jù)）。MSI的患者可在PD-1抑制劑治療中獲益（2類推薦證據(jù)）。對腫瘤負(fù)荷較大、存在轉(zhuǎn)化治療機(jī)會或單藥免疫治療效果欠佳的患者可采用聯(lián)合免疫治療，并推薦參加臨床研究；無相關(guān)分子標(biāo)志物的患者可進(jìn)行二線化療聯(lián)合抗血管生成藥物，如雷莫蘆單抗+紫杉醇，此外還推薦行單藥紫杉醇、單藥伊立替康化療（1類推薦證據(jù)），但有小樣本Ⅱ期研究結(jié)果顯示，對于體能狀態(tài)良好的患者，雙藥化療可帶來更好的腫瘤控制且安全性尚可。三線及后線治療對于HER-2陽性患者推薦維迪西妥單抗，對于無相關(guān)分子標(biāo)志物者則可嘗試阿帕替尼、TAS102以及納武利尤單抗等?；贏TTRACTION-02Ⅲ期研究結(jié)果，阿帕替尼和納武利尤單抗現(xiàn)被NMPA批準(zhǔn)用于晚期胃癌的三線治療（1類推薦證據(jù)）；對于PD-L1CPS≥1分患者，可選擇帕博利珠單抗三線治療（1類推薦證據(jù)）；晚期胃癌三線化療僅涉及小樣本研究，化療獲益不明確，臨床實踐中可根據(jù)既往用藥情況參照二線推薦方案合理選擇單藥化療或雙藥化療（3類推薦證據(jù)）。對于合并腹膜轉(zhuǎn)移者，仍以標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性化療為主（如SOX、S-1聯(lián)合紫杉醇），并根據(jù)腹水是否產(chǎn)生等進(jìn)行腹腔灌注化療，可以聯(lián)合應(yīng)用紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架等生物制劑增加療效。此外，考慮晚期胃癌三線治療困難，應(yīng)積極推薦患者參加新藥臨床研究，但要求具備良好體力狀況及依從性。推薦意見17：建議HER-2陽性者行二次活檢，再次檢測HER-2的表達(dá)；對既往未應(yīng)用曲妥珠單抗者，可考慮曲妥珠單抗聯(lián)合二線化療方案；并應(yīng)積極考慮免疫治療及新藥臨床研究。2.局部復(fù)發(fā)或單一轉(zhuǎn)移因素胃癌的治療：局部復(fù)發(fā)或單一轉(zhuǎn)移因素胃癌是一類需要特殊關(guān)注的胃癌群體，具有以下幾個特點(diǎn)：隨著藥物治療有效率的提高，這類患者仍然具有局部治療乃至根治的機(jī)會；這類患者的治療缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究數(shù)據(jù)，證據(jù)大多來源于回顧性或樣本量較小的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)；轉(zhuǎn)移部位不同，接受的局部治療策略也不同，預(yù)后也不同，每個患者都接受的是相對個體化的治療；包括腫瘤內(nèi)科、外科、放療科、介入科及營養(yǎng)科等的MDT團(tuán)隊在這類胃癌治療中發(fā)揮重要的作用。主要包括局部復(fù)發(fā)，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移以及腹膜轉(zhuǎn)移的治療。（1）術(shù)后局部復(fù)發(fā)胃癌的治療：胃癌根治性術(shù)后局部復(fù)發(fā)包括手術(shù)野復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于此類患者，基本治療策略按復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌處理。如果局部病灶及區(qū)域淋巴結(jié)可根治性切除，優(yōu)先推薦MDT討論，進(jìn)行個體化的局部治療，包括手術(shù)或者放療等。相對于單純化療而言，同步放療聯(lián)合化療的OS也顯著延長（13.4月與5.4月）。（2）初診單一轉(zhuǎn)移因素胃癌的治療：腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（16a2/b1）：REGATTA研究的亞組分析結(jié)果顯示，對于腹主動脈旁淋巴結(jié)（16a2/b1）轉(zhuǎn)移，手術(shù)聯(lián)合化療具有良好療效。JCOG0405研究報道SP化療2周期后序貫D2+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃手術(shù)，有效率為64.7%，R0切除率82%，3年生存率為58.8%；國內(nèi)前瞻性研究亦顯示，對于胃癌孤立性腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，新輔助化療聯(lián)合根治性手術(shù)，有效延長患者的DFS（1類推薦證據(jù)）。推薦意見18：按復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌處理，全身系統(tǒng)治療是其基本治療策略，術(shù)前化療聯(lián)合根治性手術(shù)是可選策略。肝轉(zhuǎn)移：肝臟單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是指肝單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶直徑≤5cm，轉(zhuǎn)移灶局限于一葉且不累及血管和膽管。研究表明，接受肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的患者預(yù)后明顯優(yōu)于未接受手術(shù)的患者（中位OS：23.7個月與7.6個月）。此外，與系統(tǒng)化療相比，系統(tǒng)化療聯(lián)合射頻消融（RFA）處理肝轉(zhuǎn)移灶可明顯延長生存，中位OS達(dá)22.9個月。但真正獲益人群以及手術(shù)或局部治療時機(jī)尚需進(jìn)一步確認(rèn)（2類推薦證據(jù)）。推薦意見19：肝臟單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，按復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌處理，給予全身系統(tǒng)治療，MDT后的肝臟病灶局部處理。卵巢轉(zhuǎn)移：胃癌卵巢轉(zhuǎn)移又稱為Krukenberg瘤。全身系統(tǒng)治療也是這類患者的基本治療策略，MDT討論后選擇性的卵巢切除也是策略之一。但是，目前缺乏關(guān)于手術(shù)能否帶來獲益的前瞻性數(shù)據(jù)?；仡櫺匝芯孔C實，系統(tǒng)化療聯(lián)合原發(fā)灶和（或）轉(zhuǎn)移灶積極手術(shù)可延長部分患者的生存，但真正獲益人群以及手術(shù)時機(jī)需進(jìn)一步確認(rèn)（3類推薦證據(jù)）。推薦意見20：全身系統(tǒng)治療仍作為基本策略，MDT討論后再考慮選擇性的卵巢切除。腹膜轉(zhuǎn)移：胃癌腹膜轉(zhuǎn)移包括僅腹腔游離癌細(xì)胞陽性（CY1P0）和腹腔可見肉眼轉(zhuǎn)移病灶（P1）。對于CY1P0患者，系統(tǒng)治療仍是其基本治療策略，可使一定比例的CY1患者轉(zhuǎn)陰，并且可以顯著改善這些患者的預(yù)后（1類推薦證據(jù)）。回顧性研究顯示，腹水轉(zhuǎn)陰后手術(shù)可能給患者帶來生存獲益。另外，術(shù)中腹腔化療（IPC）和術(shù)中廣泛腹腔灌洗（EIPL）也在積極探索當(dāng)中，但是對于這部分患者進(jìn)行胃切除術(shù)的意義和適應(yīng)證仍存在爭議。目前臨床常用的區(qū)域性化療主要是腹腔灌注化療（IP），腹腔熱灌注化療（HIPEC）（2類推薦證據(jù)）。常用的化療藥物有紫杉類（多西紫杉醇、白蛋白紫杉醇）、鉑類（順鉑為主）、氟尿嘧啶（注射劑與緩釋植入劑）和表柔比星等，也有使用紅色諾卡氏菌細(xì)胞壁骨架、銅綠假單胞菌等生物制劑，并可同步進(jìn)行皮下注射。另外，IPC和EIPL也在積極探索當(dāng)中。預(yù)防性HIPEC應(yīng)于術(shù)中或術(shù)后早期（48h內(nèi)）進(jìn)行。推薦意見21：對于CY1P0應(yīng)行全身系統(tǒng)治療，有癥狀需手術(shù)者除外；對于P1者，應(yīng)參照晚期胃癌治療，并推薦參加臨床試驗。4特殊類型胃癌的治療1.殘胃癌（gastricstumpcancer，GSC）：（1）定義及其演變：GSC是指術(shù)后殘胃發(fā)生的新發(fā)癌。狹義的GSC指良性疾病術(shù)后5年以上殘胃發(fā)生的新發(fā)癌，后逐步擴(kuò)展到胃癌術(shù)后10年以上殘胃發(fā)生的新發(fā)癌。GSC的發(fā)生率，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后發(fā)生率為1.0%~5.0%，近端胃切除術(shù)后發(fā)生率為6.3%，保留幽門胃切除術(shù)后發(fā)生率為2.7%。其中男性占多數(shù)，根治術(shù)后5年存活率為22.0%~54.0%，早期GSC為82.5%~100.0%，進(jìn)展期GSC為26.0%~34.1%。影響GSC預(yù)后的主要因素包括：組織學(xué)類型、浸潤深度、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否根治性切除等。（2）治療方式：早期GSC不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可行ESD，其標(biāo)準(zhǔn)參照原發(fā)早期胃癌（1類推薦證據(jù)）。進(jìn)展期GSC應(yīng)行殘胃全切除、聯(lián)合切除受侵臟器，同時清掃首次手術(shù)未予清掃的區(qū)域淋巴結(jié)（1類推薦證據(jù)）。BillrothⅡ式吻合口附近的空腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，應(yīng)予以重點(diǎn)清掃。進(jìn)展期GSC不能R0切除者，先行新輔助放化療，再行手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)同原發(fā)進(jìn)展期胃癌（2類推薦證據(jù)）。進(jìn)展期GSC不可切除的有癥狀者，可行姑息性切除、短路手術(shù)、或支架置入、空腸營養(yǎng)管置入等。進(jìn)展期GSC不可切除的無癥狀者，可經(jīng)MDT討論，行全身藥物治療為主的綜合治療。由于組織愈合、纖維瘢痕修復(fù)的緣故，殘胃與周圍組織如肝臟、胰腺、結(jié)腸及膈肌等粘連是GSC手術(shù)的難點(diǎn)，以及D2淋巴結(jié)清掃后解剖學(xué)層次消失，使GSC系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃更為困難。此外，遠(yuǎn)端胃切除BillrothⅠ式重建時十二指腸斷端的長度及與胰腺的粘連、近端胃切除后食管-胃吻合部位的粘連極大增加了手術(shù)風(fēng)險。由于粘連與癌浸潤區(qū)別困難，為保證R0切除率，術(shù)前應(yīng)更精細(xì)地檢查、研判，制定合理的預(yù)案。術(shù)中進(jìn)行冰凍病理學(xué)檢查。推薦意見22：早期且不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可行ESD；進(jìn)展期則行殘胃切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃，以求R0切除；不可切除者予以全身系統(tǒng)治療。2.AEG：（1）定義及分型：參考推薦意見3內(nèi)容。（2）外科治療：依據(jù)不同的Siewert分型（下稱Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型），AEG外科治療中的相關(guān)難點(diǎn)問題包括：手術(shù)路徑、切除范圍、消化道重建方式、切緣安全距離和淋巴結(jié)清掃范圍等。手術(shù)可選擇的路徑包括經(jīng)右胸單切口、上腹右胸兩切口、左胸腹聯(lián)合切口及經(jīng)腹膈肌食管裂孔路徑。Ⅰ型：優(yōu)先選擇右胸路徑，因其縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較高，經(jīng)胸路徑在縱隔淋巴結(jié)清掃方面具有一定的優(yōu)勢；Ⅱ型：手術(shù)路徑目前尚存爭議，建議食管受累距離根治性切除范圍及消化道重建方式的選擇應(yīng)結(jié)合腫瘤大小、部位等因素綜合判斷，具體為：Ⅰ型首選經(jīng)胸食管切除加近端胃大部分切除，也適用于部分Ⅱ型；Ⅱ、Ⅲ型中長徑>4cm建議行全胃切除術(shù)；而≤4cm可行經(jīng)腹近端胃大部切除術(shù)。如果腫瘤直接侵犯周圍器官，可行根治性聯(lián)合臟器切除（2類推薦證據(jù)）。消化道重建方式與切除范圍相關(guān)，全胃切除術(shù)后，建議采用Roux-en-Y吻合；近端胃切除術(shù)后，建議采用食管殘胃吻合或雙通道吻合。食管切緣與EGJ腫瘤上緣的距離，目前沒有確定性的界定（2類推薦證據(jù)）。Ⅰ型和食管受累≥3cm的Ⅱ型，食管切緣距離建議≥5cm；Ⅲ型和食管受累依據(jù)不同Siewert分型，淋巴結(jié)清掃規(guī)范為：Ⅰ型參照食管癌；Ⅲ型參照胃癌；Ⅱ型目前尚存爭議。胸部淋巴結(jié)清掃規(guī)范：Ⅰ型應(yīng)參照中下段食管癌，行徹底上、中、下縱隔淋巴結(jié)清掃；Ⅱ型應(yīng)清掃下縱隔淋巴結(jié)；Ⅲ型應(yīng)行下段食管旁淋巴結(jié)（No.19、20）清掃。腹部淋巴結(jié)清掃：Ⅰ型腹區(qū)淋巴結(jié)清掃包括No.1、2、3a、7、19、20；Ⅱ、Ⅲ型需行D2淋巴結(jié)清掃，若cT1N0且腫瘤長徑胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)可在Ⅰ、Ⅱ型中選擇性開展，腹腔鏡AEG切除目前缺少高質(zhì)量的證據(jù)支持，建議在經(jīng)驗豐富的醫(yī)院基于臨床研究開展。3.其他類型胃癌：胃腺鱗癌僅占所有胃惡性腫瘤的0.5%，多發(fā)于老年男性。由腺癌和鱗狀細(xì)胞癌兩種成分共同組成，且鱗癌成分占整個腫物的25%以上，并常伴有靜脈和淋巴管浸潤，易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（多見肝轉(zhuǎn)移）。胃腺鱗癌的生物學(xué)行為通常由腺癌成分決定。血液和肝轉(zhuǎn)移中主要以腺癌成分為主，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中腺癌或鱗癌成分何為主要成分仍存在爭議。原發(fā)性胃腺鱗癌的治療仍以外科手術(shù)為主，胃切除范圍及淋巴結(jié)清掃程度與胃腺癌相同。而胃腺鱗癌化療策略尚未有共識。原發(fā)性胃鱗狀細(xì)胞癌約占所有胃癌的0.04%~0.7%，多見于60歲左右男性。第14版日本胃癌規(guī)約指出胃原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的診斷必須符合以下兩個標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤組織內(nèi)只有鱗狀細(xì)胞癌，無任何腺癌成分；（2）任何接近食管的腫瘤若無證據(jù)表明其起源于胃則不能被診斷為胃原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌，即原發(fā)性胃鱗狀細(xì)胞癌診斷要求食管和原發(fā)性胃鱗狀細(xì)胞癌之間存在正常胃黏膜。胃鱗癌的侵襲性較高，呈浸潤性生長，常見淋巴管浸潤，初診時大多數(shù)病例已處于進(jìn)展期，常發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。目前，根治性胃切除手術(shù)是治療局限性病灶的唯一選擇，術(shù)后輔助治療還沒有一致的共識。AFP陽性胃癌是指血清和腫瘤組織中AFP呈陽性表達(dá)的胃癌；而胃肝樣腺癌（hepatoidadenocarcinomaofstomach，HAS）則是指有肝樣分化伴或不伴有AFP產(chǎn)生的胃癌。HAS患者中約80%以上的患者血清AFP水平升高，但仍有部分HAS患者AFP水平不升高。從病理診斷區(qū)別來看，HAS中腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)肝細(xì)胞樣分化，無論血清AFP是否升高，均診斷為HAS。HAS和AFP陽性胃癌均存在血管及淋巴管浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移率均較高的臨床特點(diǎn)，且患者OS率低。目前，根治性胃切除是主要的治療方式，而姑息性切除主要用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，輔助化療可提高手術(shù)效果。EBV相關(guān)性胃癌與胃淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-likegastriccarcinoma，LELGC）的概念相互交叉也存在區(qū)別，兩者均為淋巴細(xì)胞豐富的特殊類型胃癌。但EBV相關(guān)性胃癌診斷主要是依據(jù)分子分型，而LELGC則是更多依據(jù)病理形態(tài)。EBV相關(guān)性胃癌是指由EBV通過病毒編碼的RNAISH出現(xiàn)在胃癌細(xì)胞中，其發(fā)病率占LELGC的90%以上；而超過80%的LELGC則與EBV有關(guān)。因LELGC界限清楚、臨床分期較早，手術(shù)切除輔以化療為主要治療方法。早期LELGC預(yù)后與普通型早期胃癌相似，中晚期LELGC的預(yù)后明顯好于普通型胃癌。NET起源于干細(xì)胞，具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，能夠產(chǎn)生生物活性胺和（或）多肽激素。胃NET發(fā)病率低，約占所有胃腸道NET的23%，依照組織病理和發(fā)病機(jī)制可分為Ⅰ~Ⅳ四型，各具有獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)。胃NET的病理組織學(xué)診斷除采用常規(guī)HE染色檢測外，IHC通常需檢測CgA和Syn和根據(jù)不同部位增加相應(yīng)的指標(biāo)（例如CD56、S-100、CgB及CEA等）。胃NET的組織病理分級應(yīng)根據(jù)細(xì)胞分化程度（G1~G3）、核分裂數(shù)（/10HPF）及Ki-67指數(shù)（%）來判定。外科根治性切除依舊是可切除的胃NET的主要治療方式，尤其Ⅲ型G3和Ⅳ型胃NET則應(yīng)按照胃癌根治術(shù)治療。內(nèi)鏡切除僅限于Ⅰ型胃NET患者中腫瘤直徑≤1cm、腫瘤數(shù)目在6枚以下、浸潤深度未達(dá)固有肌層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例。五、圍手術(shù)期管理1營養(yǎng)支持管理1.營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估：胃癌患者由于消化道梗阻、胃排空延遲、消化吸收障礙等因素，有較大比例存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良。對于早中期消化道腫瘤患者，存在營養(yǎng)風(fēng)險的比例為61.7%，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為10.0%~12.3%。因此，胃癌手術(shù)患者應(yīng)在入院時記錄體重變化、體質(zhì)指數(shù)和血清白蛋白，常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估。推薦采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002（nutritionalriskscreening2002，NRS-2002）和患者主觀整體評估（patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）作為評價工具（2類推薦證據(jù)）。NRS-2002評分≥3分的胃癌患者具有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)進(jìn)一步完成營養(yǎng)評估，制定合理的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持方案，從而改善臨床結(jié)局。2.術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)：推薦對下列患者進(jìn)行7~14d的術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)：（1）近6個月內(nèi)體重下降>10%；（2）血清白蛋白5分或PG-SGA評級為C級；（4）體質(zhì)指數(shù)3.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的治療方式：對于能夠經(jīng)口進(jìn)食但無法滿足營養(yǎng)需求的患者，應(yīng)首先選擇給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）治療。術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）治療可加速患者康復(fù)，而不會增加吻合口瘺、誤吸等并發(fā)癥風(fēng)險。若無法經(jīng)口進(jìn)食，或ONS仍無法滿足營養(yǎng)需求時，在腸道功能允許的前提下，應(yīng)及時通過管飼進(jìn)行EN治療。若EN無法滿足能量或蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量的50%，持續(xù)7~10d時，則應(yīng)加用腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）來進(jìn)行補(bǔ)充，如部分腸外營養(yǎng)（partialPN，PPN）或補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（supplementalPN，SPN）。對于存在EN絕對禁忌證的患者，如完全性的消化道機(jī)械性梗阻或術(shù)后炎性腸梗阻、消化道活動性出血、未得到有效控制的嚴(yán)重腹腔感染、腸缺血、未經(jīng)充分復(fù)蘇的休克狀態(tài)等情況，應(yīng)及時進(jìn)行完全腸外營養(yǎng)（totalPN，TPN）治療。PN的治療途徑包括經(jīng)外周靜脈置管（peripheralvenouscatheter，PVC）和中心靜脈置管（centralvenouscatheter，CVC）。CVC又可分為經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）、經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管（暫時性中心靜脈置管）和永久性中心靜脈導(dǎo)管（靜脈輸液港）。PVC途徑的PN治療主要適用于低滲透壓營養(yǎng)制劑的短期治療。當(dāng)預(yù)計PN治療>7d時，應(yīng)首選CVC途徑進(jìn)行PN治療。在圍手術(shù)期，免疫營養(yǎng)比標(biāo)準(zhǔn)飲食更加有效果，是胃癌手術(shù)患者的一個優(yōu)先選擇。最常用的免疫營養(yǎng)物包含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3PUFA、核酸和具有抗氧化作用微量營養(yǎng)素（維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素、鋅和硒），免疫營養(yǎng)強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用，推薦精氨酸、谷氨酰胺、ω-3PUFA、核酸四種聯(lián)合；任何一種免疫營養(yǎng)素單獨(dú)使用、兩種甚至三種免疫營養(yǎng)素的聯(lián)合使用。推薦意見23：無法滿足營養(yǎng)需求者，首先考慮ONS；若無法經(jīng)口進(jìn)食且ONS無法滿足要求時，應(yīng)視情況考慮EN、PPN、SPN或TPN等支持方式。4.術(shù)前的禁食水準(zhǔn)備：胃手術(shù)前傳統(tǒng)常規(guī)處理措施為術(shù)前12h禁食、6h禁飲。但術(shù)前長時間的禁食水會加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)胰島素抵抗，破壞圍手術(shù)期機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?，F(xiàn)有證據(jù)表明，胃癌患者術(shù)前12h口服800ml、術(shù)前2~3h口服400ml濃度為12.5%的碳水化合物溶液，可有效緩解術(shù)前口渴、饑餓及煩躁，降低術(shù)后胰島素抵抗、術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生率。對于無胃排空障礙或誤吸風(fēng)險的胃癌患者，允許術(shù)前6h進(jìn)軟食，術(shù)前2h進(jìn)清流食。對于無法或不宜口服的患者，術(shù)前靜脈輸注葡萄糖溶液也能減少術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)丟失，加速患者康復(fù)。目前尚無糖尿病患者術(shù)前攝入碳水化合物溶液的安全性及臨床獲益的研究證據(jù)。2并發(fā)癥管理1.并發(fā)癥的診斷登記：對胃癌術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行規(guī)范的登記和分級能夠準(zhǔn)確診斷并發(fā)癥并評價嚴(yán)重程度，進(jìn)而更加精準(zhǔn)地獲得胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及各級并發(fā)癥對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。臨床實踐中，對胃癌術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行常規(guī)登記和分級可以幫助臨床醫(yī)師加深對并發(fā)癥的理解，甚至形成路徑化的圍手術(shù)期并發(fā)癥管理，實現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期識別、早期干預(yù)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率以及相關(guān)死亡率。綜合現(xiàn)有國內(nèi)外共識，并發(fā)癥的診斷登記應(yīng)由經(jīng)治外科醫(yī)生或?qū)ｉT設(shè)立的專業(yè)人員在患者住院期間通過病歷或?qū)ｉT表格實時進(jìn)行診斷并分級（表5），分別在術(shù)后出院時、術(shù)后90d時完善相應(yīng)登記并登記錄入相應(yīng)平臺。表5胃癌術(shù)后主要并發(fā)癥診斷要點(diǎn)2.并發(fā)癥的分類和診斷：胃癌切除手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥種類繁多。日本臨床腫瘤研究組（JCOG）指南闡述了72種并發(fā)癥及相應(yīng)的診斷分級標(biāo)準(zhǔn)。歐洲學(xué)者則在國際胃癌學(xué)會（IGCC）框架下通過專家調(diào)研的形式將胃癌并發(fā)癥分為3種術(shù)中并發(fā)癥、14種術(shù)后一般并發(fā)癥（非外科相關(guān)）和10種術(shù)后外科并發(fā)癥，并給出相應(yīng)定義和標(biāo)準(zhǔn)化記錄表格。我國學(xué)者根據(jù)我國臨床實踐特點(diǎn)，制定了相關(guān)專家共識。3.并發(fā)癥的分級標(biāo)準(zhǔn)：國際上對于并發(fā)癥的分級尚未達(dá)成廣泛共識。但自2009年Clavien等提出Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)后，得到了越來越多的研究者認(rèn)可和廣泛使用。日本JCOG指南即是在傳統(tǒng)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上針對72種不同術(shù)后并發(fā)癥類別制定了更為詳盡的改良分級標(biāo)準(zhǔn)，但過于繁細(xì)的內(nèi)容也使得該分級系統(tǒng)的可行性受到質(zhì)疑。我國學(xué)者也在廣泛參考國內(nèi)外消化道術(shù)后并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國臨床實踐特點(diǎn)，充分考量臨床實踐可行性后，通過專家調(diào)研討論確定了胃癌患者主要術(shù)后并發(fā)癥類別的相應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)。六、隨訪隨訪/監(jiān)測的主要目的是發(fā)現(xiàn)尚可接受潛在根治為治療的復(fù)發(fā)胃癌，或更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或第二原發(fā)胃癌并及時干預(yù)處理，以提高患者OS。目前尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來支持何種隨訪/監(jiān)測策略是最佳的。隨訪應(yīng)按照患者個體化和腫瘤分期的原則，如果患者身體狀況不允許接受一旦復(fù)發(fā)且需要的抗腫瘤治療，則不主張對患者進(jìn)行常規(guī)腫瘤隨訪/監(jiān)測，以免增加患者負(fù)擔(dān)。胃癌術(shù)后的胃鏡隨訪主要目的是在胃鏡下發(fā)現(xiàn)新生腫瘤或原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，很少發(fā)生胃的吻合口局部復(fù)發(fā)，胃鏡下可觀察吻合口情況并取胃的局部組織活檢以判斷腫瘤復(fù)發(fā)情況。胃鏡檢查的策略：推薦術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，每次胃鏡檢查行病理活檢若發(fā)現(xiàn)有高級別不典型增生或者胃癌復(fù)發(fā)證據(jù)，則需在1年內(nèi)復(fù)查。建議患者每年進(jìn)行1次胃鏡檢查。對全胃切除術(shù)后發(fā)生大細(xì)胞性貧血者，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充維生素B12和葉酸。PET-CT、MRI檢查僅推薦用于臨床懷疑復(fù)發(fā)，合并常規(guī)影像學(xué)檢查為陰性時，比如，持續(xù)CEA升高，腹部CT檢查或超聲為陰性。目前不推薦將PET-CT檢查列為常規(guī)隨訪/監(jiān)測手段。由于絕大多數(shù)胃癌復(fù)發(fā)發(fā)生在局部治療完成后2年之內(nèi)（70%~80%），幾乎所有復(fù)發(fā)在5年之內(nèi)（~90%），研究表明有7.6%根治術(shù)后患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生在5年之后。因此5年以后仍需進(jìn)行隨訪/監(jiān)測。1.早期胃癌根治術(shù)后：前3年每6個月隨訪1次；3年后，每年1次，至術(shù)后5年。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后及不可切除姑息性治療者：前2年每3個月隨訪1次；2年后，每6個月1次至術(shù)后5年。2.術(shù)后滿5年，每年隨訪1次。旨在發(fā)現(xiàn)尚可潛在根治的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)胃癌，或更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及第二原發(fā)胃癌，及時干預(yù)處理，以提高患者OS，改善生活質(zhì)量。Ⅳ期、復(fù)發(fā)胃癌、癥狀惡化者應(yīng)密切觀察或3個月隨訪1次。中華醫(yī)學(xué)會胃癌臨床診療指南（2021版）專家組成員名譽(yù)主任委員：徐惠綿（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）編委會主任委員：王振寧（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；李凱（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）編委會副主任委員（按姓氏漢語拼音排序）：蔡建春（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；房學(xué)東（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）；張宏偉（空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化病院）；張?。ㄉ虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）學(xué)術(shù)委員會（按姓氏漢語拼音排序）：鄧靖宇（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）；高梓茗（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；黃華（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）；李凱（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；駱卉妍（中山大學(xué)腫瘤防治中心）；劉靜（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）；苗智峰（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；曲秀娟（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；曲晶磊（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；束永前（江蘇省人民醫(yī)院）；肖莉（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；王鑫（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；徐巖（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；朱志（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）學(xué)術(shù)秘書（按姓氏漢語拼音排序）：郭曉玉（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；王鵬亮（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）；楊婷婷（中華醫(yī)學(xué)會雜志社）來源：中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)2022年11月23日989
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