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姚云峰主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 姚主任的科普時間，如何預防間質瘤的轉移和復發(fā)？ 我們?nèi)绾晤A防間質瘤的轉移和復發(fā)呢？第一個我就是說了，在手術之前，我們要做好充分的手術預案，保證這個間質瘤切除是完整的不破裂。第二呢，就是我們間質瘤啊，跟腸癌的這個分成1234期也不太一樣，間質瘤一般會根據(jù)它的危險程度呢，非成分成低危、中危和高危，那么根據(jù)危險程度不同呢，有些患者手術之后，盡管切除了，還需要吃藥，吃這個伊瑪替尼這類的藥，當然還要結合基因的一個狀態(tài)，那么大多數(shù)患者呢，吃伊馬替尼是可以的，少部分人呢，可能還需要采取這個，這個這個結合基因的情況，采取一些其他的一些特別的藥物是不太一樣的。還要就是要做到定期的復查，這一點很重要。2021年04月25日
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車旭主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胰胃外科 說起胃癌、腸癌，很多市民都知道，這是現(xiàn)下發(fā)病率很高的惡性腫瘤。但說到這個腫瘤，了解的人就少了，它是誰？我們應該如何防治？如何抓住狡猾的胃腸間質瘤胃腸間質瘤消化道最常見的間葉來源腫瘤。胃腸間質瘤是20世紀末才正式命名和普遍使用的醫(yī)學新名詞。由于過去對胃腸間質瘤的認識不深，因此常常會被誤認為是平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等。現(xiàn)在已經(jīng)能通過免疫組化和基因檢測把它們有效區(qū)分開來，甚至還可以通過基因檢測分為許多亞型。雖然胃腸間質瘤沒有像胃癌、腸癌那樣出名，但是隨著大家對于自身身體的關注，以及體檢意識的增強，現(xiàn)在這一疾病受到越來越多的人的關注。胃癌、腸癌起源于上皮組織，而胃腸間質瘤起源于間葉組織，它是消化道最常見的間葉來源的腫瘤，占全部胃腸道腫瘤的1%～3%。當然，消化道還有其他腫瘤也是來源于間葉組織的，如平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等，也常常表現(xiàn)為消化道黏膜下的占位。胃腸間質瘤最常發(fā)生于胃從胃腸間質瘤的名字就可以發(fā)現(xiàn)，它既可以發(fā)生在胃部，也可發(fā)生在腸道如小腸、直腸等部位，實際上，它出現(xiàn)在消化道的任何部位都是有可能的。臨床上胃腸間質瘤最常見的發(fā)生部位是胃（占60～70％），即胃胃腸間質瘤，其次是小腸（占20～30%）, 結腸和直腸僅占5％，食管相對少見。值得一提的是，胃腸間質瘤還可以發(fā)生在消化道之外的部位，比如腹部的網(wǎng)膜、腸系膜、男性前列腺、女性陰道等，可以說是“神出鬼沒”。胃腸間質瘤能預防嗎有沒有辦法可以預防胃腸間質瘤呢？遺憾的是，目前還沒有什么好辦法。腫瘤的發(fā)生常常是由于各種外因作用于機體后發(fā)生的，例如吸煙是導致肺癌的因素之一，乙肝病毒的感染容易使人生肝癌，胃癌、腸癌與我們的飲食有一定關系。但是胃腸間質瘤的外因尚不明確，遺傳因素較弱、與飲食習慣無關，同時它的癥狀又是非特異性的，也沒有明確的腫瘤標志物，所以要想積極預防這種疾病，確實無從下手。盡管如此，對胃腸間質瘤的內(nèi)因，醫(yī)學界已經(jīng)有所了解。幾乎90%的胃腸間質瘤患者腫瘤內(nèi)的c KIT或PDGFRA基因存在突變，而這二個基因突變會導致細胞異常生長和增殖，這可能就是胃腸間質瘤形成的主要內(nèi)因。隨著對腫瘤認識的深入，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其他一些基因的改變也會導致胃腸間質瘤，包括SDH，NF-1，BRAF，RAS，NTRK等，但仍有一些胃腸間質瘤的發(fā)生機制還沒有被發(fā)現(xiàn)。針對c KIT或PDGFRA基因突變的患者，臨床上已經(jīng)有廣泛應用的靶向藥物。因此一旦確診為胃腸間質瘤，醫(yī)生會建議患者進行基因檢查，指導后續(xù)指導。如何早期發(fā)現(xiàn)胃腸間質瘤與任何腫瘤相似的是，越早發(fā)現(xiàn)、越早治療，預后越好。這就提醒大家需要及時發(fā)現(xiàn)胃腸間質瘤的蹤跡。具體該怎么做呢？1、重視日常體檢，尤其是胃鏡、腸鏡檢查胃腸間質瘤的發(fā)病男女相當，發(fā)病高峰年齡55～65歲，40歲以下少見。由于它在胃部最多見，臨床上許多胃腸間質瘤是在胃鏡時查出的，還有部分患者是在腹部手術的時候偶爾發(fā)現(xiàn)同時存在胃腸間質瘤，一并切除的。因此建議40歲以上的人群，每年可以在體檢中安排胃鏡、腸鏡檢查，有條件可以進行CT或MRI的檢查，及時發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡。2、出現(xiàn)消化道不適癥狀時及時就診在腫瘤較小時，絕大多數(shù)患者可沒有任何癥狀，隨著腫瘤變大，會出現(xiàn)消化道出血、腹部疼痛，有時甚至無法解尿或排便?；颊邥驗榕懦鲱伾由罨蚝谏拇蟊慊蜇氀陌Y狀而來院就診，有時患者會有嘔血的表現(xiàn)。也有些患者會因為腹痛、吞咽困難或自己摸到腹部腫塊而去就醫(yī)。當然，這些癥狀并不是特異性的，很多消化道疾病都可以有類似癥狀，所以最重要的是在出現(xiàn)這些不適癥狀時及時就醫(yī)檢查，盡早確診，盡早干預治療。遺憾的是，目前在首次就診的胃腸間質瘤患者中，有20%~50%的患者已發(fā)展成為晚期；有11%~47%的患者已發(fā)生肝轉移和腹盆腔轉移，錯過了最佳治療時機。所以，如果您或您身邊的親戚朋友出現(xiàn)了上述類似癥狀，請務必予以重視，盡快到正規(guī)醫(yī)院就診，以免延誤病情。確診要做哪些檢查？臨床上對于懷疑胃腸間質瘤的患者，除了進行臨床查體如腹部觸診外，通常還會進行一系列的輔助檢查幫助明確診斷。胃腸鏡：普通胃腸鏡下胃腸道間質瘤的表現(xiàn)為粘膜下半球形隆起；粘膜表面光滑，也可伴有局部糜爛和潰瘍。超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡下能清晰的將胃壁和腸壁分為不同的層次，在超聲內(nèi)鏡下可以明確腫物的起源層次、大小、生長方向和浸潤深度等，若考慮可能需要術前治療的話，還可以在超聲內(nèi)鏡引導下對病變穿刺進行活組織檢查。增強CT和MRI檢查：不僅能判斷腫瘤大小，部位，有無出血壞死，和周圍臟器間的關系，還能判斷有無肝臟以及其他遠處轉移等，對胃腸間質瘤病期的判斷有一定幫助，同時有些患者若需要術前治療，CT也可以像超聲內(nèi)鏡一樣，對病變部位穿刺進行活組織檢查。PET-CT：可以全面評估腫瘤病灶的全身情況。如何治療胃腸間質瘤？胃腸間質瘤惡性程度高嗎，該怎么治療呢？周主任指出，對于原發(fā)性的胃腸間質瘤有幾個應對策略。1、手術是最有效的治療方法除了部分＜2cm的胃胃腸間質瘤可在醫(yī)生指導下隨訪，其他胃胃腸間質瘤、胃部以外的胃腸間質瘤，或在隨訪時發(fā)現(xiàn)腫瘤變大的，都應該在發(fā)現(xiàn)后及時手術。完全徹底的根治性手術是原發(fā)性胃腸間質瘤的首選方法。對于原發(fā)性胃腸間質瘤能完整切除的，與重要臟器無明顯關系，術后也不影響重要的器官功能的可先手術治療。大約70%～90%的原發(fā)無轉移的胃腸間質瘤能夠實行根治性手術。能否實行根治性手術，是影響胃腸間質瘤患者預后，最重要的因素之一。2、術后根據(jù)危險度分級、基因檢測結果，在醫(yī)生指導下進行靶向治療臨床上根據(jù)腫瘤大小、原發(fā)部位、核分裂像數(shù)目、腫瘤是否破裂等，把胃腸間質瘤術后復發(fā)風險度分為極低危、低危、中危和高危四個等級。中高危患者術后容易發(fā)生腫瘤復發(fā)和轉移，因而醫(yī)生會推薦這部分患者進行術后的靶向治療。胃腸間質瘤對常規(guī)放化療均不敏感，但由于幾乎90%的胃腸間質瘤患者腫瘤內(nèi)的c KIT或PDGFRA基因存在突變，所以適合進行靶向藥物治療。一般胃的中?；颊咝g后輔助治療1年，高危及非胃的中?；颊咝g后輔助治療3年，腫瘤破裂者需要更長時間的輔助治療。即使極低危或者是低危險度者，偶爾臨床上在長期隨訪中也會看到有些患者出現(xiàn)復發(fā)或者轉移，因此所有的胃腸間質瘤病人都應長期隨訪，不能大意。3、部分患者需要術前靶向治療有些患者由于發(fā)現(xiàn)的較晚，雖然還是單個的腫塊，但是可能已經(jīng)非常巨大，手術相當困難，或者和其他的器官侵犯，如有些胃胃腸間質瘤需要行胃大部切除聯(lián)合胰體尾脾切除術；有些胃腸間質瘤長在重要的器官附近，如有些直腸胃腸間質瘤可能無法保留肛門，這樣手術會影響患者的生活質量。有些十二指腸胃腸間質瘤會行胰十二指腸切除術，術后的并發(fā)癥發(fā)生率就很高。因而外科醫(yī)生會建議患者先進行靶向治療，希望腫塊縮小后再進行手術。這樣手術風險小，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，重要的器官也不需要切，同時手術也容易把腫瘤切干凈，手術的效果就相對較好。胃腸間質瘤復發(fā)后該怎么辦胃腸間質瘤的復發(fā)率不低，尤其是高危病人，術后有35%~95%的復發(fā)率。一旦復發(fā)，該怎么辦？目前對于復發(fā)或首次發(fā)現(xiàn)就有轉移的病人，以靶向藥物治療為主。某些靶向藥物，包括伊馬替尼，舒尼替尼和瑞戈非尼的治療靶點包括c KIT和PDGFRA基因所編碼的蛋白質，應用于無法手術切除或者復發(fā)轉移性胃腸間質瘤患者中，可很好的控制腫瘤，而且只要藥物治療后腫瘤沒有增大，患者都可從藥物治療中獲益。自從靶向藥物應用于胃腸間質瘤治療以來，復發(fā)轉移或者無法手術治療的胃腸間質瘤患者的中位生存時間已從1.5年提高為5年以上，甚至20%的患者可以生存時間超過10年，這在21世紀以前幾乎是不可想象的事。在復發(fā)轉移性胃腸間質瘤的靶向治療中，若患者腫瘤控制良好，甚至縮小，經(jīng)過有經(jīng)驗的外科醫(yī)師評估有完整切除機會者，可以考慮二次手術治療。手術可延緩耐藥病灶的發(fā)生，降低腫瘤負荷，提高靶向治療的療效，延長患者的生存時間。當然對于生長在肝部位的轉移灶，有時也會推薦進行射頻消融術。但是一定要提醒患者的是，對于復發(fā)轉移性胃腸間質瘤患者盡管接受了手術治療，術后還需繼續(xù)靶向治療，來控制腫瘤的生長。當然，腫瘤細胞在一線藥物伊馬替尼應用中，會通過產(chǎn)生繼發(fā)性基因突變，從而使得既往有效的一線藥物不再對胃腸間質瘤細胞有抑制作用，于是就出現(xiàn)了腫瘤進展，有時是單個腫瘤病灶進展，有時是多個腫瘤病灶進展。臨床醫(yī)師會根據(jù)腫瘤進展的具體情況，包括病灶的大小、部位、數(shù)目、基因突變的類型，及患者的一般情況，甄選出最合理的后續(xù)治療手段，包括再次手術、提高伊馬替尼劑量或換用舒尼替尼，瑞戈非尼等。對于有些現(xiàn)在認為是對已有的靶向藥物耐藥的基因突變類型的胃腸間質瘤，隨著新藥的研發(fā)，可能在不久的將來也會有針對性的靶向藥物的出現(xiàn)和上市，讓更多患者獲益。2021年01月15日8141
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